幽門螺旋桿菌感染的診斷與治療

1、幽門螺旋桿菌感染的診斷與治療 1、歷史 2、發(fā)展幽門螺桿菌歷史 馬歇爾和沃倫先驅(qū)性的馬歇爾和沃倫先驅(qū)性的發(fā)現(xiàn)，使胃潰瘍從原先發(fā)現(xiàn)，使胃潰瘍從原先人們眼中的慢性病，變?nèi)藗冄壑械穆圆?，變成了一種成了一種“采用短療程采用短療程的抗生素和酸分泌抑制的抗生素和酸分泌抑制劑就可治愈的疾病劑就可治愈的疾病 -2005年諾貝爾獎(jiǎng)的頒年諾貝爾獎(jiǎng)的頒獎(jiǎng)詞獎(jiǎng)詞研究現(xiàn)狀研究現(xiàn)狀消化科研究與消化病之間的關(guān)系？非消化科研究和非消化病之間的關(guān)系？制藥公司投入巨資研發(fā)有效藥物公共衛(wèi)生問題備受關(guān)注慢性活動(dòng)性胃炎的病原菌是消化性潰瘍的重要致病因子是低級(jí)別胃MALT淋巴瘤的重要致病因子胃癌的類致癌原大量研究表明：幽門螺桿菌與胃外

2、疾病的關(guān)系不明原因缺鐵性貧血（IDA）特發(fā)性血小板減少性紫癜（ITP）自身免疫性胃炎（AIG）維生素B12缺乏與心腦血管疾病、糖尿病及皮膚等疾病相關(guān)與IBS亞型有關(guān)1997年廣州舉行第二屆Hp研究會(huì)議我國HP研究歷史：我國1985年由上海二醫(yī)大首次分離成功1998年4月在上海組成全國性Hp協(xié)助研究組1990年在廣東珠海成立首屆Hp研究會(huì)幽門螺桿菌診治的共識(shí)Maastricht（1996）Maastricht（2000）Maastricht（2005）Maastricht（2012）海南三亞共識(shí) （1999）安徽桐城共識(shí) （2003）江西廬山共識(shí) （2007）江西井岡山共識(shí)（2012）世界范圍內(nèi)

3、幽門螺旋桿菌感染的發(fā)生率東歐70-90%亞洲70-80%澳大利亞 20%非 洲70-90%拉丁美洲70-90%美國/加拿大30-40%HP現(xiàn)癥感染的診斷（2012我國共識(shí)）三項(xiàng)之一者三項(xiàng)之一者:1、胃粘膜組織快速尿素酶試驗(yàn)、組織切片染色或細(xì)菌培養(yǎng)三項(xiàng)中任一項(xiàng)陽性2、呼氣試驗(yàn)陽性3、HPSA檢測（單克隆抗體法）陽性HP現(xiàn)癥感染驚慌？根除最合適的適應(yīng)癥與根除方案發(fā)現(xiàn)消滅桐城共識(shí)（2003） 廬山共識(shí)（2007）HP陽性的下列疾病必須支持不明確消化性潰瘍?cè)缙谖赴┬g(shù)后胃MALT淋巴瘤慢性胃炎伴胃黏膜萎縮、糜爛慢性胃炎伴消化不良癥狀計(jì)劃長期使用NSAID非潰瘍性消化不良胃癌家族史特發(fā)性血小板減少性紫癜其

4、他HP相關(guān)性胃病（淋巴細(xì)胞性胃炎、胃增生性息肉等）不明原因的缺鐵性貧血個(gè)人強(qiáng)烈要求治療者HP陽性的下列疾病必須支持不明確消化性潰瘍?cè)缙谖赴┬g(shù)后胃MALT淋巴瘤有明顯異常的慢性胃炎計(jì)劃長期使用NSAID部分FDGERD胃癌家族史個(gè)人強(qiáng)烈要求治療者胃腸道外疾病GERD：無需根治兩次共識(shí)重要的區(qū)別點(diǎn) 部分研究認(rèn)為根除Hp有可能增加GERD和食管腺癌的發(fā)生危險(xiǎn)性。Hp陽性GERD患者長期服用PPI可增加胃體萎縮發(fā)生的危險(xiǎn)性，進(jìn)而增加胃癌發(fā)生危險(xiǎn)性1、特發(fā)性血小板減少性紫癜 2、不明原因缺鐵性貧血 -添加至HP感染根除的指征幽門螺桿菌診治的共識(shí)（最新）Maastricht（2012） 井岡山共識(shí) （20

5、12）歐洲共識(shí)歐洲共識(shí) 我國共識(shí)我國共識(shí)HP陽性疾病強(qiáng)烈推薦消化性潰瘍（不論是否活動(dòng)和有無并發(fā)癥史）胃MALT淋巴瘤萎縮性胃炎胃癌術(shù)后患者胃癌患者的一級(jí)親屬個(gè)人強(qiáng)烈要求治療者HP陽性疾病強(qiáng)烈推薦推薦消化性潰瘍（不論是否活動(dòng)和有無并發(fā)癥史）胃MALT淋巴瘤慢性胃炎伴消化不良慢性胃炎伴胃黏膜萎縮、糜爛早期胃腫瘤已行內(nèi)鏡下切除或手術(shù)胃次全切除計(jì)劃長期使用NSAID（包括低劑量阿司匹林）長期服用PPI胃癌家族史特發(fā)性血小板減少性紫癜其他HP相關(guān)性胃?。馨图?xì)胞性胃炎、胃增生性息肉等）不明原因的缺鐵性貧血個(gè)人強(qiáng)烈要求治療者 幽門螺桿菌診治 井岡山共識(shí) （2012）2、治療所有HP陽性者，但如無意治療，就

6、不要進(jìn)行檢測。世界胃腸病學(xué)組織制定的發(fā)展中國家幽門螺桿菌感染臨床指南中提出良好實(shí)踐要點(diǎn)。因此要根據(jù)根除適應(yīng)癥進(jìn)行HP檢測不應(yīng)任意擴(kuò)大檢測對(duì)象。1、長期服用PPI。胃炎類型發(fā)生變化，胃體萎縮為主的低胃酸型胃炎發(fā)生胃癌的危險(xiǎn)性顯著增高。蒙古沙鼠模型研究顯示，PPI可加速或增加胃癌發(fā)生率。長期服用PPI治療GERD患者均需根除HP。幽門螺桿菌診治的共識(shí)Maastricht （2012）1.強(qiáng)烈證據(jù)表明根除HP可降低胃癌發(fā)生的危險(xiǎn)性。2.潰瘍病維持治療：根除HP治療后，無并發(fā)癥的十二指腸潰瘍，不推薦延長質(zhì)子泵抑制劑PPI抑酸治療。胃潰瘍和有并發(fā)癥的十二指腸潰瘍?nèi)孕柩娱L質(zhì)子泵PPI 治療。3.HP陽性出

7、血性潰瘍應(yīng)在重新進(jìn)食時(shí)就開始根除。 幽門螺桿菌治療方案 井岡山共識(shí) （2012）Maastricht治療方案治療方案克拉霉素低耐藥率地區(qū)克拉霉素高耐藥率地區(qū)一線方案二線方案三線方案標(biāo)準(zhǔn)三聯(lián)療法或序貫療法或伴同療法鉍劑四聯(lián)療法或左氧氟沙星三聯(lián)療法鉍劑四聯(lián)療法（如無鉍劑，序貫療法或伴同療法）左氧氟沙星三聯(lián)療法基于藥敏試驗(yàn)結(jié)果標(biāo)準(zhǔn)三聯(lián)方案：1、PPI+克拉霉素+阿莫西林2、PPI+克拉霉素+甲硝唑鉍劑四聯(lián)方案：鉍劑+PPI+四環(huán)素+甲硝唑序貫療法：兩個(gè)5d組成：前5d PPI+阿莫西林后5d PPI+克拉霉素+甲硝唑伴同療法：將序貫療法中的3種抗生素和PPI合起來一起服用。左氧氟沙星三聯(lián)方案：左氧氟

8、沙星替代高耐藥率的克拉霉素。井岡山共識(shí)重視方案：首選四聯(lián)療法，標(biāo)準(zhǔn)劑量PPI+標(biāo)準(zhǔn)劑量鉍劑+2種抗菌素廢除一、二、三線，只分初始和補(bǔ)救療程10-14天，廢棄7天（適當(dāng)增加療程可在一定程度上提高療效）對(duì)鉍劑有禁忌者或證實(shí)HP耐藥率仍較低時(shí)，可選用非鉍劑方案。包括標(biāo)準(zhǔn)三聯(lián)方案、序貫療法和伴同療法推薦用于根除治療的6種抗生素抗菌藥物耐藥率1甲硝唑60%-70%2左氧氟沙星30%-38%3克拉霉素20%-38%4阿莫西林1%-5%5呋喃唑酮 1%-5% 6四環(huán)素1%-5% 標(biāo)準(zhǔn)三聯(lián)療法（2方案）根除率已低于或遠(yuǎn)低于80%國際上推薦-序貫療法與標(biāo)準(zhǔn)三聯(lián)療法相比并未顯示優(yōu)勢伴同療法-我國缺乏相應(yīng)資料（同時(shí)

9、服用3種抗菌素增加不良反應(yīng)，治療失敗后抗菌素選擇余地減少推薦的四聯(lián)方案抗生素劑量和用法方案抗菌藥物1抗菌藥物21阿莫西林1000mg，2次/d克拉霉素500mg，2次/d2阿莫西林1000mg，2次/d左氧氟沙星500mg，1次/d或200mg，2次/d3阿莫西林1000mg，2次/d呋喃唑酮100mg，2次/d4a四環(huán)素750mg，2次/d甲硝唑400mg，2次/d或3次/d4b四環(huán)素750mg，2次/d呋喃唑酮100mg，2次/d兩次治療失敗后的再治療評(píng)估再次根除治療的風(fēng)險(xiǎn)-獲益比以下疾病獲益大：1、胃MALT淋巴瘤2、并發(fā)癥的消化性潰瘍3、胃炎（嚴(yán)重全胃炎、胃體為主胃炎、或嚴(yán)重萎縮性胃炎等）4、有胃癌家族史 有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師設(shè)計(jì)藥敏試驗(yàn)注意問題1、強(qiáng)調(diào)個(gè)體化原則：方案、藥物和療程的選擇：考慮抗菌藥物應(yīng)用史、吸煙、藥物過敏史、潛在不良反應(yīng)、根除適應(yīng)癥、伴隨疾病、年齡及獲益大小2、根除治療前停服PPI不少于2周，停服抗菌藥物、鉍劑等不少于4周。如為補(bǔ)救治療，建議間隔2-3個(gè)月。3、抑酸劑在根除方案中起重要作用：選擇耐信、雷貝拉唑等可提高根除率爭議問題1、聯(lián)合應(yīng)用微生態(tài)制劑，是否可提高根除率？2、中藥：一些研究結(jié)果提示：某些中藥有提高HP根除率的作用，但確切療效和如何組方需更多研