頸動(dòng)脈支架圍手術(shù)期血壓管理

1、頸動(dòng)脈支架成形術(shù)圍手術(shù)期頸動(dòng)脈支架成形術(shù)圍手術(shù)期血壓管理血壓管理鄭州大學(xué)附屬鄭州中心醫(yī)院介入科鄭州大學(xué)附屬鄭州中心醫(yī)院介入科 王天玉王天玉前言 研究表明，約1/4的卒中歸因于頸內(nèi)動(dòng)脈頸段狹窄和閉塞引起的缺血性事件。頸動(dòng)脈支架成形術(shù)（CAS）作為一種微創(chuàng)、安全、有效的方式得到越來(lái)越多的應(yīng)用，是卒中二級(jí)預(yù)防的重要措施。但CAS圍手術(shù)期患者管理尤其是對(duì)血壓的調(diào)控尚缺乏統(tǒng)一的認(rèn)識(shí)。結(jié)合國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)及我科經(jīng)驗(yàn)對(duì)CAS圍手術(shù)期血壓的調(diào)控做一概述目錄頸動(dòng)脈狹窄高血壓相關(guān)研究PROGRESS研究提示降壓治療（收縮壓120mmHg左右）可明顯降低腦血管病患者卒中風(fēng)險(xiǎn)，減少總體死亡風(fēng)險(xiǎn)英國(guó)TIA阿司匹林臨床試驗(yàn)

2、、歐洲頸動(dòng)脈外科試驗(yàn)和北美癥狀性頸動(dòng)脈手術(shù)試驗(yàn)證實(shí)，一側(cè)頸動(dòng)脈狹窄70%或雙側(cè)頸動(dòng)脈狹窄患者血壓增高，腦卒中風(fēng)險(xiǎn)增加牛津血管研究(OXVASC)證實(shí)，無(wú)癥狀重度頸動(dòng)脈狹窄患者在聯(lián)合應(yīng)用抗栓治療和他汀類藥物治療時(shí)，血壓降至140/90mmHg者腦卒中風(fēng)險(xiǎn)較低 頸動(dòng)脈狹窄的診斷 US：無(wú)創(chuàng)、簡(jiǎn)便，可評(píng)價(jià)流速、斑塊性質(zhì) CTA：可評(píng)價(jià)管壁鈣化、斑塊性質(zhì)，但有輻射 MRI：可評(píng)價(jià)斑塊性質(zhì)，無(wú)輻射 DSA：金標(biāo)準(zhǔn)，血管內(nèi)治療必備 頸動(dòng)脈狹窄的診斷 狹窄程度評(píng)價(jià)方法：歐洲頸動(dòng)脈外科試驗(yàn)法(ECST)及北美癥狀性頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫試驗(yàn)法(NASCET)法，共4級(jí) 輕度狹窄：動(dòng)脈內(nèi)徑縮小30% 中度狹窄：30%6

3、9% 重度狹窄：70%99% 完全閉塞；閉塞前狀態(tài)：NASCET測(cè)量狹窄度90% 經(jīng)驗(yàn)值：輕度50%以下，中度50%-70%，重度大于70%，接近閉塞95%-99%，完全閉塞無(wú)造影劑通過狹窄度的計(jì)算方法 頸動(dòng)脈狹窄的治療藥物治療： 抗血小板聚集：有癥狀患者波立維75mgQd，阿司匹林片0.1gQd聯(lián)用90天（B），后給予單藥長(zhǎng)期口服（A）,無(wú)癥狀單藥 他汀類藥物：阿托伐他汀鈣片40-80mmHgqd，長(zhǎng)期服用（B） 危險(xiǎn)因素的控制:血壓（140/90mmgB）、血糖（HbA1c7%B）、血脂(LDL50%,無(wú)癥狀頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄率80%,且至少存在1個(gè)CEA危險(xiǎn)因素，CAS不劣于CEA。雖然SPA

4、CE、ICSS、EVA-3S未能證實(shí)CAS療效不劣于CEA,但多項(xiàng)實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明CEA及CAS長(zhǎng)期死亡率及致殘率無(wú)明顯差別 CREST亞組分析中證實(shí)，年齡小于70歲CAS更有效，70歲以上患者CEA更占優(yōu)勢(shì)，CAS作為CEA的有效的替代方法，對(duì)于中國(guó)患者尤其具有重要意義【1】 【1.】2015年中國(guó)缺血性腦血管病血管內(nèi)介入診療指南u手術(shù)時(shí)機(jī)選擇 對(duì)于大范圍腦梗死患者實(shí)施血管內(nèi)干預(yù)時(shí)，可在2周后實(shí)行。對(duì)于TIA、小卒中、非致殘性卒中，2周內(nèi)行手術(shù)(級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)) 雙側(cè)病變，兩側(cè)手術(shù)間隔至少2周，狹窄嚴(yán)重和(或)有癥狀側(cè)優(yōu)先手術(shù)uCEA手術(shù)適應(yīng)癥 絕對(duì)指征6個(gè)月內(nèi)1次或多次短暫性腦缺血發(fā)作，且頸

5、動(dòng)脈狹窄度70%6個(gè)月內(nèi)1次或多次輕度非致殘性卒中發(fā)作，癥狀或體征持續(xù)超過24h且頸動(dòng)脈狹窄度70% 相對(duì)指征無(wú)癥狀性頸動(dòng)脈狹窄度70%有癥狀性狹窄度處于5069%無(wú)癥狀性頸動(dòng)脈狹窄度70%，但血管造影或其他檢查提示狹窄病變處于不穩(wěn)定狀態(tài)。同時(shí)要求有癥狀患者圍手術(shù)期總卒中發(fā)生率和死亡率6%，要求無(wú)癥狀患者圍手術(shù)期總卒中發(fā)生率和死亡率3%，患者預(yù)期壽命5年卒中顱神經(jīng)損傷 術(shù)中并發(fā)癥 術(shù)后并發(fā)癥心率、血壓下降急性腦缺血血管痙攣斑塊脫落血栓形成者通過復(fù)制uCEA并發(fā)癥uCAS手術(shù)適應(yīng)癥 年齡18歲 癥狀性頸動(dòng)脈狹窄度50%，無(wú)癥狀性頸動(dòng)脈狹窄度70% 知情同意 當(dāng)患者存在心腦血管合并癥時(shí)，并且術(shù)者具

6、備足夠CAS操作技巧時(shí)，應(yīng)選擇CAS作為手術(shù)方式（CAS的優(yōu)勢(shì)）如：充血性心力衰竭（紐約心臟協(xié)會(huì)分級(jí)III/IV）和/或各種已知的嚴(yán)重左心功能不全6周內(nèi)需行開胸心臟手術(shù)近期的心梗史（4周以內(nèi)）不穩(wěn)定的心絞痛（加拿大心血管協(xié)會(huì)分級(jí)III/IV）對(duì)側(cè)頸動(dòng)脈阻塞繼發(fā)于肌纖維發(fā)育不良的頸動(dòng)脈狹窄 下列情況應(yīng)選擇CAS作為手術(shù)方式（CAS的優(yōu)勢(shì)）對(duì)側(cè)的喉返神經(jīng)麻痹頸部放療史或頸部根治術(shù)后CEA術(shù)后再狹窄外科手術(shù)難以顯露的病變，頸動(dòng)脈分叉位置高/鎖骨平面以下的頸總動(dòng)脈狹窄嚴(yán)重的肺部疾病（COPD、FEV120%）年齡80歲患者拒絕行CEA術(shù)u CAS手術(shù)禁忌征 伴有顱內(nèi)動(dòng)脈瘤，且不能提前或同時(shí)處理者 2周

7、內(nèi)曾發(fā)生心肌梗死或較大范圍腦梗死 胃腸道疾病伴有活動(dòng)性出血 不能控制的高血壓 對(duì)肝素、阿司匹林或其他抗血小板藥物有禁忌 對(duì)所用的造影劑、材料或器材過敏 有嚴(yán)重心、肝、腎及肺疾病 穿刺部位或全身有未能控制的感染uCAS技術(shù)要點(diǎn) 至少術(shù)前1天（負(fù)荷量，阿司匹林300mg及波立維300mg），最好術(shù)前4天口服抗血小板藥物（阿司匹林100mg及波立維75mg)，術(shù)中肝素化 采用局麻，進(jìn)行心電、血壓監(jiān)護(hù)，有條件者進(jìn)行腦電圖、TCD監(jiān)測(cè) 采用經(jīng)股動(dòng)脈途徑，先行主動(dòng)脈弓及弓上顱內(nèi)外血管造影 采用8F鞘或8F導(dǎo)引導(dǎo)管，也可經(jīng)橈動(dòng)脈途徑 在擴(kuò)張或支架置入前進(jìn)行準(zhǔn)確的狹窄段及狹窄段兩端正常血管的管徑的測(cè)量，選擇支

8、架的原則是顱外段支架的直徑選擇與狹窄兩端較大的直徑一致。支架的長(zhǎng)度應(yīng)該比狹窄段兩端長(zhǎng)1cm，顱外段支架多選擇自膨式支架 一律采用遠(yuǎn)端保護(hù)裝置（如EV3保護(hù)傘） 選擇自膨式支架，在支架置入前對(duì)于高度狹窄的病變需進(jìn)行預(yù)擴(kuò)張 術(shù)后做顱內(nèi)外血管造影，頸動(dòng)脈造影的投射角度和大小要同支架置入前一樣 對(duì)于高度狹窄血管的支架置入，在術(shù)中和術(shù)后1至2周要保持血壓控制在100-120/60-70mmHg之間，并給予適當(dāng)?shù)臄U(kuò)容治療，避免高灌注綜合征發(fā)生 術(shù)后持續(xù)給以抗血小板藥物治療，雙抗至少3個(gè)月后終身服用阿司匹林，術(shù)后3天密切監(jiān)測(cè)血壓、心率，注意有無(wú)低血壓、心動(dòng)過緩支架植入過程uCAS并發(fā)癥 術(shù)中并發(fā)癥心率失常血

9、壓下降急性腦缺血血管痙攣斑塊、栓子脫落血栓形成 術(shù)后并發(fā)癥低血壓和心率降低高灌注綜合癥(CHS)高血壓腦卒中支架內(nèi)急性血栓形成支架移位、成角和斷裂支架內(nèi)再狹窄動(dòng)脈穿刺并發(fā)癥 術(shù)者單位上一年度癥狀性頸動(dòng)脈狹窄術(shù)后30天內(nèi)各種原因中風(fēng)和死亡的發(fā)生率6%；致殘性中風(fēng)或死亡的發(fā)生率應(yīng)2% 無(wú)癥狀性頸動(dòng)脈狹窄患者術(shù)后30天內(nèi)各種原因的中風(fēng)和死亡的發(fā)生率3%；致殘性中風(fēng)或死亡的發(fā)生率應(yīng)1%CAS患者術(shù)前血壓調(diào)控2014年美國(guó)AHA/ASA缺血性腦卒中二級(jí)預(yù)防指南顱內(nèi)大動(dòng)脈狹窄5090的腦卒中或TIA患者建議血壓14090（，）2013年歐洲高血壓管理指南既往有腦卒中或短暫 性 腦 缺 血 發(fā) 作 病 史

10、者，建 議 將 收 縮 壓 控 制 在140（，）2014中國(guó)缺血性卒中和TIA二級(jí)預(yù)防指南由顱內(nèi)大動(dòng)脈狹窄導(dǎo)致的缺血性卒中或TIA,推薦血壓降至140/90mmHg以下（II,B）,但降壓藥物種類、劑量及降壓目標(biāo)值應(yīng)個(gè)體化，應(yīng)全面考慮藥物、卒中特點(diǎn)和患者3方面CAS患者術(shù)前血壓調(diào)控目標(biāo)值：血壓原則控制在120/80140/90mmHg，由于缺乏大樣本RCT研究，對(duì)于癥狀性患者，血壓降至140/90時(shí)需謹(jǐn)慎，因此仍強(qiáng)調(diào)個(gè)體化降壓ACEI、ARB、-受體阻滯劑、CCB 平穩(wěn)、長(zhǎng)效、個(gè)體化病例分享 病史：弓xx，男，59歲。以“胸悶、心前區(qū)不適”為主訴入院。高血壓病史10余年，最高血145/95m

11、mHg,口服“吲達(dá)帕胺片”，血壓控制可。有冠心病史1年余 入院體檢：血壓134/94mmHg,心率80次/分，無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)體征 入院后治療：入院后繼續(xù)口服“吲達(dá)帕胺片”，血壓維持在130/80mmHg左右，行心腦聯(lián)合造影時(shí)發(fā)現(xiàn)右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈球部重度狹窄，遂行CAS治療病 例1 術(shù)中處理：術(shù)前血壓140/90mmHg左右，心率71次/分，術(shù)中頸動(dòng)脈支架植入時(shí)心率無(wú)明顯變化，血壓降至90/56mmHg，給予多巴胺針20mg靜注，2分鐘后恢復(fù)至血壓100/70mmHg心率68次/分，術(shù)后1周BP:130/80mmHg左右，繼續(xù)觀察血壓變化，未服用降壓藥物病 例1術(shù) 前 造 影支架植入后病 例1CSA對(duì)血

12、壓影響機(jī)理術(shù)中球囊擴(kuò)張、支架植入等醫(yī)源性操作對(duì)頸動(dòng)脈竇壓力感受器的機(jī)械性刺激機(jī)理CAS術(shù)后腦血流量增加，腦血管自身調(diào)節(jié)機(jī)制，同時(shí)增多的血流增加了對(duì)壓力感受器的刺激，使血壓下降動(dòng)脈粥樣硬化及高血壓導(dǎo)致壓力感受器功能障礙，并影響腦血管自身調(diào)節(jié)病例2 病史：姜x，女，65歲。以“發(fā)作性頭暈2周”為主訴入院。有高血壓病史病史20余年，最高血壓180/90mmHg，口服“壽比山1片qd”，血壓控制不祥，有糖尿病、高脂血癥病史 入院查體：BP:150/90mmHg,心率70次/分，神志清楚，雙側(cè)腱反射稍亢進(jìn)，雙側(cè)閉目站立不穩(wěn)，余神經(jīng)系統(tǒng)無(wú)異常 入院后治療：繼續(xù)給予“壽比山片”降壓治療病例2 術(shù)中處理：術(shù)前

13、血壓140/90mmHg左右，術(shù)中右側(cè)頸動(dòng)脈支架植入時(shí)血壓降至28次/分，血壓降至75/58mmHg,給予阿托品、多巴胺應(yīng)用后血壓恢復(fù)至110/60mmHg,心率62次/分 術(shù)后處理：術(shù)后未給予降壓藥物：術(shù)后第1天血壓120/80mmHg,術(shù)后第3天血壓140/80mmHg,繼續(xù)口服降壓藥物治療 術(shù)前造影保護(hù)傘釋放病例2支架釋放CAS術(shù)后造影病例2病例3 病史：康XX，女，71歲。以“頭暈3天，加重1天”為主訴入院。有高血壓病史20余年，最高血壓180/80mmHg，口服藥物治療（具體不詳），DM病史10年 入院體檢：血壓153/75mmHg，心率80次/分，雙側(cè)指鼻試驗(yàn)及跟膝脛試驗(yàn)欠準(zhǔn)穩(wěn) 入

14、院后治療：入院后口服“施慧達(dá)片及替米沙坦片”控制血壓，血壓維持在140/80mmHg左右病例3 術(shù)中處理：術(shù)前血壓140/70mmHg左右，心率73次/分，術(shù)中頸動(dòng)脈支架植入后血壓降至95/56mmHg,心率降至58次/分，給予多巴胺針10mg靜注后恢復(fù)至血壓130/70mmHg,給予阿托品0.5mg靜推，心率68次/分 術(shù)后處理：1天后血壓140/80mmHg，繼續(xù)口服“替米沙坦”降壓手術(shù)簡(jiǎn)要過程病例3病例3 病情變化：術(shù)后第3天，患者出現(xiàn)頭痛，左側(cè)肢體肌力下降，考慮CHS急診頭部CT提示腦出血 立即停用抗血小板、改善循環(huán)藥物，降血壓控制在110/70mmHg左右，繼續(xù)藥物保守治療，2周后出

15、血大部分吸收病例4 病史：臺(tái)xx，男，60歲。以“間斷頭暈伴心悸1月，加重1天”入院，無(wú)高血壓病史，有“冠心病“史 查體：心率80次/分，血壓130/80mmHg,無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)體征 術(shù)中處理：術(shù)前血壓130/80mmHg，心率78次/分，術(shù)中頸動(dòng)脈支架植入后心率降至65次/分，血壓降至99/66mmHg，停用尼莫同，給予阿托品注射液1mg靜注后恢復(fù)至血壓115/78mmHg,心率78次/分術(shù)前造影保護(hù)傘釋放病例4支架釋放術(shù)后造影病例4CAS術(shù)中血壓管理 有研究表明CAS低血壓和心動(dòng)過緩發(fā)生率在29至51，血壓的波動(dòng)容易引起腦高灌注綜合征（CHS）的發(fā)生導(dǎo)致嚴(yán)重后果 局部麻醉與全麻相比可更好的保留

16、腦部自我調(diào)節(jié)功能，減少血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定情況的發(fā)生【2】，因此盡可能局麻 Lesshemodynamicinstabilityoccursandcerebralautoregulationisbetterpreservedwithregionalanesthesiacomparedwithgeneralanesthesia.Inthelattersetting,additionalneuromonitoringismandatorytodetecttheearlyonsetofcerebralischemiaandneurologicdeficits.【2】C Vanpeteghem， A Mo

17、erman， HS De：Perioperative Hemodynamic Management of Carotid Artery Surgery. Journal of Cardiothoracic and Vascular Anesthesia, Vol 30, No 2 (April), 2016: pp 491500CAS術(shù)中血壓管理 心動(dòng)過緩（50次/分）：最常見，可以在球囊擴(kuò)張前5分鐘靜脈給予阿托品0.51mg。術(shù)前心率140/90mmHg），CAS組顯示出比CEA組更高的血壓正常比率，表明CAS比CEA具有較高的BP降低作用。 Inthisstudy,thelong-term

18、effectofCASisassociatedwithgreatersustainedreductionofBPthanthatassoci-atedwithCEA,whichmeansthatCASmayhavebettereffectsonBPcontrolthanCEAaftertreatingcarotidar-terystenosis.Therefore,CASmayhaveabettereffectonthesecondarypreventionofstrokethanCEA,anditmaybeworthfurtherstudyingtheeffectofthisgreaterBPloweringofCASthanCEAonthes