第十六章第四節(jié)膽道疾病病人護理

1、精選ppt1外科護理學精選ppt2第十六章第十六章肝膽胰疾病病人的的護理肝膽胰疾病病人的的護理精選ppt3第四節(jié)第四節(jié) 膽道疾病病人的護理膽道疾病病人的護理精選ppt4 課堂目標課堂目標掌握：掌握：T管引流的護理管引流的護理重點難點：重點難點：膽道疾病病人的護理膽道疾病病人的護理評估護理措施評估護理措施精選ppt5 課堂內容課堂內容第四節(jié)第四節(jié) 膽道疾病病人的護理膽道疾病病人的護理病因與發(fā)病機制病因與發(fā)病機制護理護理精選ppt6膽道系統(tǒng)包括肝內、肝外膽道系統(tǒng)包括肝內、肝外膽管、膽囊、膽管、膽囊、Oddi括約括約肌肌。肝內膽管肝內膽管起于毛細膽起于毛細膽管，管，肝外膽管肝外膽管包括肝外左包括肝外

2、左右肝管、肝總管、膽囊管右肝管、肝總管、膽囊管和膽總管和膽總管精選ppt7結石易嵌頓部位結石易嵌頓部位膽囊膽囊底底體體頸頸精選ppt8精選ppt9OddiOddi括約肌括約肌 乏特壺腹周圍的括約乏特壺腹周圍的括約肌肌OddiOddi括約肌作用括約肌作用 控制和調節(jié)膽汁和胰控制和調節(jié)膽汁和胰液的排放，防止十二指腸液的排放，防止十二指腸液反流。液反流。精選ppt10膽道系統(tǒng)的生理功能膽道系統(tǒng)的生理功能 膽囊的生理功能膽囊的生理功能濃縮、儲存和排出膽汁、濃縮、儲存和排出膽汁、分泌分泌: :每天每天分泌黏液分泌黏液20ml20ml，保護潤滑膽囊黏膜，保護潤滑膽囊黏膜2424小時內膽囊接納膽汁約小時內膽

3、囊接納膽汁約500ml500ml，濃縮，濃縮5 51010倍倍膽管的生理功能膽管的生理功能 輸送膽汁至膽囊和十二指腸；分泌膽汁輸送膽汁至膽囊和十二指腸；分泌膽汁精選ppt11 膽道疾病包括膽石病、膽道感膽道疾病包括膽石病、膽道感染、膽道蛔蟲病以及膽道的腫染、膽道蛔蟲病以及膽道的腫瘤和畸形等，而以前兩者多見。瘤和畸形等，而以前兩者多見。急性梗阻性化膿性膽管炎急性梗阻性化膿性膽管炎最為最為嚴重，而且病死率較高。嚴重，而且病死率較高。11第四節(jié)第四節(jié) 膽道疾病病人的護理膽道疾病病人的護理精選ppt12 【病因與發(fā)病機制】【病因與發(fā)病機制】按膽石成分分類按膽石成分分類 膽固醇結石膽固醇結石 膽色素結石

4、膽色素結石 混合性結石混合性結石精選ppt13 按結石所在的部位可分按結石所在的部位可分 膽囊結石膽囊結石 肝外膽管結石肝外膽管結石 肝內膽管結石肝內膽管結石13精選ppt14 急性膽囊炎的病理類型分急性膽囊炎的病理類型分3型：型： 急性單純性膽囊炎急性單純性膽囊炎：炎癥初期，病變局：炎癥初期，病變局限于粘膜層，僅有充血、水腫和滲出；限于粘膜層，僅有充血、水腫和滲出； 急性化膿性膽囊炎急性化膿性膽囊炎：炎癥擴散到膽囊全：炎癥擴散到膽囊全層，白細胞彌漫性浸潤，粘膜有散在的壞層，白細胞彌漫性浸潤，粘膜有散在的壞死和潰瘍，膽汁呈膿性，漿膜面有膿性滲死和潰瘍，膽汁呈膿性，漿膜面有膿性滲出物；出物； 急

5、性壞疽性膽囊炎急性壞疽性膽囊炎：病變進一步加重，：病變進一步加重，膽囊內壓力持續(xù)增高，壓迫囊壁致血運障膽囊內壓力持續(xù)增高，壓迫囊壁致血運障礙，引起膽囊壁壞死、穿孔和膽汁性腹膜礙，引起膽囊壁壞死、穿孔和膽汁性腹膜炎。炎。 14精選ppt15 急性梗阻性化膿性膽管炎急性梗阻性化膿性膽管炎（AOSC），），或稱急性重癥膽管炎（或稱急性重癥膽管炎（ACST） 是由于各種原因造成膽管梗阻和狹窄，是由于各種原因造成膽管梗阻和狹窄，使膽汁排出不暢，膽汁淤滯，繼發(fā)感使膽汁排出不暢，膽汁淤滯，繼發(fā)感染。染。 膽管組織充血、水腫、滲出，發(fā)生急膽管組織充血、水腫、滲出，發(fā)生急性膽管炎。性膽管炎。15 最常見的原因是

6、膽管結石最常見的原因是膽管結石精選ppt16 膽道蛔蟲病膽道蛔蟲病是腸道蛔蟲上行鉆入膽道是腸道蛔蟲上行鉆入膽道后造成的，多見于兒童和青少年。后造成的，多見于兒童和青少年。 蛔蟲寄生于人體中下段小腸，喜堿厭蛔蟲寄生于人體中下段小腸，喜堿厭酸。當其寄生環(huán)境發(fā)生變化時，如胃酸。當其寄生環(huán)境發(fā)生變化時，如胃腸道功能紊亂、饑餓、發(fā)熱、妊娠、腸道功能紊亂、饑餓、發(fā)熱、妊娠、驅蟲不當?shù)?，蛔蟲可上竄至十二指腸，驅蟲不當?shù)?，蛔蟲可上竄至十二指腸，如有如有Oddi括約肌功能失調，有鉆孔習括約肌功能失調，有鉆孔習性的蛔蟲即可鉆入膽道。性的蛔蟲即可鉆入膽道。16精選ppt17（一）健康史（一）健康史 膽石病和膽道感染

7、常有膽石病和膽道感染常有反復發(fā)作史反復發(fā)作史，病人常病人常厭食油膩食物厭食油膩食物，中年婦女特別，中年婦女特別是肥胖及多次妊娠者，發(fā)病率高。應是肥胖及多次妊娠者，發(fā)病率高。應注意詢問是否出現(xiàn)過腹痛、寒戰(zhàn)、高注意詢問是否出現(xiàn)過腹痛、寒戰(zhàn)、高熱、黃疸等，有無胰腺炎發(fā)作病史；熱、黃疸等，有無胰腺炎發(fā)作病史；懷疑膽道蛔蟲者，應注意詢問有無嘔懷疑膽道蛔蟲者，應注意詢問有無嘔蟲、便蟲史，了解病人生活環(huán)境的衛(wèi)蟲、便蟲史，了解病人生活環(huán)境的衛(wèi)生狀況。生狀況。 17 【護理評估】【護理評估】精選ppt18 （二）身體狀況（二）身體狀況 1膽囊結石與膽囊炎膽囊結石與膽囊炎 （1）靜止性膽囊結石：約）靜止性膽囊結石

8、：約20%40%的膽囊結石病人終生的膽囊結石病人終生無癥狀無癥狀，而在其，而在其他檢查或手術時被偶然發(fā)現(xiàn)，稱為靜他檢查或手術時被偶然發(fā)現(xiàn)，稱為靜止性膽囊結石。止性膽囊結石。 18精選ppt19（2）急性膽囊炎：約）急性膽囊炎：約95%伴有膽囊結石，主伴有膽囊結石，主要表現(xiàn)是：要表現(xiàn)是：膽絞痛膽絞痛：多于飽餐、進食油膩食物后發(fā)生，：多于飽餐、進食油膩食物后發(fā)生，疼痛位于上腹部或右上腹部，呈陣發(fā)性，可疼痛位于上腹部或右上腹部，呈陣發(fā)性，可向右肩胛部和背部放射。向右肩胛部和背部放射。多伴有多伴有惡心、嘔吐。惡心、嘔吐。發(fā)熱發(fā)熱。早期可出現(xiàn)早期可出現(xiàn)墨菲（墨菲（Murphy）征陽性）征陽性，有時，有時

9、可觸及腫大的膽囊?？捎|及腫大的膽囊。并發(fā)癥：局限性或彌漫性腹膜炎；膽管炎或并發(fā)癥：局限性或彌漫性腹膜炎；膽管炎或胰腺炎發(fā)生。胰腺炎發(fā)生。 19精選ppt20放射至右肩背放射至右肩背/ /胛部疼痛胛部疼痛精選ppt21 墨菲征陽性墨菲征陽性(Murphy氏征陽性氏征陽性)檢查者以左手掌平放于病檢查者以左手掌平放于病人右肋下部，拇指置于右人右肋下部，拇指置于右腹直肌外緣與肋弓交界處，腹直肌外緣與肋弓交界處，囑病人緩慢深呼吸，肝下囑病人緩慢深呼吸，肝下移移 可引起膽囊區(qū)觸痛，可引起膽囊區(qū)觸痛，病人突然屏住呼吸。病人突然屏住呼吸。精選ppt22 （3）慢性膽囊炎：其表現(xiàn)常不典）慢性膽囊炎：其表現(xiàn)常不典

10、型，多數(shù)病人有膽絞痛病史，其型，多數(shù)病人有膽絞痛病史，其后有厭油、腹脹、噯氣等消化道后有厭油、腹脹、噯氣等消化道癥狀。體格檢查時癥狀。體格檢查時右上腹膽囊區(qū)右上腹膽囊區(qū)有輕壓痛和不適感。有輕壓痛和不適感。 22精選ppt23 2膽管結石與膽管炎膽管結石與膽管炎（1）肝外膽管結石與急性膽管炎：肝）肝外膽管結石與急性膽管炎：肝外膽管結石一般可無癥狀，但當結石外膽管結石一般可無癥狀，但當結石阻塞膽管并繼發(fā)感染時，出現(xiàn)典型的阻塞膽管并繼發(fā)感染時，出現(xiàn)典型的臨床表現(xiàn)，即臨床表現(xiàn)，即腹痛腹痛、寒戰(zhàn)高熱寒戰(zhàn)高熱、黃疸黃疸，稱為稱為夏柯（夏柯（Charcot）三聯(lián)征）三聯(lián)征。 23考點考點精選ppt24 （2

11、）肝內膽管結石與膽管炎：）肝內膽管結石與膽管炎： 臨床表現(xiàn)與肝外膽管結石相似。部分臨床表現(xiàn)與肝外膽管結石相似。部分病人可有肝大、肝區(qū)壓痛和叩痛等體病人可有肝大、肝區(qū)壓痛和叩痛等體征。征。 24精選ppt25 （3）急性梗阻性化膿性膽管炎）急性梗阻性化膿性膽管炎（AOSC）：）： 發(fā)病急驟，病情進展快，除具有一般膽發(fā)病急驟，病情進展快，除具有一般膽道感染的道感染的夏柯三聯(lián)征夏柯三聯(lián)征外，還可出現(xiàn)外，還可出現(xiàn)休克休克、中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制表現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制表現(xiàn)，稱為，稱為雷諾雷諾（Reynolds）五聯(lián)征）五聯(lián)征。 25考點考點精選ppt26 3膽道蛔蟲病膽道蛔蟲病 表現(xiàn)特點為表現(xiàn)特點為臨床癥狀與體

12、征不相符，臨床癥狀與體征不相符，癥狀重而體征較輕癥狀重而體征較輕。主要癥狀是病人。主要癥狀是病人突發(fā)性劍突下或上腹部鉆頂樣劇烈疼突發(fā)性劍突下或上腹部鉆頂樣劇烈疼痛痛，可，可向右肩背部放射向右肩背部放射，坐臥不安，坐臥不安，大汗淋漓；常伴惡心、嘔吐，嘔吐物大汗淋漓；常伴惡心、嘔吐，嘔吐物中有時可見蛔蟲。疼痛可反復發(fā)作，中有時可見蛔蟲。疼痛可反復發(fā)作，持續(xù)時間不等，可突然自行緩解，間持續(xù)時間不等，可突然自行緩解，間歇一段時間后又突然再次發(fā)作，間歇歇一段時間后又突然再次發(fā)作，間歇期內可無任何癥狀，如同常人。期內可無任何癥狀，如同常人。26考點考點精選ppt27 膽道疾病與病人的生活方式、習慣等膽道疾

13、病與病人的生活方式、習慣等有密切關系，干預其生活習慣或行為，有密切關系，干預其生活習慣或行為，可能使病人有不適應感；癥狀的反復可能使病人有不適應感；癥狀的反復發(fā)作，并發(fā)癥的出現(xiàn)，常使病人焦慮；發(fā)作，并發(fā)癥的出現(xiàn)，常使病人焦慮；當癥狀明顯，或被告知手術時，則易當癥狀明顯，或被告知手術時，則易產生恐懼感；膽道結石多次手術治療產生恐懼感；膽道結石多次手術治療仍不能痊愈，經(jīng)濟負擔加重，可使病仍不能痊愈，經(jīng)濟負擔加重，可使病人對治療信心不足，甚至表現(xiàn)出不合人對治療信心不足，甚至表現(xiàn)出不合作的態(tài)度。作的態(tài)度。 27精選ppt28 1B超檢查是普查和診斷膽道疾病的首選方超檢查是普查和診斷膽道疾病的首選方法法

14、2CT能提供膽道擴張的范圍、梗阻的部位、能提供膽道擴張的范圍、梗阻的部位、膽囊、膽管及胰腺腫塊等。膽囊、膽管及胰腺腫塊等。3經(jīng)皮肝穿刺膽管造影（經(jīng)皮肝穿刺膽管造影（PTC）可清楚地顯）可清楚地顯示肝內外膽管的情況、病變部位、范圍、程度示肝內外膽管的情況、病變部位、范圍、程度和性質等，有助于膽道疾病，特別是黃疸的診和性質等，有助于膽道疾病，特別是黃疸的診斷和鑒別診斷。斷和鑒別診斷。4內鏡逆行胰膽管造影（內鏡逆行胰膽管造影（ERCP）對膽道疾）對膽道疾病，特別是黃疸的鑒別診斷有較大價值。病，特別是黃疸的鑒別診斷有較大價值。28精選ppt29 5膽道鏡檢查可在術中或術后經(jīng)膽膽道鏡檢查可在術中或術后經(jīng)

15、膽管腔內直接觀察膽道系統(tǒng)。管腔內直接觀察膽道系統(tǒng)。 6術中或術后膽道造影可清楚地顯術中或術后膽道造影可清楚地顯示肝內、外膽管，了解膽管內病變。膽示肝內、外膽管，了解膽管內病變。膽道道T管拔管前，一般常規(guī)行膽道造影。管拔管前，一般常規(guī)行膽道造影。 7磁共振成像（磁共振成像（MRI）或磁共振膽胰管）或磁共振膽胰管成像（成像（MRCP）可顯示整個膽道系統(tǒng)）可顯示整個膽道系統(tǒng)的影像，在診斷梗阻性黃疸方面具有重的影像，在診斷梗阻性黃疸方面具有重要價值。要價值。29精選ppt30 1膽囊結石與膽囊炎膽囊結石與膽囊炎 膽囊切除術膽囊切除術是最佳選擇。膽囊切除術是最佳選擇。膽囊切除術包括開腹膽囊切除術和腹腔鏡

16、膽囊切包括開腹膽囊切除術和腹腔鏡膽囊切除術。除術。30精選ppt31膽囊切除術膽囊切除術精選ppt32精選ppt33精選ppt34 2膽管結石與膽管炎膽管結石與膽管炎 （1）肝外膽管結石以手術治療為主，）肝外膽管結石以手術治療為主，常用手術方法有：常用手術方法有： 膽總管切開取石加膽總管切開取石加T管引流術。管引流術。 膽腸吻合術，常用的是膽管空腸膽腸吻合術，常用的是膽管空腸Roux-en-Y吻合術。吻合術。34精選ppt35 （2）肝內膽管結石的治療應采取以）肝內膽管結石的治療應采取以手術為主手術為主的綜合治療。的綜合治療。 合并感染時，給予有效抗生素，加強合并感染時，給予有效抗生素，加強營

17、養(yǎng)支持療法，維持水、電解質及酸營養(yǎng)支持療法，維持水、電解質及酸堿平衡。堿平衡。35精選ppt36 （3）AOSC的治療原則是：的治療原則是：緊急緊急手術解除膽道梗阻并引流手術解除膽道梗阻并引流，從而有效，從而有效地降低膽管內壓力。術前應用足量有地降低膽管內壓力。術前應用足量有效的抗生素控制感染，糾正水、電解效的抗生素控制感染，糾正水、電解質和酸堿平衡失調，積極抗休克治療。質和酸堿平衡失調，積極抗休克治療。手術力求簡單而有效，通常采用膽總手術力求簡單而有效，通常采用膽總管切開減壓加管切開減壓加T管引流術。管引流術。 36精選ppt37精選ppt38精選ppt39 3膽道蛔蟲病膽道蛔蟲病 以非手術

18、治療為主，非手術治療以非手術治療為主，非手術治療無效或出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥時才考慮無效或出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥時才考慮手術治療。手術治療。39精選ppt40 1焦慮焦慮與膽道疾病病情反復發(fā)作、對與膽道疾病病情反復發(fā)作、對手術的擔憂等有關。手術的擔憂等有關。 2疼痛疼痛與膽石嵌頓、膽囊及與膽石嵌頓、膽囊及Oddi括約括約肌痙攣、感染等有關。肌痙攣、感染等有關。 3體溫過高體溫過高與細菌毒素吸收有關。與細菌毒素吸收有關。 4營養(yǎng)失調營養(yǎng)失調 低于機體需要量與食欲低于機體需要量與食欲減退、高熱、嘔吐、感染等有關。減退、高熱、嘔吐、感染等有關。 5潛在并發(fā)癥潛在并發(fā)癥 肝功能障礙、肝膿腫、肝功能障礙、肝膿腫、急性胰

19、腺炎、膽管狹窄、結石殘留、休克、急性胰腺炎、膽管狹窄、結石殘留、休克、膽道出血等。膽道出血等。 40【護理診斷或合作性問題】【護理診斷或合作性問題】精選ppt41 病人能正確認識疾病，積極配合病人能正確認識疾病，積極配合護理工作，焦慮減輕或消失；護理工作，焦慮減輕或消失； 疼痛緩解或消失；疼痛緩解或消失； 體溫維持正常；體溫維持正常； 營養(yǎng)得到及時補充，手術耐受力營養(yǎng)得到及時補充，手術耐受力增強。增強。 41 【護理目標】【護理目標】精選ppt42（一）一般護理（一）一般護理 1體位病人注意臥床休息，根據(jù)病情選體位病人注意臥床休息，根據(jù)病情選擇適當?shù)捏w位。術后早期取平臥位，在血擇適當?shù)捏w位。術

20、后早期取平臥位，在血壓平穩(wěn)后取半臥位。壓平穩(wěn)后取半臥位。 2飲食護理應給予飲食護理應給予低脂、高糖、高維生低脂、高糖、高維生素易消化飲食素易消化飲食。 3對癥護理黃疸病人皮膚瘙癢時可外用對癥護理黃疸病人皮膚瘙癢時可外用爐甘石洗劑止癢，溫水擦浴；高熱時物理爐甘石洗劑止癢，溫水擦??；高熱時物理降溫。降溫。 42 【護理措施】【護理措施】精選ppt43 4相關檢查護理進行膽道特殊檢相關檢查護理進行膽道特殊檢查時，做好檢查前及檢查后的相關護查時，做好檢查前及檢查后的相關護理。理。 5手術前護理做好備皮、藥物皮手術前護理做好備皮、藥物皮試、配血等必要的術前準備護理試、配血等必要的術前準備護理。43精選p

21、pt44（二）病情觀察（二）病情觀察 術前注意病人生命體征及神志變化，膽道術前注意病人生命體征及神志變化，膽道感染時，體溫升高，呼吸、脈搏增快；感染時，體溫升高，呼吸、脈搏增快；如如果血壓下降、神志改變，說明病情危重。果血壓下降、神志改變，說明病情危重。觀察腹痛的部位、性質、有無誘因及持續(xù)觀察腹痛的部位、性質、有無誘因及持續(xù)時間，注意黃疸及腹膜刺激征的變化，觀時間，注意黃疸及腹膜刺激征的變化，觀察有無胰腺炎、腹膜炎等情況發(fā)生。及時察有無胰腺炎、腹膜炎等情況發(fā)生。及時了解輔助檢查結果，了解輔助檢查結果，準確記錄準確記錄24小時液體小時液體出入量出入量。術后注意病人神志、生命體征、。術后注意病人神

22、志、生命體征、尿量、黃疸、腹部癥狀和體征的觀察。尿量、黃疸、腹部癥狀和體征的觀察。 44精選ppt45（三）治療配合（三）治療配合 1控制感染控制感染遵醫(yī)囑應用抗生素，注意按遵醫(yī)囑應用抗生素，注意按時用藥、觀察藥物的毒副作用。時用藥、觀察藥物的毒副作用。 2解痙止痛護理解痙止痛護理膽絞痛發(fā)作的病人，遵膽絞痛發(fā)作的病人，遵醫(yī)囑給予解痙止痛藥物，常用哌替啶醫(yī)囑給予解痙止痛藥物，常用哌替啶50100mg、阿托品、阿托品0.5mg肌內注射；但肌內注射；但勿勿使用嗎啡，因其能使使用嗎啡，因其能使Oddi括約肌痙攣，加括約肌痙攣，加重膽道梗阻。重膽道梗阻。 45精選ppt46 3T管引流的護理凡切開膽管的

23、手管引流的護理凡切開膽管的手術，一般都放置術，一般都放置T管引流。管引流。 其主要目的是：其主要目的是： 引流膽汁和減壓引流膽汁和減壓 引流殘余結石引流殘余結石 支撐膽道支撐膽道 經(jīng)經(jīng)T管溶石或造影等管溶石或造影等46精選ppt47 應按一般引流管護理原則進行護理，特別注意以應按一般引流管護理原則進行護理，特別注意以下幾個方面：下幾個方面： （1）妥善固定妥善固定：T管接床邊無菌瓶后，即應檢查管接床邊無菌瓶后，即應檢查在皮膚外固定情況。在皮膚外固定情況。 （2）保持引流通暢保持引流通暢：引流袋位置應低于腹壁引流：引流袋位置應低于腹壁引流口高度，防止膽汁逆流引起感染?？诟叨?，防止膽汁逆流引起感染

24、。 （3）觀察記錄膽汁量及性狀觀察記錄膽汁量及性狀：正常膽汁呈深綠色：正常膽汁呈深綠色或棕黃色，較清晰，無沉淀物?；蜃攸S色，較清晰，無沉淀物。膽汁引流量一般膽汁引流量一般每天每天300700ml，量少可能因，量少可能因T管阻塞或肝功能衰管阻塞或肝功能衰竭所致，量過多應考慮膽總管下端不通暢。竭所致，量過多應考慮膽總管下端不通暢。 47精選ppt48 （4）觀察病人全身情況觀察病人全身情況：如病人體溫下降，大便：如病人體溫下降，大便顏色加深，黃疸消退，說明膽道炎癥消退，膽汁顏色加深，黃疸消退，說明膽道炎癥消退，膽汁能順利進入腸道。能順利進入腸道。 （5）拔管：拔管：T管一般放置管一般放置2周左右周左右，如無特殊情況，如無特殊情況可以拔管