婦產(chǎn)科醫(yī)療質(zhì)量每月檢查記錄婦產(chǎn)科醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進記錄.doc

1、婦產(chǎn)科醫(yī)療質(zhì)量每月檢查記錄婦產(chǎn)科醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進記錄XX縣人民醫(yī)院 醫(yī)療質(zhì)量與安全管理 持續(xù)改進記錄本 科 室 _婦產(chǎn)科_ 年 度 _20XX年 XX縣人民醫(yī)院 婦產(chǎn)科醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進記錄表填寫要求 1、成立以科主任為第一負責人的醫(yī)療質(zhì)量管理委員會，并設有專職質(zhì)控員。 2、本醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進記錄表由科主任負責，質(zhì)控員負責填寫。 3、每年度科室要制訂醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進計劃及醫(yī)療質(zhì)量控制指標。 4、根據(jù)科室的醫(yī)療質(zhì)量控制重點內(nèi)容制訂每月醫(yī)療質(zhì)量控制重點內(nèi)容。 5、科室日常醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進記錄表要求每月至少檢查一次，并做好記錄，根據(jù)存在問題制訂整改措施，并對整改措施進行效果評價，由科主任審閱后簽字負責

2、。 6、每月底對醫(yī)療質(zhì)量控制情況進行認真總結(jié)，填寫每月醫(yī)療質(zhì)量控制總結(jié)。 7、每年底對本年度科室醫(yī)療質(zhì)量控制情況進行總結(jié)。 XX縣人民醫(yī)院 20XX年度婦產(chǎn)科醫(yī)療質(zhì)量控制計劃 本年度為保證我科醫(yī)療質(zhì)量，提高醫(yī)療水平，加強醫(yī)務人員職業(yè)素質(zhì)，規(guī)范醫(yī)療行為，本科將遵循“以病人為中心”的質(zhì)量理念，以提高醫(yī)療質(zhì)量為總體目標，以提高病人滿意率為宗旨，進一步建立任務明確、職責與權(quán)限相互制約、協(xié)調(diào)、促進的質(zhì)量保證體系，使我科的醫(yī)療質(zhì)量工作規(guī)范化進行。特制定以下計劃與措施： 加強科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組的協(xié)作分工。各成員按具體原定方案開展工作如下： 一、科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組 在科主任為科室醫(yī)療質(zhì)量的第一責任者、質(zhì)控

3、小組組長的領導下，組織科室質(zhì)控小組護士長、質(zhì)控員等有關(guān)人員，履行如下職責： 1、主要負責制定本年度科室醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進計劃，保證工作實效。 2、定期組織各級人員學習醫(yī)療、強化質(zhì)量意識。 3、完成每月科室醫(yī)療質(zhì)量自查，自查內(nèi)容包括診療操作和規(guī)章制度(尤其是醫(yī)療核心制度)執(zhí)行情況兩大方面；負責規(guī)范科室醫(yī)務人員的醫(yī)療行為。 二、科室質(zhì)控員 其職責為每月負責協(xié)助科主任對科室的醫(yī)療工作進行督查，組織召開全科的醫(yī)療質(zhì)控專項會議，每月定期作科室質(zhì)控工作，并做好記錄。 XX縣人民醫(yī)院 婦產(chǎn)科醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組 組 長： 成 員： 醫(yī)療質(zhì)量管理方案： 目標：加強科室管理，改進科室服務，規(guī)范醫(yī)療行為，提

4、高醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全，滿足患者需求。 標準：甲級病案率為95%，危重病人搶救成功率80%，醫(yī)療事故發(fā)生率0。 達標措施：科室醫(yī)療質(zhì)控小組通過以下措施督導并糾錯，直至達標。 1、科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組每月檢查醫(yī)療質(zhì)量至少1次。 2、每月抽查病歷14次，每次抽樣率10%。 3、不定期抽查外科清創(chuàng)室，分別對操作規(guī)范和流程、操作技能、報告質(zhì)量、儀器保養(yǎng)、服務質(zhì)量進行考核。 4、疑難、危重病例在710天內(nèi)進行科內(nèi)或院內(nèi)討論，死亡病例1周內(nèi)討論，在疑難危重病例討論本及死亡病例討論本上進行詳實記錄，并檢查落實情況。 5、每季度進行三基考試1次，試卷送醫(yī)務處；每月進行至少14次業(yè)務學習，并在業(yè)務學習本上詳實

5、記錄。 6、不定期檢查三級醫(yī)師查房質(zhì)量并記錄。 7、不定期檢查醫(yī)師交接班制度落實情況。 8、不定期檢查醫(yī)患溝通落實情況及病人滿意度。 小組成員職責 1、在科主任、護士長的領導下，負責本科室醫(yī)療質(zhì)量檢查、評判和分析。 2、質(zhì)控重點內(nèi)容是：科室各種醫(yī)療文件書寫質(zhì)量，用藥及治療方案的合理性，協(xié)助科主任、護士長督促和落實醫(yī)院質(zhì)量控制方案，督促做好醫(yī)療活動環(huán)節(jié)的規(guī)范操作及各種診療方案的實施，并向科主任、護士長匯報科室質(zhì)量管理各階段存在的主要問題，并提出整改意見。 3、各科質(zhì)控員對本科室質(zhì)量控制檢查建立規(guī)范登記，每季度進行一次質(zhì)控小結(jié)，每年有一次總結(jié)。 4、質(zhì)控員每季度向科室公布一次科室質(zhì)量檢查情況，向全

6、科提出持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量的整改建議。督促檢查醫(yī)院關(guān)于提高醫(yī)療質(zhì)量的整改意見及科室質(zhì)控整改意見的落實情況。 5、向院質(zhì)管科匯報科室質(zhì)量管理運行情況及質(zhì)控工作改進建議。 小組工作制度 1、質(zhì)量控制小組在科主任領導下對全科的醫(yī)療質(zhì)量進行管理監(jiān)督、指導、檢查，開展每日質(zhì)控、每月質(zhì)控。 2、質(zhì)控小組的活動應至少每個月一次，每次應認真分析評判本科室質(zhì)量動態(tài)，總結(jié)歸納、對需改進的內(nèi)容提出整改措施，并認真做好質(zhì)控活動記錄。 3、對科室診療活動的各個環(huán)節(jié)進行指導和監(jiān)控，通過具體的診療示范操作、每月組織各級醫(yī)務人員學習醫(yī)療、護理常規(guī)、規(guī)范，強化質(zhì)量和安全意識。 4、對各種醫(yī)療文書的書寫情況進行檢查（病歷、處方、申請

7、 單、護理文件），對核心制度執(zhí)行情況進行檢查，對護理工作進行檢查，提出整改措施并落實。 XX縣人民醫(yī)院 20XX年度婦產(chǎn)科醫(yī)療質(zhì)量控制重點 一月份：病歷書寫 二月份：輸血質(zhì)量 三月份：病房安全制度的落實 四月份：死亡病例討論和疑難病例討論 五月份：交接班制度的落實 六月份：知情談話制度的落實 七月份：抗菌藥物的合理使用 八月份：醫(yī)院感染暴發(fā)的應急處理 九月份：病房管理 十月份：醫(yī)療廢物的管理 十一月份：無菌操作 十二月份：危重病人搶救制度執(zhí)行情況 XX縣人民醫(yī)院 婦產(chǎn)科醫(yī)療質(zhì)量管理與安全管理持續(xù)改進記錄 檢查日期 20XX、1、30 檢查人員 主要檢查內(nèi)容 病歷書寫 醫(yī)療質(zhì)量存在問題 1、個別

8、病歷書寫不及時完成 。 2、多數(shù)對主訴的描述不準確。 3、現(xiàn)病史描述簡單，具有鑒別診斷意義的陽性體征描述不夠詳細，邏輯性不強。 4、病程記錄中對病情、主要癥狀及體征的變化、新癥狀及體征的出現(xiàn)、用藥、療程、副作用及更改治療方案等的分析較少。 5、上級醫(yī)生查房記錄過簡 。 6、輔助檢查不完善。 改進措施 1、重新對病歷書寫基本規(guī)范的再學習和再領會。 2、加強醫(yī)務人員工作責任心。努力提高自身的業(yè)務水平。 3、加強病歷質(zhì)控，查出問題與獎金掛鉤。 效果評價 病歷書寫質(zhì)量有待改進 質(zhì)控員簽字 年 月 日 科主任簽字 年 月 日 XX縣人民醫(yī)院 婦產(chǎn)科醫(yī)療質(zhì)量管理與安全管理持續(xù)改進記錄 檢查日期 20XX、

9、2、27 檢查人員 主要檢查內(nèi)容 輸血質(zhì)量 醫(yī)療質(zhì)量存在問題 1、輸血醫(yī)囑不規(guī)范。 2、輸血申請單填寫不完整。 3、輸血記錄有時漏寫。 4、輸血反饋單漏。 改進措施1、加強相關(guān)知識的學習。 2、加強工作責任心。 3、加強監(jiān)督檢查。 效果評價 有所改進 質(zhì)控員簽字 年 月 日 科主任簽字 年 月 日 XX縣人民醫(yī)院 婦產(chǎn)科醫(yī)療質(zhì)量管理與安全管理持續(xù)改進記錄 檢查日期 20XX、3、30 檢查人員 主要檢查內(nèi)容 病房安全制度的落實 醫(yī)療質(zhì)量存在問題 1、病人、陪人、家人的安全教育力度不夠強。 2、提示牌、安全標識不足。 3、有個別陪人在病區(qū)內(nèi)吸煙。 4、對用氧病人的宣教力度不夠強。 改進措施 1、

10、加強安全教育。 2、完善各種安全標識和提示牌。 3、做好用氧安全的宣教。 4、病區(qū)內(nèi)嚴禁吸煙。 效果評價 有所改進 質(zhì)控員簽字 年 月 日 科主任簽字 年 月 日 XX縣人民醫(yī)院 婦產(chǎn)科醫(yī)療質(zhì)量管理與安全管理持續(xù)改進記錄 檢查日期 20XX、4、29 檢查人員 主要檢查內(nèi)容 死亡病例討論和疑難病例討論 醫(yī)療質(zhì)量存在問題 1、參加人員不太齊全。 2、分析問題太簡單。 3、記錄不夠完整。只流于形式，記錄者即代表討論者的意見，發(fā)言內(nèi)容基本相同。 改進措施 1、加強學習，提高認識。 2、加強工作責任心。 3、加強業(yè)務培訓，提高業(yè)務水平和分析問題、解決問題的能力。 效果評價 有所改進 質(zhì)控員簽字 年 月

11、 日 科主任簽字 年 月 日 XX縣人民醫(yī)院 婦產(chǎn)科醫(yī)療質(zhì)量管理與安全管理持續(xù)改進記錄 檢查日期 20XX、5、29 檢查人員 主要檢查內(nèi)容 交接班制度的落實 醫(yī)療質(zhì)量存在問題 1、交接班時，醫(yī)生有時不查看病房，危重病人有時做不到床邊交接班，有時接班醫(yī)生未到，交班醫(yī)已經(jīng)離開崗位。 2、醫(yī)生有時交接班不夠詳細， 3、醫(yī)生交接班記錄不夠具體，或記錄不及時，或不做記錄。 改進措施 1、嚴格落實交接班制度。加強學習，提高認識。 2、加強工作責任心。 3、加強業(yè)務培訓，提高業(yè)務水平和分析問題、解決問題的能力。 效果評價 有所改進 質(zhì)控員簽字 年 月 日 科主任簽字 年 月 日 XX縣人民醫(yī)院 婦產(chǎn)科醫(yī)療

12、質(zhì)量管理與安全管理持續(xù)改進記錄 檢查日期 20XX、6、30 檢查人員 主要檢查內(nèi)容 知情談話制度的落實 醫(yī)療質(zhì)量存在問題 1、對知情談話重要性認識不足。 2、知情談話做得不到位，不及時。 3、談話的技巧掌握不夠。 改進措施 1、加強相關(guān)法律法規(guī)的學習，提高認識。 2、加強知情談話制度的學習，掌握談話的技巧。 3、對每一個病人都要有談話的意識，談話的責任。 效果評價 有所改進 質(zhì)控員簽字 年 月 日 科主任簽字 年 月 日 XX縣人民醫(yī)院 婦產(chǎn)科醫(yī)療質(zhì)量管理與安全管理持續(xù)改進記錄 檢查日期 20XX、7、30 檢查人員 主要檢查內(nèi)容 抗菌藥物的合理使用 醫(yī)療質(zhì)量存在問題 1、應用抗菌藥物的目的

13、性不強。 2、用抗菌藥物前留取標本送檢細菌培養(yǎng)的意識不強。 3、有時出現(xiàn)濫用抗菌藥物及越級用藥的情況。 改進措施1、加強相關(guān)法律法規(guī)的學習，提高認識。 2、加強對醫(yī)生專業(yè)知識責任心以及職業(yè)道德的培訓，提高醫(yī)生的用藥水平。 3、嚴格掌握抗菌藥物的適應癥和給藥途徑，依據(jù)細菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗結(jié)果選用藥物，避免濫用抗菌藥物。 4、嚴格落實抗菌藥物的分級管理制度。 效果評價 有所改進 質(zhì)控員簽字 年 月 日 科主任簽字 年 月 日 XX縣人民醫(yī)院 婦產(chǎn)科醫(yī)療質(zhì)量管理與安全管理持續(xù)改進記錄 檢查日期 20XX、8、30 檢查人員 主要檢查內(nèi)容 醫(yī)院感染暴發(fā)的應急處理 醫(yī)療質(zhì)量存在問題 1、醫(yī)務人員對醫(yī)院

14、感染暴發(fā)流行應急預案仍不十分熟悉。 2、對醫(yī)院感染診斷標準掌握不十分到位。 改進措施 1、加強對相關(guān)制度的學習 2、加強對醫(yī)院感染知識的培訓 3、加強工作責任心 4、建章立制，加強管理 效果評價 有所改進 質(zhì)控員簽字 年 月 日 科主任簽字 年 月 日 . XX縣人民醫(yī)院 婦產(chǎn)科醫(yī)療質(zhì)量管理與安全管理持續(xù)改進記錄 檢查日期 20XX、9、28 檢查人員 主要檢查內(nèi)容 病房管理 醫(yī)療質(zhì)量存在問題 1、陪人較多，存在管理問題。 2、長明燈、長流水問題。 3、清潔工不稱職，病房不夠清潔。 改進措施 1、加強管理 2、落實責任 3、經(jīng)濟處罰 效果評價 有所改進 質(zhì)控員簽字 年 月 日 科主任簽字 年

15、月 日 XX縣人民醫(yī)院 婦產(chǎn)科醫(yī)療質(zhì)量管理與安全管理持續(xù)改進記錄 檢查日期 20XX、10、30 檢查人員 主要檢查內(nèi)容 醫(yī)療廢物的管理 醫(yī)療質(zhì)量存在問題 1、盛裝醫(yī)療廢物的容器標識有些不太清晰。 2、有些生活垃圾丟入醫(yī)療垃圾桶內(nèi)。 3、處置室較凌亂，標識不清，異味較重。 4、個別護工將鼻飼用注射器丟在生活垃圾桶內(nèi)。 改進措施 1、加強教育 2、貼好標識 3、重新裝修處置室，分好區(qū)。 4、明確責任 效果評價 有所改進 質(zhì)控員簽字 年 月 日 科主任簽字 年 月 日 XX縣人民醫(yī)院 婦產(chǎn)科醫(yī)療質(zhì)量管理與安全管理持續(xù)改進記錄 檢查日期 20XX、11、30 檢查人員 主要檢查內(nèi)容 無菌操作 醫(yī)療質(zhì)

16、量存在問題 1、個別醫(yī)生進行清宮、會陰縫合手術(shù)時不戴口罩帽子，甚或不穿工作服。 2、操作前后洗手不夠認真。 3、有些同志撥針不帶治療盤，一根棉枝到處走。 4、接觸病人污物有時不戴手套。 5、醫(yī)生未做到看每個病人都洗手。 改進措施 1、加強手衛(wèi)生知識培訓，提高認識。 2、加強監(jiān)督檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時糾正。 3、申請安裝非接觸式水龍頭。 4、申請購買便攜式手消毒劑。 5、履教不改的點名批評，扣罰獎金。 效果評價 有所改進 質(zhì)控員簽字 年 月 日 科主任簽字 年 月 日 XX縣人民醫(yī)院 婦產(chǎn)科醫(yī)療質(zhì)量管理與安全管理持續(xù)改進記錄 檢查日期 20XX、12、30 檢查人員 主要檢查內(nèi)容 危重病人搶救制度執(zhí)

17、行情況 醫(yī)療質(zhì)量存在問題 1、搶救記錄書寫不夠詳細。 2、危重病人的交接班有待加強。 3、輔助科室的配合特別是心電圖室有待改進。 責任人：主任、醫(yī)生 改進措施 1、加強學習，提高工作責任心。 3、加強督導，對搶救中存在的問題及時指出糾正，必要時處罰。 4、加強同相關(guān)科室的溝通，及時解決搶救中遇到的問題。 效果評價 有所改進 質(zhì)控員簽字 年 月 日 科主任簽字 年 月 日 XX縣人民醫(yī)院 婦產(chǎn)科醫(yī)療質(zhì)量檢查反饋 一、存在的問題 1、個別病歷書寫不及時完成 。 2、多數(shù)對主訴的描述不準確，現(xiàn)病史描述簡單，具有鑒別診斷意義的陽性體征描述不夠詳細，邏輯性不強，病程記錄中對病情、主要癥狀及體征的變化、新

18、癥狀及體征的出現(xiàn)、用藥、療程、副作用及更改治療方案等的分析較少。 3、病人、陪人、家人的安全教育力度不夠強，病房陪人較多，長明燈、長流水問題，有個別陪人在病區(qū)內(nèi)吸煙。 4、交接班時，醫(yī)生基本上不查看病房，危重病人有時做不到床邊交接班，有時接班醫(yī)生未到，交班醫(yī)已經(jīng)離開崗位。交接班不夠詳細，交接班記錄不夠具體，或記錄不及時，或不做記錄。 5、對知情談話重要性認識不足。知情談話做得不到位，不及時，談話的技巧掌握不夠。 6、應用抗菌藥物的目的性不強。用抗菌藥物前留取標本送檢細菌培養(yǎng)的意識不強。有時出現(xiàn)濫用抗菌藥物及越級用藥的情況。 7、個別醫(yī)生行清創(chuàng)術(shù)時不戴口罩、帽子，甚或不穿工作服。操作前后洗手不夠

19、認真。接觸病人污物有時不戴手套。醫(yī)生未做到看每個病人都洗手。 8、應用抗菌藥物的目的性不強，用抗菌藥物前留取標本送檢細菌培養(yǎng)的意識不強，各科室濫用抗菌藥物的情況嚴重。 二、整改措施 1、加強核心制度和崗位職責的學習，抓好落實，特別是總住院24小時值班制，床旁交接班制，三級查房制，崗位責任制及病歷書寫規(guī)范。 2、加強運行病歷監(jiān)控與管理，科室質(zhì)控員履行職責，重點質(zhì)控危重病人處理情況的記錄；履行告知義務，患者及其家屬有放棄復蘇和治療的權(quán)利的記錄。 3、定期舉行疑難病例討論、死亡病例討論、急救專題講座，提高危重患者搶救成功率。 4、嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作、消毒隔離工作制度、手衛(wèi)生規(guī)范。 5、進一步加強抗

20、菌藥物使用管理，規(guī)范分級使用、分級管理制度和抗菌藥物使用不合理的醫(yī)師公示制度。加強抗菌藥物臨床應用監(jiān)測，協(xié)助做好細菌耐藥監(jiān)測，針對結(jié)果采取應對措施等。進一步加強圍手術(shù)期抗菌藥物的合理應用干預，制定干預計劃、干預措施。 二、整改措施 1、加強傳染病防治知識和技能的培訓，定期督查和考核科室有關(guān)傳染病防治的法律法規(guī)學習及業(yè)務培訓情況。 2、定期檢查傳染病疫情報告工作，完善門診傳染病報告制度，充分應用網(wǎng)絡直報，做到切實執(zhí)行，層層落實，做到疫情漏報率為零。 3、 嚴格執(zhí)行醫(yī)院感染管理辦法，發(fā)揮臨床感染監(jiān)控小組的作用，制定重癥監(jiān)護病房的感染控制制度、措施和應急預案。 4、嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作、消毒隔離工作

21、制度、手衛(wèi)生規(guī)范。 5、組織醫(yī)護人員定期參加醫(yī)院舉辦的醫(yī)院感染知識和合理使用抗菌藥物培訓，嚴格按衛(wèi)生部抗菌藥物臨床使用原則，執(zhí)行醫(yī)院抗菌藥物合理使用管理制度和監(jiān)控措施。MRSA消毒隔離措施和步驟打印并上墻。 6、加強病房的管理，明確病房的規(guī)章制度。 婦產(chǎn)科 20XX年12月31日 XX縣人民醫(yī)院 婦產(chǎn)科醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進記錄表填寫要求 1、成立以科主任為第一負責人的醫(yī)療質(zhì)量管理委員會，并設有專職質(zhì)控員。 2、本醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進記錄表由科主任負責，質(zhì)控員負責填寫。 3、每年度科室要制訂醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進計劃及醫(yī)療質(zhì)量控制指標。 4、根據(jù)科室的醫(yī)療質(zhì)量控制重點內(nèi)容制訂每月醫(yī)療質(zhì)量控制重點內(nèi)容。 5、科

22、室日常醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進記錄表要求每月至少檢查一次，并做好記錄，根據(jù)存在問題制訂整改措施，并對整改措施進行效果評價，由科主任審閱后簽字負責。 6、每月底對醫(yī)療質(zhì)量控制情況進行認真總結(jié)，填寫每月醫(yī)療質(zhì)量控制總結(jié)。 7、每年底對本年度科室醫(yī)療質(zhì)量控制情況進行總結(jié)。 XX縣人民醫(yī)院 20XX年度婦產(chǎn)科醫(yī)療質(zhì)量控制計劃 本年度為了進一步保證我科醫(yī)療質(zhì)量，提高醫(yī)療水平，加強醫(yī)務人員職業(yè)素質(zhì)，規(guī)范醫(yī)療行為，確保醫(yī)療安全和醫(yī)患雙方的共同利益，我科將繼續(xù)遵循“以病人為中心”的質(zhì)量理念，以提高醫(yī)療質(zhì)量為總體目標，以提高病人滿意率為宗旨，進一步建立任務明確、職責與權(quán)限相互制約、協(xié)調(diào)、促進的質(zhì)量保證體系，使科室的醫(yī)療

23、質(zhì)量工作規(guī)范化進行。通過質(zhì)量管理的持續(xù)改進，提高我科的醫(yī)療質(zhì)量及工作效率。在上一年度的基礎上制定以下計劃與措施： 繼續(xù)加強科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組的協(xié)作分工。各成員按具體原定方案開展工作如下： 一、科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組 在科主任為科室醫(yī)療質(zhì)量的第一責任者、質(zhì)控小組組長的領導下，組織科室質(zhì)控小組護士長、質(zhì)控員等有關(guān)人員，繼續(xù)履行如下職責： 1、主要負責制定本年度科室醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進方法及計劃，包括科室的醫(yī)療質(zhì)量自查個體化方案，保證工作實效。 2、結(jié)合本科室專業(yè)特點及發(fā)展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、藥物使用規(guī)范并組織實施，責任落實到個人。 3、定期組織各級人員學習醫(yī)療、護理常規(guī)，強化質(zhì)量

24、意識。 4、完成每月科室醫(yī)療質(zhì)量自查，自查內(nèi)容包括診療操作和規(guī)章制度(尤其是醫(yī)療核心制度)執(zhí)行情況兩大方面；負責規(guī)范科室醫(yī)務人員的醫(yī)療行為。 5、參加醫(yī)療質(zhì)控辦公室的會議，反映問題。收集與本科室有關(guān)的問題，提出整改措施。 二、科室質(zhì)控員 其職責為每月負責協(xié)助科主任對科室的醫(yī)療工作進行督查，組織召開全科的醫(yī)療質(zhì)控專項會議，每月定期作科室質(zhì)控持續(xù)改進報告，以及整改措施一起以書面形式上報醫(yī)務部和質(zhì)控辦。 XX縣人民醫(yī)院 20XX年度婦產(chǎn)科醫(yī)療質(zhì)量控制重點 一月份：醫(yī)療糾紛、醫(yī)療差錯、醫(yī)療事故預防 二月份：傳染病報告制度的執(zhí)行情況 三月份：醫(yī)療設備安全 四月份：醫(yī)療質(zhì)量教育 五月份：急救技術(shù)掌握情況

25、六月份：醫(yī)務人員職責落實 七月份：醫(yī)療廢物的管理 八月份：手衛(wèi)生與自身防護落實 九月份：醫(yī)囑制度 十月份：消毒隔離制度的執(zhí)行情況 XX縣人民醫(yī)院 婦產(chǎn)科醫(yī)療質(zhì)量管理與安全管理持續(xù)改進記錄 檢查日期 20XX、1、28 檢查人員 主要檢查內(nèi)容 醫(yī)療糾紛、醫(yī)療差錯、醫(yī)療事故預防 醫(yī)療質(zhì)量存在問題 1、醫(yī)療安全上報表有時沒有及時上報。 2、各種記錄不夠及時，不詳細。 3、醫(yī)護人員與病人及家屬的溝通不夠。 4、患者對醫(yī)療風險的認識不足。 5、醫(yī)護人員有時對患者的服務態(tài)度差。 改進措施 1、切實加強醫(yī)護人員的業(yè)務培訓，加強工作責任心，提高醫(yī)療護理服務質(zhì)量。 2、強化法制觀念，提高法律意識，加強疾病風險管

26、理，樹立風險意識。 3、及時上報醫(yī)療安全上報表。 4、重視和及時處理患者投訴。 5、加強安全檢查，及時發(fā)現(xiàn)安全隱患并將其消滅在萌芽壯態(tài)。 效果評價 有所改進 質(zhì)控員簽字 年 月 日 科主任簽字 年 月 日 XX縣人民醫(yī)院 婦產(chǎn)科醫(yī)療質(zhì)量管理與安全管理持續(xù)改進記錄 檢查日期 20XX、2、28 檢查人員 主要檢查內(nèi)容 傳染病報告制度的執(zhí)行情況 醫(yī)療質(zhì)量存在問題 1、醫(yī)生對傳染病報告流程不熟悉，對傳染病的報告重視程度不夠。 2、傳染病報告程序欠科學，報告卡填寫不夠詳細，字跡潦草。 改進措施 1、加強傳染病的培訓，提高傳染病的辨別能力。 2、加強醫(yī)生的工作責任心。 3、充分利用計算機網(wǎng)絡，克服手工卡

27、片容易造成紕漏的缺點。 4、進一步加強傳染病疫情的監(jiān)督管理和上報的監(jiān)控。 效果評價 有所改進 質(zhì)控員簽字 年 月 日 科主任簽字 年 月 日 XX縣人民醫(yī)院 婦產(chǎn)科醫(yī)療質(zhì)量管理與安全管理持續(xù)改進記錄 檢查日期 20XX、3、28 檢查人員 主要檢查內(nèi)容 醫(yī)療設備安全 醫(yī)療質(zhì)量存在問題 1、護理人員對設備的日常管理、維護的重要性沒有足夠的認識。 2、護理人員對設備的維護知識欠缺。 3、醫(yī)護人員對各種設備的操作規(guī)程不熟悉。 4、設備安全檢查制度不健全。 改進措施 1、完善相關(guān)制度。 2、加強設備檢查。 3、嚴格按規(guī)程操作。 3、及時保養(yǎng)維護。 效果評價 有所改進 質(zhì)控員簽字 年 月 日 科主任簽字

28、 年 月 日 XX縣人民醫(yī)院 婦產(chǎn)科醫(yī)療質(zhì)量管理與安全管理持續(xù)改進記錄 檢查日期 20XX、4、30 檢查人員 主要檢查內(nèi)容 醫(yī)療質(zhì)量教育 醫(yī)療質(zhì)量存在問題 1、醫(yī)生對質(zhì)量的學習熱情度不夠。 2、質(zhì)量教育未能持之以恒。 3、知識陳舊。 改進措施 1、加強學習，更新相關(guān)知識。 2、形成制度，持之以恒。 3、結(jié)合實際，警示教育。 效果評價 有所改進 質(zhì)控員簽字 年 月 日 科主任簽字 年 月 日 XX縣人民醫(yī)院 婦產(chǎn)科醫(yī)療質(zhì)量管理與安全管理持續(xù)改進記錄 檢查日期 20XX、5、30 檢查人員 主要檢查內(nèi)容 急救技術(shù)掌握情況 醫(yī)療質(zhì)量存在問題 1、多數(shù)醫(yī)護人員的急救技術(shù)不熟練，動作遲緩，專業(yè)技術(shù)不過

29、硬，從而會影響對患者的搶救時間及效果。 2、多數(shù)醫(yī)生對急救設備的使用不熟悉。如氣管插管、心電監(jiān)護、靜脈切開術(shù)、外傷包扎、骨折固定等。 改進措施 1、加強醫(yī)護人員的業(yè)務基礎培訓，提高整體技術(shù)水平。 2、增強醫(yī)護人員的急救意識，定期對他們進行培訓。如心肺復蘇、氣管插管、心電監(jiān)護、靜脈切開術(shù)、外傷包扎、骨折固定等進行演練或考核，提高患者的搶救成功率，減少病死率。 效果評價 有所改進 質(zhì)控員簽字 年 月 日 科主任簽字 年 月 日 XX縣人民醫(yī)院 婦產(chǎn)科醫(yī)療質(zhì)量管理與安全管理持續(xù)改進記錄 檢查日期 20XX、6、30 檢查人員 主要檢查內(nèi)容 醫(yī)務人員職責落實 醫(yī)療質(zhì)量存在問題 各級醫(yī)務人員能認真履行各

30、自的崗位職責，做得不夠的主要是學習新業(yè)務、新知識的主動性不夠，科研能力不強。 改進措施 1、提高認識 2、加強學習 3、采取鼓勵、扶持的措施，如獎金的傾斜，落實科研經(jīng)費等。 效果評價 有所改進 質(zhì)控員簽字 年 月 日 科主任簽字 年 月 日 XX縣人民醫(yī)院 婦產(chǎn)科醫(yī)療質(zhì)量管理與安全管理持續(xù)改進記錄 檢查日期 20XX、7、30 檢查人員 主要檢查內(nèi)容 醫(yī)療廢物的管理 醫(yī)療質(zhì)量存在問題 1、盛裝醫(yī)療廢物的容器標識有些不太清晰。 2、有些生活垃圾丟入醫(yī)療垃圾桶內(nèi)。 3、處置室較凌亂，標識不清，異味較重。 4、個別護工將鼻飼用注射器丟在生活垃圾桶內(nèi)。 改進措施 1、加強教育 2、貼好標識 3、重新裝

31、修處置室，分好區(qū)。 4、明確責任 效果評價 有所改進 質(zhì)控員簽字 年 月 日 科主任簽字 年 月 日 XX縣人民醫(yī)院 婦產(chǎn)科醫(yī)療質(zhì)量管理與安全管理持續(xù)改進記錄 檢查日期 20XX、8、31 檢查人員 主要檢查內(nèi)容 手衛(wèi)生與自身防護落實 醫(yī)療質(zhì)量存在問題 1、個別醫(yī)護人員洗手之前沒有摘除手部飾物，指甲，長度超過指尖。 2、少數(shù)醫(yī)護人員進行手衛(wèi)生時，沒有清洗到上臂下1/3。 3、產(chǎn)房助產(chǎn)士清洗雙手后沒有使用干手物品擦干雙手、前臂和上臂。 4、個別護士在接觸不同患者時，沒有重新洗手。 5、個別醫(yī)護人員在上臺操作時沒有穿隔離衣，沒有戴口罩、帽子等。 改進措施1、加強手衛(wèi)生的管理與基本要求、手衛(wèi)生設施、

32、洗手與衛(wèi)生手消毒、外科手消毒、手衛(wèi)生效果的監(jiān)測等。 2、加強醫(yī)護人員的責任心。 3、加強醫(yī)護人員的自我防護意識 效果評價 有所改進 質(zhì)控員簽字 年 月 日 科主任簽字 年 月 日 XX縣人民醫(yī)院 婦產(chǎn)科醫(yī)療質(zhì)量管理與安全管理持續(xù)改進記錄 檢查日期 20XX、9、29 檢查人員 主要檢查內(nèi)容 醫(yī)囑制度 醫(yī)療質(zhì)量存在問題 1、個別醫(yī)囑有涂改現(xiàn)象。 2、少數(shù)醫(yī)囑撤銷時，有時取消醫(yī)囑沒有注明時間。 3、有醫(yī)囑不按時執(zhí)行現(xiàn)象出現(xiàn)。 改進措施1、加強醫(yī)囑制度的學習，嚴格執(zhí)行醫(yī)囑制度。 2、加強工作責任心，對涂改的醫(yī)囑應重抄。 3、定期檢查病歷、醫(yī)囑書寫情況，優(yōu)秀者予相應的獎勵，履教不改的點名批評，扣罰獎金

33、。 效果評價 有所改進 質(zhì)控員簽字 年 月 日 科主任簽字 年 月 日 XX縣人民醫(yī)院 婦產(chǎn)科醫(yī)療質(zhì)量管理與安全管理持續(xù)改進記錄 檢查日期 20XX、10、30 檢查人員 主要檢查內(nèi)容 消毒隔離制度的執(zhí)行情況 醫(yī)療質(zhì)量存在問題 1、有的病人被套、床單、枕套帶有血的痕跡，護士沒有做到隨臟隨換。 2、治療室無菌區(qū)、清潔區(qū)及相對污染區(qū)無明確區(qū)分。 3、有些工作人員沒有按照醫(yī)療廢物的分類放置醫(yī)療廢物。 改進措施1、加強消毒隔離制度的學習，加強醫(yī)護人員的工作責任心。 2、嚴格按照醫(yī)療廢物的分類放置醫(yī)療廢物。 3、定期檢查病房，如出現(xiàn)錯誤應進行相關(guān)知識的學習，履教不改的點名批評，扣罰獎金。 效果評價 有所

34、改進 質(zhì)控員簽字 年 月 日 科主任簽字 年 月 日 XX縣人民醫(yī)院 婦產(chǎn)科醫(yī)療質(zhì)量管理與安全管理持續(xù)改進記錄 檢查日期 20XX、11、30 檢查人員 主要檢查內(nèi)容 病歷書寫 醫(yī)療質(zhì)量存在問題 1、個別病歷書寫不及時完成 。 2、多數(shù)對主訴的描述不準確。 3、現(xiàn)病史描述簡單，具有鑒別診斷意義的陽性體征描述不夠詳細，邏輯性不強。 4、病程記錄中對病情、主要癥狀及體征的變化、新癥狀及體征的出現(xiàn)、用藥、療程、副作用及更改治療方案等的分析較少。 5、上級醫(yī)生查房記錄過簡 。 6、輔助檢查不完善。 改進措施 1、重新對病歷書寫基本規(guī)范的再學習和再領會。 2、加強醫(yī)務人員工作責任心。努力提高自身的業(yè)務水

35、平。 3、加強病歷質(zhì)控，查出問題與獎金掛鉤。 效果評價 病歷書寫質(zhì)量有待改進 質(zhì)控員簽字 年 月 日 科主任簽字 年 月 日 XX縣人民醫(yī)院 婦產(chǎn)科醫(yī)療質(zhì)量管理與安全管理持續(xù)改進記錄 檢查日期 20XX、01、27 檢查人員 主要檢查內(nèi)容 輸血質(zhì)量 醫(yī)療質(zhì)量存在問題 1、輸血醫(yī)囑不規(guī)范。 2、輸血申請單填寫不完整。 3、輸血記錄有時漏寫。 4、輸血反饋單漏。 改進措施1、加強相關(guān)知識的學習。 2、加強工作責任心。 3、加強監(jiān)督檢查。 效果評價 有所改進 質(zhì)控員簽字 年 月 日 科主任簽字 年 月 日 XX縣人民醫(yī)院 婦產(chǎn)科醫(yī)療質(zhì)量管理與安全管理持續(xù)改進記錄 檢查日期 20XX、02、27 檢查

36、人員 主要檢查內(nèi)容 病房安全制度的落實 醫(yī)療質(zhì)量存在問題 1、病人、陪人、家人的安全教育力度不夠強。 2、提示牌、安全標識不足。 3、有個別陪人在病區(qū)內(nèi)吸煙。 4、對用氧病人的宣教力度不夠強。 改進措施 1、加強安全教育。 2、完善各種安全標識和提示牌。 3、做好用氧安全的宣教。 4、病區(qū)內(nèi)嚴禁吸煙。 效果評價 有所改進 質(zhì)控員簽字 年 月 日 科主任簽字 年 月 日 白沙縣人民醫(yī)院 婦產(chǎn)科醫(yī)療質(zhì)量管理與安全管理持續(xù)改進記錄 檢查日期 20XX、3、29 檢查人員 主要檢查內(nèi)容 死亡病例討論和疑難病例討論 醫(yī)療質(zhì)量存在問題 1、參加人員不太齊全。 2、分析問題太簡單。 3、記錄不夠完整。只流于

37、形式，記錄者即代表討論者的意見，發(fā)言內(nèi)容基本相同。 改進措施 1、加強學習，提高認識。 2、加強工作責任心。 3、加強業(yè)務培訓，提高業(yè)務水平和分析問題、解決問題的能力。 效果評價 有所改進 質(zhì)控員簽字 年 月 日 科主任簽字 年 月 日 XX縣人民醫(yī)院 婦產(chǎn)科醫(yī)療質(zhì)量管理與安全管理持續(xù)改進記錄 檢查日期 20XX、4、29 檢查人員 主要檢查內(nèi)容 交接班制度的落實 醫(yī)療質(zhì)量存在問題 1、交接班時，醫(yī)生有時不查看病房，危重病人有時做不到床邊交接班，有時接班醫(yī)生未到，交班醫(yī)已經(jīng)離開崗位。 2、醫(yī)生有時交接班不夠詳細， 3、醫(yī)生交接班記錄不夠具體，或記錄不及時，或不做記錄。 改進措施 1、嚴格落實交接班制度。加強學習，提高認識。 2、加強工作責任心。 3、加強業(yè)務培訓，提高業(yè)務水平和分析問題、解決問題的能力。 效果評價 有所改進 質(zhì)控員簽字 年 月 日 科主任簽字 年 月 日 XX縣人民醫(yī)院 婦產(chǎn)科醫(yī)療質(zhì)量管理與安全管理持續(xù)改進記錄 檢查日期 20XX、5、30 檢查人員 主要檢查內(nèi)容 知情談話制度的落實 醫(yī)療質(zhì)量存在問題 1、對知情談話重要性認識不足。 2、知情談話做得不到位，不及時。 3、談話的技巧掌握不夠。 改進措施 1、加強相關(guān)法律法規(guī)的學習，提高認識。 2、加強知情談話制度的學習，掌握談話的技巧。 3、對每一個病人都要有談話的意識，談話的責任。 效