臨床技能實驗室胸膜腔穿刺術(shù)

1、胸膜腔穿刺術(shù)胸膜腔穿刺術(shù) 遵義醫(yī)學院附院遵義醫(yī)學院附院 呼吸二科呼吸二科 黃黃 波波胸部X片 超聲【適應(yīng)癥適應(yīng)癥】1 1診斷性穿刺，以確定積液的性質(zhì)。診斷性穿刺，以確定積液的性質(zhì)。 2 2穿刺抽液或抽氣以減輕對肺臟的壓穿刺抽液或抽氣以減輕對肺臟的壓迫或抽吸膿液治療膿胸。迫或抽吸膿液治療膿胸。3 3胸腔內(nèi)注射藥物。胸腔內(nèi)注射藥物。 出血性疾病及體質(zhì)衰弱、病情出血性疾病及體質(zhì)衰弱、病情危重，難于耐受操作者應(yīng)慎用。危重，難于耐受操作者應(yīng)慎用。【禁忌癥禁忌癥】【胸膜腔穿刺術(shù)操作步驟胸膜腔穿刺術(shù)操作步驟】1.1.準備穿刺物品。準備穿刺物品。2.2.體位選擇：體位選擇：坐位前傾。坐位前傾。3.3.穿刺點選

2、擇：左腋中線第七肋間。穿刺點選擇：左腋中線第七肋間。4.4.消毒與麻醉：常規(guī)消毒皮膚（注消毒與麻醉：常規(guī)消毒皮膚（注意消毒順序和范圍）；檢查胸腔穿意消毒順序和范圍）；檢查胸腔穿刺包的消毒日期及失效日期（判斷是刺包的消毒日期及失效日期（判斷是否失效），打開胸腔穿刺包；否失效），打開胸腔穿刺包；戴無菌手套，檢查胸腔穿刺包內(nèi)器戴無菌手套，檢查胸腔穿刺包內(nèi)器具是否齊全，注射器及穿刺針是否通具是否齊全，注射器及穿刺針是否通暢、破損暢、破損（檢查穿刺針時用紗布包裹（檢查穿刺針時用紗布包裹穿刺針）穿刺針） 。取出消毒洞巾，并鋪。取出消毒洞巾，并鋪消毒洞巾于穿刺部位中央消毒洞巾于穿刺部位中央 。【胸膜腔穿刺術(shù)

3、操作步驟胸膜腔穿刺術(shù)操作步驟】5.5.進針：術(shù)者以左手拇指和示指固進針：術(shù)者以左手拇指和示指固定穿刺部位的皮膚，右手持紗布包定穿刺部位的皮膚，右手持紗布包裹的穿刺針沿穿刺點垂直進針，當裹的穿刺針沿穿刺點垂直進針，當針鋒抵抗感消失時，接針鋒抵抗感消失時，接50ml50ml注射器，注射器，松開止血鉗，穿刺成功抽到胸腔內(nèi)松開止血鉗，穿刺成功抽到胸腔內(nèi)積液后，請不要拔出針頭將液體浪積液后，請不要拔出針頭將液體浪費，應(yīng)將液體原位推回費，應(yīng)將液體原位推回 ?！拘啬で淮┐绦g(shù)操作步驟胸膜腔穿刺術(shù)操作步驟】6.6.術(shù)后處理：抽液結(jié)束拔出穿刺針，術(shù)后處理：抽液結(jié)束拔出穿刺針，碘伏燒灼穿刺點，無菌紗布覆蓋，稍碘伏燒

4、灼穿刺點，無菌紗布覆蓋，稍用力壓迫片刻，膠布固定，最后整理用力壓迫片刻，膠布固定，最后整理穿刺用具，并分類進行處理。穿刺用具，并分類進行處理。7.7.登記登記寫穿刺記錄。寫穿刺記錄。 【胸膜腔穿刺術(shù)操作步驟胸膜腔穿刺術(shù)操作步驟】【問答問答】 1 1胸腔穿刺的目的是什么胸腔穿刺的目的是什么? ? (1)(1)診斷性穿刺診斷性穿刺：確定胸腔內(nèi)有無：確定胸腔內(nèi)有無液體；通過穿刺液化驗及病理檢查液體；通過穿刺液化驗及病理檢查，確定積液的性質(zhì)或病因。，確定積液的性質(zhì)或病因。 (2) (2)治療性穿刺治療性穿刺：通過抽液或抽氣：通過抽液或抽氣，減輕胸腔內(nèi)壓迫；胸腔內(nèi)注入藥，減輕胸腔內(nèi)壓迫；胸腔內(nèi)注入藥物治

5、療膿胸、胸膜炎等。物治療膿胸、胸膜炎等。 2 2為什么胸腔穿刺須從肋骨上為什么胸腔穿刺須從肋骨上 緣進針緣進針? ? 因為肋間神經(jīng)及動、靜脈沿因為肋間神經(jīng)及動、靜脈沿肋骨下緣走行，經(jīng)肋骨下緣穿刺肋骨下緣走行，經(jīng)肋骨下緣穿刺容易損傷血管和神經(jīng)。容易損傷血管和神經(jīng)。3 3為什么胸腔穿刺抽液量，每次為什么胸腔穿刺抽液量，每次不應(yīng)超過不應(yīng)超過6006001000ml?1000ml? 胸腔穿刺抽液量過多、過快，胸腔穿刺抽液量過多、過快，會使胸腔內(nèi)壓突然下降，肺血管擴會使胸腔內(nèi)壓突然下降，肺血管擴張，液體滲出增多，可造成急性肺張，液體滲出增多，可造成急性肺水腫。水腫。 4 4胸腔穿刺時出現(xiàn)胸膜反應(yīng)有哪胸腔

6、穿刺時出現(xiàn)胸膜反應(yīng)有哪些表現(xiàn)些表現(xiàn)? ?如何處理如何處理? ? 胸膜反應(yīng)表現(xiàn)為頭暈、面色蒼白、胸膜反應(yīng)表現(xiàn)為頭暈、面色蒼白、出汗、心悸、胸部壓迫感或劇痛、出汗、心悸、胸部壓迫感或劇痛、血壓下降、脈細、肢冷、昏厥等。血壓下降、脈細、肢冷、昏厥等。發(fā)現(xiàn)胸膜反應(yīng)，應(yīng)發(fā)現(xiàn)胸膜反應(yīng)，應(yīng)立即停止穿刺立即停止穿刺，讓患者平臥。觀察血壓、脈搏的變讓患者平臥。觀察血壓、脈搏的變化?；１匾獣r皮下注射必要時皮下注射0.10.1腎上腺素腎上腺素0.30.30.5ml,0.5ml,或靜脈注射葡萄糖液。或靜脈注射葡萄糖液。 5 5為什么胸腔穿刺抽液、抽氣，為什么胸腔穿刺抽液、抽氣，選擇穿刺部位不同選擇穿刺部位不同? ?

7、 由于重力關(guān)系，坐位或半臥位時，由于重力關(guān)系，坐位或半臥位時，氣體集中在胸膜腔上方，液體則集中氣體集中在胸膜腔上方，液體則集中在胸腔下部，故抽氣時穿刺點選擇在在胸腔下部，故抽氣時穿刺點選擇在胸腔上部，抽液時選擇胸腔下部實音胸腔上部，抽液時選擇胸腔下部實音明顯的部位。明顯的部位。 6 6胸腔穿刺有哪些并發(fā)癥胸腔穿刺有哪些并發(fā)癥? ?如何如何 處理處理? ? 除除胸膜反應(yīng)胸膜反應(yīng)外，尚有外，尚有血胸血胸、氣胸氣胸、穿刺口出血穿刺口出血、胸壁蜂窩組織炎胸壁蜂窩組織炎、膿胸膿胸、空氣栓塞空氣栓塞等。等。 血胸多由于刺破肋間動、靜脈所血胸多由于刺破肋間動、靜脈所致。發(fā)現(xiàn)抽出血液，應(yīng)停止抽液，觀致。發(fā)現(xiàn)抽

8、出血液，應(yīng)停止抽液，觀察血壓、脈搏、呼吸的變化。察血壓、脈搏、呼吸的變化。 6 6胸腔穿刺有哪些并發(fā)癥胸腔穿刺有哪些并發(fā)癥? ?如何如何 處理處理? ? 氣胸可由于膠管未夾緊，漏入空氣胸可由于膠管未夾緊，漏入空氣所致，不必處理。明顯氣胸多由于氣所致，不必處理。明顯氣胸多由于刺破臟層胸膜所致，可按氣胸處理。刺破臟層胸膜所致，可按氣胸處理。 穿刺口出血，可用消毒棉球按壓穿刺口出血，可用消毒棉球按壓止血。止血。 胸壁蜂窩組織炎及膿胸均為穿刺胸壁蜂窩組織炎及膿胸均為穿刺時消毒不嚴格引起細菌感染，需用抗時消毒不嚴格引起細菌感染，需用抗生素治療，大量膿胸應(yīng)行閉式引流。生素治療，大量膿胸應(yīng)行閉式引流。 空氣

9、栓塞少見，多見于人工氣胸空氣栓塞少見，多見于人工氣胸治療時，病情危重，可引起死亡。治療時，病情危重，可引起死亡。6胸腔穿刺有哪些并發(fā)癥胸腔穿刺有哪些并發(fā)癥?如何如何 處理處理?7.7.胸腔穿刺術(shù)的操作應(yīng)注意哪些事胸腔穿刺術(shù)的操作應(yīng)注意哪些事項項? ? 1） 操作前應(yīng)向患者說明穿刺的目的，操作前應(yīng)向患者說明穿刺的目的， 消除顧慮；對精神緊張者，可于消除顧慮；對精神緊張者，可于 術(shù)前半小時給地西泮（安定）術(shù)前半小時給地西泮（安定）10mg10mg 肌注或可待因肌注或可待因30mg30mg口服以鎮(zhèn)靜止口服以鎮(zhèn)靜止痛痛 。( (即病人準備即病人準備) ) 7.7.胸腔穿刺術(shù)的操作應(yīng)注意哪些事胸腔穿刺術(shù)

10、的操作應(yīng)注意哪些事項項? ?2）操作中應(yīng)密切觀察患者的反應(yīng)，如有頭操作中應(yīng)密切觀察患者的反應(yīng)，如有頭 暈、面色蒼白、出汗、心悸、胸部有壓暈、面色蒼白、出汗、心悸、胸部有壓 迫感或劇痛、昏厥等胸膜過敏反應(yīng)；或迫感或劇痛、昏厥等胸膜過敏反應(yīng)；或 出現(xiàn)連續(xù)性咳嗽、氣短、咳泡沫痰等現(xiàn)出現(xiàn)連續(xù)性咳嗽、氣短、咳泡沫痰等現(xiàn) 象時，立即停止抽液，并皮下注射象時，立即停止抽液，并皮下注射0.1%0.1% 腎上腺素腎上腺素0.30.5ml0.30.5ml，或進行其他對癥，或進行其他對癥 處理。處理。( (即并發(fā)癥處理即并發(fā)癥處理) )7.7.胸腔穿刺術(shù)的操作應(yīng)注意哪些事胸腔穿刺術(shù)的操作應(yīng)注意哪些事項項? ?3 ）

11、一次抽液不可過多、過快，診斷性抽一次抽液不可過多、過快，診斷性抽液液50-100ml50-100ml即可；減壓抽液，首次不超即可；減壓抽液，首次不超過過600ml600ml，以后每次不超過，以后每次不超過1000ml1000ml；如；如為膿胸，每次盡量抽凈。疑為化膿性感為膿胸，每次盡量抽凈。疑為化膿性感染時助手用無菌試管留取標本，行涂片染時助手用無菌試管留取標本，行涂片革蘭染色鏡檢、細菌培養(yǎng)及藥敏試驗。革蘭染色鏡檢、細菌培養(yǎng)及藥敏試驗。檢查瘤細胞，至少需檢查瘤細胞，至少需100ml100ml，并應(yīng)立即，并應(yīng)立即送檢，以免細胞自溶。送檢，以免細胞自溶。( (即抽液量及標即抽液量及標本處理本處理)

12、 )7.7.胸腔穿刺術(shù)的操作應(yīng)注意哪些事胸腔穿刺術(shù)的操作應(yīng)注意哪些事項項? ?4） 嚴格無菌操作，操作中要防止空嚴格無菌操作，操作中要防止空 氣進入胸腔，始終保持胸腔負壓。氣進入胸腔，始終保持胸腔負壓。 應(yīng)避免在第應(yīng)避免在第9 9肋間以下穿刺，以免肋間以下穿刺，以免 穿透膈損傷腹腔臟器。穿透膈損傷腹腔臟器。8.8.胸腔穿刺術(shù)的常用穿刺點有哪些胸腔穿刺術(shù)的常用穿刺點有哪些? ? 胸部叩診實音最明顯部位進行，胸部叩診實音最明顯部位進行，胸腔積液多時一般選擇胸腔積液多時一般選擇肩胛線或腋后肩胛線或腋后線第線第7-87-8肋間肋間；必要時也選；必要時也選腋中線第腋中線第6-76-7肋間肋間或或腋前線第

13、腋前線第5 5肋間肋間。9.9.胸腔積液的臨床意義胸腔積液的臨床意義? ? 色澤：色澤：漏出液為非炎癥性，滲出漏出液為非炎癥性，滲出液為炎癥、腫瘤所致。液為炎癥、腫瘤所致。血性標本血性標本呈紅呈紅色或色或 暗紅色，多見于惡性腫瘤、結(jié)暗紅色，多見于惡性腫瘤、結(jié)核急性期、出血性疾病、動脈瘤等；核急性期、出血性疾病、動脈瘤等；也可由外傷出血所致。淋巴腫瘤、結(jié)也可由外傷出血所致。淋巴腫瘤、結(jié)核、血絲蟲病時，因胸導(dǎo)管阻塞破裂，核、血絲蟲病時，因胸導(dǎo)管阻塞破裂，混入乳糜液呈混入乳糜液呈乳白色乳白色。綠膿桿菌感染。綠膿桿菌感染時可呈時可呈微綠色微綠色。 胸腔積液的臨床意義胸腔積液的臨床意義? ? 透明度：透

14、明度：可因液體內(nèi)含有形成可因液體內(nèi)含有形成分不同而不同，一般滲出液為混濁分不同而不同，一般滲出液為混濁不透明，而漏出液為透明。不透明，而漏出液為透明。 比重：比重：增加表示有形成分多、增加表示有形成分多、有炎癥等。有炎癥等。 胸腔積液的臨床意義胸腔積液的臨床意義? ? 蛋白質(zhì)：蛋白質(zhì)：滲出液中蛋白質(zhì)在滲出液中蛋白質(zhì)在30g/L30g/L以上；漏出液蛋白質(zhì)以上；漏出液蛋白質(zhì)25g/L30g/L30g/L；惡性腫瘤；惡性腫瘤蛋白質(zhì)為蛋白質(zhì)為2040g/L2040g/L；肝靜脈血栓形成肝靜脈血栓形成綜合征綜合征時蛋白質(zhì)為時蛋白質(zhì)為40g/L40g/L；淤血性心淤血性心功能不全功能不全、胸腹水蛋白質(zhì)為

15、、胸腹水蛋白質(zhì)為110g/L110g/L；肝硬化腹水肝硬化腹水蛋白質(zhì)為蛋白質(zhì)為520g/L520g/L。 胸腔積液的臨床意義胸腔積液的臨床意義? ? 葡萄糖：葡萄糖：滲出液葡萄糖含量低于滲出液葡萄糖含量低于血糖或與血糖相同；漏出液含量與血血糖或與血糖相同；漏出液含量與血糖相同。糖相同。胸腔積液的臨床意義胸腔積液的臨床意義? ? 細胞計數(shù)及分類：細胞計數(shù)及分類：WBCWBC：滲出液中：滲出液中較多，常高于較多，常高于50050010106 6/L/L；漏出液中；漏出液中較少，常低于較少，常低于10010010106 6/L/L。漏出液中。漏出液中細胞較少，以間皮細胞、組織細胞為細胞較少，以間皮細

16、胞、組織細胞為主，亦可見淋巴細胞。滲出液中細胞主，亦可見淋巴細胞。滲出液中細胞較多：較多：中性粒細胞增多中性粒細胞增多：化膿性急性：化膿性急性炎癥性或結(jié)核早期；炎癥性或結(jié)核早期；淋巴細胞增多淋巴細胞增多：多系慢性疾患，如結(jié)核性胸膜炎，但多系慢性疾患，如結(jié)核性胸膜炎，但亦可見于非結(jié)核性胸膜炎；亦可見于非結(jié)核性胸膜炎；胸腔積液的臨床意義胸腔積液的臨床意義? ? 嗜酸性細胞增多嗜酸性細胞增多：有：有1%5%1%5%滲出液中滲出液中可增加，在寄生蟲所致的滲出液內(nèi)大可增加，在寄生蟲所致的滲出液內(nèi)大量增加；量增加；間皮細胞增多間皮細胞增多：某些癌癥時：某些癌癥時可增多，如間皮瘤。可增多，如間皮瘤。 細菌：

17、細菌：漏出液無細菌，滲出液有漏出液無細菌，滲出液有細菌。細菌。1010. .胸腔積液送檢順序是什么？胸腔積液送檢順序是什么？ 常規(guī)送第二管，脫落細胞、生化常規(guī)送第二管，脫落細胞、生化送第一管，如需作細菌涂片和細菌培送第一管，如需作細菌涂片和細菌培養(yǎng)養(yǎng)+ +藥敏，送第一管。藥敏，送第一管。11.11.胸腔穿刺失敗的原因有哪些？胸腔穿刺失敗的原因有哪些？ 穿刺針堵塞；胸水粘稠；未進入穿刺針堵塞；胸水粘稠；未進入胸腔；胸水量少；胸水包裹。胸腔；胸水量少；胸水包裹。12.12.胸穿抽出血性液體時，如何辨胸穿抽出血性液體時，如何辨別是損傷，還是血性胸水？別是損傷，還是血性胸水？ 若胸水顏色較鮮艷，多為穿

18、刺損若胸水顏色較鮮艷，多為穿刺損傷，若胸水顏色較陳舊，多為血性胸傷，若胸水顏色較陳舊，多為血性胸水；水； 抽液過程中，若紅色逐漸變淡，抽液過程中，若紅色逐漸變淡，多為穿刺損傷；若紅色始終保持不變，多為穿刺損傷；若紅色始終保持不變，多為血性胸水；多為血性胸水； 可將血性液體置于玻片或紗布上可將血性液體置于玻片或紗布上觀察，若迅速凝固，多為穿刺損傷；觀察，若迅速凝固，多為穿刺損傷；若不凝固，多為血性胸水。若不凝固，多為血性胸水。12.12.胸穿抽出血性液體時，如何辨胸穿抽出血性液體時，如何辨別是損傷，還是血性胸水？別是損傷，還是血性胸水？ 胸水抽出后，要說明目測胸水無胸水抽出后，要說明目測胸水無自凝傾向，故不加用抗凝劑?？鼓齽┳阅齼A向，故不加用抗凝劑。抗凝劑主要用于胸水常規(guī)檢查，為主要用于胸水常規(guī)檢查，為0.5ml0.5ml枸枸櫞酸鈉。櫞酸鈉。 穿刺前要注意患者有無凝血功能穿刺前要注意患者有無凝血功能障礙（查看血小