個(gè)案護(hù)理查房

1、 扁桃體扁桃體 腺樣體摘除護(hù)理腺樣體摘除護(hù)理 個(gè)案查房個(gè)案查房簡(jiǎn)要病史簡(jiǎn)要病史u1 1. 1717床，男，床，男，8 8歲，學(xué)生，因歲，學(xué)生，因“夜間鼻塞打鼾兩年余夜間鼻塞打鼾兩年余”門門診擬診擬“雙側(cè)扁桃體肥大，腺樣體肥大雙側(cè)扁桃體肥大，腺樣體肥大”于于2013-07-082013-07-08步行入步行入院。院。u2. 2. 現(xiàn)病史現(xiàn)病史: :患者兩年余來無明顯誘因睡眠打鼾，患者家屬患者兩年余來無明顯誘因睡眠打鼾，患者家屬訴其夜間呼聲響亮?；颊甙l(fā)病以來精神可，偶有咽痛及吞咽訴其夜間呼聲響亮?；颊甙l(fā)病以來精神可，偶有咽痛及吞咽痛，睡眠可，食欲好，大小便未見明顯異常，體重?zé)o減輕。痛，睡眠可，食欲

2、好，大小便未見明顯異常，體重?zé)o減輕。u 3.3.既往史：無；既往史：無；4.4.過敏史：無；過敏史：無；5.5.個(gè)人史：未成年；個(gè)人史：未成年；6.6.家族史：無。家族史：無。查體查體u1.1.一般情況：一般情況：體溫體溫 36.3 36.3 脈搏脈搏 - -次次/ /分分 呼吸呼吸 次次/ /分分 血壓血壓 - /- - /-mmHg mmHg 體重體重44kg44kg2.2.專專 科科 檢檢 查：查： 1 1咽科：咽科： 咽部慢性充血，咽后壁淋巴細(xì)胞增生，雙側(cè)扁桃體咽部慢性充血，咽后壁淋巴細(xì)胞增生，雙側(cè)扁桃體IIII腫，無充血，懸雍垂無水腫。腺樣體肥大。腫，無充血，懸雍垂無水腫。腺樣體肥大

3、。 2. 2.喉科：喉科： 會(huì)厭無紅腫，雙側(cè)聲帶無肥厚，無充血，運(yùn)動(dòng)好，會(huì)厭無紅腫，雙側(cè)聲帶無肥厚，無充血，運(yùn)動(dòng)好，閉合好，發(fā)聲有力閉合好，發(fā)聲有力 主要的護(hù)理診斷主要的護(hù)理診斷1.1.焦慮焦慮 與患者年幼對(duì)疾病不了解和擔(dān)心愈后有關(guān)與患者年幼對(duì)疾病不了解和擔(dān)心愈后有關(guān) 2.2.知識(shí)缺乏知識(shí)缺乏 與對(duì)術(shù)前檢查、麻醉及手術(shù)等程序不了解與對(duì)術(shù)前檢查、麻醉及手術(shù)等程序不了解有關(guān)有關(guān)3.3.潛在并發(fā)癥出血潛在并發(fā)癥出血 與手術(shù)有關(guān)與手術(shù)有關(guān) 4.4.舒適的改變舒適的改變 與術(shù)后傷口疼痛有關(guān)與術(shù)后傷口疼痛有關(guān) 5.5.術(shù)后安全缺乏術(shù)后安全缺乏 與患者年幼，不配合有關(guān)與患者年幼，不配合有關(guān) 6. 6. 營(yíng)養(yǎng)

4、失調(diào)營(yíng)養(yǎng)失調(diào) 低于機(jī)體需要量低于機(jī)體需要量 與術(shù)后傷口疼痛有關(guān)與術(shù)后傷口疼痛有關(guān) 7. 7. 知識(shí)缺乏 缺乏自我護(hù)理知識(shí) p 護(hù)理目標(biāo)護(hù)理目標(biāo)：患者焦慮減輕或消除。p 護(hù)理措施護(hù)理措施：1.心理護(hù)理。耐性細(xì)致地向患者講解手術(shù)的重要性及手術(shù)的目的，使其心情舒暢、樂觀，消除緊張、恐懼等不良情緒，以良好的心理狀態(tài)配合醫(yī)務(wù)人員做好術(shù)前準(zhǔn)備；兒童患者術(shù)前護(hù)士應(yīng)做好安撫工作，消除其懼怕手術(shù)的心理因素。2.建立良好的護(hù)患關(guān)系，取得患者信任積極答復(fù)患者提出的問題。p 護(hù)理評(píng)價(jià)護(hù)理評(píng)價(jià) ：家屬及患者對(duì)手術(shù)有初步的了解，患者緊張焦慮的心理得到緩 解。（2013-07-10） 焦慮與對(duì)疾病不了解和擔(dān)心愈后有關(guān)焦慮與

5、對(duì)疾病不了解和擔(dān)心愈后有關(guān) （2013-07-09）v 護(hù)理目標(biāo)護(hù)理目標(biāo)：患者能講述疾病的有關(guān)知識(shí)及術(shù)前有關(guān)注意事項(xiàng)。 護(hù)理措施護(hù)理措施：1.詳細(xì)向患者介紹并解釋術(shù)前注意事項(xiàng)。 2.告知患者術(shù)前檢查的重要性。3.囑患者術(shù)前1天晚及術(shù)晨用漱口水漱口，清潔口腔。4.全麻者術(shù)前禁食1012小時(shí)。手術(shù)前穿好手術(shù)衣褲，戴好手術(shù)腕帶，排空大小便。5.遵醫(yī)囑術(shù)前給予肌注鎮(zhèn)靜及抑制腺體分泌的藥物。v 護(hù)理評(píng)價(jià)護(hù)理評(píng)價(jià):患者能講述疾病的有關(guān)知識(shí)及術(shù)前有關(guān)注意事項(xiàng)。 （2013-07-10） 知識(shí)缺乏知識(shí)缺乏 與對(duì)術(shù)前檢查、麻醉及與對(duì)術(shù)前檢查、麻醉及 手術(shù)等程序不了解手術(shù)等程序不了解 有關(guān)有關(guān) （2013-07-

6、09）潛在并發(fā)癥出血與手術(shù)有關(guān)潛在并發(fā)癥出血與手術(shù)有關(guān)（2013-07-10）v 護(hù)理目標(biāo)護(hù)理目標(biāo)：患者生命體征平穩(wěn)，關(guān)注傷口出血現(xiàn)象 護(hù)理措施：護(hù)理措施：1.監(jiān)測(cè)心電監(jiān)護(hù)，血氧每小時(shí)1次。 2.關(guān)注手術(shù)部位的出血情況。 1）囑患者手術(shù)當(dāng)天勿說話，痰及分泌物要輕輕吐出，勿吞下，以便觀察傷口有無出血現(xiàn)象。2）第二天用漱口水漱口，少說話。對(duì)患者講解術(shù)后創(chuàng)面局部會(huì)形成一層白色保護(hù)膜，不要去觸動(dòng)或去除，以免引起出血。3）全麻者，應(yīng)注意觀察患者有無連續(xù)的吞咽動(dòng)作，如有以上情況，可能有出血的表現(xiàn)，并應(yīng)注意呼吸情況。若出血較多應(yīng)及時(shí)與醫(yī)師聯(lián)系，根據(jù)醫(yī)囑給予肌肉注射止血藥或其它的止血措施。護(hù)理評(píng)價(jià)：護(hù)理評(píng)價(jià)：

7、患者生命體征平穩(wěn)，未觀察到出血表現(xiàn)。（2013-07-13） p 護(hù)理目標(biāo)護(hù)理目標(biāo)：患者自感舒適。p 護(hù)理措施：護(hù)理措施：1.囑患者半臥位減輕頭部充血，耐心傾聽患者主訴，理解患者，予心理安慰；遵醫(yī)囑予局部及全身使用抗炎藥物。2.護(hù)理操作輕柔準(zhǔn)確，指導(dǎo)患者促進(jìn)舒適的方法，如靜養(yǎng)休息、聽音樂等。發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)通知值班醫(yī)師。2. 囑患者術(shù)后當(dāng)日不要漱口，口腔內(nèi)分泌物輕輕吐出，以免引起胃部不適，觀察出血情況，如分泌物粘稠不易吐出，可用紗布輕輕擦拭掉，創(chuàng)面如有凝血塊，及時(shí)通知醫(yī)師給予處理，囑患者輕輕說話，輕咳嗽，避免患者哭鬧，減輕疼痛。3.如患者主訴疼痛感較強(qiáng)或難以忍受，遵醫(yī)囑可使用止痛藥止痛。（一般不用

8、水楊酸類藥物止痛，因可抑制凝血酶原的發(fā)生而引起創(chuàng)面出血）護(hù)理評(píng)價(jià)護(hù)理評(píng)價(jià)：患者自訴舒適感增強(qiáng)。（2013-07-13）舒適的改變與術(shù)后傷口疼痛有關(guān)舒適的改變與術(shù)后傷口疼痛有關(guān) （2013-07-10）v 護(hù)理目標(biāo)：護(hù)理目標(biāo)： 患者住院期間未發(fā)生跌倒，墜床等不良事件v 護(hù)理措施：護(hù)理措施：1.觀察患者全麻蘇醒前期是否出現(xiàn)躁動(dòng)、意識(shí)不清等表現(xiàn)，根據(jù)患者病情準(zhǔn)確予跌倒評(píng)分；2.指導(dǎo)患者臥床休息，家屬留陪；3.全麻六小時(shí)后，指導(dǎo)患者起床下床動(dòng)作緩慢，穿防滑鞋；4.教會(huì)患者及家屬使用呼叫器及防護(hù)欄的方法，予拉起防護(hù)欄保護(hù)，告知緊急呼叫器的使用方法；5.按時(shí)巡視病房，發(fā)現(xiàn)安全隱患及時(shí)處理。宣教術(shù)后相關(guān)知識(shí)

9、，取得家屬配合。v 護(hù)理評(píng)價(jià)：護(hù)理評(píng)價(jià)：患者住院期間未發(fā)生跌倒，墜床等不良事件 （2013-07-13）術(shù)后安全缺乏術(shù)后安全缺乏 與患者年幼，不配合有關(guān)與患者年幼，不配合有關(guān) （20130711）p 護(hù)理目標(biāo)護(hù)理目標(biāo)：患者體重在正常范圍p 護(hù)理措施：護(hù)理措施：1.向患者及家屬說明術(shù)后進(jìn)食才能保證營(yíng)養(yǎng)，有利于傷口的愈合、體質(zhì)的恢復(fù)的必要性。2.囑患者術(shù)后進(jìn)食冷或冰流質(zhì)，以減輕吞咽時(shí)的疼痛程度，還可防止創(chuàng)傷出血。3.囑患者術(shù)后10天內(nèi)忌粗硬食物。鼓勵(lì)，督促患者進(jìn)食。4.安慰同情患者，耐心聽取患者的主訴。5. 多巡視，及時(shí)了解患者所需，予以解決。 。護(hù)理評(píng)價(jià)護(hù)理評(píng)價(jià)：患者體重下降，進(jìn)食情況有所緩解（2013-07-12） 營(yíng)養(yǎng)失調(diào)營(yíng)養(yǎng)失調(diào) 低于機(jī)體需要量低于機(jī)體需要量 與術(shù)后傷口疼與術(shù)后傷口疼痛有關(guān)痛有關(guān) （2013-07-11） p 護(hù)理目標(biāo)護(hù)理目標(biāo)：患者及家屬能復(fù)述出院后自我護(hù)理知識(shí)p 護(hù)理措施：護(hù)理措施：1. 囑患者保持口腔清潔、衛(wèi)生，進(jìn)食后以漱口液含漱。2. 囑其加強(qiáng)身體鍛煉，增強(qiáng)體質(zhì)，預(yù)防感冒，勿與上呼吸道感染患者接觸。3. 注意休息，生活要有規(guī)律。4.保持口腔衛(wèi)生，經(jīng)常用溫鹽水或復(fù)方硼砂溶液漱口，預(yù)防口臭及感染。5要注意飲食，勿食辛辣刺激食物。知識(shí)缺乏知識(shí)缺乏 缺乏自我護(hù)理知識(shí)缺乏自我護(hù)理知識(shí)（2013-07-142013-07-14）v6告知患者及家屬由于術(shù)中誤咽