常用腎臟功能血生化檢測(cè)-張利鵬

1、常用腎臟功能常用腎臟功能血生化檢測(cè)血生化檢測(cè)廊坊市人民醫(yī)院廊坊市人民醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科重癥醫(yī)學(xué)科 張利鵬張利鵬主要功能v生成尿液，以維持體內(nèi)水、電解質(zhì)、蛋白質(zhì)生成尿液，以維持體內(nèi)水、電解質(zhì)、蛋白質(zhì)和酸堿等代謝平衡。和酸堿等代謝平衡。v同時(shí)也兼有內(nèi)分泌功能，如產(chǎn)生腎素、紅細(xì)同時(shí)也兼有內(nèi)分泌功能，如產(chǎn)生腎素、紅細(xì)胞生成素、活性維生素胞生成素、活性維生素D等，調(diào)節(jié)血壓、鈣等，調(diào)節(jié)血壓、鈣磷代謝和紅細(xì)胞生成磷代謝和紅細(xì)胞生成腎病常用的實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)：v1 這是最古老，但至今仍是最常見的檢驗(yàn)技術(shù)，這是最古老，但至今仍是最常見的檢驗(yàn)技術(shù)，主要用于早期篩選、長(zhǎng)期隨訪；主要用于早期篩選、長(zhǎng)期隨訪；v特點(diǎn)：方法簡(jiǎn)便、

2、價(jià)格低廉，也是判斷腎病嚴(yán)重程度、預(yù)后特點(diǎn)：方法簡(jiǎn)便、價(jià)格低廉，也是判斷腎病嚴(yán)重程度、預(yù)后的重要內(nèi)容之一。的重要內(nèi)容之一。v2 代表腎臟的最重要的功能，包括：代表腎臟的最重要的功能，包括：腎小球腎小球?yàn)V過功能。濾過功能。腎小管重吸收、酸化等功能。腎血流量及內(nèi)分腎小管重吸收、酸化等功能。腎血流量及內(nèi)分泌功能目前臨床應(yīng)用較少。泌功能目前臨床應(yīng)用較少。腎功能檢測(cè)是判斷腎臟疾病嚴(yán)重程度和預(yù)測(cè)預(yù)后、確腎功能檢測(cè)是判斷腎臟疾病嚴(yán)重程度和預(yù)測(cè)預(yù)后、確定療效、調(diào)整某些藥物劑量的重要依據(jù)，但尚無早期診斷價(jià)定療效、調(diào)整某些藥物劑量的重要依據(jù)，但尚無早期診斷價(jià)值。值。腎小球功能檢測(cè)腎小球功能檢測(cè)v腎小球的功能主要是濾

3、過，評(píng)估濾過功能最重要的腎小球的功能主要是濾過，評(píng)估濾過功能最重要的參數(shù)是參數(shù)是(glomerular filtration rate，)。v正常成人每分鐘流經(jīng)腎臟的血液量為正常成人每分鐘流經(jīng)腎臟的血液量為12001400ml，其中血漿量為，其中血漿量為600800mlmin，有，有20的血漿經(jīng)腎小球?yàn)V過后，產(chǎn)生的濾過液的血漿經(jīng)腎小球?yàn)V過后，產(chǎn)生的濾過液(原尿原尿)約約為為120160mlmin，即單位時(shí)間內(nèi)，即單位時(shí)間內(nèi)(分鐘分鐘)經(jīng)腎小經(jīng)腎小球?yàn)V出的血漿液體量，稱為球?yàn)V出的血漿液體量，稱為。各種物質(zhì)經(jīng)腎排出的方式v1全部由腎小球?yàn)V出，腎小管既不吸收也不分泌，如菊粉，全部由腎小球?yàn)V出，腎小管

4、既不吸收也不分泌，如菊粉，可作為可作為GFR測(cè)定的理想試劑，能完全反映測(cè)定的理想試劑，能完全反映GFR。v2全部由腎小球?yàn)V過，不被腎小管重吸收，很少被腎小管全部由腎小球?yàn)V過，不被腎小管重吸收，很少被腎小管排泌，如肌酐等，可基本代表排泌，如肌酐等，可基本代表GFR。v3全部由腎小球?yàn)V過后又被腎小管全部吸收，如葡萄糖，全部由腎小球?yàn)V過后又被腎小管全部吸收，如葡萄糖，可作為。腎小管最大吸收率測(cè)定?？勺鳛?。腎小管最大吸收率測(cè)定。v4除腎小球?yàn)V出外，大部分通過腎小管周圍毛細(xì)血管向腎除腎小球?yàn)V出外，大部分通過腎小管周圍毛細(xì)血管向腎小管分泌后排出，如對(duì)氨馬尿酸、碘銳特可作為腎血流量測(cè)小管分泌后排出，如對(duì)氨馬

5、尿酸、碘銳特可作為腎血流量測(cè)定試劑。定試劑。一、血清肌酐測(cè)定v【原理【原理】 v血中的肌酐血中的肌酐(creatinine，Cr)，由外源性和內(nèi)生性兩類組成。，由外源性和內(nèi)生性兩類組成。v機(jī)體每機(jī)體每20g肌肉每天代謝產(chǎn)生肌肉每天代謝產(chǎn)生1mgCr，產(chǎn)生速率為，產(chǎn)生速率為1mgmin，每天，每天Cr的生成量相當(dāng)恒定。血中的生成量相當(dāng)恒定。血中Cr主要由腎小球?yàn)V過主要由腎小球?yàn)V過排出體外，腎小管基本不重吸收且排泌量也較少，在外源性排出體外，腎小管基本不重吸收且排泌量也較少，在外源性肌酐攝入量穩(wěn)定的情況下，血中的濃度取決于腎小球?yàn)V過能肌酐攝入量穩(wěn)定的情況下，血中的濃度取決于腎小球?yàn)V過能力，力，故測(cè)

6、定血肌酐濃度故測(cè)定血肌酐濃度可作為可作為GFR受損的指標(biāo)。敏感性較血尿素氮受損的指標(biāo)。敏感性較血尿素氮(BUN)好，但并好，但并非早期診斷指標(biāo)。非早期診斷指標(biāo)。v【參考值【參考值】v全血全血Cr 8841768molI。；。；v血清或血漿血清或血漿Cr， 男性男性53106molL， 女性女性4497molL?！九R床意義】v1血血Cr增高見于各種原因引起的腎小球?yàn)V過功能減退增高見于各種原因引起的腎小球?yàn)V過功能減退 急性腎衰竭急性腎衰竭，血肌酐明顯的進(jìn)行性的升高為器質(zhì)性損害的指標(biāo)，可伴少尿或非，血肌酐明顯的進(jìn)行性的升高為器質(zhì)性損害的指標(biāo)，可伴少尿或非少尿；少尿； 慢性腎衰竭慢性腎衰竭血血Cr升高

7、程度與病變嚴(yán)重性一致：腎衰竭代償期，血升高程度與病變嚴(yán)重性一致：腎衰竭代償期，血Cr178molL；腎衰竭期，血；腎衰竭期，血Cr明顯升高，明顯升高，445molL。v2鑒別鑒別腎前性腎前性和和腎實(shí)質(zhì)性腎實(shí)質(zhì)性少尿少尿 器質(zhì)性腎衰竭血器質(zhì)性腎衰竭血cr常超過常超過200molL。腎前性腎前性少尿，如心衰、脫水、肝腎綜合征、腎病綜合征等所致的有效血容量下降，使腎血少尿，如心衰、脫水、肝腎綜合征、腎病綜合征等所致的有效血容量下降，使腎血流量減少，血肌酐濃度上升多不超過流量減少，血肌酐濃度上升多不超過200molL。v3BUNCr(單位為單位為mgdl)的意義的意義 器質(zhì)性腎衰竭器質(zhì)性腎衰竭，BUN

8、與與Cr同時(shí)增高，因此同時(shí)增高，因此BUNCr10：1。腎前性腎前性少尿，腎外因素所致的氮質(zhì)血癥，少尿，腎外因素所致的氮質(zhì)血癥，BUN可較快上升，但可較快上升，但血血Cr不相應(yīng)上升，此時(shí)不相應(yīng)上升，此時(shí)BUNCr常常10：1。v4老年人、肌肉消瘦者老年人、肌肉消瘦者Cr可能偏低，因此一旦血可能偏低，因此一旦血Cr上升，就要警惕。腎功能減退，上升，就要警惕。腎功能減退，應(yīng)進(jìn)一步作內(nèi)生肌酐清除率應(yīng)進(jìn)一步作內(nèi)生肌酐清除率(Ccr)檢測(cè)。檢測(cè)。v5當(dāng)血肌酐明顯升高時(shí)，腎小管肌酐排泌增加，致當(dāng)血肌酐明顯升高時(shí)，腎小管肌酐排泌增加，致Ccr超過真正的超過真正的GFR。此時(shí)可用。此時(shí)可用西咪替丁抑制腎小管對(duì)

9、肌酐分泌。西咪替丁抑制腎小管對(duì)肌酐分泌。二、內(nèi)生肌酐清除率測(cè)定v【原理【原理】v肌酐是肌酸的代謝產(chǎn)物，在成人體內(nèi)含肌酐是肌酸的代謝產(chǎn)物，在成人體內(nèi)含CrCr約約100g100g，其中，其中9898存在于肌肉內(nèi)，每天約更新存在于肌肉內(nèi)，每天約更新2 2，肌酸在磷酸激酶作用下，肌酸在磷酸激酶作用下，形成帶有高能鍵的磷酸肌酸，為肌肉收縮時(shí)的能量來源和儲(chǔ)形成帶有高能鍵的磷酸肌酸，為肌肉收縮時(shí)的能量來源和儲(chǔ)備形式，磷酸肌酸釋放出能量再經(jīng)脫水而變?yōu)榧◆?，由腎排備形式，磷酸肌酸釋放出能量再經(jīng)脫水而變?yōu)榧◆?，由腎排出，人體血液中肌酐的生成可有內(nèi)、外源性兩種，如在嚴(yán)格出，人體血液中肌酐的生成可有內(nèi)、外源性兩種，

10、如在嚴(yán)格控制飲食條件和肌肉活動(dòng)相對(duì)穩(wěn)定的情況，血控制飲食條件和肌肉活動(dòng)相對(duì)穩(wěn)定的情況，血CrCr的生成量和的生成量和尿的排出量較恒定，其含量的變化主要受內(nèi)源性肌酐的影響，尿的排出量較恒定，其含量的變化主要受內(nèi)源性肌酐的影響，而且肌酐分子量為而且肌酐分子量為113113，大部分從腎小球?yàn)V過，不被腎小管，大部分從腎小球?yàn)V過，不被腎小管重吸收，排泌量很少，重吸收，排泌量很少，故腎單位時(shí)間內(nèi)把若干毫升血液中的故腎單位時(shí)間內(nèi)把若干毫升血液中的內(nèi)在肌酐全部清除出去，稱為內(nèi)在肌酐全部清除出去，稱為(endogenous (endogenous creatininecreatinine clearance r

11、ate clearance rate，) )。1標(biāo)準(zhǔn)24h留尿計(jì)算法v(1)(1)病人連續(xù)病人連續(xù)3 3天進(jìn)低蛋白飲食天進(jìn)低蛋白飲食(40g(40gd)d)，并禁食肉類，并禁食肉類( (無肌酐飲食無肌酐飲食) )，避免劇烈，避免劇烈運(yùn)動(dòng)。運(yùn)動(dòng)。v(2)(2)于第于第4 4天晨天晨8 8時(shí)將尿液排凈，然后收集記錄時(shí)將尿液排凈，然后收集記錄24h24h尿量尿量( (次日晨次日晨8 8點(diǎn)尿必須留下點(diǎn)尿必須留下) )，并加入甲苯并加入甲苯4 45ml5ml防腐。取血防腐。取血2 23ml(3ml(抗凝或不抗凝均可抗凝或不抗凝均可) )，與，與24h24h尿同時(shí)送檢。尿同時(shí)送檢。v(3)(3)測(cè)定尿及血

12、中肌酐濃度。測(cè)定尿及血中肌酐濃度。v(4)(4)應(yīng)用下列公式計(jì)算應(yīng)用下列公式計(jì)算CcrCcr：CcrCcr（ml/minml/min）= =（尿肌酐濃度（尿肌酐濃度 mol/Lmol/L每分鐘尿量每分鐘尿量ml/minml/min）/ / 血肌酐濃度血肌酐濃度 mol/Lmol/Lv由于每人腎的大小不相同，每分鐘排尿能力也有差異，為排除這種個(gè)體差異可由于每人腎的大小不相同，每分鐘排尿能力也有差異，為排除這種個(gè)體差異可進(jìn)行體表面積的校正，因腎臟大小與體表面積成正比，以下公式可參考應(yīng)用：進(jìn)行體表面積的校正，因腎臟大小與體表面積成正比，以下公式可參考應(yīng)用：矯正清除率矯正清除率= =實(shí)際清除率實(shí)際清除

13、率標(biāo)準(zhǔn)體表面積標(biāo)準(zhǔn)體表面積(1(173m73m2 2) )受試者的體表面積受試者的體表面積v2 24h4h留尿改良法留尿改良法v 因留因留24h24h尿不方便，易導(dǎo)致留不準(zhǔn)尿不方便，易導(dǎo)致留不準(zhǔn)( (少少) )且高溫時(shí)需冷藏，影響肌酐且高溫時(shí)需冷藏，影響肌酐檢測(cè)，因此常引起誤差檢測(cè)，因此常引起誤差( (偏低偏低) )。在嚴(yán)格控制條件下，。在嚴(yán)格控制條件下，24h24h內(nèi)血漿和尿液內(nèi)血漿和尿液肌酐含量較恒定，為臨床應(yīng)用方便，故可用肌酐含量較恒定，為臨床應(yīng)用方便，故可用4h4h尿及空腹一次性取血進(jìn)行尿及空腹一次性取血進(jìn)行肌酐測(cè)定，先計(jì)算每分鐘尿量肌酐測(cè)定，先計(jì)算每分鐘尿量(ml(mlmin)min

14、)，再按公式，再按公式1 1(4)(4)計(jì)算清除率。計(jì)算清除率。v3 3血肌酐計(jì)算法（血肌酐計(jì)算法（CockcroftCockcroft推算法）這也是一種簡(jiǎn)便的方法。推算法）這也是一種簡(jiǎn)便的方法。計(jì)算公式為：計(jì)算公式為：男性男性 CcrCcr （ml/minml/min） =（140-140-年齡）年齡）體重（體重（kgkg） / 72 / 72 血肌酐濃度血肌酐濃度mg/dlmg/dl女性女性 CcrCcr （ml/minml/min） =（140-140-年齡）年齡）體重（體重（kgkg） / 85 / 85 血肌酐濃度血肌酐濃度mg/dlmg/dlv【參考值【參考值】v成人成人80120

15、mlmin，v老年人隨年齡增長(zhǎng)，有自然下降趨勢(shì)。老年人隨年齡增長(zhǎng)，有自然下降趨勢(shì)。v西咪替丁、甲芐嘧啶、長(zhǎng)期限制劇烈運(yùn)動(dòng)均西咪替丁、甲芐嘧啶、長(zhǎng)期限制劇烈運(yùn)動(dòng)均使使Ccr下降。下降。【臨床意義】v當(dāng)當(dāng)GFR降低到正常值的降低到正常值的50，Ccr測(cè)定值可低至測(cè)定值可低至50 mlmin，但血肌酐、尿素氮測(cè)定，但血肌酐、尿素氮測(cè)定仍可在正常范圍，因腎有強(qiáng)大的儲(chǔ)備能力，仍可在正常范圍，因腎有強(qiáng)大的儲(chǔ)備能力，評(píng)估腎功能損害程度：評(píng)估腎功能損害程度：臨床常用臨床常用Ccr代替代替GFR，根據(jù)，根據(jù)Ccr一般可將腎功能分為一般可將腎功能分為4期：期：v第第1期期(腎衰竭代償期腎衰竭代償期)Ccr為為51

16、80mlmin；v第第2期期(腎衰竭失代償期腎衰竭失代償期)Ccr為為2050mlmin；v第第3期期(腎衰竭期腎衰竭期)ccr為為1019mlmin；v第第4期期(尿毒癥期或終末期腎衰竭尿毒癥期或終末期腎衰竭)Ccr10mlmin。另一種分類是：另一種分類是：v輕度損害輕度損害Ccr 5170mlmin；v中度損害中度損害Ccr在在3150mlmin；v重度損害重度損害Ccr小于小于30mlmin為。為。v慢性腎衰竭慢性腎衰竭vCcr 3040mlmin，應(yīng)開始限制蛋白質(zhì)攝入；，應(yīng)開始限制蛋白質(zhì)攝入；vCcr小于小于30mlmin，用氫氯噻嗪等利尿治療常無，用氫氯噻嗪等利尿治療常無效，不宜應(yīng)

17、用；效，不宜應(yīng)用；vCcr小于小于10mlmin應(yīng)結(jié)合臨床進(jìn)行腎替代治療，應(yīng)結(jié)合臨床進(jìn)行腎替代治療，對(duì)袢利尿劑對(duì)袢利尿劑(如呋塞米、利尿酸鈉如呋塞米、利尿酸鈉)的反應(yīng)也已極差。的反應(yīng)也已極差。此外，腎衰竭時(shí)凡由腎代謝或經(jīng)腎排出的藥物也可此外，腎衰竭時(shí)凡由腎代謝或經(jīng)腎排出的藥物也可根據(jù)根據(jù)Ccr降低的程度來調(diào)節(jié)用藥劑量和決定用藥的降低的程度來調(diào)節(jié)用藥劑量和決定用藥的時(shí)間間隔。時(shí)間間隔。三、血尿素氮測(cè)定v【原理【原理】v血尿素氮血尿素氮(blood urea nitrogen(blood urea nitrogen，BUN)BUN)是蛋白質(zhì)代謝的終末是蛋白質(zhì)代謝的終末產(chǎn)物，產(chǎn)物，v1.1.體內(nèi)氨基

18、酸脫氨基分解成體內(nèi)氨基酸脫氨基分解成-酮基和酮基和NH3NH3；v2.NH32.NH3在肝臟內(nèi)和在肝臟內(nèi)和CO2CO2生成尿素。生成尿素。v 因此尿素的生成量取決于飲食中蛋白質(zhì)攝入量、組織蛋因此尿素的生成量取決于飲食中蛋白質(zhì)攝入量、組織蛋白質(zhì)分解代謝及肝功能狀況。白質(zhì)分解代謝及肝功能狀況。v 尿素主要經(jīng)腎小球?yàn)V過隨尿排出，正常情況下尿素主要經(jīng)腎小球?yàn)V過隨尿排出，正常情況下30304040被腎小管重吸收，腎小管有少量排泌，當(dāng)腎實(shí)質(zhì)受損害時(shí)，被腎小管重吸收，腎小管有少量排泌，當(dāng)腎實(shí)質(zhì)受損害時(shí)，GFRGFR降低，致使血濃度增加，因此目前臨床上多測(cè)定尿素氮，降低，致使血濃度增加，因此目前臨床上多測(cè)定尿

19、素氮，以以。v【參考值【參考值】 v成人成人 3.27.1 mmolL；v嬰兒、兒童嬰兒、兒童 l.86.5 mmolL。【臨床意義】v血中尿素氮增高見于：血中尿素氮增高見于：v1器質(zhì)性腎功能損害器質(zhì)性腎功能損害 v各種原發(fā)性腎小球腎炎、腎盂腎炎、間質(zhì)性腎炎、腎腫瘤、各種原發(fā)性腎小球腎炎、腎盂腎炎、間質(zhì)性腎炎、腎腫瘤、多囊腎等所致的慢性腎衰竭。多囊腎等所致的慢性腎衰竭。v急性腎衰竭腎功能輕度受損時(shí)，急性腎衰竭腎功能輕度受損時(shí)，BUN可無變化，但可無變化，但GFR下降至下降至50以下，以下，BUN才能升高。因此血才能升高。因此血。腎衰竭代償期腎衰竭代償期GFR下降至下降至50mlmin血血BUN

20、9mmolL；腎衰竭期，腎衰竭期， 血血BUN20mmolL?！九R床意義】v2腎前性少尿腎前性少尿 如嚴(yán)重脫水、大量腹水、心臟循環(huán)功能衰竭、如嚴(yán)重脫水、大量腹水、心臟循環(huán)功能衰竭、肝腎綜合征等導(dǎo)致的血容量不足、腎血流量減少灌注不足致肝腎綜合征等導(dǎo)致的血容量不足、腎血流量減少灌注不足致少尿。此時(shí)少尿。此時(shí)BUN升高，但肌酐升高不明顯，升高，但肌酐升高不明顯，BUNcr(mgdl)10：1，稱為，稱為。經(jīng)擴(kuò)容尿量多能增加，。經(jīng)擴(kuò)容尿量多能增加，BUN可自行下降?？勺孕邢陆怠3蛋白質(zhì)分解或攝入過多蛋白質(zhì)分解或攝入過多 如急性傳染病、高熱、上消化道如急性傳染病、高熱、上消化道大出血、大面積燒傷、嚴(yán)重

21、創(chuàng)傷、大手術(shù)后和甲狀腺功能亢大出血、大面積燒傷、嚴(yán)重創(chuàng)傷、大手術(shù)后和甲狀腺功能亢進(jìn)、高蛋白飲食等，但血肌酐一般不升高。以上情況矯正后，進(jìn)、高蛋白飲食等，但血肌酐一般不升高。以上情況矯正后，血血BUN可以下降?？梢韵陆?。v4血血BUN作為腎衰竭透析充分性指標(biāo)：作為腎衰竭透析充分性指標(biāo)：v多以多以KTV表示，表示， K=透析器透析器BUN清除率清除率(Lmin)， T=透析時(shí)間透析時(shí)間(min)， V=BUN分布容積分布容積(L) KTV1.0表示透析充分。表示透析充分。四、腎小球?yàn)V過率測(cè)定v【原理【原理】v99mTc-99mTc-二乙三胺五醋酸二乙三胺五醋酸(99mTc -DTPA)(99mTc

22、 -DTPA)v 幾乎完全經(jīng)腎小球?yàn)V過而清除，其最大幾乎完全經(jīng)腎小球?yàn)V過而清除，其最大清除率即為腎小球?yàn)V過率測(cè)定清除率即為腎小球?yàn)V過率測(cè)定(GFR)(GFR)。用。用SPECTSPECT測(cè)定彈丸式靜脈注射后兩腎放射性計(jì)數(shù)測(cè)定彈丸式靜脈注射后兩腎放射性計(jì)數(shù)率的降低，按公式自動(dòng)計(jì)算率的降低，按公式自動(dòng)計(jì)算GFRGFR，并可顯示左，并可顯示左右分側(cè)腎右分側(cè)腎GFRGFR，敏感性高，可與菊粉清除率媲，敏感性高，可與菊粉清除率媲美。美。v【參考值】 v總GFR 10020mlmin?！九R床意義】vGFR影響因素：與年齡、性別、體重有關(guān)，因此須注意這影響因素：與年齡、性別、體重有關(guān)，因此須注意這些因素。些

23、因素。30歲后每歲后每10年年GFR就下降就下降10mlmin173m2，男性比女性男性比女性GFR高約高約10mlmm，妊娠時(shí)，妊娠時(shí)GFR明顯增加，明顯增加，第第3個(gè)月增加個(gè)月增加50，產(chǎn)后降至正常。，產(chǎn)后降至正常。vGFR降低常見于：降低常見于：腎小球功能不全、腎腎小球功能不全、腎動(dòng)脈硬化、腎盂腎炎動(dòng)脈硬化、腎盂腎炎(晚期晚期)、糖尿病、糖尿病(晚期晚期)和高血壓和高血壓(晚期晚期)、甲狀腺功能減退、腎上腺皮質(zhì)功能不全、糖皮質(zhì)激素缺乏。甲狀腺功能減退、腎上腺皮質(zhì)功能不全、糖皮質(zhì)激素缺乏。vGFR升高見于：升高見于：肢端肥大癥和巨人癥。肢端肥大癥和巨人癥。v可同時(shí)觀察左右腎位置、形態(tài)和大小

24、，也可結(jié)合臨床初步可同時(shí)觀察左右腎位置、形態(tài)和大小，也可結(jié)合臨床初步提示提示。五、血2-微球蛋白測(cè)定v【原理】【原理】2-2-微球蛋白微球蛋白(2-microglobulin(2-microglobulin，2-MG)2-MG)是體內(nèi)有核細(xì)胞是體內(nèi)有核細(xì)胞（包括淋巴細(xì)胞、血小板、多形核白細(xì)胞）（包括淋巴細(xì)胞、血小板、多形核白細(xì)胞）產(chǎn)生的一種小分子球蛋白產(chǎn)生的一種小分子球蛋白；與同種白細(xì)胞抗原與同種白細(xì)胞抗原(HLA)(HLA)亞單位是同一物質(zhì)；與免疫球蛋白穩(wěn)定區(qū)的結(jié)亞單位是同一物質(zhì)；與免疫球蛋白穩(wěn)定區(qū)的結(jié)構(gòu)相似。其分子量為構(gòu)相似。其分子量為1180011800，由，由9999個(gè)氨基酸組成的單鏈

25、多肽。個(gè)氨基酸組成的單鏈多肽。2-MG2-MG廣廣泛存在于血漿、尿、腦脊液、唾液及初乳中。泛存在于血漿、尿、腦脊液、唾液及初乳中。正常人血中正常人血中2-MG2-MG濃度很濃度很低，可自由通過腎小球，然后在近端小管內(nèi)幾乎全部被重吸收。低，可自由通過腎小球，然后在近端小管內(nèi)幾乎全部被重吸收。v【參考值】成人血清【參考值】成人血清1 12mg2mgL L。v【臨床意義【臨床意義】v1 1腎小球?yàn)V過功能受損，潴留于血中。在評(píng)估腎小球?yàn)V過功能上，腎小球?yàn)V過功能受損，潴留于血中。在評(píng)估腎小球?yàn)V過功能上，在在CcrCcr低于低于80ml80mlminmin時(shí)即可出現(xiàn)，而此時(shí)時(shí)即可出現(xiàn)，而此時(shí)血肌酐濃度多無

26、改變。若同時(shí)出現(xiàn)血和尿血肌酐濃度多無改變。若同時(shí)出現(xiàn)血和尿2-MG2-MG升高，血升高，血2-MG 5mg2-MG 5mgL L，則可能腎小球和腎小管功能均受損。，則可能腎小球和腎小管功能均受損。v2 2IgGIgG腎病、惡性腫瘤，以及多種炎性疾病如肝炎、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等可腎病、惡性腫瘤，以及多種炎性疾病如肝炎、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等可致致2-MG2-MG生成增多。生成增多。腎小管功能檢測(cè)一、近端腎小管功能檢測(cè)v( (一一) )尿尿2-2-微球蛋白測(cè)定微球蛋白測(cè)定v【原理【原理】v 2-MG2-MG由于分子量小并且不和血漿蛋白結(jié)合，可自由經(jīng)腎小球?yàn)V入由于分子量小并且不和血漿蛋白結(jié)合，可自由經(jīng)腎小球?yàn)V入原

27、尿，但原尿中原尿，但原尿中99999 9的的2-MG2-MG在近端腎小管被重吸收，并在腎小管在近端腎小管被重吸收，并在腎小管上皮細(xì)胞中分解破壞，僅微量自尿中排出。上皮細(xì)胞中分解破壞，僅微量自尿中排出。v【參考值【參考值】v成人尿低于成人尿低于0.3mg0.3mgL L，或以尿肌酐校正為，或以尿肌酐校正為0.2mg0.2mgg g肌酐以下。肌酐以下。v【臨床意義【臨床意義】 v 根據(jù)根據(jù)2-MG2-MG的腎排泄過程，尿的腎排泄過程，尿2-MG2-MG增多較敏感地反映近端腎小管增多較敏感地反映近端腎小管重吸收功能受損。重吸收功能受損。v 由于腎小管重吸收由于腎小管重吸收2-MG2-MG的閾值為的閾

28、值為5mg5mgL L，超過閾值時(shí)，出現(xiàn)非重，超過閾值時(shí)，出現(xiàn)非重吸收功能受損的大量尿吸收功能受損的大量尿2-MG2-MG排泄。因此排泄。因此。v( (二二)1-)1-微球蛋白測(cè)定微球蛋白測(cè)定v【原理】游離【原理】游離1-MG1-MG可自由透過腎小球，但原尿中可自由透過腎小球，但原尿中1-MG1-MG約約9999被近曲被近曲小管上皮細(xì)胞以胞飲方式重吸收并分解，故僅微量從尿中排泄。小管上皮細(xì)胞以胞飲方式重吸收并分解，故僅微量從尿中排泄。v【參考值【參考值】v成人成人 尿尿1-MG 15mg1-MG 15mg24h24h尿，或尿，或10mg10mgg g肌酐；肌酐；v 血清游離血清游離1-MG1-

29、MG為為101030mg30mgL L。v【臨床意義【臨床意義】v1 1 尿尿1-MG1-MG升高，是反映各種原因包括腎移植升高，是反映各種原因包括腎移植后排斥反應(yīng)所致早期近端腎小管功能損傷的后排斥反應(yīng)所致早期近端腎小管功能損傷的特異、敏感指標(biāo)特異、敏感指標(biāo)。與。與2-MG2-MG比較，比較，1-MG1-MG不受惡性腫瘤影響，酸性尿中不會(huì)出現(xiàn)假陰性，故不受惡性腫瘤影響，酸性尿中不會(huì)出現(xiàn)假陰性，故更可靠更可靠。v2 2 根據(jù)前述根據(jù)前述1-MG1-MG排泄方式，血清排泄方式，血清1-MG1-MG升高升高提示提示GFRGFR降低所致的血潴留。其比血降低所致的血潴留。其比血CrCr和和2-MG2-M

30、G檢測(cè)檢測(cè)更靈敏更靈敏，在，在CcrCcr100ml100mlminmin時(shí)，血清時(shí)，血清1-MG1-MG即出現(xiàn)升高。血清和尿中即出現(xiàn)升高。血清和尿中1-MG1-MG均升高，均升高，。v3 3血清血清1-MG1-MG降低見于降低見于嚴(yán)重肝實(shí)質(zhì)性病變嚴(yán)重肝實(shí)質(zhì)性病變所致生成減少，如重癥肝炎、所致生成減少，如重癥肝炎、肝壞死等。肝壞死等。v 綜上所述，在評(píng)估各種原因所致的腎小綜上所述，在評(píng)估各種原因所致的腎小球和近端腎小管功能特別是早期損傷時(shí)，球和近端腎小管功能特別是早期損傷時(shí)，2-MG2-MG和和1-MG1-MG均是較理想的指標(biāo)，尤以均是較理想的指標(biāo)，尤以1-MG1-MG為佳，有取代為佳，有取代

31、2-MG2-MG的趨勢(shì)。的趨勢(shì)。二、遠(yuǎn)端腎小管功能檢測(cè)v( (一一) )晝夜尿比密試驗(yàn)晝夜尿比密試驗(yàn)v【原理【原理】v1.1.遠(yuǎn)端腎小管對(duì)原尿有稀釋功能，遠(yuǎn)端腎小管對(duì)原尿有稀釋功能，v2.2.而集合管則具有濃縮功能。而集合管則具有濃縮功能。v 檢測(cè)尿比密可間接了解腎臟的稀釋檢測(cè)尿比密可間接了解腎臟的稀釋- -濃縮功能。生理情濃縮功能。生理情況下，夜間水?dāng)z入及生成減少，腎小球?yàn)V過量較白晝低，而況下，夜間水?dāng)z入及生成減少，腎小球?yàn)V過量較白晝低，而稀釋稀釋- -濃縮功能仍同樣進(jìn)行，故夜尿較晝尿量少而比密高。濃縮功能仍同樣進(jìn)行，故夜尿較晝尿量少而比密高。v【方法】晝夜尿比密試驗(yàn)又稱【方法】晝夜尿比密試

32、驗(yàn)又稱莫氏試驗(yàn)?zāi)显囼?yàn)(Mosenthals(Mosenthals test)test)，受試日正常進(jìn)食，但每餐含水量控制在，受試日正常進(jìn)食，但每餐含水量控制在500500600ml600ml，并且除三餐外不再飲任何液體。晨并且除三餐外不再飲任何液體。晨8 8時(shí)完全排空膀胱后至晚時(shí)完全排空膀胱后至晚8 8時(shí)止，每時(shí)止，每2h2h收集尿收集尿1 1次共次共6 6次晝尿，分別測(cè)定每次尿量及比密。次晝尿，分別測(cè)定每次尿量及比密。晚晚8 8時(shí)至次晨時(shí)至次晨8 8時(shí)的夜尿收集在一個(gè)容器內(nèi)為夜尿，同樣測(cè)定時(shí)的夜尿收集在一個(gè)容器內(nèi)為夜尿，同樣測(cè)定尿量、比密。尿量、比密。v【參考值【參考值】v 成人尿量成人尿

33、量100010002000ml2000ml24h24h，其中夜尿，其中夜尿量量750ml11018018，v 晝尿中最高與最低尿比密差值晝尿中最高與最低尿比密差值0.0090.009?！九R床意義】v用于診斷各種疾病對(duì)遠(yuǎn)端腎小管稀釋用于診斷各種疾病對(duì)遠(yuǎn)端腎小管稀釋- -濃縮功能的濃縮功能的影響。影響。v1.1.夜尿夜尿750ml750ml或晝夜尿量比值降低，而尿比密值及或晝夜尿量比值降低，而尿比密值及變化率仍正常，為變化率仍正常，為濃縮功能受損的早期改變濃縮功能受損的早期改變。v 若同時(shí)伴有夜尿增多及尿比密無若同時(shí)伴有夜尿增多及尿比密無1 1次次11018018或或晝尿比密差值晝尿比密差值0.0

34、090.009，提示上述疾病致，提示上述疾病致稀釋稀釋- -濃縮濃縮功能嚴(yán)重受損功能嚴(yán)重受損；v 若每次尿比密均固定在若每次尿比密均固定在1 10100101 1012012的低值，的低值，稱為稱為等滲尿等滲尿( (與血漿比與血漿比) )，表明腎只有濾過功能，而，表明腎只有濾過功能，而稀釋稀釋- -濃縮功能完全喪失濃縮功能完全喪失。v2.2.尿量少而比密增高、固定在尿量少而比密增高、固定在1 1018018左右左右( (差值差值0.009)4L(4L24h)24h)而尿比密均低于而尿比密均低于1.0061.006，為，為尿崩尿崩癥癥的典型表現(xiàn)。的典型表現(xiàn)。v無論用尿比密計(jì)還是折射儀檢測(cè)，均仍可

35、受尿中其他成分干無論用尿比密計(jì)還是折射儀檢測(cè)，均仍可受尿中其他成分干擾。如尿中蛋白、糖、造影劑等晶體性、膠體性物質(zhì)，可使擾。如尿中蛋白、糖、造影劑等晶體性、膠體性物質(zhì)，可使尿比密計(jì)法結(jié)果偏高；尿中糖、蛋白及溫度可影響折射儀法尿比密計(jì)法結(jié)果偏高；尿中糖、蛋白及溫度可影響折射儀法測(cè)定尿比重。上述試驗(yàn)結(jié)果解釋時(shí)，還應(yīng)考慮氣溫影響。夏測(cè)定尿比重。上述試驗(yàn)結(jié)果解釋時(shí)，還應(yīng)考慮氣溫影響。夏季高溫時(shí)大量出汗，可致尿量減少而比重升高，反之寒冷氣季高溫時(shí)大量出汗，可致尿量減少而比重升高，反之寒冷氣候可產(chǎn)生相反的影響。候可產(chǎn)生相反的影響。(二)3h尿比密試驗(yàn)v【原理】【原理】3h3h尿比密試驗(yàn)是在保持日常飲食和活

36、動(dòng)狀況下，晨尿比密試驗(yàn)是在保持日常飲食和活動(dòng)狀況下，晨8 8時(shí)排空膀胱后每時(shí)排空膀胱后每3h3h收集收集1 1次尿，至次晨次尿，至次晨8 8時(shí)止共時(shí)止共8 8次，計(jì)量每次，計(jì)量每次尿量和比密。應(yīng)以尿比密計(jì)或比密折射儀測(cè)定比密。次尿量和比密。應(yīng)以尿比密計(jì)或比密折射儀測(cè)定比密。v【參考值】成人【參考值】成人24h24h尿量尿量100010002000ml2000ml，晝尿量，晝尿量( (晨晨8 8時(shí)至晚時(shí)至晚8 8時(shí)時(shí)4 4次尿量和次尿量和) )多于夜尿量，約多于夜尿量，約3 34 4：1 1。至少。至少1 1次尿比密次尿比密11020(020(多為夜尿多為夜尿) )，1 1次低于次低于1 100

37、3003。v【臨床意義】【臨床意義】3h3h尿比密試驗(yàn)及晝夜尿比密試驗(yàn)均用于診斷各尿比密試驗(yàn)及晝夜尿比密試驗(yàn)均用于診斷各種疾病對(duì)遠(yuǎn)端腎小管稀釋種疾病對(duì)遠(yuǎn)端腎小管稀釋- -濃縮功能的影響，以晝夜尿比密濃縮功能的影響，以晝夜尿比密試驗(yàn)多用。試驗(yàn)多用。(三)尿滲量(尿滲透壓)測(cè)定v【原理】滲量【原理】滲量( (單位為單位為mosinmosinkgH2O)kgH2O)即滲摩爾數(shù)量，代表溶即滲摩爾數(shù)量，代表溶液中一種或多種溶質(zhì)的總數(shù)量，而與微粒的種類及性質(zhì)無關(guān)。液中一種或多種溶質(zhì)的總數(shù)量，而與微粒的種類及性質(zhì)無關(guān)。受滲透壓影響小，故測(cè)定尿滲量更能切合實(shí)際，真正反映腎受滲透壓影響小，故測(cè)定尿滲量更能切合實(shí)

38、際，真正反映腎濃縮和稀釋功能。濃縮和稀釋功能。v滲量滲量(OSm(OSmkgH2O)=kgH2O)=測(cè)得溶液冰點(diǎn)下降度測(cè)得溶液冰點(diǎn)下降度()()1 18686v1 18686為水的摩爾冰點(diǎn)下降常數(shù)。為水的摩爾冰點(diǎn)下降常數(shù)。v【方法【方法】v禁飲尿滲量測(cè)定：用于尿量基本正常的病人。令晚飯后禁禁飲尿滲量測(cè)定：用于尿量基本正常的病人。令晚飯后禁飲飲8h8h，清晨一次送尿檢測(cè)；同時(shí)靜脈取血后分離血清，必要，清晨一次送尿檢測(cè)；同時(shí)靜脈取血后分離血清，必要時(shí)離心沉淀兩次再分離血清或肝素抗凝血分離血漿作檢測(cè)。時(shí)離心沉淀兩次再分離血清或肝素抗凝血分離血漿作檢測(cè)。v少尿時(shí)的一次性尿滲量檢測(cè)：若在少尿（少尿時(shí)的一

39、次性尿滲量檢測(cè)：若在少尿（400ml400ml24h)24h)情況下。只需取臨時(shí)一次尿樣檢測(cè)就有意義。情況下。只需取臨時(shí)一次尿樣檢測(cè)就有意義。v【參考值【參考值】 v禁飲后尿滲量為禁飲后尿滲量為6006001000mosm1000mosmkgH2OkgH2O，平，平均均800mosm800mosmkgH2OkgH2O；v血漿血漿275275305mosin305mosinkgH2OkgH2O，平均，平均300mosm300mosmkgH2OkgH2O。v尿血漿滲量比值為尿血漿滲量比值為3 34 45 5：1 1。【臨床意義】v判斷腎濃縮功能：判斷腎濃縮功能：v禁飲尿滲量在禁飲尿滲量在300mo

40、sm300mosmkgH2OkgH2O左右時(shí)，即與正常血漿滲量相左右時(shí)，即與正常血漿滲量相等，稱為等，稱為等滲尿等滲尿；v若若300mosm300mosmkgH2OkgH2O，稱，稱低滲尿低滲尿；v 正常人禁水正常人禁水8h8h后尿滲量后尿滲量600mosin600mosinkgH2OkgH2O，再加尿血，再加尿血漿滲量比值等于或小于漿滲量比值等于或小于1 1，均表明，均表明腎濃縮功能障礙腎濃縮功能障礙。見于慢。見于慢性腎盂腎炎、多囊腎、尿酸性腎病等慢性間質(zhì)性病變，也可性腎盂腎炎、多囊腎、尿酸性腎病等慢性間質(zhì)性病變，也可見于慢性腎炎后期，以及急、慢性腎衰竭累及腎小管和間質(zhì)。見于慢性腎炎后期，以

41、及急、慢性腎衰竭累及腎小管和間質(zhì)。v一次性尿滲量檢測(cè)用于一次性尿滲量檢測(cè)用于鑒別腎前性、腎性少尿鑒別腎前性、腎性少尿：v 腎前性少尿時(shí)，腎小管濃縮功能完好，故尿滲量較高，腎前性少尿時(shí)，腎小管濃縮功能完好，故尿滲量較高，常大于常大于450mosin450mosinkgH2OkgH2O。v 腎小管壞死致腎性少尿時(shí)，尿滲量降低，常腎小管壞死致腎性少尿時(shí)，尿滲量降低，常350mosm350mosmkgH2OkgH2O。血尿酸檢測(cè)血尿酸檢測(cè)v【原理【原理】v 尿酸尿酸(uric acid(uric acid，uAuA) )為核蛋白和核酸中嘌呤為核蛋白和核酸中嘌呤的的，既可來自體內(nèi)，亦可來自食物中嘌呤，既

42、可來自體內(nèi)，亦可來自食物中嘌呤的的。，除小部分尿酸可在肝臟，除小部分尿酸可在肝臟進(jìn)一步分解或隨膽汁排泄外，剩余的均從腎排泄。進(jìn)一步分解或隨膽汁排泄外，剩余的均從腎排泄。尿酸可自由透過腎小球，亦可經(jīng)腎小管排泌，但進(jìn)尿酸可自由透過腎小球，亦可經(jīng)腎小管排泌，但進(jìn)入原尿的尿酸入原尿的尿酸9090左右在腎小管重吸收回到血液中。左右在腎小管重吸收回到血液中。因此，血尿酸濃度受腎小球?yàn)V過功能和腎小管重吸因此，血尿酸濃度受腎小球?yàn)V過功能和腎小管重吸收功能的影響。收功能的影響。v【參考值【參考值】v 成人酶法血清成人酶法血清( (漿漿) )尿酸濃度尿酸濃度v男性男性 150150416 mol416 molL

43、L，v女性女性 89 89 357 mol357 molL L?！九R床意義】v若能嚴(yán)格禁食含嘌呤豐富食物3天，再采血，血尿酸水平改變較有意義。v1 v因上述尿酸。腎排泄特點(diǎn)，其比血肌酐和血尿素檢測(cè)在反映早期腎小球?yàn)V過功能損傷上敏感敏感。v常見為遺傳性酶缺陷所致的，以及多種血液病、惡性腫瘤等因細(xì)胞大量破壞所致的。此外亦見于長(zhǎng)期使用利尿劑和抗結(jié)核吡嗪酰胺、慢性和長(zhǎng)期者。v2 v各種原因致，尿中大量丟失，以及肝功能嚴(yán)重?fù)p害肝功能嚴(yán)重?fù)p害尿酸生成減少。如范可尼綜合征、急性肝壞死、肝豆?fàn)詈俗冃缘取４送?，慢性、使用磺胺及大劑量糖皮質(zhì)激素等、參與尿酸生成的黃嘌呤氧化酶、嘌呤核苷酸化酶等，亦可致血尿酸降低。腎

44、小管性酸中毒的檢測(cè)腎小管性酸中毒的檢測(cè)(renal tubular acidosis，RTA)是由于腎小管分泌氫離子或重吸收碳酸氫離子的功能減退，使尿酸化功能失常，而產(chǎn)生的一種慢性酸中毒。v臨床將其分為：型。型。型。型。v型型是由于遠(yuǎn)端腎小管功能缺陷，不能在腎小管腔內(nèi)液與管外周液之間建立起有效的pHpH梯度梯度，因而排泌氫離子及生成銨減少，使氫離子滯留氫離子滯留在體內(nèi)引起酸中毒，故稱為遠(yuǎn)端腎小管性酸中毒。v 型多由于先天性腎小管功能異?；蚴抢^發(fā)的腎實(shí)質(zhì)炎癥或藥物、毒物損害所致。v型型是由于近端腎小管重吸收碳酸氫鹽的功能降低，致使由腎小球?yàn)V出的碳酸氫鹽不能重吸收碳酸氫鹽不能重吸收，導(dǎo)致近端腎小管

45、排氫減排氫減少少，大量碳酸氫鈉排向遠(yuǎn)端腎小管，鈉與氫不能充分交換，致使尿液不能酸化，而產(chǎn)生酸中毒，該型為近端腎小管性酸中毒。v 型多為遺傳性因素。v型型是指近、遠(yuǎn)端腎小管均有功能障礙。v型型是既有代謝性酸中毒又有高血鉀表現(xiàn)。vI、型腎小管酸中毒鑒別診斷試驗(yàn)見表一、氯化銨負(fù)荷(酸負(fù)荷)試驗(yàn)v【原理】v 這是協(xié)助診斷遠(yuǎn)端腎小管性酸中毒的試驗(yàn)。v 口服一定量的酸性藥物氯化銨(NH4Cl)，人為地使機(jī)體產(chǎn)生酸血癥，這必然增加遠(yuǎn)端腎小管排泌H的負(fù)荷，但如遠(yuǎn)端腎小管功能正常，則主動(dòng)分泌H，并多產(chǎn)氨(NH3)，后者與H結(jié)合為NH4，繼而與Cl一形成NH4Cl，從而把過多的H經(jīng)尿液排出，使血液pH仍維持正常，

46、尿液則明顯酸化。但遠(yuǎn)端RTA病人則不能對(duì)此額外的酸性負(fù)荷加以處理，因而血液pH下降，而尿液pH卻不相應(yīng)下降?？诜﨨H4Cl之后，在一定時(shí)間后分別測(cè)定血液及尿液的pH值，便出現(xiàn)此種血液與尿液分離現(xiàn)象。方法v1短程法(單劑法)：受試者飲食不限，但禁服酸、堿藥物。服NH4Cl之前先囑受試者排空尿液并收集后，成人按每千克體重0.1gNH4Cl一次服完，于服藥后第3，4，5，6，7及8h各留尿于中性干燥潔凈容器內(nèi)，分別測(cè)服藥前及服藥后的各次尿pH值。v2長(zhǎng)程法(Elkinson法)：受試者停用堿性藥物2天后，收集尿液，按0.1gkgd劑量計(jì)算出每日NH4Cl用量，分3次口服，連用3天，第3日末次服藥后3

47、、4、5、6h各排尿留樣共4次。分別測(cè)定服藥前后5份尿樣pH。v【參考值】v成人短或長(zhǎng)程法的5次尿樣中至少有1次pH15，是主要影響近端腎小管功能的型RTA的確診標(biāo)準(zhǔn)。vI型RTA者，堿負(fù)荷試驗(yàn)可正?；騼H輕度增多(5)；v型RTA者多為515。腎功能檢測(cè)項(xiàng)目的選擇和應(yīng)用腎功能檢測(cè)項(xiàng)目的選擇和應(yīng)用v腎有強(qiáng)大的貯備能力，早期腎病變往往沒有或極少有癥狀和體征，故早期診斷很大程度上要依賴于實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)。但是，腎功能檢測(cè)除極少數(shù)項(xiàng)目外，多數(shù)情況下，缺乏特異性。因此，選擇和應(yīng)用腎功能檢測(cè)的原則是：v根據(jù)臨床需要選擇必需的項(xiàng)目或作項(xiàng)目組合，為臨床診斷、病情監(jiān)測(cè)和療效觀察等提供依據(jù)。v結(jié)合臨床資料和其他檢測(cè)，綜

48、合分析，作出客觀結(jié)論。腎功能檢測(cè)項(xiàng)目的選擇和應(yīng)用腎功能檢測(cè)項(xiàng)目的選擇和應(yīng)用腎功能檢測(cè)項(xiàng)目的選擇和應(yīng)用腎功能檢測(cè)項(xiàng)目的選擇和應(yīng)用v3 3為了解腎臟病變的嚴(yán)重程度及腎功能狀況，應(yīng)分別選擇為了解腎臟病變的嚴(yán)重程度及腎功能狀況，應(yīng)分別選擇和應(yīng)用腎小球功能試驗(yàn)、腎小管功能試驗(yàn)或球和應(yīng)用腎小球功能試驗(yàn)、腎小管功能試驗(yàn)或球- -管功能組合管功能組合試驗(yàn)。試驗(yàn)。v(1)(1)主要累及腎小球，亦可能累及近端腎小管的腎小球腎炎、主要累及腎小球，亦可能累及近端腎小管的腎小球腎炎、腎病綜合征等，可在腎病綜合征等，可在CcrCcr、血肌酐、尿素和尿、血肌酐、尿素和尿11一一MGMG、22一一MGMG等腎小球?yàn)V過功能和近

49、端腎小管功能檢測(cè)項(xiàng)目中選擇。等腎小球?yàn)V過功能和近端腎小管功能檢測(cè)項(xiàng)目中選擇。注意：注意：在反映腎小球?yàn)V過功能上，血肌酐、尿酸、尿素只在在反映腎小球?yàn)V過功能上，血肌酐、尿酸、尿素只在晚期。腎臟疾病或腎有較嚴(yán)重?fù)p害時(shí)才有意義。晚期。腎臟疾病或腎有較嚴(yán)重?fù)p害時(shí)才有意義。v(2)(2)為了解腎盂腎炎、間質(zhì)性腎炎、全身性疾病和藥物為了解腎盂腎炎、間質(zhì)性腎炎、全身性疾病和藥物( (毒物毒物) )所致腎小管病變時(shí)，可考慮選用所致腎小管病變時(shí)，可考慮選用1-MG1-MG、2-MG2-MG及腎小管的及腎小管的稀釋稀釋- -濃縮功能試驗(yàn)。監(jiān)測(cè)腎移植后排斥反應(yīng)，應(yīng)動(dòng)態(tài)觀察濃縮功能試驗(yàn)。監(jiān)測(cè)腎移植后排斥反應(yīng)，應(yīng)動(dòng)態(tài)觀

50、察上述指標(biāo)的變化。上述指標(biāo)的變化。v(3)(3)急性腎功能衰竭時(shí)，應(yīng)動(dòng)態(tài)檢測(cè)尿滲量和有關(guān)腎小球?yàn)V急性腎功能衰竭時(shí)，應(yīng)動(dòng)態(tài)檢測(cè)尿滲量和有關(guān)腎小球?yàn)V過功能試驗(yàn)；慢性腎功能衰竭時(shí)，除尿常規(guī)檢查外，可考慮過功能試驗(yàn)；慢性腎功能衰竭時(shí)，除尿常規(guī)檢查外，可考慮選用腎小球和腎小管功能的組合試驗(yàn)。選用腎小球和腎小管功能的組合試驗(yàn)。v另外，急性少尿時(shí)鑒別腎前性及腎性少尿?qū)χ笇?dǎo)治療和改變預(yù)后極為重要。尿濃縮功能和對(duì)Na重吸收功能等有關(guān)指標(biāo)是重要參數(shù)。急性少尿?qū)嶒?yàn)診斷指標(biāo)見表4-5-2。v 腎臟功能包括腎臟功能包括腎小球的濾過功能腎小球的濾過功能、腎小管的重吸收及分腎小管的重吸收及分泌泌功能。功能。v 血中肌酐和尿

51、素氮通過腎小球?yàn)V過進(jìn)入尿液排出體外，血中肌酐和尿素氮通過腎小球?yàn)V過進(jìn)入尿液排出體外，因此血清尿素氮、肌酐是評(píng)價(jià)腎臟濾過功能的指標(biāo)。因此血清尿素氮、肌酐是評(píng)價(jià)腎臟濾過功能的指標(biāo)。v 血清尿素氮血清尿素氮首先被作為腎功能的評(píng)價(jià)指標(biāo)，但它不符合首先被作為腎功能的評(píng)價(jià)指標(biāo)，但它不符合內(nèi)源性腎小球?yàn)V過率（內(nèi)源性腎小球?yàn)V過率（glomerularglomerular filtration rate filtration rate，GFRGFR）標(biāo)志物的要求，當(dāng)標(biāo)志物的要求，當(dāng)GFRGFR減少到正常值的減少到正常值的40%40%以前，尿素氮濃度以前，尿素氮濃度升高緩慢，并且與外源性（蛋白質(zhì)攝入量）與內(nèi)源性（

52、感染、升高緩慢，并且與外源性（蛋白質(zhì)攝入量）與內(nèi)源性（感染、腎上腺皮質(zhì)激素的應(yīng)用、胃腸出血等）尿素負(fù)荷的大小有關(guān)，腎上腺皮質(zhì)激素的應(yīng)用、胃腸出血等）尿素負(fù)荷的大小有關(guān)，更重要的是腎小管對(duì)尿素氮有明顯的被動(dòng)重吸收性。更重要的是腎小管對(duì)尿素氮有明顯的被動(dòng)重吸收性。v 肌酐肌酐基本符合內(nèi)源性基本符合內(nèi)源性GFRGFR標(biāo)志物的要求，國(guó)內(nèi)外仍用血標(biāo)志物的要求，國(guó)內(nèi)外仍用血清肌酐作為臨床常規(guī)評(píng)估腎小球?yàn)V過功能受損的指標(biāo)但只清肌酐作為臨床常規(guī)評(píng)估腎小球?yàn)V過功能受損的指標(biāo)但只有當(dāng)有當(dāng)GFRGFR下降下降1/31/31/21/2時(shí)血清肌酐才有明顯變化，而且受時(shí)血清肌酐才有明顯變化，而且受性別、飲食、肌肉量等因素

53、的影響。性別、飲食、肌肉量等因素的影響。v 因此，尿素氮、肌酐都不是早期評(píng)價(jià)腎功能的理想指標(biāo)。因此，尿素氮、肌酐都不是早期評(píng)價(jià)腎功能的理想指標(biāo)。v 傳統(tǒng)習(xí)慣一般把尿素氮、肌酐作為常規(guī)腎功能傳統(tǒng)習(xí)慣一般把尿素氮、肌酐作為常規(guī)腎功能的檢測(cè)項(xiàng)目，但因腎臟有強(qiáng)大的儲(chǔ)備能力和代償能的檢測(cè)項(xiàng)目，但因腎臟有強(qiáng)大的儲(chǔ)備能力和代償能力，在腎小球受損早期或輕度受損時(shí)，血中尿素氮、力，在腎小球受損早期或輕度受損時(shí)，血中尿素氮、肌酐仍可維持在正常水平，只有在嚴(yán)重腎小球損害，肌酐仍可維持在正常水平，只有在嚴(yán)重腎小球損害，一般腎小球?yàn)V過率降低一般腎小球?yàn)V過率降低50%50%左右時(shí)，血尿素氮、肌左右時(shí)，血尿素氮、肌酐濃度才

54、明顯升高。酐濃度才明顯升高。v 血漿胱抑素血漿胱抑素C C的含量較穩(wěn)定，不易受其它因素的含量較穩(wěn)定，不易受其它因素的影響的影響, ,它的濃度不但不受年齡、性別、肌肉量等它的濃度不但不受年齡、性別、肌肉量等因素的影響，而且也不受大多數(shù)藥物以及炎癥的影因素的影響，而且也不受大多數(shù)藥物以及炎癥的影響。有研究表明：胱抑素響。有研究表明：胱抑素 c c的診斷準(zhǔn)確性明顯優(yōu)于的診斷準(zhǔn)確性明顯優(yōu)于血清肌酐。健康成人血清胱抑素血清肌酐。健康成人血清胱抑素C C隨著年齡的增長(zhǎng)隨著年齡的增長(zhǎng)其平均水平呈上升趨勢(shì)，從而推斷胱抑素其平均水平呈上升趨勢(shì)，從而推斷胱抑素C C在評(píng)估在評(píng)估老年人腎功能時(shí)較肌酐更有意義。老年人

55、腎功能時(shí)較肌酐更有意義。v 高血壓所致腎損害高血壓所致腎損害是常見并發(fā)癥之一，早期干預(yù)，對(duì)改是常見并發(fā)癥之一，早期干預(yù)，對(duì)改善高血壓患者預(yù)后有重要意義，高血壓病通過引起良性小動(dòng)善高血壓患者預(yù)后有重要意義，高血壓病通過引起良性小動(dòng)脈腎硬化而導(dǎo)致高血壓慢性腎損害，在良性小動(dòng)脈腎硬化出脈腎硬化而導(dǎo)致高血壓慢性腎損害，在良性小動(dòng)脈腎硬化出現(xiàn)臨床癥狀以前，常規(guī)血液及尿液檢查都正常的情況下，通現(xiàn)臨床癥狀以前，常規(guī)血液及尿液檢查都正常的情況下，通過應(yīng)用比較靈敏的檢查手段仍能發(fā)現(xiàn)一些異常，這些可視為過應(yīng)用比較靈敏的檢查手段仍能發(fā)現(xiàn)一些異常，這些可視為高血壓病的早期腎損害。高血壓病的早期腎損害。v 糖尿病腎損害

56、糖尿病腎損害是糖尿病嚴(yán)重的慢性微血管并發(fā)癥，也是是糖尿病嚴(yán)重的慢性微血管并發(fā)癥，也是糖尿病患者的主要死因之一，有超過糖尿病患者的主要死因之一，有超過30%30%的患者發(fā)展為腎功的患者發(fā)展為腎功能衰竭及需要腎透析，相關(guān)專家認(rèn)為，與其他指標(biāo)相比，能衰竭及需要腎透析，相關(guān)專家認(rèn)為，與其他指標(biāo)相比，CysCCysC檢出糖尿病腎病的靈敏度為檢出糖尿病腎病的靈敏度為40%40%，特異性為，特異性為100%100%，因此，因此有必要在診斷糖尿病而無證據(jù)有腎病患者中檢測(cè)有必要在診斷糖尿病而無證據(jù)有腎病患者中檢測(cè)CysCCysC濃度變濃度變化以觀察其與糖尿病微血管病變的關(guān)系?；杂^察其與糖尿病微血管病變的關(guān)系。

57、v 急慢性排斥反應(yīng)或免疫抑制劑治療的副作用是急慢性排斥反應(yīng)或免疫抑制劑治療的副作用是腎移植手腎移植手術(shù)后術(shù)后的最大危害，較早檢出腎功能的損傷程度，有利于及時(shí)的最大危害，較早檢出腎功能的損傷程度，有利于及時(shí)采取干預(yù)措施，當(dāng)移植腎發(fā)生急性腎排斥時(shí)，血清采取干預(yù)措施，當(dāng)移植腎發(fā)生急性腎排斥時(shí)，血清CysCCysC的增的增高比血清高比血清CrCr更明顯也更早。更明顯也更早。腎功能評(píng)價(jià) v一、腎功能評(píng)價(jià)和腎功能標(biāo)志物一、腎功能評(píng)價(jià)和腎功能標(biāo)志物v 臨床評(píng)價(jià)腎臟疾病進(jìn)展和嚴(yán)重程度，一般以腎臨床評(píng)價(jià)腎臟疾病進(jìn)展和嚴(yán)重程度，一般以腎功能為參考，腎功能一般以腎小球?yàn)V過率（功能為參考，腎功能一般以腎小球?yàn)V過率（G

58、FRGFR）反映。它是反映腎功能最重要的指標(biāo)。它不能直接反映。它是反映腎功能最重要的指標(biāo)。它不能直接測(cè)定，必須借助某物質(zhì)的腎清除率來反映。測(cè)定，必須借助某物質(zhì)的腎清除率來反映。v 根據(jù)根據(jù)GFRGFR標(biāo)志物來源，分外源性和內(nèi)源性。標(biāo)志物來源，分外源性和內(nèi)源性。v外源性標(biāo)志物外源性標(biāo)志物包括菊粉包括菊粉(inulin(inulin) )、碘海醇、碘海醇(iohexol(iohexol) )、51Cr-EDTA51Cr-EDTA、99mTc-DTPA99mTc-DTPA等。等。v內(nèi)源性標(biāo)志物內(nèi)源性標(biāo)志物包括血清肌酐包括血清肌酐(Scr(Scr) )、尿素、尿素(Urea)(Urea)、2-2-微球

59、蛋白（微球蛋白（2-M2-M）、）、-痕跡蛋白痕跡蛋白(BTP)(BTP)以及以及血清胱抑素血清胱抑素C(CystatinC(Cystatin C C，CysCys C) C)。v二、腎小球?yàn)V過率檢測(cè)現(xiàn)狀二、腎小球?yàn)V過率檢測(cè)現(xiàn)狀v1 1、外源性標(biāo)志物腎清除率測(cè)定方法被視為、外源性標(biāo)志物腎清除率測(cè)定方法被視為GFRGFR評(píng)判評(píng)判的的“金標(biāo)準(zhǔn)金標(biāo)準(zhǔn)”；但存在許多不足。首先這些物質(zhì)費(fèi)；但存在許多不足。首先這些物質(zhì)費(fèi)用昂貴；其次同位素標(biāo)記的物質(zhì)涉及放射暴露問題；用昂貴；其次同位素標(biāo)記的物質(zhì)涉及放射暴露問題；另外標(biāo)本采集、實(shí)驗(yàn)操作煩瑣；碘海醇測(cè)定需要特另外標(biāo)本采集、實(shí)驗(yàn)操作煩瑣；碘海醇測(cè)定需要特殊儀器設(shè)

60、備（射線熒光光譜儀）；加之受年齡、性殊儀器設(shè)備（射線熒光光譜儀）；加之受年齡、性別和體表面積的影響，尤其是無法實(shí)現(xiàn)危急患者檢別和體表面積的影響，尤其是無法實(shí)現(xiàn)危急患者檢測(cè)的及時(shí)性，從而限制其在臨床的應(yīng)用。測(cè)的及時(shí)性，從而限制其在臨床的應(yīng)用。v2 2、理想內(nèi)源性標(biāo)志物應(yīng)具備：、理想內(nèi)源性標(biāo)志物應(yīng)具備：v 穩(wěn)定的生成率；穩(wěn)定的生成率；v 穩(wěn)定的血濃度，不受其他病理變化的影響，穩(wěn)定的血濃度，不受其他病理變化的影響，不與蛋白結(jié)合；不與蛋白結(jié)合；v 腎小球自由濾過；腎小球自由濾過；v 腎小管不分泌、不重吸收；腎小管不分泌、不重吸收；v 無腎外清除。無腎外清除。v 目前常用的指標(biāo)為血清肌酐目前常用的指標(biāo)為