妊娠并甲狀腺功能異常（課堂PPT）

1、1顧秀蘭2015-4-22內(nèi)容 1.妊娠期甲狀腺功能妊娠期甲狀腺功能 2.妊娠與期甲狀腺功能減退癥妊娠與期甲狀腺功能減退癥 3.妊娠期甲狀腺功能亢進(jìn)癥妊娠期甲狀腺功能亢進(jìn)癥3概述 位于氣管前方，兩側(cè)葉通過(guò)峽部連接位于氣管前方，兩側(cè)葉通過(guò)峽部連接 主要分泌甲狀腺素（主要分泌甲狀腺素（T4）和三碘甲狀腺原氨酸（）和三碘甲狀腺原氨酸（T3），），能夠增加代謝、促進(jìn)生長(zhǎng)發(fā)育、提高神經(jīng)系統(tǒng)和心血管的能夠增加代謝、促進(jìn)生長(zhǎng)發(fā)育、提高神經(jīng)系統(tǒng)和心血管的興奮性等興奮性等 分泌調(diào)節(jié)分泌調(diào)節(jié) 下丘腦下丘腦 （促甲狀腺釋放激素）（促甲狀腺釋放激素） 垂體前葉（促甲狀腺激素）垂體前葉（促甲狀腺激素） 甲狀腺甲狀腺 （

2、合成、分泌激素）（合成、分泌激素）4妊娠期甲狀腺功能妊娠期甲狀腺代償性體積增大，組織學(xué)上濾泡增生、肥大，腺泡妊娠期甲狀腺代償性體積增大，組織學(xué)上濾泡增生、肥大，腺泡內(nèi)充滿膠質(zhì)，血運(yùn)增加；內(nèi)充滿膠質(zhì)，血運(yùn)增加；甲狀腺素（甲狀腺素（T4）和三碘甲狀腺原氨酸（）和三碘甲狀腺原氨酸（T3）合成增加，每天碘）合成增加，每天碘需求量增加需求量增加妊娠期間母體血容量增加妊娠期間母體血容量增加1/5-1/4，造成激素容池?cái)U(kuò)大和血清碘，造成激素容池?cái)U(kuò)大和血清碘稀釋；稀釋；腎臟血流增加，腎小球?yàn)V過(guò)功能增強(qiáng)，腎排碘量增加，血清無(wú)機(jī)腎臟血流增加，腎小球?yàn)V過(guò)功能增強(qiáng)，腎排碘量增加，血清無(wú)機(jī)碘濃度下降碘濃度下降碘饑餓；碘

3、饑餓；5妊娠期甲狀腺功能 甲狀腺素結(jié)合球蛋白甲狀腺素結(jié)合球蛋白(TBG) 增加增加最早最明顯的改變最早最明顯的改變 TBG是四個(gè)亞基構(gòu)成的酸性糖蛋白，是甲狀腺激素在是四個(gè)亞基構(gòu)成的酸性糖蛋白，是甲狀腺激素在血液循環(huán)中的主要載體蛋白血液循環(huán)中的主要載體蛋白 TBG對(duì)甲狀腺激素的貯存、運(yùn)輸、代謝以及維持甲狀對(duì)甲狀腺激素的貯存、運(yùn)輸、代謝以及維持甲狀腺激素的濃度和游離甲狀腺激素的動(dòng)態(tài)穩(wěn)定均具有重腺激素的濃度和游離甲狀腺激素的動(dòng)態(tài)穩(wěn)定均具有重要的作用要的作用 在妊娠的前三個(gè)月，由于在妊娠的前三個(gè)月，由于TBG濃度的升高，總濃度的升高，總TT4和和TT3的濃度比未懷孕婦女升高大約的濃度比未懷孕婦女升高大

4、約1.5倍倍 血清游離血清游離T4、T3一般在正常范圍一般在正常范圍6妊娠期甲狀腺功能 促甲狀腺激素在妊娠早期升高，當(dāng)胎盤絨毛膜促性腺促甲狀腺激素在妊娠早期升高，當(dāng)胎盤絨毛膜促性腺激素（激素（hCG）升高達(dá)到最高值時(shí)，）升高達(dá)到最高值時(shí)，TSH受抑制而下降受抑制而下降達(dá)到最低值達(dá)到最低值 妊娠時(shí)血清妊娠時(shí)血清hCG的濃度在受孕后的第一周就開始增的濃度在受孕后的第一周就開始增加加,在在3個(gè)月內(nèi)達(dá)到高峰個(gè)月內(nèi)達(dá)到高峰,然后下降然后下降,所以這種變化主所以這種變化主要影響妊娠的要影響妊娠的13 個(gè)月個(gè)月(孕早期孕早期) 注：注：hCG是是TSH受體的弱激動(dòng)劑，可導(dǎo)致垂受體的弱激動(dòng)劑，可導(dǎo)致垂體體甲狀

5、腺軸的抑制甲狀腺軸的抑制7妊娠期甲狀腺功能（小結(jié)） TBG濃度從孕濃度從孕610 周開始增加周開始增加,在孕在孕2024 周達(dá)周達(dá)到平臺(tái)到平臺(tái),并持續(xù)妊娠的全過(guò)程并持續(xù)妊娠的全過(guò)程 由于由于TBG濃度的增加濃度的增加,血清總血清總T4 (TT4) 、總、總T3 (TT3) 的濃度增加的濃度增加 妊娠期母體血清妊娠期母體血清TSH 水平在妊娠早期最低水平在妊娠早期最低,妊娠中期妊娠中期以后逐漸回升以后逐漸回升 妊娠期妊娠期FT4高峰出現(xiàn)在高峰出現(xiàn)在812 周周,較基值增加較基值增加10%15% ,然后下降然后下降,20 周回到非妊娠水平周回到非妊娠水平8妊娠期甲狀腺功能減退癥 妊娠合并甲減發(fā)生率

6、約為妊娠合并甲減發(fā)生率約為1/1600- 1/2000 病因分類病因分類原發(fā)甲狀腺功能減退：慢性淋巴性甲狀腺炎原發(fā)甲狀腺功能減退：慢性淋巴性甲狀腺炎 手術(shù)或放射治療后手術(shù)或放射治療后 地方性克汀病地方性克汀病 散發(fā)性先天甲減散發(fā)性先天甲減 藥物性甲減藥物性甲減 炎癥炎癥繼發(fā)性甲狀腺功能減退：繼發(fā)性甲狀腺功能減退：Sheehan綜合征綜合征9臨床表現(xiàn) 表現(xiàn)為表現(xiàn)為 體重增加體重增加 乏力乏力 浮腫浮腫很容易被誤認(rèn)為是妊娠期的表現(xiàn)很容易被誤認(rèn)為是妊娠期的表現(xiàn)10妊娠期甲減危害11對(duì)胎兒的影響甲狀腺激素主要影響妊娠前甲狀腺激素主要影響妊娠前20周胎兒的神經(jīng)發(fā)育周胎兒的神經(jīng)發(fā)育 在孕在孕11周，胎兒甲

7、狀腺開始具備濃聚碘并合成甲狀腺素的能周，胎兒甲狀腺開始具備濃聚碘并合成甲狀腺素的能力力 大約在大約在20周胎兒甲狀腺功能才能完全建立合成和分泌足量的周胎兒甲狀腺功能才能完全建立合成和分泌足量的甲狀腺素，之前甲狀腺素主要來(lái)自母體甲狀腺素，之前甲狀腺素主要來(lái)自母體妊娠期甲減可以導(dǎo)致胎兒甲狀腺素下降，造成大腦皮質(zhì)中管妊娠期甲減可以導(dǎo)致胎兒甲狀腺素下降，造成大腦皮質(zhì)中管語(yǔ)言、聽覺和智力的部分不能分化和發(fā)育；嬰兒出生后生長(zhǎng)語(yǔ)言、聽覺和智力的部分不能分化和發(fā)育；嬰兒出生后生長(zhǎng)緩慢，反應(yīng)遲鈍，面容愚笨的呆小癥緩慢，反應(yīng)遲鈍，面容愚笨的呆小癥12診斷 妊娠期臨床甲減和亞臨床甲減的診斷同一般人群妊娠期臨床甲減和

8、亞臨床甲減的診斷同一般人群 臨床型甲減具有水腫、怕冷、體重增加、嗜睡、反應(yīng)臨床型甲減具有水腫、怕冷、體重增加、嗜睡、反應(yīng)遲鈍等臨床表現(xiàn)遲鈍等臨床表現(xiàn),實(shí)驗(yàn)室檢查血清實(shí)驗(yàn)室檢查血清TSH 增高增高,FT4 和和TT4 減低減低 亞臨床甲減沒(méi)有明顯的臨床癥狀亞臨床甲減沒(méi)有明顯的臨床癥狀,實(shí)驗(yàn)室檢查血清實(shí)驗(yàn)室檢查血清TSH增高增高,FT4 和和TT4 正常正常13診斷 妊娠期妊娠期TSH參考值范圍參考值范圍 早孕期：早孕期：0.12.5mIU/L 中孕期：中孕期：0.23.0mIU/L 晚孕期：晚孕期：0.33.0mIU/L 血清血清TSH10mIu/L，無(wú)論，無(wú)論FT4是否降低均視為臨床甲減是否降

9、低均視為臨床甲減14妊娠期甲減的治療胎兒發(fā)育尤其是腦發(fā)育主要依賴母體充足的胎兒發(fā)育尤其是腦發(fā)育主要依賴母體充足的T4 水平水平,而不是而不是T3 水平水平,因此因此, L-T4 是準(zhǔn)備妊娠婦女或妊娠婦女的首選是準(zhǔn)備妊娠婦女或妊娠婦女的首選妊娠前患有甲減的：妊娠前患有甲減的：調(diào)整調(diào)整L-T4劑量，劑量，TSH正常再懷孕正常再懷孕妊娠期間妊娠期間L-T4劑量應(yīng)增加劑量應(yīng)增加30%-50%妊娠后出現(xiàn)甲減：妊娠后出現(xiàn)甲減：立即立即L-T4治療，使治療，使TSH盡快達(dá)到盡快達(dá)到0.3-2.5mIU/L達(dá)標(biāo)的時(shí)間越早越好（最好在妊娠達(dá)標(biāo)的時(shí)間越早越好（最好在妊娠8周之內(nèi)）周之內(nèi)）每每2-4周測(cè)定一次周測(cè)定

10、一次TSH、FT4、TT4TSH達(dá)標(biāo)以后，每達(dá)標(biāo)以后，每6-8周監(jiān)測(cè)一次周監(jiān)測(cè)一次TSH、FT4和和TT415妊娠期甲減的治療治療原則和目標(biāo)治療原則和目標(biāo)及時(shí)、足量補(bǔ)充外源性及時(shí)、足量補(bǔ)充外源性L-T4 , 保證妊娠保證妊娠46 個(gè)月內(nèi)母體對(duì)胎兒的甲狀腺激素的供應(yīng)個(gè)月內(nèi)母體對(duì)胎兒的甲狀腺激素的供應(yīng),滿足胎兒第一個(gè)腦快速發(fā)育期對(duì)甲狀腺激素的需要滿足胎兒第一個(gè)腦快速發(fā)育期對(duì)甲狀腺激素的需要妊娠前妊娠前3個(gè)月的個(gè)月的TSH 正常上限設(shè)定在正常上限設(shè)定在2. 5 mIU/ L ,這個(gè)值也可以作為補(bǔ)充這個(gè)值也可以作為補(bǔ)充L-T4 糾糾正甲減的目標(biāo)值正甲減的目標(biāo)值,根據(jù)該目標(biāo)值進(jìn)行根據(jù)該目標(biāo)值進(jìn)行L-T4

11、 劑量的調(diào)整劑量的調(diào)整整個(gè)妊娠過(guò)程中應(yīng)盡早使血清整個(gè)妊娠過(guò)程中應(yīng)盡早使血清TSH 達(dá)到達(dá)到0. 32. 5 mIU/ L;血清血清FT4 保持在非妊娠保持在非妊娠成人正常范圍的上成人正常范圍的上1/ 3水平水平;血清血清TT4 維持在非妊娠成人正常值的維持在非妊娠成人正常值的1. 5倍水平倍水平16妊娠期甲減的治療 孕期和產(chǎn)后隨訪孕期和產(chǎn)后隨訪 20周前每周前每4周檢測(cè)一次甲狀腺功能，周檢測(cè)一次甲狀腺功能，2632周至周至少檢測(cè)一次少檢測(cè)一次 臨床甲減孕婦產(chǎn)后臨床甲減孕婦產(chǎn)后L-T4劑量應(yīng)降至孕前水平，產(chǎn)劑量應(yīng)降至孕前水平，產(chǎn)后后6周應(yīng)復(fù)查周應(yīng)復(fù)查TSH，調(diào)整，調(diào)整L-T4劑量劑量17妊娠期亞

12、臨床甲減的治療妊娠期亞臨床甲減增加不良妊娠結(jié)局和后代神經(jīng)智力發(fā)育損害的妊娠期亞臨床甲減增加不良妊娠結(jié)局和后代神經(jīng)智力發(fā)育損害的風(fēng)險(xiǎn)，是否用藥取決于甲狀腺過(guò)氧化物酶抗體（風(fēng)險(xiǎn)，是否用藥取決于甲狀腺過(guò)氧化物酶抗體（TPOAb） TPOAb陰性：不反對(duì)也不推薦陰性：不反對(duì)也不推薦L-T4治療（治療（I級(jí)證據(jù)）級(jí)證據(jù)） TPOAb陽(yáng)性：推薦陽(yáng)性：推薦L-T4治療（治療（B級(jí)證據(jù)）級(jí)證據(jù)）治療目標(biāo)和監(jiān)測(cè)頻度與臨床甲減相同（治療目標(biāo)和監(jiān)測(cè)頻度與臨床甲減相同（B級(jí)證據(jù)）級(jí)證據(jù)）18預(yù)防對(duì)甲減的高危人群應(yīng)做妊娠前的篩查對(duì)甲減的高危人群應(yīng)做妊娠前的篩查高危人群包括：高危人群包括：有甲狀腺疾病個(gè)人史和家族史者有甲

13、狀腺疾病個(gè)人史和家族史者甲狀腺腫甲狀腺腫甲狀腺手術(shù)切除甲狀腺手術(shù)切除131I治療后治療后自身免疫性疾病個(gè)人史和家族史者自身免疫性疾病個(gè)人史和家族史者既往既往TSH增高增高既往甲狀腺自身抗體陽(yáng)性者既往甲狀腺自身抗體陽(yáng)性者19妊娠期甲狀腺功能亢進(jìn)癥妊娠期甲亢病因分類妊娠期甲亢病因分類常見：常見： Graves病病 亞急性甲狀腺炎亞急性甲狀腺炎 毒性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫毒性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫 毒性單發(fā)甲狀腺腺瘤毒性單發(fā)甲狀腺腺瘤 橋本病等橋本病等其他：其他： 甲狀腺癌甲狀腺癌 妊娠劇吐等妊娠劇吐等20妊娠Graves病 95%妊娠期甲亢由妊娠期甲亢由Graves 病所致病所致 伴有浸潤(rùn)性突眼、彌漫性甲狀腺腫、

14、甲狀腺區(qū)震顫或伴有浸潤(rùn)性突眼、彌漫性甲狀腺腫、甲狀腺區(qū)震顫或血管雜音、血清甲狀腺刺激性抗體血管雜音、血清甲狀腺刺激性抗體(TSAb) 陽(yáng)性陽(yáng)性21妊娠一過(guò)性甲狀腺毒癥/妊娠甲亢綜合征（SGH）妊娠婦女的發(fā)生率是妊娠婦女的發(fā)生率是2-3%常在妊娠前三個(gè)月發(fā)生，是一種常在妊娠前三個(gè)月發(fā)生，是一種hCG相關(guān)性甲亢，相關(guān)性甲亢，hCG對(duì)甲狀腺對(duì)甲狀腺細(xì)胞細(xì)胞TSH受體有輕度的刺激作用受體有輕度的刺激作用 臨床表現(xiàn)為甲亢癥狀，病情的程度與血清臨床表現(xiàn)為甲亢癥狀，病情的程度與血清hCG水平增高程度相關(guān)，水平增高程度相關(guān)，但是無(wú)突眼，但是無(wú)突眼，TRAb及及TPOAb陰性陰性伴劇烈惡心、嘔吐，體重下降伴劇烈

15、惡心、嘔吐，體重下降5%以上、嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)脫水和酮癥以上、嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)脫水和酮癥22妊娠期甲亢的危害 母體：妊娠期高血壓疾病、子癇前期、心力衰竭、甲母體：妊娠期高血壓疾病、子癇前期、心力衰竭、甲狀腺危象、流產(chǎn)、胎盤早剝狀腺危象、流產(chǎn)、胎盤早剝 胎兒：宮內(nèi)生長(zhǎng)停滯、早產(chǎn)兒、死胎、先天畸形、新胎兒：宮內(nèi)生長(zhǎng)停滯、早產(chǎn)兒、死胎、先天畸形、新生兒死亡、足月小樣兒、新生兒甲亢生兒死亡、足月小樣兒、新生兒甲亢23診斷疑診甲亢：體重不隨妊娠月數(shù)而相應(yīng)增加體重不隨妊娠月數(shù)而相應(yīng)增加四肢近端肌肉消瘦四肢近端肌肉消瘦休息時(shí)心率在休息時(shí)心率在100次次/分分確診甲亢：確診甲亢：早孕期早孕期TSH0.1mIU/L提示妊娠

16、期甲亢可能，應(yīng)進(jìn)一步測(cè)定提示妊娠期甲亢可能，應(yīng)進(jìn)一步測(cè)定FT3、FT4、TRAb和和TPOAb（A級(jí)證據(jù)）級(jí)證據(jù)）TSH0.1mIU/L，F(xiàn)T4妊娠期特異參考值上限，排除妊娠期甲亢綜合征（妊娠期特異參考值上限，排除妊娠期甲亢綜合征（SGH）后）后診斷可成立（診斷可成立（A級(jí)證據(jù)）級(jí)證據(jù)）鑒別甲亢原因：鑒別甲亢原因：妊娠妊娠Graves病病妊娠一過(guò)性甲狀腺毒癥：一過(guò)性，不需治療妊娠一過(guò)性甲狀腺毒癥：一過(guò)性，不需治療24妊娠期甲亢的治療 SGH：以支持療法為主，糾正脫水和電解質(zhì)紊亂，不：以支持療法為主，糾正脫水和電解質(zhì)紊亂，不主張使用主張使用ATD（A級(jí)證據(jù)）級(jí)證據(jù)） 甲亢合并妊娠：甲功正常后再考

17、慮懷孕甲亢合并妊娠：甲功正常后再考慮懷孕131I治療的患者至少在用藥后治療的患者至少在用藥后6個(gè)月以后懷孕（個(gè)月以后懷孕（A級(jí)級(jí)證據(jù)）證據(jù)）25妊娠期甲亢的治療首選藥物治療首選藥物治療早孕期：丙基硫氧嘧啶（早孕期：丙基硫氧嘧啶（PTU）為一線藥物，甲巰咪唑（）為一線藥物，甲巰咪唑（MMI）為二線藥物（）為二線藥物（I級(jí)證級(jí)證據(jù)），據(jù)），PTU用量用量50-100mg，q8h中、晚孕期：首選中、晚孕期：首選MMI（I級(jí)證據(jù)）級(jí)證據(jù)）哺乳期：首選哺乳期：首選MMI，2030mg/d，PTU作為二線藥物，作為二線藥物，（A級(jí)證據(jù)）級(jí)證據(jù)）不推薦不推薦ATD與與L-T4聯(lián)合用藥，因?yàn)檫@樣會(huì)增加聯(lián)合用藥

18、，因?yàn)檫@樣會(huì)增加ATD的劑量，導(dǎo)致胎兒出現(xiàn)甲減的劑量，導(dǎo)致胎兒出現(xiàn)甲減（D級(jí)證據(jù)）級(jí)證據(jù)）原則上不采取手術(shù)治療，如果確實(shí)需要，甲狀腺切除的最佳時(shí)機(jī)是中孕期后半段。原則上不采取手術(shù)治療，如果確實(shí)需要，甲狀腺切除的最佳時(shí)機(jī)是中孕期后半段。（A級(jí)證據(jù)）級(jí)證據(jù)）26妊娠期抗甲狀腺藥物的比較丙硫氧嘧啶丙硫氧嘧啶甲巰咪唑甲巰咪唑胎兒/母體藥物濃度比0.270.350.721.0胎盤通過(guò)率低較高先天畸形發(fā)生率3%2.7%胚胎發(fā)育不良先天性皮膚缺損氣管食管瘺面部畸形等藥物選擇藥物選擇優(yōu)先優(yōu)先二線藥物二線藥物27手術(shù)適應(yīng)證及時(shí)機(jī) 手術(shù)適應(yīng)證手術(shù)適應(yīng)證 對(duì)抗甲藥過(guò)敏對(duì)抗甲藥過(guò)敏 抗甲藥治療效果不佳，不能規(guī)律服藥抗甲藥治療效果不佳，不能規(guī)律服藥 甲狀腺腫顯著，需要大劑量甲狀腺腫顯著，需要大劑量ATD 心理負(fù)擔(dān)重，過(guò)度擔(dān)心藥物副作用心理負(fù)擔(dān)重，過(guò)度擔(dān)心藥物副作用 手術(shù)時(shí)機(jī)：妊娠手術(shù)時(shí)機(jī)：妊娠4-6個(gè)月較合適個(gè)月較合適28隨訪應(yīng)用應(yīng)用ATD治療的患者，應(yīng)每治療的患者，應(yīng)每2