非ST段抬高急性冠脈綜合征的診療進(jìn)展

1、非ST段抬高急性冠脈綜合征的診療進(jìn)展l ACS共同的病理生理特征l l 不穩(wěn)定冠脈斑塊破裂或糜爛，l 引起血栓形成l l 血管完全性或非完全性閉塞l l 心肌缺血 缺血惡化 心肌壞死依據(jù)心電圖表現(xiàn)將 ACS 分為 l ST段抬高的ACS （STEMI） 富含紅細(xì)胞和纖維蛋白的紅血栓，通常完全閉塞l非ST段抬高的ACS （ NSTEMI/UA) 富含血小板的白血栓，非完全性閉塞缺血性胸痛缺血性胸痛ST段抬高段抬高ACS(STEMI) 非非ST段抬高段抬高ACS（NSTEMI、UA)血栓形成和可能的冠脈痙攣降低冠脈的血流血栓形成和可能的冠脈痙攣降低冠脈的血流多數(shù)多數(shù)Q波波AMI，少數(shù)，少數(shù)為非為非

2、Q波波AMI其中其中NSTEMI多數(shù)多數(shù)變?yōu)榉亲優(yōu)榉荙波波AMI，少數(shù)，少數(shù)為為Q波波AMIACSuUA、NSTEMI是臨床上最常見(jiàn)的心血管急癥；u大約60%的住院病人以UA為診斷而入院；u住院死亡率和再梗死率約為5%10%；u非ST段抬高ACS患者預(yù)后不如慢性穩(wěn)定性心絞痛；u遠(yuǎn)期死亡和再梗死高于ST段抬高ACS患者。u初發(fā)心絞痛：新近發(fā)生的按加拿大心血管病學(xué)會(huì)（CCS）分級(jí)在級(jí)或以上者；u惡化心絞痛：曾經(jīng)診斷的心絞痛，近來(lái)出現(xiàn)發(fā)作次數(shù)增多，每次發(fā)作時(shí)間延長(zhǎng)或引起心絞痛發(fā)作的閾值降低導(dǎo)致CCS分級(jí)增加1級(jí)或以上或達(dá)到CCS分級(jí)級(jí)或以上者；u靜息心絞痛：心絞痛在休息時(shí)發(fā)作，持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng)，常在20

3、min以上。u梗死后心絞痛：指AMI發(fā)病24小時(shí)至1個(gè)月內(nèi)發(fā)生的心絞痛；u變異型心絞痛：休息或一般活動(dòng)時(shí)發(fā)生的心絞痛，發(fā)作時(shí)心電圖顯示ST段暫時(shí)性抬高。A.有心外因素(繼發(fā)性)B.無(wú)心外因素(原發(fā)性)C.心肌梗塞后2周內(nèi).初發(fā)或惡化勞力型心絞痛，無(wú)休息時(shí)發(fā)作ABC.1個(gè)月內(nèi)的安靜型心絞痛48小時(shí)內(nèi)無(wú)上述發(fā)作ABC.48小時(shí)內(nèi)的安靜型心絞痛發(fā)作ABC附表附表u在新的分類(lèi)中Braunwald認(rèn)為型較、型病情嚴(yán)重，C較A、B更高危。uBraunwald分型最大的問(wèn)題是只籠統(tǒng)診斷不穩(wěn)定性心絞痛而不標(biāo)明亞型，反而不利于弄清心絞痛的發(fā)作性質(zhì)和特點(diǎn)。分層分層 心絞痛心絞痛 缺血持缺血持續(xù)時(shí)間續(xù)時(shí)間 急性左心

4、急性左心功能不全功能不全 LVEF LVEF 發(fā)作時(shí)發(fā)作時(shí)STST段壓低段壓低 cTNT cTNT 年齡年齡 病史病史 低危低危 初發(fā)勞力型初發(fā)勞力型惡化勞力型惡化勞力型無(wú)靜息時(shí)發(fā)作無(wú)靜息時(shí)發(fā)作含硝酸甘油有效含硝酸甘油有效 勞力型勞力型20min 0.4 0.4 0. 5mm0. 5mm或心絞痛發(fā)作或心絞痛發(fā)作時(shí)無(wú)變化時(shí)無(wú)變化 0.1ng/0.1ng/mlml（正常（正常 7070歲歲 48h48h內(nèi)有胸內(nèi)有胸痛發(fā)作痛發(fā)作中危中危 亞急性靜息型亞急性靜息型梗死后復(fù)發(fā)性梗死后復(fù)發(fā)性含硝酸甘油有效含硝酸甘油有效 靜息型靜息型20min0.4 0.4 0.5mm0.5mm病理病理Q QT2mm T2

5、mm 0.010.01，0.1ng20min20min 有有低血壓伴心低血壓伴心動(dòng)過(guò)速動(dòng)過(guò)速- -過(guò)過(guò)緩緩 0.4 1mm1mm新出現(xiàn)新出現(xiàn)LBBBLBBB，持續(xù)持續(xù)VT VT 0.1ng0.1ng/ml /ml 7575歲歲 2 2周內(nèi)有周內(nèi)有胸痛發(fā)胸痛發(fā)作作UA危險(xiǎn)分層l左心室功能（EF） 最強(qiáng)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，左心功能越差，其預(yù)后也越差，難以耐受心肌進(jìn)一步缺血或梗死；l冠脈病變部位和范圍 l左主干病變最具危險(xiǎn)性；l3支冠脈病變的危險(xiǎn)性大于雙支或單支者；l前降支病變危險(xiǎn)大于右冠或回旋支病變；l冠脈近端病變危險(xiǎn)性大于遠(yuǎn)端病變。 u年齡因素 獨(dú)立的危險(xiǎn)因素，主要與老年人的心臟儲(chǔ)備功能降低和其他重

6、要器官功能降低有密切的關(guān)系；u合并其他器質(zhì)性疾病如腎功能衰竭、慢阻肺、未控制的DM和高血壓病、腦血管病或惡性腫瘤等也可明顯影響UA的近、遠(yuǎn)期預(yù)后。 全球急性冠狀動(dòng)脈事件注冊(cè)（GRACE）評(píng)分對(duì)入院和出院患者提供了較為準(zhǔn)確的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 。 對(duì)于接受冠狀動(dòng)脈造影的 ACS 患者，Crusade 評(píng)分的應(yīng)用價(jià)值較高。一般處理l連續(xù)監(jiān)測(cè)生命體征l12導(dǎo)聯(lián)心電圖（18導(dǎo)聯(lián)）l心肌損傷標(biāo)志物l鎮(zhèn)靜l吸氧l去除誘發(fā)因素 u初步診斷病史詢(xún)問(wèn)重點(diǎn)在于 AMI 的臨床特征，主要需鑒別疾病如主動(dòng)脈夾層、肺栓塞等，及溶栓藥物使用的適應(yīng)證和禁忌證；查體要全面，重點(diǎn)為心、肺和腹部等重要臟器。 還可即時(shí)檢驗(yàn)心肌損傷標(biāo)志物、凝

7、血時(shí)間及血氧飽和度等。u 急救人員應(yīng)在 10min內(nèi)完成 12導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查（懷疑右室、后壁梗死時(shí)應(yīng)完成 18 導(dǎo)聯(lián)）。u 及早確認(rèn)患者是否發(fā)生了AMI并盡可能、盡早將心電圖傳送至即將轉(zhuǎn)運(yùn)醫(yī)院的急診部門(mén)。u無(wú)明顯缺氧ACS患者可用面罩或鼻導(dǎo)管吸氧(氧濃度L/min)，有助于緩解焦慮情緒、減輕心肌缺血；u明顯口唇和（或）指端紫紺、或脈氧飽和度降低或存在左心功能衰竭時(shí)，應(yīng)給予面罩進(jìn)行高濃度吸氧。 u呼吸衰竭患者及早開(kāi)始機(jī)械通氣。u首先進(jìn)行胸痛的初步評(píng)估，首診后第一時(shí)間完成心電圖檢查（10min內(nèi)），同時(shí)進(jìn)行靜脈穿刺采血，迅速建立靜脈通路并監(jiān)測(cè)血壓、心律、心率、脈搏及癥狀變化。 u血壓正常或略高的胸

8、痛患者，首次舌下含服硝酸甘油 0.5mg，觀(guān)察5min后如無(wú)效，可再給予硝酸甘油0.5mg含服（一般連續(xù)不超過(guò) 次）。u如仍無(wú)效，應(yīng)使用嗎啡鎮(zhèn)痛，一般每次靜脈注射或皮下注射嗎3mg*10min 后可重復(fù)第二劑。 （可抑制呼吸，老年患者尤其敏感，如需應(yīng)用第三劑，應(yīng)先評(píng)估患者呼吸狀態(tài)。） u對(duì)需要頻繁使用嗎啡緩解胸痛癥狀的患者應(yīng)警惕主動(dòng)脈夾層可能；u存在急性左心功能不全和嚴(yán)重焦慮者，也可考慮使用嗎啡，首次劑量為5mg；嗎啡可緩解疼痛與焦慮、擴(kuò)張靜脈系統(tǒng)、減輕心臟前負(fù)荷。u血壓降低（收縮壓 90mmHg）、心動(dòng)過(guò)緩（心率 50 次/min）、心動(dòng)過(guò)速（心率 100 次/min）疑似右心室梗死和西地那

9、非引起的胸痛，不適合使用硝酸甘油及其他硝酸酯類(lèi)藥物；u存在高血壓急癥的 ACS 患者，可在使用其他血管擴(kuò)張劑的基礎(chǔ)上，同時(shí)應(yīng)用硝酸甘油含服。u UA和非Q波MI者僅40有血栓，溶栓治療并不改善冠脈灌注，增加出血危險(xiǎn)；u溶栓劑在溶解血栓同時(shí)使血栓周?chē)副┞叮倌饔每墒狗峭耆氯难ㄗ兂赏耆氯难?，使心肌梗死的發(fā)生率增加；uUA和非Q波MI的血栓為富含血小板的白色血栓，溶栓治療可能無(wú)效。 l視病情酌情使用硝酸酯類(lèi)、受體阻滯劑、ACEI、他汀類(lèi)調(diào)脂藥物、阿司匹林和血小板二磷酸腺苷 P2Y12受體抑制劑等?？寡“逯委焞環(huán)氧化酶抑制劑 阿司匹林lADP P2Y12受體拮抗劑 氯吡格雷、噻

10、氯匹啶l血小板糖蛋白b/a（GPIIb/IIIa ）受體拮抗劑 l 阿昔單抗、替羅非班l(xiāng) eptifibatide（依替巴肽）、lamifiban（拉米非班）l u ACS 患者立即口服水溶性阿司匹林或嚼服腸溶阿司匹林 300mg；若患者正在惡心嘔吐或患有消化性潰瘍，可考慮使用阿司匹林 （325mg）肛門(mén)栓劑，既安全又有效。 口服替格瑞洛 180mg 或氯吡格雷負(fù)荷300mg。u他汀類(lèi)藥物序貫治療策略可以顯著改善 ACS患者預(yù)后，提倡在院前即開(kāi)始應(yīng)用他汀類(lèi)藥物。極高危患者包括： 血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定或心源性休克； 危及生命的心律失常或心臟驟停； 心肌梗死機(jī)械性并發(fā)癥； 急性心力衰竭伴難治性心絞痛和

11、 ST 段改變?cè)侔l(fā) ST-T 動(dòng)態(tài)演變，尤其是伴有間歇性 ST 段抬高。 建議行緊急冠狀動(dòng)脈造影（ 2 h） C高危患者，包括： cTn 動(dòng)態(tài)改變； ST 段或 T 波動(dòng)態(tài)演變（有或無(wú)癥狀）； GRACE 評(píng)分 140 分。 建議早期介入策略（ 24 h） A中危患者包括： 糖尿??；腎功能不全，估算腎小球?yàn)V過(guò)率 60 ml / min1.73m 2 ）；左心室功能下降（左心室射血分?jǐn)?shù)40）或充血性心力衰竭；早期心肌梗死后心絞痛；近期行 PCI 治療；既往行 CABG 治療；GRACE 評(píng)分 109 但140 分；無(wú)創(chuàng)檢查時(shí)反復(fù)出現(xiàn)缺血癥狀。 建議介入策略（72h） A 對(duì)無(wú)癥狀的低危患者，建議

12、先行非侵入性檢查（如無(wú)創(chuàng)負(fù)荷試驗(yàn)、心臟超聲等），尋找缺血證據(jù)，再?zèng)Q定是否采用介入策略 。 Au雙聯(lián)抗血小板常合用質(zhì)子泵抑制劑(PPI) 以減少消化道出血風(fēng)險(xiǎn)。u部分 PPI 可降低氯吡格雷的抗血小板療效，均通過(guò)CYP2C19 酶代謝，產(chǎn)生競(jìng)爭(zhēng)性抑制。u不同PPI對(duì)氯吡格雷作用的抑制強(qiáng)度不同奧美拉唑埃索美拉唑泮托拉唑雷貝拉唑抑制強(qiáng)度受CYP2C19基因多態(tài)性、其他藥物抑制或誘導(dǎo)、肝腎功能情況等多因素影響。u替格瑞洛為非前體藥物，藥物清除不經(jīng)CYP2C19 酶的代謝途徑，聯(lián)合 PPI 時(shí)不會(huì)對(duì)藥代動(dòng)力學(xué)產(chǎn)生顯著影響 。u多學(xué)科合作共同商討，平衡獲益與風(fēng)險(xiǎn)以決定是否停用抗血小板藥物；u大劑量靜脈應(yīng)用

13、 PPI；必要時(shí)輸血或內(nèi)鏡下止血。u嚴(yán)重出血的患者需暫時(shí)停用抗血小板藥物，并嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)證：對(duì)血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、血細(xì)胞比容25或血紅蛋白80/L患者可暫不輸血。u阿司匹林導(dǎo)致的消化道出血在經(jīng)過(guò) PPI 治療和 / 或內(nèi)鏡下止血后，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)至少 24 h，如沒(méi)有發(fā)生再出血，可重新開(kāi)始抗血小板治療，但需與 PPI 聯(lián)合用藥，同時(shí)密切監(jiān)測(cè)患者出血復(fù)發(fā)的可能。uP2Y12 抑制劑（替格瑞洛、氯吡格雷 ） CKD5 期（eGFR 15 ml/min 1.73m 2 ）不建議使用，僅用于選擇性指證（如預(yù)防支架內(nèi)血栓）；u在CKD4期以下劑量無(wú)需調(diào)整。u若出現(xiàn)血小板減少到 100*109/ L（或者較血小

14、板計(jì)數(shù)基礎(chǔ)值相對(duì)下降 50），立刻停止肝素（普通肝素、低分子肝素或者其他肝素類(lèi)藥物）。u如治療前有明確的血小板減少至 30 40 *109/ L，抗凝要選擇進(jìn)一步導(dǎo)致血小板減少可能性最小的藥物，在冠狀動(dòng)脈造影前應(yīng)用璜達(dá)肝癸鈉或比伐蘆定。u目前沒(méi)有證據(jù)指導(dǎo)對(duì)這類(lèi)患者應(yīng)用優(yōu)化 的抗血小板治療方案，可以實(shí)施阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷為基礎(chǔ)的初始治療。u治療過(guò)程中需監(jiān)測(cè)血小板計(jì)數(shù)和出血傾向，若血小板計(jì)數(shù)持續(xù)減少，需立刻停止肝素和抗血小板藥物。l硝酸酯類(lèi)l受體阻滯劑l鈣拮抗劑l調(diào)脂治療lACEI作用機(jī)制l抑制交感神經(jīng)活性；l減慢心率；l降低血壓；l減弱心肌收縮力。u降低心梗早期死亡率10% 15%； u防止惡

15、性室性心律失常發(fā)生；u預(yù)防心肌梗死；u預(yù)防心臟破裂。l他汀類(lèi)藥物的其他有益作用u改善血管內(nèi)皮功能；u抑制損傷部位炎癥反應(yīng)；u穩(wěn)定AS斑塊，甚至逆轉(zhuǎn)斑塊；u減少血小板聚集和血栓形成。u治療高血壓和心力衰竭；u抗心肌缺血和心肌保護(hù)作用；u保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞及抗動(dòng)脈粥樣硬化；u糾正血脂紊亂；u防治心肌、血管重構(gòu)。 凡經(jīng)充分藥物治療無(wú)效的進(jìn)展性心肌缺血，伴嚴(yán)重左主干或左主干等同病變，伴有左心功能不全的三支病變，經(jīng)藥物治療后病情穩(wěn)定即作早期CABG。調(diào)脂藥物：降低高血脂并穩(wěn)定斑塊；控制高血壓：BP130/85mmHg；改善胰島素抗性：控制體重，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)。對(duì)有胰島素抗性伴肥胖或糖耐量異常者，可用增強(qiáng)胰島素敏感性的藥物。治療糖尿?。嚎刂瓶崭购筒秃笱?。uA AspirinuB -blockeruC Cholesterol loweringuACEI/ARBAB