CKD概念與分期

1、CKD概念與分期的疑問和挑戰(zhàn)北京協(xié)和醫(yī)院 腎內科李學旺 李航2010年11月，杭州前言前言lCKD概念的引出有積極的臨床意義l對CKD的疑問及爭論是目前的話題之一l對CKD的修訂勢在必行l(wèi)CKD的概念還會存在并不斷完善內容內容lCKD的定義、分期及臨床價值l對CKD分期標準的疑問l關于CKD爭論的焦點 eGFR界定值的爭議 對CKD3期的爭議 CKD分期對預后預測價值的爭議lCKD分期應進行修訂CKD的定義的定義lCKD（ Chronic Kidney Disease）l腎損害3個月，伴/不伴GFR的降低，表現(xiàn)為下列之一l有病理異常l或有腎損害的指標，包括血、尿檢查異常，或影像學檢查異常lGF

2、R60ml/min/1.73m2 3個月，有或無腎損害的其他表現(xiàn)K/DOKI（Kidney Disease Outcome Quality Initiative） ：American Journal of Kidney Diseases, February 2002 CKD的分期的分期期描述GFR(ml/min/1.73m2)1伴正?；?GFR 的腎損傷902伴輕度 GFR的腎損傷60-893中度 GFR30-594嚴重 GFR15-295腎衰竭15(或透析) 慢性腎病定義為腎損傷或GFR 60ml/min/1.73m2 ，3 個月。腎損傷定義為病理學異?；虼嬖趽p傷標記，包括血或尿檢驗或成像研

3、究異常。K/DOKI（Kidney Disease Outcome Quality Initiative） ：American Journal of Kidney Diseases, February 2002 CKD概念的概念的歷史歷史l2002年，NKF/KDOQI，首次正式提出了慢性腎臟?。–KD）的定義，分期，涵蓋了慢性腎病臨床評估，分級以及危險分層等各個方面。l2004-2006年，經(jīng)過KDIGO的再次修改及確認，CKD成為對各種原因所致慢性腎臟疾?。ú〕倘齻€月以上）的統(tǒng)稱l目前被普遍應用于各種腎臟病及非腎臟病的國際學術期刊，并被錄入國際疾病分類代碼（ICD）第9版，成為正式疾病的分

4、類名詞。CKD概念的意義和價值概念的意義和價值l該體系統(tǒng)一了疾病的命名，便于推廣使用和促進醫(yī)生，護士，患者及家屬，研究者及法律制定和政府決策者進行交流。l自指南發(fā)布以來，對于CKD的關注程度得到了大幅提升，CKD分期系統(tǒng)對于公共衛(wèi)生政策產(chǎn)生了深遠的影響。l“CKD已成為全球性的公共衛(wèi)生問題”這一理念已經(jīng)被廣泛接受l有益于建立CKD的公共健康模型，建立不同分期的防治計劃，尤其是早期識別和防治CKD概念和分期的意義和價值概念和分期的意義和價值l關于腎臟疾病的科學研究的數(shù)量呈指數(shù)性增長，而統(tǒng)一的CKD定義和分期也使得各研究之間可以進行比較和循證醫(yī)學薈萃分析。l而鑒于eGFR預測公式在該體系中的重要性

5、，關于eGFR預測公式的研究也取得了重大的進展l基于CKD分期體系進行的若干項流行病學研究，提供了世界范圍內不同國家和地區(qū)CKD的發(fā)病率，CKD概念和分期的意義和價值概念和分期的意義和價值l改變臨床醫(yī)生的態(tài)度和行為l過去：絕大多數(shù)早期CKD患者被漏診l現(xiàn)在：越來越多心內科，內分泌醫(yī)生逐漸形成腎功能評估與延緩腎功能減退的觀念l腎內科醫(yī)生對CKD患者CVD的關注能引起醫(yī)學分科的改變嗎？內容內容lCKD的定義、分期及臨床價值l對CKD分期標準的疑問l關于CKD爭論的焦點 eGFR界定值得爭議 對CKD3期的爭議 CKD分期對預后預測價值的爭議lCKD分期應進行修訂CKD診斷和分期標準的疑問診斷和分期

6、標準的疑問l由于制定之時并不存在目前得到的大規(guī)模研究的數(shù)據(jù)，KDOQI分期系統(tǒng)本身正受到基于該系統(tǒng)進行的各項研究的質疑甚至否定。慢性腎臟?。阅I臟病（CKD）分期（理想的分布）分期（理想的分布） 5期期 154期期 1529 3期期 3059 2期期 6089 1期期 90 ESRD（終末期腎?。ńK末期腎?。〤KD的實際的分布與想象的大相徑庭的實際的分布與想象的大相徑庭CKD診斷和分期標準的偏差診斷和分期標準的偏差lKDOQI-CKD分期系統(tǒng)是一個數(shù)字化的體系， 1期到3期患者GFR水平是應呈線性變化的lCKD 3期中患者所占的比例最大（7.7%/13.1%），超過了CKD 1期和2期的患

7、病率之和（5%）lCKD 4期和5期在美國人群中患病率均為0.2-0.4%，這表明CKD 3期患者很少進展至4期和5期l CKD患者中男女比例為0.6/1，卻與ESRD患者中男女比例相反原因分析原因分析l在CKD的定義和分期體系中，CKD的診斷與病因無關，而疾病的嚴重程度則僅根據(jù)腎小球濾過率水平來進行分級。而實際上單憑eGFR極易造成CKD診斷的泛化。l技術原因l定義和分期的不合理技術原因技術原因l研究對象的取樣是否合理leGFR公式的問題leGFR-EPI公式l時相問題l血肌酐和微量白蛋白的測定問題l間隔三個月的兩次尿微量白蛋白（ACR方法）測定結果的可重復性較低，符合率僅為58.5%l血肌

8、酐正常值 80 97 106 132CKD患病率被過高估計患病率被過高估計lKDOQI指南中關于CKD的定義中至關重要的是診斷的時間要素，即腎臟損傷的標志或eGFR下降至少持續(xù)3個月以上。然而，大多數(shù)研究采用的是單次測定血清肌酐水平，這就不符合KDOQI對CKD的定義中關于“時間要素”的要求。l如果在3個月之后對于基線測定診斷為CKD 3期的患者復查血清肌酐水平，則有25-30%的患者的診斷會被修改。l對時間要素的忽視是導致患病率過高估計的原因。令人懷疑的流調結果令人懷疑的流調結果lCKD的人群患病率為10.3%16.3%l進展至嚴重腎功能不全或衰竭（CKD IV和V期）的患病率（0.2-0.

9、4%）lCKD3期患者占全部CKD患者的比較高達58.8%令人懷疑的流調結果令人懷疑的流調結果l有理由對“CKD患病率”進行質疑l我們被忽悠了嗎？謊言？l造成患者不必要的心理負擔l浪費寶貴的醫(yī)療資源l2009年6月連KDOQI本身也發(fā)表聲明指出，需要嚴肅對待CKD的過度診斷和不合理定義的問題，以免干擾CKD預防措施的指導和治療策略的實施。內容內容lCKD的定義、分期及臨床價值l對CKD分期標準的疑問l關于CKD爭論的焦點 eGFR界定值得爭議 對CKD3期的爭議 CKD分期對預后預測價值的爭議lCKD分期應進行修訂eGFR界定值的選擇存在爭議界定值的選擇存在爭議l老年人的CKD問題l使用MDR

10、D公式計算得到的平均eGFR在高齡（70-79歲）男性為70ml/min/1.73m2，女性為63ml/min/1.73m2。第五百分位數(shù)值分別為50ml/min/1.73m2和47ml/min/1.73m2。l這表明有很大一部分“健康”人使用目前的分期系統(tǒng)會被劃分入CKD 3期，盡管這些患者并沒有任何腎臟損害的標志l以60ml/min/1.73m2的人群相比，其進展至ESRD的HR為6.7lCKD 3期中，4%的eGFR位于30-44者，則進展至ESRD的HR為18.80內容內容lCKD的定義、分期及臨床價值l對CKD分期標準的疑問l關于CKD爭論的焦點 eGFR界定值得爭議 對CKD3期的

11、爭議 CKD分期對預后預測價值的爭議lCKD分期應進行修訂CKD分期對ESRD的預測忽略了蛋白尿的價值 JASN 20:1069-1077,2009結論：分期系統(tǒng)在預后判斷方面存在嚴重結論：分期系統(tǒng)在預后判斷方面存在嚴重的缺陷的缺陷lMRFIT研究顯示：eGFR60ml/min同時尿蛋白試紙陽性的CKD1期和2期患者進展至ESRD的風險高于尿蛋白試紙陰性的CKD3期甚至4期的患者。l如果一個分期系統(tǒng)中，較早期（1-2期）的患者比較晚期（3-4期）的患者發(fā)生不可逆病變（ESRD）的風險高，則表明該分期系統(tǒng)在預后判斷方面存在嚴重的缺陷。CKD對對ESRD的預見性的指標中應有蛋白尿的預見性的指標中應

12、有蛋白尿l目前的分期CKD 3 ，4 (eGFR 15 to 59 ml/min per 1.73 m2) 將包括一般人群中約 4.7% 的患者，其中約 69.4% 將進展到ESRDl而結合ACR及eGFR的分期，僅包括一般人群中約 1.4% 的患者，其中約 65.6% 將進展到ESRD.l將白蛋白尿列入CKD定義和分期標準可提高對ESRD的預測效力，縮小篩查后轉診的患者數(shù)量，減輕因過度診斷造成的醫(yī)療負擔 CKD分期對分期對CVD的預測價值的預測價值PREVEND研究研究lCKD1、2、3期患者之間不存在CVD風險的顯著差異。l多項研究也證實聯(lián)合ALB/Cr比值和eGFR同樣可以大大提高CKD

13、分期對CVD風險的預測。Circulation. 2007;116:85-97分級GFR,mL/min per 1.73m2CV風險（比值比，單變量）190取決于蛋白尿水平260891.5330592441529410515或需透析1050ESRD需腎移植201000根據(jù)根據(jù)CKD分級的分級的CV風險風險與無與無CKD人群相比，不同年齡研究人群風險升高結果為：年齡越小，人群相比，不同年齡研究人群風險升高結果為：年齡越小，相對風險越高。相對風險越高。微量白蛋白尿微量白蛋白尿增加增加CV風險風險24倍。倍。腎功能與心血管疾病危險比率的關聯(lián)腎功能與心血管疾病危險比率的關聯(lián)結論：結論：CKD在預測在預

14、測CVD中應有蛋白尿參數(shù)中應有蛋白尿參數(shù)l1、2、3期的CKD患者，CVD死亡與CVD事件無明顯差異l蛋白尿與eGFR均為預測CVD死亡及CVD事件風險的獨立指標內容內容lCKD的定義、分期及臨床價值l對CKD分期標準的疑問l關于CKD爭論的焦點 eGFR界定值得爭議 對CKD3期的爭議 CKD分期對預后預測價值的爭議lCKD分期應進行修訂針對這些爭議和挑戰(zhàn)針對這些爭議和挑戰(zhàn)l合理的CKD定義和分期l應更多的基于病人的預后，而非醫(yī)生的需求;l更多隊列研究的資料l應更多基于循證醫(yī)學證據(jù)，而非個人觀點客觀分析和修訂客觀分析和修訂lKDIGO于2009年10月于英國倫敦召開專家委員會，就CKD定義和

15、分期的修訂進行了啟動l3年計劃l匯總全球對于CKD患者的隨訪資料，以預后為硬終點，評價eGFR及尿蛋白與終點事件的關系，進而客觀分析現(xiàn)行CKD的診斷和分期系統(tǒng)的問題。來自這些隊列研究的初步結果表明來自這些隊列研究的初步結果表明l eGFR30mg/g)是死亡的獨立危險因素，仍是CKD預后指標；lCKD1-2期患者死亡風險增加，所以仍支持CKD1-2期是疾??；l年齡大于等于65歲及小于65歲患者雖然死亡風險有不同，風險曲線形式相似，因此不支持按年齡區(qū)分CKD的分期。lCKD3期患者在eGFR45-60及30-45ml/min/1.73m2預后不同，CKD3期將進一步區(qū)分為CKD3a和CKD3b；l即使相同的eGFR分期，預后也將隨白蛋白尿而