人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后股骨假final

1、人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后股骨假體周圍骨折文獻(xiàn)綜述歷史背景 :1954年Horwitz和Lenobel：第一例人工股骨頭置換術(shù)后的股骨假體周圍骨折 1966年Charnley：第一例骨水泥型人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后股骨骨折 牽引治療1974年McElfresh和Coverntry：7例骨皮質(zhì)缺損和假體尖端骨水泥的不均勻分布是骨折的危險(xiǎn)因素 牽引術(shù)和石膏制動 歷史背景 :1981年Johansson：37例，其中發(fā)生在術(shù)后的有14例主張非手術(shù)治療，如假體已松動，可在骨折愈合后再行翻修術(shù) 1982年Bethea：31例與高能量創(chuàng)傷和既往手術(shù)或假體松動導(dǎo)致骨量減少繼發(fā)的應(yīng)力增加有關(guān)建議所有股骨髁上骨折均可采用

2、非手術(shù)治療發(fā)生在假體柄周圍的骨折在非手術(shù)治療后，松動率很高（50） 歷史背景 :1988年Cooke和Newman：最多的一組病例，共有75例建議對粉碎性和發(fā)生在假體尖端的橫行骨折應(yīng)采取手術(shù)治療對于發(fā)生在假體柄周圍的螺旋形骨折可以手術(shù)治療或非手術(shù)治療，但非手術(shù)治療后假體松動是存在的主要問題，且非手術(shù)治療后的畸形愈合為下一步的翻修術(shù)帶來了很大困難 歷史背景 :1988年 Zenni： 19例Ogden鋼板: 近端使用Parham帶、遠(yuǎn)端用螺絲釘固定獲得了良好的臨床結(jié)果 80年代晚期，手術(shù)處理人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后股骨骨折被廣泛接受發(fā)病率:確切的發(fā)病率很難統(tǒng)計(jì) 假體的類型（骨水泥型和非骨水泥型）初次置

3、換和翻修術(shù)假體植入時間的長短文獻(xiàn)報(bào)道總的發(fā)病率從0.1到2.1不等 發(fā)病率:Mayo臨床關(guān)節(jié)登記中心統(tǒng)計(jì) 初次全髖置換術(shù)后為1.1初次骨水泥型全髖置換術(shù)后為0.6初次非骨水泥型全髖置換術(shù)后為0.4翻修術(shù)后為4.0骨水泥型全髖翻修術(shù)后為2.8非骨水泥型全髖翻修術(shù)后為1.5 病因 :外傷：輕微創(chuàng)傷是直接原因，因較大創(chuàng)傷所致假體周圍骨折并不多見 假體周圍骨折的病因骨皮質(zhì)缺損或穿孔翻修術(shù)假體松動骨質(zhì)疏松1. 骨溶解等因素 病因 : 骨皮質(zhì)缺損或穿孔 術(shù)后假體周圍骨折的重要原因之一 ,尤其是在假體尖端應(yīng)力集中部位 術(shù)后1年內(nèi)發(fā)生的骨折與手術(shù)造成的骨皮質(zhì)缺損有很大相關(guān)性 Larson等通過動物實(shí)驗(yàn)證明股骨

4、前外側(cè)皮質(zhì)缺損超過50時可使其抗扭力降為原來的44病因 : 翻修術(shù) 翻修術(shù)術(shù)中和術(shù)后股骨假體周圍骨折的發(fā)生率均很高與對瘢痕組織松解不夠既往手術(shù)造成的骨性結(jié)構(gòu)異常銼磨髓腔不充分對術(shù)中開窗或骨水泥取出后遺留的骨缺損處理不當(dāng)骨水泥滲出 病因 : 假體松動 假體松動導(dǎo)致的骨折約占75 松動的假體一般與骨溶解有關(guān)，骨溶解造成骨量丟失，進(jìn)而降低了皮質(zhì)骨的機(jī)械力量在假體與骨接觸相對少的部位會出現(xiàn)應(yīng)力集中，當(dāng)應(yīng)力超過骨皮質(zhì)所能承受的范圍就會發(fā)生骨折 病因 : 骨質(zhì)疏松 各種原因?qū)е碌膰?yán)重的宿主骨骨質(zhì)疏松，都會使人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中和術(shù)后股骨假體周圍骨折的危險(xiǎn)增加 全身性骨質(zhì)疏松與患者的年齡、性別、原發(fā)疾病有關(guān)

5、 局部骨質(zhì)疏松可由磨損顆粒造成的骨溶解導(dǎo)致 病因 : 骨溶解 局部或廣泛的骨溶解會導(dǎo)致骨量丟失、骨皮質(zhì)變薄，削弱了皮質(zhì)骨的機(jī)械力量 ，尤其是在假體柄尖端的骨溶解易造成骨折臨床特點(diǎn):年齡高齡是術(shù)后骨折的危險(xiǎn)因素老年人協(xié)調(diào)能力和反應(yīng)差，容易跌倒老年病人普遍存在著骨質(zhì)疏松 性別 女性患者偏多 Mayo臨床關(guān)節(jié)登記中心514例術(shù)后假體周圍骨折，302例（59）是女性臨床特點(diǎn):與假體類型的關(guān)系 非骨水泥型假體：骨折多發(fā)生于術(shù)后半年內(nèi)，與擴(kuò)髓腔時導(dǎo)致的皮質(zhì)應(yīng)力增加部位有關(guān) Austin-Moore假體：骨折常發(fā)生于術(shù)后一年左右，多發(fā)生在骨質(zhì)疏松患者。近端固定型假體，遠(yuǎn)端抗旋轉(zhuǎn)能力差，易發(fā)生螺旋形骨折 固定

6、良好的骨水泥型假體：骨折常發(fā)生于術(shù)后5年左右，多發(fā)生在股骨柄尖端或以遠(yuǎn)松動的骨水泥型假體：骨折多發(fā)生于術(shù)后8年左右，常常與局部或廣泛的骨溶解有關(guān) 臨床特點(diǎn):臨床表現(xiàn)骨折前可以有進(jìn)行性疼痛病史，提示可能存在股骨假體的松動 多數(shù)患者有明確的跌倒或扭傷后疼痛、不能負(fù)重、活動受限癥狀，有些可在平地行走時發(fā)生 對于假體尖端以上的骨折，假體柄對骨折可起到穩(wěn)定作用，畸形和反?；顒涌刹幻黠@，但骨折處可有壓痛，縱向叩擊痛可陽性 臨床特點(diǎn):診斷依據(jù)外傷史、癥狀和體征，診斷并不困難X線檢查可以確診，并可進(jìn)一步分型 實(shí)驗(yàn)室檢查可無明顯異常，如為感染病例，血象、血沉、CRP可升高 分型 :目的：指導(dǎo)治療、評價(jià)預(yù)后、并使

7、各種治療方法的結(jié)果具有可比性分型依據(jù)：骨折部位形態(tài)、假體的穩(wěn)定性、宿主骨剩余骨量 、病人的一般情況 （年齡、健康狀況、活動量等）分型 :目前文獻(xiàn)上存在著很多種分型系統(tǒng)Johansson分型Bethea分型Cooke和Newman分型AAOS分型Mont和Maar分型Vancouver分型Beals和Tower分型AAOS分型 1990年AAOS髖關(guān)節(jié)協(xié)會提出 依據(jù)骨折發(fā)生的部位 包括了術(shù)中和術(shù)后骨折 AAOS分型 股骨分區(qū) I區(qū)是小粗隆下緣以上部分 II區(qū)是I區(qū)以下10CM范圍 III區(qū)是II區(qū)以遠(yuǎn)其余部分AAOS分型I型骨折：發(fā)生在I區(qū)，沒有超過粗隆間線 II型骨折：發(fā)生在I區(qū)，垂直或螺旋形

8、骨折，但沒有超過小粗隆下緣 III型骨折：發(fā)生在II區(qū)，是垂直或螺旋形骨折，超過小粗隆下緣，但沒有超出II區(qū) AAOS分型IV型骨折：發(fā)生在III區(qū)，是假體柄尖端的骨折。如骨折為螺旋形 ，則為IVA型 如骨折為橫行或短斜形，則為IVB型V型骨折：粉碎的III型或IV型骨折 VI型骨折：發(fā)生在III區(qū)，是假體尖端以遠(yuǎn)的骨折Vancouver分型 由Duncan和Masri1991年提出，1995年發(fā)表的綜合考慮了骨折部位、假體的穩(wěn)定性和宿主骨剩余骨量等因素 已成為大家所公認(rèn)的最有助于指導(dǎo)治療和預(yù)后的一種股骨假體周圍骨折分型系統(tǒng) Vancouver分型A型：大小粗隆骨折Vancouver分型B型：

9、假體柄周圍或剛好在其下端B1型：假體穩(wěn)定B2型：假體松動B3型：假體松動，嚴(yán)重骨量丟失Vancouver分型C型：距假體尖端較遠(yuǎn)的骨折治療治療目標(biāo)：骨折愈合并接近解剖力線假體穩(wěn)定恢復(fù)其骨折前的功能、能夠早期活動 一般原則：移位的骨折需要進(jìn)行固定松動的假體需要進(jìn)行翻修有明顯骨量丟失的要進(jìn)行植骨治療方法的選擇要根據(jù)骨折部位、假體的穩(wěn)定性、剩余骨量的多少、以及病人的年齡、健康狀況和活動水平而定治療方法 非手術(shù)治療密切觀察或保護(hù)下負(fù)重牽引石膏或支具制動手術(shù)治療 髓內(nèi)固定 ：髓內(nèi)針和翻修術(shù) 髓外固定 ：鋼絲鋼纜、環(huán)扎帶、鋼板螺絲釘和異體骨板等固定技術(shù) 聯(lián)合使用 非手術(shù)治療 適應(yīng)征：絕對適應(yīng)征很少。相對適

10、應(yīng)征包括假體穩(wěn)定、沒有移位的骨折和有手術(shù)禁忌癥的患者 非手術(shù)治療密切觀察或保護(hù)下負(fù)重 術(shù)中或術(shù)后早期發(fā)現(xiàn)的發(fā)生在股骨近端的不完全裂縫骨折（AAOS II型，VancouverA型） 遠(yuǎn)端固定型假體，一般不需要特殊固定 牽引術(shù) 并發(fā)癥多選擇牽引治療要慎重 僅適用于體質(zhì)差、不能耐受手術(shù)的病人皮牽引可用于手術(shù)前或石膏固定前的臨時固定 非手術(shù)治療石膏或支具 適用于移位不明顯的假體周圍骨折 可繼牽引47周后使用，也可在開始即使用石膏固定 常采用長腿石膏或髖人字石膏 手術(shù)治療適應(yīng)征 一般來說，除無移位的、假體穩(wěn)定的Vancouver A型骨折可非手術(shù)治療外，如無手術(shù)禁忌癥，均應(yīng)手術(shù)治療 強(qiáng)烈適應(yīng)征包括假體

11、松動或斷裂，骨折明顯成角畸形、移位或粉碎性骨折 髓內(nèi)針逆行髓內(nèi)針可用來處理發(fā)生在假體尖端以遠(yuǎn)的骨折 早期有人使用彈性髓內(nèi)針處理發(fā)生在人工股骨頭置換術(shù)后假體遠(yuǎn)端的骨折，如Rush氏釘和Ender氏釘 硬性髓內(nèi)針：不要在假體和髓內(nèi)針之間留有空隙，否則術(shù)后此部位應(yīng)力增加，易造成新的骨折翻修術(shù) 適應(yīng)征：假體松動的骨折 原則：盡可能的保留骨量盡可能使假體與完整的宿主骨之間獲得牢固固定 長柄遠(yuǎn)端固定非骨水泥型假體假體的長度至少要超過骨折端兩倍于股骨直徑的距離骨折遠(yuǎn)端至少要有46cm完好的宿主骨以利于良好固定骨缺損者，聯(lián)合異體皮質(zhì)骨板髓外固定翻修術(shù)對于骨量丟失嚴(yán)重、無法重建的病人：異體骨假體復(fù)合物：適用于年

12、輕的病人，此法可保留軟組織和肌肉止點(diǎn) 腫瘤型假體：適用于老年病人，手術(shù)方法相對簡單，更重要的是能使病人早期負(fù)重活動 環(huán)扎固定一般用于處理假體柄周圍的螺旋形或長斜形骨折 機(jī)械力量差，單獨(dú)使用的情況很少，一般聯(lián)合鋼板螺絲釘或異體骨板使用 對于在植入假體柄時發(fā)生在股骨近端的裂隙骨折，可考慮此固定方法鋼板螺絲釘 適用于假體無松動、假體力線好（無內(nèi)外翻）的骨折 成功的關(guān)鍵在于鋼板必須和假體末端有部分重疊假體與鋼板重疊部分的固定Dennis ：近端使用單層皮質(zhì)釘（單獨(dú)使用或聯(lián)合鋼絲鋼纜使用）的穩(wěn)定性明顯高于其它方法 假體與鋼板重疊部分的固定環(huán)扎方法 特殊鋼板 Ogden鋼板 Dall-Miles鋼板 Me

13、nnen鋼板 異體皮質(zhì)骨板優(yōu)點(diǎn) ：彈性模量與宿主骨相近 ，作為生物骨板，應(yīng)力遮擋小 促進(jìn)骨折愈合 增加宿主骨骨量 容易塑形 缺點(diǎn) ：費(fèi)用高 整合過程中機(jī)械力量會削弱 可傳播疾病異體皮質(zhì)骨板Emerson：在8.4個月時異體骨和宿主骨愈合，愈合率96.6 Haddad：對40例假體固定良好的股骨假體周圍骨折使用了異體骨板固定，骨折98愈合，而且在術(shù)后第一年內(nèi)有典型的宿主骨異體骨愈合發(fā)生 異體皮質(zhì)骨板人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后股骨假人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后股骨假體周圍骨折的治療體周圍骨折的治療 11例病例報(bào)告例病例報(bào)告 病例報(bào)告材料和方法：一般材料 ?1998年12月至2003年3月 ?11例 ，男性8例，

14、女性3例 ?平均年齡56歲（43歲75歲） ?骨折距前次人工關(guān)節(jié)置換平均時間為47.8個月（7天108個月） ?Vancouver分型A型骨折2例，B2型骨折7例，B3型骨折1例，C型骨折1例 材料和方法：治療方法v非手術(shù)治療6例 ：2例 A型，4例B2型 v翻修5例 ：4例B2型，1例B3型，均使用了異體皮質(zhì)骨板，4例長柄非骨水泥型假體，1例長柄骨水泥型假體v切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù) 1例 ：C型材料和方法：手術(shù)方法 翻修組：全麻氣管插管麻醉，側(cè)臥位 髖關(guān)節(jié)原外側(cè)切口或后外側(cè)入路，顯露 1. 取出股骨假體和或髖臼假體，置換髖臼，復(fù)位骨折，鋼絲臨時固定，異體皮質(zhì)骨板髓外固定，銼磨髓腔 ，安放股骨假體材

15、料和方法：手術(shù)方法男性，52歲，B2型，皮牽引12周后畸形愈合翻修術(shù)后材料和方法：手術(shù)方法材料和方法：手術(shù)方法異體骨的處理 ：同側(cè)冷凍異體股骨 3740C生理鹽水中復(fù)溫30分鐘 球鉆銼磨髓腔 縱行鋸開，取長1620CM、寬約2CM兩塊 慶大霉素生理鹽水反復(fù)沖洗 材料和方法：手術(shù)方法材料和方法：手術(shù)方法切開復(fù)位內(nèi)固定組 聯(lián)合麻醉，取仰臥位 大腿中下段前外側(cè)入路牽引下復(fù)位 1. 股骨髁鋼板固定 ，遠(yuǎn)段雙層皮質(zhì)釘 ，重疊部分鋼纜固定 結(jié)果 平均隨訪25.6個月（7個月50個月） 骨折愈合情況假體固定情況Harris評分并發(fā)癥 結(jié)果骨折愈合情況：9例骨折愈合，平均愈合時間4個月（36個月） S手術(shù)治療

16、6例 S非手術(shù)治療3例 （2例B2型，1例AG） 2例骨折未愈合，均為未手術(shù)病例 S1例為B2型骨折，骨折完全移位并有短縮畸形 S1例為股骨距骨折，未處理1例骨折畸形愈合，行翻修術(shù)，術(shù)后6個月骨折愈合結(jié)果男，59歲，翻修術(shù)后A型骨折保守治療后骨折愈合結(jié)果女，71歲，B2型骨折保守治療后未愈合結(jié)果女，52歲，初次置換術(shù)后股骨距骨折未愈合結(jié)果異體骨愈合情況 術(shù)后1年時異體骨均與宿主骨整合 沒有發(fā)生異體骨板骨折 結(jié)果假體固定情況 ：7例假體穩(wěn)定 S5例為手術(shù)治療（翻修4例，切開復(fù)位1例） S2例為非手術(shù)治療（1例AG，1例股骨距骨折）1例采用骨水泥型長柄翻修患者X線有連續(xù)透亮線，但患者無臨床癥狀 3

17、例假體松動 ，均為非手術(shù)治療病例，均為B2型骨折 結(jié)果結(jié)果結(jié)果結(jié)果Harris評分 ：術(shù)后平均Harris評分79分 假體松動的3例患者Harris評分較低，分別為25、51、75分 假體穩(wěn)定的患者 Harris評分平均91分 1例患者在X線上出現(xiàn)透亮線，但無臨床癥狀，其Harris評分為82分 結(jié)果并發(fā)癥： 1例肺梗塞、肺部感染和腦栓塞，轉(zhuǎn)內(nèi)科治療1例骨折后入院檢查期間出現(xiàn)下肢深靜脈血栓，予溶栓治療后行翻修術(shù) 1例患者出現(xiàn)兩次傷口軟組織感染 結(jié)果討論：病因外傷外傷是導(dǎo)致骨折的直接原因 絕大多數(shù)是輕微創(chuàng)傷 Beals和Tower ：66室內(nèi)摔倒，18室外摔倒，8較大創(chuàng)傷，8自發(fā)性骨折本組11病

18、例9例有明確的摔倒或扭傷病史 討論：病因各種原因?qū)е碌墓琴|(zhì)疏松 原發(fā)疾病造成的骨質(zhì)疏松 醫(yī)源性因素造成的骨質(zhì)疏松 長期服用類固醇類藥物 既往多次手術(shù) 骨溶解 廢用性骨質(zhì)疏松 討論：病因討論：病因假體松動： 假體末端撞擊外側(cè)骨皮質(zhì)，局部應(yīng)力增加 Bethea ：75骨折前有假體松動 本組11例中有8例在骨折前假體已松動 討論：病因骨皮質(zhì)缺損 本組1例大粗隆骨折由于翻修術(shù)中取出骨水泥后造成局部皮質(zhì)缺損，術(shù)中未進(jìn)行內(nèi)固定處理，術(shù)后搬動病人時導(dǎo)致骨折 1例股骨距骨折沒有明確病因，僅在術(shù)后隨訪拍片時發(fā)現(xiàn)，故考慮可能術(shù)中存在骨距的劈裂，術(shù)后負(fù)重導(dǎo)致骨折移位 討論：治療假體穩(wěn)定的A型骨折 F單純撕脫骨折，骨

19、折線未延伸到近端股骨皮質(zhì)，不影響假體的穩(wěn)定性，可以采用臥床、限制活動并密切觀察 FMont對文獻(xiàn)上26篇文章487個病人進(jìn)行總結(jié)，此型骨折非手術(shù)治療預(yù)后良好 F本組1例AG骨折非手術(shù)治療后愈合，假體穩(wěn)定，Harris評分94分。另1例A型股骨距骨折雖未愈合，但沒有危及到假體的穩(wěn)定性，隨訪觀察假體穩(wěn)定，Harris評分98分 F骨折是嚴(yán)重骨溶解造成的，應(yīng)行翻修術(shù)討論：治療 B1型骨折非手術(shù)治療F早期認(rèn)為手術(shù)治療的危險(xiǎn)太大，以牽引治療為主F非手術(shù)治療并發(fā)癥 ：長期臥床并發(fā)癥 、假體松 動、骨折不愈合、畸形愈合 翻修術(shù)F假體取出困難 F造成骨丟失 F翻修術(shù)的臨床隨訪結(jié)果遠(yuǎn)不如初次置換好 討論：治療切

20、開復(fù)位內(nèi)固定術(shù) FDall-Miles鋼板 Venu ：13例 ，10例成功，假體中立位；3例 失敗，假體已松動或初始位置為內(nèi)翻位 F加壓鋼板螺絲釘固定 Serocki ：10例 ，9例 成功；1例因假體柄大小不合適而松動 FOgden鋼板 Zenni ：19例 ，17例獲得良好臨床結(jié)果 FMennen鋼板 Noorda ：36例 ，31出現(xiàn)了機(jī)械固定失敗，28骨折不愈合 討論：治療F異體皮質(zhì)骨板或聯(lián)合鋼板 Haddad ：40例 ，98的骨折愈合 ，在1年左右異體皮質(zhì)骨均與宿主骨整合 O本組中沒有B1型骨折病例 ，結(jié)合文獻(xiàn)資料，建議采用切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)討論：治療 C型骨折 同一般骨折的處理方法 如假體已松動，可先采用切開復(fù)位內(nèi)固定處理骨折，待骨折愈合后再行翻修術(shù)本組1例Vancouver C型骨折，假體穩(wěn)定，切開復(fù)位股骨髁鋼板