手術(shù)安全核查和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度與流程

1、手術(shù)安全核查制度一、手術(shù)安全核查是由具有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的病房護(hù)士，手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護(hù)士三方（以下簡(jiǎn)稱三方），分別在手術(shù)患者出病房前，麻醉實(shí)施前、手術(shù)開(kāi)始前和患者離開(kāi)手術(shù)室前，共同對(duì)患者身份和手術(shù)部位等內(nèi)容進(jìn)行核查的工作。二、本制度適用于各級(jí)各類手術(shù)，其他有創(chuàng)操作可參照?qǐng)?zhí)行。三、手術(shù)患者均應(yīng)配戴標(biāo)示有患者身份識(shí)別信息的標(biāo)識(shí)以便核 查。四、手術(shù)安全核查由手術(shù)醫(yī)師或麻醉醫(yī)師主持，三方共同執(zhí)行并 逐項(xiàng)填寫手術(shù)安全核查表。五、實(shí)施手術(shù)安全核查的內(nèi)容及流程。（一）出病房前：由病房護(hù)士根據(jù)病歷、醫(yī)囑，到床旁與患者及 家屬進(jìn)行溝通確認(rèn)，核對(duì)腕帶身份標(biāo)識(shí)，核對(duì)手術(shù)部位及標(biāo)識(shí)。并與 手術(shù)室護(hù)工的手術(shù)病人轉(zhuǎn)運(yùn)本

2、核對(duì)（科室，床號(hào)，住院號(hào)，姓名，年 齡，性別，手術(shù)名稱），確認(rèn)無(wú)誤后簽字，認(rèn)真填寫手術(shù)轉(zhuǎn)運(yùn)交接單（注意術(shù)中用藥，管道情況，皮膚情況等內(nèi)容）。（二）麻醉實(shí)施前：三方按照手術(shù)安全核查表依次核對(duì)患者身份（姓名、性別、年齡、病案號(hào)）、手術(shù)方式、知情同意情況、手術(shù)部位與標(biāo)識(shí)、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準(zhǔn)備、靜脈 通道建立情況、患者過(guò)敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學(xué)資料等內(nèi)容。（三）手術(shù)開(kāi)始前：三方共同核查患者身份 （姓名、性別、年齡）、 手術(shù)方式、手術(shù)部位與標(biāo)識(shí)，并確認(rèn)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警等內(nèi)容。手術(shù)物品準(zhǔn)備 情況的核查由手術(shù)室護(hù)士執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報(bào)告。（四）患者離

3、開(kāi)手術(shù)室前：三方共同核查患者身份 （姓名、性別、 年齡）、實(shí)際手術(shù)方式，術(shù)中用藥、輸血的核查，清點(diǎn)手術(shù)用物，確認(rèn)手術(shù)標(biāo)本，檢查皮膚完整性、動(dòng)靜脈通路、引流管，確認(rèn)患者去向 等內(nèi)容。手術(shù)室護(hù)士并填寫手術(shù)轉(zhuǎn)運(yùn)交接單。（五）三方確認(rèn)后分別在手術(shù)安全核查表上簽名。六、手術(shù)安全核查必須按照上述步驟依次進(jìn)行，每一步核查無(wú)誤 后方可進(jìn)行下一步操作，不得提前填寫表格。七、術(shù)中用藥、輸血的核查：由麻醉醫(yī)師或手術(shù)醫(yī)師根據(jù)情況需 要下達(dá)醫(yī)囑并做好相應(yīng)記錄，由手術(shù)室護(hù)士與麻醉醫(yī)師共同核查。八、住院患者手術(shù)安全核查表應(yīng)歸入病歷中保管，非住院患 者手術(shù)安全核查表由手術(shù)室負(fù)責(zé)保存一年。九、手術(shù)科室、麻醉科與手術(shù)室的負(fù)責(zé)人是

4、本科室實(shí)施手術(shù)安全 核查制度的第一責(zé)任人。十、醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)職能部門應(yīng)加強(qiáng)對(duì)本機(jī)構(gòu)手術(shù)安全核查制度實(shí)施情況的監(jiān)督與管理，提出持續(xù)改進(jìn)的措施并加以落實(shí)。鄭州市管城中醫(yī)院手術(shù)安全核查表科別：病案號(hào)：患者姓名：麻醉方式：性別：年齡手術(shù)方式：術(shù)者：手術(shù)日期：麻醉實(shí)施前手術(shù)開(kāi)始前患者離開(kāi)手術(shù)室前患者姓名、性別、年齡正確：患者姓名、性別、年齡正確:患者姓名、性別、年齡正確：是否否是否口t-t、 rt、 . 、 ，r、十 J是否手術(shù)方式確認(rèn)：是手術(shù)方式確認(rèn)：是 否口實(shí)際于術(shù)方 式確認(rèn)：手術(shù)部位與標(biāo)識(shí)正確：手術(shù)部位與標(biāo)識(shí)確認(rèn)：是否是否是否口手術(shù)用藥、輸血的核查手術(shù)知情冋意：是否是否麻醉知情同意：是否手術(shù)、麻醉風(fēng)

5、險(xiǎn)預(yù)警：手術(shù)用物清點(diǎn)正確：麻醉方式確認(rèn)：是 麻醉設(shè)備安全檢查完成否手術(shù)醫(yī)師陳述：手術(shù)標(biāo)本確認(rèn)：是否:預(yù)計(jì)手術(shù)時(shí)間是否預(yù)計(jì)失血量是否皮膚是否完整：是否手術(shù)關(guān)注點(diǎn)皮膚是否完整：術(shù)野皮膚準(zhǔn)備正確：其它是否是否麻醉醫(yī)師陳述：各種管路：靜脈通道建立完成：麻醉關(guān)注點(diǎn)中心靜脈通路是否其它動(dòng)脈通路患者是否有過(guò)敏史：手術(shù)護(hù)士陳述：氣管插管是否物品火菌合格傷口引流抗菌藥物皮試結(jié)果：有無(wú)儀器設(shè)備胃管 尿管術(shù)前術(shù)中特殊用藥情況術(shù)前備血：有無(wú)其它其他患者去向：假體/體內(nèi)植入物口 /影像學(xué)資料口是否需要相關(guān)影像資料：是口 否口恢復(fù)室病房ICU病房其他：急診其他：離院其他：手術(shù)醫(yī)師簽名：麻醉醫(yī)師簽名：手術(shù)室護(hù)士簽名:手術(shù)風(fēng)

6、險(xiǎn)評(píng)估制度一、手術(shù)患者都應(yīng)進(jìn)行手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。二、醫(yī)生、麻醉師對(duì)病人進(jìn)行手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估時(shí)要嚴(yán)格根據(jù)病史、 體格檢查、影像與實(shí)驗(yàn)室資料、臨床診斷、擬施手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)與利弊進(jìn)行 綜合評(píng)估。三、術(shù)前手術(shù)醫(yī)師、麻醉師、巡回護(hù)士應(yīng)對(duì)病人按照手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng) 估表內(nèi)容逐項(xiàng)評(píng)估，根據(jù)評(píng)估的結(jié)果與術(shù)前討論制定出安全、合理、 有效的手術(shù)計(jì)劃和麻醉方式。必須做好必要的術(shù)前知情告知，告知患 者或者其委托人手術(shù)方案、手術(shù)可能面臨的風(fēng)險(xiǎn)，并囑患者或委托人 簽字。手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估分級(jí)=2分時(shí)，必須在科主任的組織下進(jìn)行科室內(nèi) 討論，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估分級(jí)3分時(shí)，必須上報(bào)醫(yī)務(wù)科備案，進(jìn)行院內(nèi)討 論后方可開(kāi)展手術(shù)。四、病人在入院經(jīng)評(píng)估后，本院不能治療或

7、治療效果不能肯定的， 應(yīng)及時(shí)與家屬溝通，協(xié)商在本院或者轉(zhuǎn)院治療，并做好必要的知情告 知。五、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估填寫內(nèi)容及流程。術(shù)前24h手術(shù)醫(yī)生、麻醉師、巡回護(hù)士按照手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表相應(yīng) 內(nèi)容對(duì)病人進(jìn)行評(píng)估，做出評(píng)估后分別在簽名欄內(nèi)簽名。由手術(shù)醫(yī)生 根據(jù)評(píng)估內(nèi)容計(jì)算手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)。附：我院關(guān)于實(shí)施手術(shù)安全核查表與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表的通知關(guān)于實(shí)施手術(shù)安全核查表與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表的通知手術(shù)科室：為減少手術(shù)失誤，世界衛(wèi)生組織（ WHO）2008年病人安全行動(dòng) 是“安全手術(shù)拯救生命”將在全球推行嚴(yán)格規(guī)范外科手術(shù)各階段的標(biāo) 準(zhǔn)，并推出了一份外科手術(shù)安全指南（手術(shù)安全核查表），希望以此推動(dòng)各國(guó)提咼手術(shù)安全， 避免每年成千

8、上萬(wàn)人因手術(shù)后的并發(fā)癥而死 亡。在衛(wèi)生部2008年5月12日發(fā)布的醫(yī)院管理評(píng)價(jià)指南（2008 版）2008年“以病人為中心，以提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量為主題”的醫(yī)院 管理年活動(dòng)方案文件中都將“病人安全目標(biāo)”列為重點(diǎn)工作。其中“病 人安全目標(biāo)”之五：“嚴(yán)格防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯(cuò)誤”。經(jīng) 專家組認(rèn)真討論提出“手術(shù)安全核查表與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表”，作為落實(shí)重 點(diǎn)工作“病人安全目標(biāo)”之五“嚴(yán)格防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生 錯(cuò)誤”的具體措施。要求醫(yī)院認(rèn)真落實(shí)此項(xiàng)措施，真正保障每一位手術(shù)患者的安全， 避免因手術(shù)后的并發(fā)癥而死亡，最終實(shí)現(xiàn)保障患者健康和醫(yī)療安全的目標(biāo)。附：“手術(shù)安全核查表與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表

9、”二九年二月十三日CHA手術(shù)安全核查表 -試行日期科別 _住院號(hào)實(shí)施手術(shù)名稱:1患者麻醉手術(shù)前（開(kāi)始）2.皮膚切開(kāi)之前（暫停）3.患者離手術(shù)室之前（結(jié)束）手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師及護(hù)士共同確認(rèn)手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師及護(hù)士共同確認(rèn)手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師及護(hù)士共同確認(rèn)患者身份帝患者身份毎記錄實(shí)施手術(shù)的名稱 $手術(shù)部位舀手術(shù)部位毎清點(diǎn)手術(shù)用物$手術(shù)方式帝手術(shù)方式毎數(shù)量正確吾知情同意帝手術(shù)體位毎數(shù)量不正確 毎（X-ray和簽名帝）手術(shù)部位標(biāo)識(shí)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警：手術(shù)標(biāo)本確認(rèn)$是右否舀手術(shù)醫(yī)師陳述：預(yù)計(jì)手術(shù)時(shí)間右患者姓名&病案號(hào)舌麻醉安全檢查完成 B預(yù)計(jì)失血量3皮膚完整性檢查血氧監(jiān)測(cè)建立是吾否吾強(qiáng)調(diào)關(guān)注點(diǎn)直是B否直

10、患者過(guò)敏史有吾無(wú)吾麻醉醫(yī)師陳述：強(qiáng)調(diào)關(guān)注點(diǎn)d引流管有吾無(wú)$氣道障礙或呼吸功能障礙應(yīng)對(duì)方案毎尿管有舌無(wú)帝有帝設(shè)備/提供支持舌手術(shù)護(hù)士陳述：物品滅菌合格 帝其它管路：無(wú)直應(yīng)對(duì)方案5儀器設(shè)備需要檢修是直否直靜脈通道建立完成是、否-皮膚完整性檢查是否-計(jì)劃自體 /異體輸血是否假體r植入物 /金屬有無(wú)-其它：有無(wú)儀器設(shè)備完好'病人去向:手術(shù)醫(yī)生簽名：CHA手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表（試行）術(shù)前60分鐘內(nèi)給予預(yù)防性抗生素是否-需要相關(guān)影像資料是 否其它：有 無(wú)'麻醉師簽名：PACU回病房ICU其它：有 無(wú)'在與核對(duì)項(xiàng)目相應(yīng)的框內(nèi)“6”打鉤“ V”即可完成！巡回護(hù)士簽名：日期科別住院號(hào)實(shí)施手術(shù)名

11、稱:1.手術(shù)切口清潔程度2.麻醉分級(jí)（ASA分級(jí)）3.手術(shù)持續(xù)時(shí)間I類手術(shù)切口（清潔手術(shù)）0P1:正常的患者；除局部病變外，無(wú)系統(tǒng)性疾病0T1:手術(shù)在3小時(shí)內(nèi)完成0手術(shù)野無(wú)污染；手術(shù)切口周邊無(wú)炎癥；患者沒(méi)有進(jìn)行氣道、食道和/或尿道插官；患者沒(méi)有意識(shí)障礙。P2:患者有輕微的臨床癥狀；有輕度或 中度系統(tǒng)性疾病0T2 :完成手術(shù)，超過(guò)3小時(shí)1隨訪：切口愈合與感染情況切口甲級(jí)愈合帝切口感染-淺層感染舀深層感染看在與評(píng)價(jià)項(xiàng)目相應(yīng)的框內(nèi)“吾”打鉤“2”矩 值相加即可完成！11類手術(shù)切口（相對(duì)清潔手術(shù)）0P3:有嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病，日?；顒?dòng)受限， 但未喪失工作能力1上、下呼吸道，上、下消化道，泌尿生殖道或經(jīng)以上

12、器官的手術(shù)；患者進(jìn)行氣道、食道和/或尿道插管；患者病情穩(wěn)疋；行膽囊、陰道、闌尾、耳鼻手術(shù)的患者。P4:有嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病，已喪失工作能 力，威脅生命安全。1P5:病情危重，生命難以維持的瀕死病 人。1III類手術(shù)切口（清潔-污染手術(shù)）1P6:腦死亡的患者1開(kāi)放、新鮮且不干凈的傷口；前次手術(shù)后感染的切口；4.手術(shù)類別1.淺層組織手術(shù)d手術(shù)中需采取消毒措施的切口IV類手術(shù)切口（污染手術(shù)）12.深部組織手術(shù)d嚴(yán)重的外傷，手術(shù)切口有炎癥、組織壞死，或有內(nèi)臟引流管。3.器官手術(shù)34.腔隙手術(shù)d急診手術(shù)d手術(shù)醫(yī)牛簽名：麻醉醫(yī)師簽名：巡回護(hù)士簽名：手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：手術(shù)切口清潔程度（分）+麻醉ASA分級(jí)（分）+手

13、術(shù)持續(xù)時(shí)間（ 分）= 分，NNIS分級(jí)：012- 3-'手術(shù)安全核對(duì)與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估（試行）使用說(shuō)明一、衛(wèi)生部2008年醫(yī)院管理年活動(dòng)方案重點(diǎn)工作之二 “病人安全目標(biāo)”中“目標(biāo) 五、嚴(yán)格防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯(cuò)誤”，是具體落實(shí)的措施二、各醫(yī)院要將手術(shù)安全核對(duì)與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工作制度化。根據(jù)本院實(shí)際情況，制定具體的流程。每一例手術(shù)均需執(zhí)行此項(xiàng)工作，每個(gè)月、季、年 都應(yīng)進(jìn)行總結(jié)，提出改進(jìn)意見(jiàn)與措施三、通過(guò)采用國(guó)際上通用的“手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)”方法。不但可以了解手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)程度外， 還可以準(zhǔn)確地比較各醫(yī)院之間“手術(shù)部位感染率”的差距，也可以與國(guó)際上水平 作橫向比較四、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)（NNIS

14、）簡(jiǎn)介：在國(guó)際醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)體系中是按照美國(guó)“醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)手冊(cè)”中的“手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)（NNIS）”將手術(shù)分為四級(jí)，即NNIS0級(jí)、NNIS1級(jí)、NNIS2級(jí)和NNIS3級(jí)，然后分別對(duì)各級(jí)手術(shù)的手術(shù)切口感染率進(jìn)行比較，從而提高了該指標(biāo)在進(jìn)行比較時(shí)的準(zhǔn)確性和可比性。1. 手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)，是根據(jù)1.手術(shù)切口清潔程度，2麻醉分級(jí)，3.手術(shù)持續(xù)時(shí)間 這三個(gè)關(guān)鍵變量進(jìn)行計(jì)算的。定義如下：（1）手術(shù)切口清潔程度手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)中將手術(shù)切口按照其清潔程度分為四類：I類手術(shù)切口（清潔手術(shù)）：手術(shù)野無(wú)污染；手術(shù)切口無(wú)炎癥；患者沒(méi)有進(jìn)行氣道、食道和/或尿道插管；患者沒(méi)有意識(shí)障礙II類手術(shù)切口（相對(duì)清潔手術(shù)）：上、

15、下呼吸道，上、下消化道，泌尿生殖道或經(jīng)以上器官的手術(shù)；患者進(jìn)行氣道、食道和/或尿道插管；患者病情穩(wěn)定；行膽囊、陰道、闌尾、耳鼻手術(shù)的患者III類手術(shù)切口（清潔-污染手術(shù)）：開(kāi)放、新鮮且不干凈的傷口；前次手術(shù)后感染的 切口；手術(shù)中需采取消毒措施（心內(nèi)按摩除外）的切口IV類手術(shù)切口（污染手術(shù)）：嚴(yán)重的外傷，手術(shù)切口有炎癥、組織壞死，或有內(nèi)臟 引流管（2 ）麻醉分級(jí)（ASA分級(jí)）手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)中根據(jù)患者的臨床癥狀將麻醉分為六級(jí)（ASA分級(jí)）。P1:正常的患者；P2 :患者有輕微的臨床癥狀；P3 :患者有明顯的系統(tǒng)臨床癥狀；P4 :患者有明顯的系統(tǒng)臨床癥狀，且危及生命；P5:如果不手術(shù)患者將不能存活；P6 :腦死亡的患者（3）手術(shù)持續(xù)時(shí)間手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)手術(shù)的持續(xù)時(shí)間將患者分為兩組：即為“手術(shù)在標(biāo)準(zhǔn)時(shí)間內(nèi) 完成組”“手術(shù)超過(guò)標(biāo)準(zhǔn)時(shí)間完成組”2. 手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)的計(jì)算手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)分為四級(jí)。具體計(jì)算方法是將手術(shù)切口