床旁前庭檢查-甩頭試驗

1、甩頭試驗概 述v甩頭試驗（Head Thrust Test），是床邊了解前庭功能的主要方法之一，不僅操作簡便，而且，也具有較高的特異性。與對光反射能夠用于評價瞳孔的傳入神經(jīng)通路一樣，該試驗也能夠較為直接地反映外周前庭感受器的功能完整性。盡管1900年人們就已經(jīng)采用對光反射評價瞳孔的傳入神經(jīng)通路，但甩頭試驗直到1988年才被醫(yī)學界所認識，并已經(jīng)被神經(jīng)耳科界公認，但至今依舊未被臨床所充分認識和廣泛應用。正常人：朝左側(cè)快速轉(zhuǎn)頭，眼球依舊保持在視靶上 正常時，朝右側(cè)甩頭試驗的頭部與眼球運動的關(guān)系 正常時，朝右側(cè)甩頭試驗的頭部與眼球運動的關(guān)系正常時，朝右側(cè)甩頭試驗的頭部與眼球運動的關(guān)系前庭功能損害時v當

2、一側(cè)前庭功能損害時，隨著頭部朝向患側(cè)轉(zhuǎn)動，患者的眼球不能夠固視在檢查者的鼻子上，而是隨著轉(zhuǎn)頭的方向運動，隨后眼球便朝向視靶的方向快速掃視，回復到視靶（即檢查者的鼻子）上。這表明一側(cè)前庭功能完全或嚴重損害時，隨著頭部的轉(zhuǎn)動，同側(cè)的前庭不能夠活化，因此，眼球就不能夠朝相反方向運動，也難以保持視網(wǎng)膜圖像的穩(wěn)定性。 右側(cè)前庭功能損害時，甩頭試驗的結(jié)果 圖示右側(cè)前庭功能損害時，甩頭試驗的表征 左側(cè)前庭損害時，甩頭試驗的表征 甩頭試驗陽性v注意觀察患者的眼睛隨著頭部的旋動發(fā)生的移動：即一側(cè)前庭功能損害時，將頭部朝向同側(cè)轉(zhuǎn)動，眼球也隨之朝向轉(zhuǎn)頭的方向移動，偏離前面的視靶；然后，眼球會快速朝相反方向運動，迅速

3、返回視靶上面。這種眼球隨著頭動而發(fā)生偏離視靶的現(xiàn)象，即為甩頭試驗陽性 。 前庭檢查v許多的床邊前庭功能評價技術(shù)更多局限于急性前庭平衡失調(diào)的間接體征。即使諸如過指、Unterberger試驗和玩偶眼試驗等檢查方法可供沿用，但也有其很大的局限性。比對溫度試驗甩頭試驗v生理性，它施加給前庭的刺激是運動v提供的加速度是高頻的v判斷中重度損害溫度試驗v非生理性，僅僅是溫度的改變v提供的刺激是低頻性的v判斷輕度損害這兩種試驗不能夠相互替代這兩種試驗不能夠相互替代價 值v床邊前庭系統(tǒng)檢查的重要突破：甩頭試驗v有益于確定單側(cè)或雙側(cè)前庭功能的病損v甩頭試驗直接用于評價前庭傳入神經(jīng)的完整性，類似于檢查瞳孔反射神經(jīng)

4、通路的試驗技術(shù)。v迷路感受終器的功能完整是產(chǎn)生前庭 - 眼反射的基礎(chǔ)v前庭病變程度：1.輕度前庭功能損害時，甩頭試驗呈現(xiàn)陰性，如梅尼埃氏病患者多沒有陽性甩頭試驗的結(jié)果2.中重度前庭功能損害時，才可能有陽性的結(jié)果。臨床上，倘若甩頭試驗陽性的話，多表明存在著50%以上的前庭系統(tǒng)病損。v急性前庭綜合癥的患者甩頭試驗陰性，多提示前庭神經(jīng)是完整的，腦干或小腦病變的可能性較大。 機 理v頭部的運動能夠通過前庭系統(tǒng)加以感受，并通過動眼系統(tǒng)表現(xiàn)在眼肌的運動形式，進而維持了視覺圖像不因頭部的運動而出現(xiàn)移動，使得視網(wǎng)膜上的成像穩(wěn)定而清晰v前庭與視覺感受器與動眼系統(tǒng)的功能協(xié)調(diào)至關(guān)重要，倘若這三個部分中任何環(huán)節(jié)出現(xiàn)障

5、礙，都可能造成這個神經(jīng)反射弧的中斷，從而影響甩頭試驗結(jié)果。 正常前庭 - 眼反射（VOR）示意圖前庭 - 眼反射的神經(jīng)學基礎(chǔ)v頭部運動 內(nèi)耳液體波動前庭感受器平衡感受器傳入徑路腦干的前庭神經(jīng)核動眼神經(jīng)及外展神經(jīng)核眼內(nèi)肌同側(cè)內(nèi)直肌與對側(cè)外直肌的收縮雙眼朝向轉(zhuǎn)頭相反方向的移動v眼球的移動與轉(zhuǎn)頭的幅度相同，但方向卻相反，從而確保了眼前景物在視網(wǎng)膜成像的穩(wěn)定，即不隨頭部的運動而晃動。 甩頭試驗的神經(jīng)反射弧 前庭神經(jīng)核v前庭 - 眼反射，涉及前庭與動眼和視覺與動眼兩個系統(tǒng)v前庭神經(jīng)核接受前庭的傳入信號、視覺與本體感覺的信號，共同構(gòu)成平衡調(diào)節(jié)的感覺輸入信息，以供大腦感受、統(tǒng)合與調(diào)節(jié)過程參考v前庭神經(jīng)核不僅

6、將外周神經(jīng)的感覺信號朝向大腦的傳導，且是大腦的神經(jīng)傳出指令的中繼部位v前庭 - 眼反射的神經(jīng)通路發(fā)生在前庭神經(jīng)核：前庭和視覺的傳入信號，動眼與外展神經(jīng)的傳出沖動，眼球外肌群效應甩頭試驗是一種前庭 - 眼反射v感受器： 前庭感受器v傳入神經(jīng)： 前庭與視神經(jīng)v反射中樞： 前庭神經(jīng)核v傳出神經(jīng)： 動眼與外展神經(jīng)v效應器： 眼內(nèi)外直肌v啟動因素：頭部的運動和眼前景物的移動代償性掃視v當一側(cè)的前庭功能完全或嚴重損害時，作為前庭眼反射感受器的內(nèi)耳就不能夠發(fā)揮作用，直接造成了這個反射弧的障礙，其結(jié)果是頭部運動并不能夠引發(fā)眼球的相應移動，因而甩頭時患者的眼球不能夠保持在凝固在視靶的狀態(tài)，而是隨著頭部的運動方向

7、而移動。不難推測此時患者眼前的景物會出現(xiàn)短暫的模糊不清現(xiàn)象。v甩頭后我們可以觀察到患者的眼球不能夠固視在檢查者的鼻子（視靶），而是也朝向頭動的方向移動。這是甩頭試驗的初期體征，時間很短暫。隨后，通過視覺的信號，患者仍然能夠引發(fā)視動系統(tǒng)進而彌補前庭功能的缺陷引起的這種調(diào)節(jié)的失衡，同樣是的眼球朝向轉(zhuǎn)頭的反方向移動，這就是通過視覺引發(fā)的代償性掃視（Corrective Sccade）。其實，這種代償性掃視是一種代償性眼球反應，即視覺對于前庭感受缺失的彌補 。正常情況v頭部運動的同時會有視覺環(huán)境的移動，兩者都參與眼球的代償性運動v甩頭試驗帶來的加速度對于眼球運動占有主導地位：甩頭試驗是一種高頻率的加速

8、度刺激，首先會被前庭系統(tǒng)察覺，并有效地傳入前庭神經(jīng)核，進而引發(fā)動眼與外展神經(jīng)系統(tǒng)的興奮，最后導致眼球朝向頭動的反方向移動，確保了視網(wǎng)膜圖像的不移動。由于這種快速的前庭 - 眼反射引起眼球運動的調(diào)整，使得眼前的景物沒有發(fā)生異動，因而并不構(gòu)成對視覺系統(tǒng)的明顯刺激，也就不會有效刺激視動系統(tǒng)。因此，這種眼球的運動并沒有更多的視覺參與，視動系統(tǒng)所起的作用十分微小，?？梢院雎圆挥?；前庭系統(tǒng)占有主要的地位 。前庭感受器完全或嚴重受損v甩頭試驗不能夠有效刺激同側(cè)的前庭感受器，難以啟動前庭眼反射過程，因此，眼球不能夠朝向反方向進行代償性移動，結(jié)果眼球不能夠保持在面前的視靶上，而是隨著頭動而發(fā)生同方向移動。但是，

9、這種異常的眼球移動十分短暫，頭部運動帶動的眼球位置改變，伴隨的眼前景物的移動構(gòu)成視覺刺激，進而引發(fā)視動系統(tǒng)進行矯正性眼球運動，即矯正性掃視。這就是甩頭試驗引發(fā)眼球隨頭而動后，很快被眼球朝向反方向的快速運動所替代。閉眼時v前庭 - 眼反射弧中的感受器 - 內(nèi)耳前庭器官病損時，眼球代償性掃視的實質(zhì)，視覺環(huán)境改變造成視動系統(tǒng)代償v閉上眼睛時，消除了環(huán)境的視覺刺激，也就描記不到繼發(fā)的矯正性掃視，因為閉眼其間視動系統(tǒng)也不能夠發(fā)揮作用。顯然，甩頭試驗時，睜眼狀態(tài)獲得陽性結(jié)果，提示同側(cè)前庭功能嚴重甚或完全受損，但視動系統(tǒng)的功能正常；假如閉眼進行眼震圖描記不能夠記錄到矯正性掃視，可能進一步驗證了前述的推斷v睜眼時，僅能夠發(fā)現(xiàn)患者不能夠保持視靶的注視狀態(tài)，同時，沒有繼發(fā)的矯正性掃視，那么，就有可能存在著前庭和視動系統(tǒng)病損的共存 。v睜眼與閉眼狀態(tài)下進行甩頭試驗，所得結(jié)果各不相同，其機理與臨床意義也需要細致甄別 。 甩頭試驗能夠判斷前庭病變的嚴重程度v甩頭試驗能夠為我們判斷前庭功能提供更為直接的參考，特別是對于前庭- 眼反射和視動系統(tǒng)的功能完整性。v梅尼埃氏病患者存在著不同程度的前庭