消化道穿孔護理查房

1、第三季度護理查房 十二指腸球部穿孔修補術指腸球部穿孔修補術后護理查房后護理查房護理部2016-9-8查房目的查房目的n 提高護士應用護理程序的能力提高護士應用護理程序的能力n 通過相互討論學習，進一步完善護理問題，提出通過相互討論學習，進一步完善護理問題，提出預防性護理措施，防止有危險的護理問題和并發(fā)預防性護理措施，防止有危險的護理問題和并發(fā)癥的發(fā)生，為患者創(chuàng)造更好的康復條件，提高護癥的發(fā)生，為患者創(chuàng)造更好的康復條件，提高護理人員的理論水平。理人員的理論水平。n 滿足臨床教學需要滿足臨床教學需要十二指腸球部穿孔修補術后十二指腸球部穿孔修補術后n一、病例報告一、病例報告n二、相關知識二、相關知識

2、n三、護理診斷及措施三、護理診斷及措施n四、健康教育四、健康教育病例報告病例報告n床號：床號：7 7 姓名：姓名：孫家貴孫家貴 性別：性別：男男 年齡：年齡：2929歲歲n入院時間：入院時間：2016.8.292016.8.29n主訴：主訴：持續(xù)性腹部疼痛持續(xù)性腹部疼痛2 2小時小時n現(xiàn)病史：現(xiàn)病史：2 2小時前患者無明顯誘因出現(xiàn)腹部疼痛不適，呈持續(xù)性刀割樣小時前患者無明顯誘因出現(xiàn)腹部疼痛不適，呈持續(xù)性刀割樣劇痛，起初以上腹部為著，在家休息劇痛，起初以上腹部為著，在家休息1010分鐘后疼痛逐漸擴散為全腹，分鐘后疼痛逐漸擴散為全腹，無腹脹感，無惡心、嘔吐，無心慌、胸悶、氣短。家人將其送來我院。無

3、腹脹感，無惡心、嘔吐，無心慌、胸悶、氣短。家人將其送來我院。n既往史：既往史：既往患有胃病史既往患有胃病史5 5年，間斷口服藥物治療（具體藥名及劑量不年，間斷口服藥物治療（具體藥名及劑量不詳）詳）n查體：查體：T36.5 P84T36.5 P84次次/ /分分 R21R21次次/ /分分 Bp117/86Bp117/86mmHg mmHg 患者神志清楚，患者神志清楚，精神差，痛苦面容，腹平坦，腹式呼吸消失，全腹壓痛、反跳痛陽性精神差，痛苦面容，腹平坦，腹式呼吸消失，全腹壓痛、反跳痛陽性，以上腹部為著，腹壁肌緊張呈板狀腹以上腹部為著，腹壁肌緊張呈板狀腹n輔助檢查：輔助檢查：腹部平片：考慮腹部空腔

4、臟器穿孔腹部平片：考慮腹部空腔臟器穿孔 腹部彩超示：肝腎間可探及腹部彩超示：肝腎間可探及深度約深度約5mm的裂隙樣無回聲區(qū)，下腹部可探及最大深度約的裂隙樣無回聲區(qū)，下腹部可探及最大深度約20mm的無回聲區(qū)的無回聲區(qū) 血常規(guī)示：白細胞血常規(guī)示：白細胞11.29*109/L，中性粒細胞比率，中性粒細胞比率72.31%，紅細胞，紅細胞5.33*1012/L，血紅蛋白血紅蛋白171g/L,血小板血小板254*109/L，血糖示：，血糖示：7.35mmol/L電解質示：鈉電解質示：鈉131.9mmol/L n入院診斷：入院診斷：腹部空腔臟器穿孔、急性彌漫性腹膜炎、電解質紊亂腹部空腔臟器穿孔、急性彌漫性腹

5、膜炎、電解質紊亂術前治療及護理術前治療及護理n一級護理，心電監(jiān)測，指脈氧監(jiān)測，氧氣吸入一級護理，心電監(jiān)測，指脈氧監(jiān)測，氧氣吸入n飲食：禁飲食飲食：禁飲食 n治療：抗炎、支持治療：抗炎、支持 對癥治療對癥治療 n各項評分：自理能力評分各項評分：自理能力評分7070分、跌倒分、跌倒/ /墜床高危因素評分墜床高危因素評分3 3分、壓瘡高危因素評分分、壓瘡高危因素評分1414分、導管脫落危險因素評分分、導管脫落危險因素評分7 7分分 n遵醫(yī)囑給予備皮、胃腸減壓、留置導尿、完善各項常規(guī)檢遵醫(yī)囑給予備皮、胃腸減壓、留置導尿、完善各項常規(guī)檢查查n患者于患者于8 8月月2929日日6:206:20進手術室在全

6、麻下行進手術室在全麻下行剖腹探查術剖腹探查術，術，術中行中行十二指腸球部前壁穿孔修補術十二指腸球部前壁穿孔修補術，術后，術后8:558:55安返監(jiān)護室。安返監(jiān)護室。術后治療及護理術后治療及護理n患者于患者于8 8月月3131日日08:08:0707由監(jiān)護室返回普通病房由監(jiān)護室返回普通病房7 7床床n病情觀察：病情觀察：一級護理，心電監(jiān)測、指脈氧監(jiān)測，術后每一級護理，心電監(jiān)測、指脈氧監(jiān)測，術后每3030分鐘測量分鐘測量1 1次次P P R BPR BP，直至血壓平穩(wěn)，病情平穩(wěn)后可延長測量間隔時間，同時觀察病人，直至血壓平穩(wěn)，病情平穩(wěn)后可延長測量間隔時間，同時觀察病人的神志、體溫、尿量、傷口滲血、

7、滲液和引流液情況等。的神志、體溫、尿量、傷口滲血、滲液和引流液情況等。8 8月月3131日停止日停止心電監(jiān)測、指脈氧監(jiān)測，心電監(jiān)測、指脈氧監(jiān)測，9 9月月5 5日改為二級護理日改為二級護理n體位：體位：術后一般先取平臥位，待血壓平穩(wěn)后給予低半臥位，以保持腹肌術后一般先取平臥位，待血壓平穩(wěn)后給予低半臥位，以保持腹肌松弛，減輕腹部傷口張力，減輕疼痛，也有利于呼吸和循環(huán)松弛，減輕腹部傷口張力，減輕疼痛，也有利于呼吸和循環(huán)n飲食：飲食：術后禁飲食，胃腸減壓，給予腸外營養(yǎng)支持，術后禁飲食，胃腸減壓，給予腸外營養(yǎng)支持，9 9月月1 1日患者已排氣，日患者已排氣，胃管于胃管于9 9月月2 2日拔出，自解大便

8、一次，日拔出，自解大便一次，9 9月月3 3日改流食，食物宜溫、軟、易日改流食，食物宜溫、軟、易于消化，少量多餐于消化，少量多餐n吸氧：吸氧：術后給予面罩吸氧術后給予面罩吸氧4 4L/L/分，分，8 8月月2929日日16:0016:00改為鼻導管吸氧改為鼻導管吸氧2L/2L/分，分，8 8月月3131日停止吸氧日停止吸氧n導尿管：導尿管：每日尿道口護理兩次，保持導尿管通暢，避免扭曲、受壓；于每日尿道口護理兩次，保持導尿管通暢，避免扭曲、受壓；于3030日拔導尿管日拔導尿管n胃腸減壓：胃腸減壓：每日口腔護理兩次，保持胃管通暢，妥善固定，維持適當?shù)拿咳湛谇蛔o理兩次，保持胃管通暢，妥善固定，維持適

9、當?shù)呢搲?，準確記錄引流液的顏色、性質、量；于負壓，準確記錄引流液的顏色、性質、量；于9 9月月2 2日拔出胃管日拔出胃管術后治療及護理術后治療及護理n腹腔、盆腔引流管：腹腔、盆腔引流管：妥善固定并準確標記，避免脫出，一旦脫出不可自妥善固定并準確標記，避免脫出，一旦脫出不可自行插回，每日更換引流袋，保持通暢行插回，每日更換引流袋，保持通暢, ,防止受壓、扭曲、折疊，觀察并防止受壓、扭曲、折疊，觀察并準確記錄引流液的性質、顏色、量。于準確記錄引流液的性質、顏色、量。于9 9月月6 6日日1818：0000拔管拔管n高危因素評分：高危因素評分：自理能力評分自理能力評分40分，壓瘡危險評分分，壓瘡危險

10、評分14分，導管脫落危分，導管脫落危險評分險評分10分，跌倒墜床評分分，跌倒墜床評分6分，誤吸危險評分分，誤吸危險評分5分分n用藥：用藥：給予給予抗感染、抑酸、抗感染、抑酸、補液補液、糾正電解質紊亂、霧化吸入、化痰、糾正電解質紊亂、霧化吸入、化痰、營養(yǎng)支持對癥處理。營養(yǎng)支持對癥處理。n傷口護理：傷口護理：保持傷口敷料清潔干燥，腹帶加壓固定，每日微波治療兩次，保持傷口敷料清潔干燥，腹帶加壓固定，每日微波治療兩次，預防感染預防感染n疼痛的護理：疼痛的護理：分散注意力，放松心情，必要時給予止痛劑分散注意力，放松心情，必要時給予止痛劑n雙下肢氣壓治療：雙下肢氣壓治療：每日兩次，預防下肢靜脈血栓，每日兩

11、次，預防下肢靜脈血栓，8月月31日停止日停止n鼓勵早期活動：鼓勵早期活動：除年老體弱或病情較重者，鼓勵并協(xié)助病人術后第一日除年老體弱或病情較重者，鼓勵并協(xié)助病人術后第一日坐起輕微活動，第二日協(xié)助病人于床邊活動，第三日可在室內(nèi)活動。活坐起輕微活動，第二日協(xié)助病人于床邊活動，第三日可在室內(nèi)活動。活動量根據(jù)個體差異而定，早期活動可促進腸蠕動恢復，預防術后粘連和動量根據(jù)個體差異而定，早期活動可促進腸蠕動恢復，預防術后粘連和下肢深靜脈血栓形成等并發(fā)癥的發(fā)生。下肢深靜脈血栓形成等并發(fā)癥的發(fā)生。n患者今日為術后第患者今日為術后第11日，神志清，精神一般，流食，二便正常，傷口日，神志清，精神一般，流食，二便正

12、常，傷口敷料清潔干燥，腹帶固定良好，自理能力評分敷料清潔干燥，腹帶固定良好，自理能力評分100分，壓瘡危險評分分，壓瘡危險評分8分，跌倒墜床評分分，跌倒墜床評分3分分管道的護理管道的護理n固定固定n通暢通暢n無菌無菌n觀察觀察n記錄記錄n 術后胃腸減壓可以減輕胃腸道張力，促進吻合口愈術后胃腸減壓可以減輕胃腸道張力，促進吻合口愈合合n 護理：妥善固定胃管，護理：妥善固定胃管， 保持胃管通暢保持胃管通暢 保持負壓引流有效，觀察引流液色、質、量保持負壓引流有效，觀察引流液色、質、量 做好口腔護理，給予霧化吸入做好口腔護理，給予霧化吸入 術后為何要胃腸減壓，如何護理Company Logo胃腸減壓管的

13、護理胃腸減壓管的護理 異常情況異常情況 綠色 膽汁反流 量多 胃腸道梗阻 鮮紅色 胃內(nèi)活動性出血咖啡殘渣樣 胃內(nèi)陳舊性出血殘渣樣腹腔引流液的評估腹腔引流液的評估 n 正常情況：正常情況：n 黃色或淡血性黃色或淡血性n 引流量引流量 500ml/24h 500ml/24h n 清亮或含有少量的清亮或含有少量的絮狀物絮狀物v異常需觀察：v血性100ml/h 或 100ml/h 或 500ml/24h 時，應立即報告，進行止血處理v當引流液黏稠、易凝固、出現(xiàn)沉淀現(xiàn)象時也應報告醫(yī)生上消化道的定義上消化道的定義定義：從口腔、咽、食管、胃、十二定義：從口腔、咽、食管、胃、十二指腸的一段消化管稱為上消化道。

14、指腸的一段消化管稱為上消化道。上消化道穿孔的定義上消化道穿孔的定義n定義：消化道由于不同誘因導致內(nèi)容定義：消化道由于不同誘因導致內(nèi)容物外溢至腹膜腔而引起化學性腹膜炎物外溢至腹膜腔而引起化學性腹膜炎者，稱為者，稱為消化道穿孔。消化道穿孔。 十二指腸解剖圖十二指腸解剖圖n 十二指腸球部近幽門約十二指腸球部近幽門約2.5cm一段腸管，壁較薄，一段腸管，壁較薄，粘膜面較光粘膜面較光 ，沒有或甚少環(huán)狀襞，所以是十二指，沒有或甚少環(huán)狀襞，所以是十二指腸穿孔的好發(fā)部位。腸穿孔的好發(fā)部位。病因病理病因病理病因：病因： 遺傳基因遺傳基因 胃酸過多胃酸過多 防御機制減弱防御機制減弱 幽門螺桿菌感染幽門螺桿菌感染

15、其他：飲食、吸煙等其他：飲食、吸煙等病因病理病因病理誘因：誘因： 常因情緒波動、過度勞累、飲食失調、常因情緒波動、過度勞累、飲食失調、吸煙、酗酒、某些藥物的不良作用誘發(fā)。吸煙、酗酒、某些藥物的不良作用誘發(fā)。病因病理病因病理潰瘍穿孔是活動期胃十二指腸潰瘍向深部潰瘍穿孔是活動期胃十二指腸潰瘍向深部侵蝕、穿破漿膜的結果。侵蝕、穿破漿膜的結果。十二指腸潰瘍易發(fā)部位：十二指腸潰瘍易發(fā)部位：十二指腸球部十二指腸球部胃潰瘍穿孔易發(fā)部位：胃潰瘍穿孔易發(fā)部位：胃小彎胃小彎急性穿孔后急性穿孔后胃酸、膽汁、胰液和食胃酸、膽汁、胰液和食物物腹腔腹腔化學性腹膜炎化學性腹膜炎化膿性腹化膿性腹膜炎（膜炎（6 68 8小時后

16、）小時后）上消化道穿孔的原因上消化道穿孔的原因n有長期慢性胃、十二指腸潰瘍病史。有長期慢性胃、十二指腸潰瘍病史。n在飽餐、酗酒、進食刺激性食物或粗糙的在飽餐、酗酒、進食刺激性食物或粗糙的飲食時。飲食時。n 劇烈的咳嗽，腹壓增高后。劇烈的咳嗽，腹壓增高后。n 服用某些藥物：利血平、激素等服用某些藥物：利血平、激素等臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)n癥狀：癥狀：n 穿孔多發(fā)生于夜間空腹或飽食后。主要表現(xiàn)為突發(fā)性穿孔多發(fā)生于夜間空腹或飽食后。主要表現(xiàn)為突發(fā)性上腹部刀割樣劇痛，并迅速波及全腹，但以上腹部為重。上腹部刀割樣劇痛，并迅速波及全腹，但以上腹部為重。病人疼痛難忍，并有面色蒼白、出冷汗、脈搏細速、血壓病人疼痛難

17、忍，并有面色蒼白、出冷汗、脈搏細速、血壓下降、四肢厥冷等表現(xiàn)。常伴有惡心嘔吐，有時伴有肩部下降、四肢厥冷等表現(xiàn)。常伴有惡心嘔吐，有時伴有肩部或肩胛部牽涉痛?；蚣珉尾繝可嫱?。n體征：體征：n 急性面容，表情痛苦，倦曲位、不愿移動，全腹有明急性面容，表情痛苦，倦曲位、不愿移動，全腹有明顯壓痛、反跳痛，以上腹部明顯，腹肌緊張呈顯壓痛、反跳痛，以上腹部明顯，腹肌緊張呈“木板樣木板樣”強強直。直。處理原則處理原則n非手術治療非手術治療n 適應癥：適應癥：n 1 1、一般情況良好，癥狀及體征較輕的空腹狀態(tài)、一般情況良好，癥狀及體征較輕的空腹狀態(tài)下潰瘍穿孔。下潰瘍穿孔。n 2 2、穿孔超過、穿孔超過2424

18、小時，腹膜炎已局限。小時，腹膜炎已局限。n 3 3、胃十二指腸造影證實穿孔已封閉、胃十二指腸造影證實穿孔已封閉n 4 4、無出血、幽門梗阻及癌變等并發(fā)癥。、無出血、幽門梗阻及癌變等并發(fā)癥。n 5 5、若經(jīng)非手術治療、若經(jīng)非手術治療6868小時后病情不見好轉反小時后病情不見好轉反而加重者，應立即改為而加重者，應立即改為手術治療手術治療處理原則處理原則n手術治療手術治療1 1、單純穿孔縫合術、單純穿孔縫合術2 2、徹底性潰瘍切除術、徹底性潰瘍切除術n 治療措施：治療措施：1 1、禁食持續(xù)胃腸減壓，減少胃腸內(nèi)容物繼續(xù)外漏、禁食持續(xù)胃腸減壓，減少胃腸內(nèi)容物繼續(xù)外漏2 2、輸液和營養(yǎng)支持，維持水電解質平

19、衡、輸液和營養(yǎng)支持，維持水電解質平衡3 3、控制感染：應用抗生素、控制感染：應用抗生素4 4、應用抑酸藥物、應用抑酸藥物術后護理診斷術后護理診斷n 1.疼痛：疼痛：與消化道穿孔后消化液對腹膜的強烈刺與消化道穿孔后消化液對腹膜的強烈刺激有關。激有關。n 2.營養(yǎng)失調營養(yǎng)失調- -低于機體需要量：低于機體需要量：與疾病消耗、禁食、與疾病消耗、禁食、消化道功能紊亂等有關消化道功能紊亂等有關n 3.焦慮和恐懼：焦慮和恐懼：與病人對疾病的恐懼、擔心治療與病人對疾病的恐懼、擔心治療效果和預后有關。效果和預后有關。n 4.舒適度的改變：舒適度的改變：與腹痛及胃腸減壓有關與腹痛及胃腸減壓有關n 5.潛在并發(fā)癥

20、：潛在并發(fā)癥：有感染的危險、有管路滑脫的危有感染的危險、有管路滑脫的危險、有皮膚完整性受損的危險險、有皮膚完整性受損的危險一、疼痛：一、疼痛：與消化道穿孔后消化液對腹膜的強烈刺激與消化道穿孔后消化液對腹膜的強烈刺激有關有關目標：目標：病人疼痛緩解直至消失措施：措施：1.禁食水，持續(xù)胃腸減壓：減少胃腸內(nèi)容物繼續(xù)流入腹腔。 2.體位：術后麻醉清醒后取半臥位，減少切口縫合處張力，減輕疼痛和不適 3.采取有效措施（如與他人交談等）分散病人的注意力，使其放松。 4.為病人創(chuàng)造良好的休息環(huán)境，保證病人充足的休息和睡眠。 評價：評價：2016年年9月月4日日病人疼痛癥狀緩解。二、營養(yǎng)失調二、營養(yǎng)失調- -低

21、于機體需要量：低于機體需要量：與疾病消耗、禁與疾病消耗、禁食、消化道功能紊亂等有關食、消化道功能紊亂等有關目標：目標：提供足夠的水和營養(yǎng)物質的攝入，保證機體代謝措施：措施：1、遵醫(yī)囑補充各類液體，合理安排輸液順序，根據(jù)病人狀況和液體性質調節(jié)滴數(shù)。 2、禁食期間采用全胃腸外營養(yǎng)，做好靜脈留置針護理，保證輸液通暢嚴防靜脈炎發(fā)生。 3、恢復飲食后給予高熱量、高蛋白、豐富維生素、低渣飲食。評價：評價： 9-3患者飲食為流食，2016-9-4患者血電解質正常。三、三、焦慮和恐懼：與病人對疾病的恐懼、擔心治療焦慮和恐懼：與病人對疾病的恐懼、擔心治療效果和預后有關。效果和預后有關。目標：目標：患者焦慮減輕，

22、情緒穩(wěn)定措施：措施：1、 理解和關心病人，主動與病人交談，告知病人疾病和治療的相關知識。 2、鼓勵病人表達自身感受和學會自我放松的方法，解答病人的各種疑問 3、護士還應鼓勵家屬和朋友給予病人關心和支持，使其能積極配合治療和護理。評價：評價：2016-9-3病人焦慮和恐懼程度減輕，情緒基本穩(wěn)定。四、四、舒適度的改變：與腹痛及胃腸減壓有關舒適度的改變：與腹痛及胃腸減壓有關目標：目標：患者自感舒適。措施：措施：1 、給予舒適體位及環(huán)境。 2 、指導病人適當?shù)幕顒哟龠M胃腸蠕動。評價：評價：2016-8-31患者可適度下床活動，自感舒適五、有感染的危險：與消化道穿孔并發(fā)腹膜炎及留五、有感染的危險：與消化

23、道穿孔并發(fā)腹膜炎及留置導尿管有關置導尿管有關目標：目標：患者無感染發(fā)生措施：措施：1、體位：全麻清醒后取半臥位，有利于引流及感 染局限 2、遵醫(yī)囑應用抗生素控制感染 3、保持腹腔內(nèi)引流管通暢，妥善固定防止引流管脫出，嚴格無菌操作。觀察和記錄引流液的量、顏色和性質；如發(fā)現(xiàn)異常情況，應及時通知醫(yī)生。評價：評價：患者無感染發(fā)生六、有管路滑脫的危險：與病人依從性有關六、有管路滑脫的危險：與病人依從性有關目標：患者引流期間保持通暢目標：患者引流期間保持通暢措施：措施：1、告知患者及家屬置管后防脫落的注意事項 2、妥善固定引流管 3、協(xié)助病人采取正確臥位及床上活動方式 4、加強巡視，盡量滿足病人需求 5、

24、病人下床活動期間將引流管固定于病人衣服上評價：評價：2016-9-6患者引流管已全部拔除患者引流管已全部拔除七、有皮膚完整性受損的危險：與長期臥床營養(yǎng)低七、有皮膚完整性受損的危險：與長期臥床營養(yǎng)低下有關下有關目標：目標：患者皮膚完好無損措施：措施：1、定時給予翻身、拍背，指導患者床上主動翻身 2、保持床單元整潔干燥評價：評價：患者皮膚完好無損術后早期并發(fā)癥術后早期并發(fā)癥 術后胃出血：術后胃出血：24小時小時300ml止血不確止血不確切切 2. 4-6天出血天出血 ，吻合口黏膜壞死，吻合口黏膜壞死 脫落脫落 3.1020天出血天出血 縫合線處感染，黏膜下膿腫縫合線處感染，黏膜下膿腫 吻合口瘺吻合口瘺 吻合口破裂吻合口破裂 吻合口狹窄吻合口狹窄 十二指腸殘端破裂十二指腸殘端破裂 術后梗阻術后梗阻 輸入襻梗阻輸入襻梗阻 輸出襻梗阻輸出襻梗阻 吻合口梗阻吻合口梗阻 術后遠期并發(fā)癥術后遠期并發(fā)癥 堿性反流性胃炎堿性反流性胃炎 傾倒綜合征傾倒綜合征 潰瘍復發(fā)潰瘍復發(fā) 營養(yǎng)不良營養(yǎng)不良 貧血貧血 腹瀉腹瀉 低血糖綜合癥低血糖綜合癥健康教育健康教育n 術前健康教育：術前健康教育：告知病人有關胃十二指腸潰瘍的告知病人有關胃十二指腸潰瘍的知識，使之能更好地配合手術等治療和護理，做知識，使之能更好地配合