培訓(xùn)資料-培訓(xùn)資料年月份護理查房

1、20152015年年5 5月月姓名：張秀榮 性別：女 年齡：52歲入院：4-18日診斷：1.創(chuàng)傷性休克2.全身多處脫套傷:左上臂碾壓毀損傷左肩關(guān)節(jié)脫套傷 左小腿及左足脫套傷伴異物殘留 左臀部脫套傷伴皮下血腫 3.全身多發(fā)骨折 左肱骨髁上骨折 左外踝骨折 左跟骨骨折左眼眶內(nèi)側(cè)壁骨折 左跗跖關(guān)節(jié)脫位4. 重型顱腦損傷： 彌漫性軸索損傷 腦挫裂傷 創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血5.雙側(cè)創(chuàng)傷性胸腔積液6.兩肺挫傷7.鼻下及左上眼瞼皮膚挫裂傷 患者因車禍致左上肢、左足、左小腿、左臀部、面部受傷入院，入院時T36 P116次/分 R22次/分 BP 70/45mmHg，鼻下見一長約5挫裂傷口，深達上牙槽，出血不止，

2、左上眼瞼見長約2傷口深達皮下，不規(guī)則，左面頰腫脹明顯，左肘部，左外踝，左足跟畸形，腫脹明顯，可觸及骨擦感，左肩關(guān)節(jié)背部見長約30挫裂傷口，邊緣不規(guī)則，皮下脫套至左前臂中段，左肘關(guān)節(jié)挫傷嚴重，可見車輪印，左上肢末梢血運差，皮膚感覺消失，左臀部見約3010皮下血腫，可及波動感，左小腿以遠內(nèi)側(cè)直至左踇趾皮膚挫裂，皮膚與肌肉分離，左足少許砂石存留，傷口內(nèi)污染嚴重。X線：左肱骨遠端骨折，左外踝、左跟骨骨折于4月18日在全麻下行左上臂截肢+左小指截趾+左小腿反削植皮+左跟骨、外踝骨折復(fù)位內(nèi)固定+左跗跖關(guān)節(jié)復(fù)位內(nèi)固定+清創(chuàng)縫合術(shù)，術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU于4月26日生命體征平穩(wěn)轉(zhuǎn)入我科，于5月16日在全麻下行擴創(chuàng)+V

3、SD覆蓋+左足第3、4足趾截除術(shù)，5月22日在局麻下行擴創(chuàng)術(shù)。1、生命體征改變的可能2、舒適的改變3、焦慮、恐懼4、自理能力下降5、知識缺乏6、皮膚完整性受損7、管道堵塞8、營養(yǎng)失調(diào)9、潛在并發(fā)癥：下肢深靜脈血栓形成的可能、肺部、泌尿系感染、感染、關(guān)節(jié)僵硬1.生命體征改變的可能（1）危重病人應(yīng)盡快轉(zhuǎn)送ICU病房，如果條件不具備，亦應(yīng)動用各類監(jiān)護設(shè)備，嚴密觀察病情變化及生命體征的改變。（2）熟悉各種嚴重創(chuàng)傷，創(chuàng)傷并發(fā)癥的病理變化及臨床表現(xiàn)，一日發(fā)現(xiàn)異常能早期做出正確判斷，及時提出相應(yīng)的治療護理措施。（3）制定嚴密的觀察計劃及護理方案，嚴格履行交接班制度。（4）建立有效靜脈通道，以保證輸血輸液及搶

4、救用藥。（6）認真做好觀察記錄，記錄病人神志，呼吸、脈搏、體溫、血壓，貧血征象、尿量，尿質(zhì)等發(fā)現(xiàn)異常及時匯報。2、舒適的改變（1）評估患者舒適改變的程度（2）保持病室安靜，溫度濕度適宜（3）保持床鋪清潔干燥，保持皮膚清潔（4）教會患者緩解疼痛的方法，必要是遵醫(yī)囑使用止痛藥3.焦慮、恐懼 1.評估患者焦慮的程度，鼓勵其表白情感評估患者焦慮的程度，鼓勵其表白情感 2.鼓勵病人家屬支持關(guān)心鼓勵病人家屬支持關(guān)心 3.講解同種疾病治愈情況，樹立病人信心講解同種疾病治愈情況，樹立病人信心 4.必要時使用藥物必要時使用藥物4.自理能力下降1.評估患者自理能力下降的程度2.做好基礎(chǔ)護理及生活護理3.滿足患者住

5、院期間顯性和隱性需求4.把呼叫器放在病人可及處5.鼓勵患者做力所能及的事，督促其進行功能鍛煉 5.知識缺乏 （1）病人入院時仔細介紹醫(yī)院及病區(qū)環(huán)境，主管的醫(yī)護人員； （2）解釋所采取的治療方法，強調(diào)積極正面的效果； （3）在對病人的護理過程中，允許其保留一些屬于他自己的常規(guī)習(xí)慣； （4）針對病人疾病給予相關(guān)指導(dǎo)，使病員了解自身疾病的發(fā)病原理，主要癥狀，藥物使用以及自我護理6、皮膚完整性受損（1 1）每）每2 23 3小時協(xié)助翻身一次，避免骶小時協(xié)助翻身一次，避免骶尾部繼續(xù)受壓。尾部繼續(xù)受壓。（2 2）保持床鋪干凈、整齊，防止皮膚受）保持床鋪干凈、整齊，防止皮膚受摩擦摩擦（3 3）保持會陰及骶尾

6、部清潔干燥）保持會陰及骶尾部清潔干燥7、管道堵塞（1）嚴密觀察負壓吸引的效果（2）VSD材料干結(jié)變硬：前48小時變硬，可以從引流管中向VSD敷料緩慢注入生理鹽水，浸泡變軟，然后再次接通負壓，并檢查密閉效果。48小時后變硬，可不作處理。（3）引流管堵塞：向引流管逆行緩慢注入生理鹽水浸泡10-15分鐘待堵塞的引流物變軟后，重新接通負壓源，必要時多次操作，甚至更換敷料。（4）VSD敷料鼓起，不見管型：常見原因除了引流物堵塞外，還應(yīng)考慮負壓源異常，如吸引器損壞所致負壓不夠，中心負壓停止，引流管道漏氣接頭處不緊密，管道受壓，折疊，電源短路，停電等，尋找原因并處理。（5）每周更換2次引流管裝置，按負壓吸引

7、裝置更換流程護理。8、營養(yǎng)失調(diào)（1）指導(dǎo)進食高熱量、高蛋白、高維生素、易消化飲食。（2）必要時遵醫(yī)囑輸血、蛋白等。9、潛在并發(fā)癥、潛在并發(fā)癥：（1）定時更換體位，避免膝下墊枕過度屈髖）定時更換體位，避免膝下墊枕過度屈髖（ 2）臥床期間定時進行下肢肢體主動和被動活動）臥床期間定時進行下肢肢體主動和被動活動（3 ）導(dǎo)進食清淡易消化食物，保持大便通暢）導(dǎo)進食清淡易消化食物，保持大便通暢（4）遵醫(yī)囑使用預(yù)防血栓的藥物）遵醫(yī)囑使用預(yù)防血栓的藥物（5）定時監(jiān)測體溫，及時發(fā)現(xiàn)體溫變化，給予物理降）定時監(jiān)測體溫，及時發(fā)現(xiàn)體溫變化，給予物理降溫溫（6）保持呼吸道通暢，加強肺部護理）保持呼吸道通暢，加強肺部護理（ 7）加強會陰護理，每日碘伏消毒會陰兩次）加強會陰