急性心肌梗死藥物治療

1、 急性心肌梗死藥物治療急性心肌梗死藥物治療 哈爾濱醫(yī)科大學第一臨床醫(yī)學院哈爾濱醫(yī)科大學第一臨床醫(yī)學院 心血管內(nèi)科心血管內(nèi)科 CCU病房病房 王嵐峰王嵐峰 教授教授基本概念 2000年歐洲心臟病學會（年歐洲心臟病學會（ESC)和美國心和美國心臟病學會（臟病學會（ACC)對對AMI做出做出新的、更精新的、更精確確的定義：的定義： 有典型的有典型的心肌壞死生化標記物心肌壞死生化標記物 （ 肌鈣蛋白或肌鈣蛋白或CKMB）升高與回落，同時具有下列一項者即升高與回落，同時具有下列一項者即可診斷為心肌梗死可診斷為心肌梗死: 有心肌缺血癥狀有心肌缺血癥狀 出現(xiàn)病理性出現(xiàn)病理性Q波波 ST段抬高或壓低段抬高或壓

2、低 冠狀動脈介入治療后冠狀動脈介入治療后當臨床上具有與心肌缺血相一致的心肌當臨床上具有與心肌缺血相一致的心肌壞死證據(jù)時壞死證據(jù)時, ,應被稱為應被稱為“心肌梗死心肌梗死”。滿足以下五項中滿足以下五項中任何一項標準任何一項標準均可診斷均可診斷為心肌梗死：為心肌梗死： 2007全球心肌梗死統(tǒng)一定義全球心肌梗死統(tǒng)一定義:心臟生化標志物（心臟生化標志物（ cTncTn最佳最佳 ）水平升高和）水平升高和 ( (或或) ) 降低超過參考值上限（降低超過參考值上限（URLURL）9999百分百分位值位值, , 同時同時至少伴有下述心肌缺血證據(jù)之至少伴有下述心肌缺血證據(jù)之一一: :缺血癥狀缺血癥狀; ;提示新

3、發(fā)缺血性改變新法改變提示新發(fā)缺血性改變新法改變 新發(fā)新發(fā)ST-TST-T左束支傳導阻滯左束支傳導阻滯(LBBB);(LBBB);ECGECG提示病理性提示病理性Q Q波形成波形成; ;影響學證據(jù)提示新發(fā)局部室壁運動異?；蛴绊憣W證據(jù)提示新發(fā)局部室壁運動異常或存活心肌丟失。存活心肌丟失。 突發(fā)心源性死亡突發(fā)心源性死亡( (包括心臟停搏包括心臟停搏),),通常伴有心通常伴有心肌缺血的癥狀肌缺血的癥狀, ,伴隨新發(fā)伴隨新發(fā)STST段抬高或新發(fā)段抬高或新發(fā)LBBB,LBBB,和和( (或或) )經(jīng)冠脈造影或尸檢證實的新發(fā)血栓證據(jù)經(jīng)冠脈造影或尸檢證實的新發(fā)血栓證據(jù)，但但死亡常發(fā)生在獲取血標本或心臟標志物升

4、高之前死亡常發(fā)生在獲取血標本或心臟標志物升高之前。 基線基線 cTncTn 水平正常者接受經(jīng)皮冠脈介入治療水平正常者接受經(jīng)皮冠脈介入治療(PCI)(PCI)后后，如心臟標志物水平升高超過如心臟標志物水平升高超過URL99URL99百分百分位值位值, ,則提示圍手術(shù)期心肌壞死則提示圍手術(shù)期心肌壞死; ;心臟標志物水平心臟標志物水平超過超過 URL99URL99 百分位值的百分位值的3 3倍被定義為與倍被定義為與PCIPCI相關的相關的心肌梗死。心肌梗死。 基線基線cTncTn水平正常者接受冠脈搭橋術(shù)水平正常者接受冠脈搭橋術(shù)(CABG)(CABG)后后, ,如心臟標志物水平升高超過如心臟標志物水平

5、升高超過URL99URL99百分位百分位值值, ,則提示圍手術(shù)期心肌壞死則提示圍手術(shù)期心肌壞死。與與CABGCABG相關的相關的心肌梗死的定義為心臟標志物水平超過心肌梗死的定義為心臟標志物水平超過URL99URL99百分位值的百分位值的5 5倍倍，同時合并下述一項同時合并下述一項: :新發(fā)病新發(fā)病理性理性Q Q波波; ;新發(fā)新發(fā)LBBBLBBB；冠脈造影證實新發(fā)橋血冠脈造影證實新發(fā)橋血管或冠狀動脈閉塞管或冠狀動脈閉塞；新出現(xiàn)的存活心肌丟失新出現(xiàn)的存活心肌丟失的影像學證據(jù)。的影像學證據(jù)。病理發(fā)現(xiàn)急性心肌梗死。病理發(fā)現(xiàn)急性心肌梗死。 基本概念 急性冠脈綜合征急性冠脈綜合征 ( acute coro

6、nary syndrome ACS) 是因冠狀動脈粥樣斑塊急性破裂，釋放大量是因冠狀動脈粥樣斑塊急性破裂，釋放大量的促凝物質(zhì)（脂質(zhì)、組織因子等），通過內(nèi)源性的促凝物質(zhì)（脂質(zhì)、組織因子等），通過內(nèi)源性和外源性凝血途徑，導致血栓形成，最終引起冠和外源性凝血途徑，導致血栓形成，最終引起冠狀動脈不完全或完全閉塞，使心肌發(fā)生缺血或不狀動脈不完全或完全閉塞，使心肌發(fā)生缺血或不同程度壞死的一組臨床綜合征。同程度壞死的一組臨床綜合征。不穩(wěn)定心絞痛ST段抬高急性心梗非Q波心梗 Q波心梗 無ST段抬高急性冠脈綜合征纖維帽薄纖維帽薄脂核大脂核大炎癥反應活躍（巨噬細胞，炎癥反應活躍（巨噬細胞，T淋巴細淋巴細胞）胞）管

7、腔狹窄相對較輕管腔狹窄相對較輕纖維帽厚纖維帽厚脂核小脂核小管腔狹窄相對較重管腔狹窄相對較重管腔管腔管腔管腔肩部肩部脂核脂核Media易損斑塊易損斑塊穩(wěn)定斑塊穩(wěn)定斑塊脂核脂核纖維帽纖維帽不穩(wěn)定斑塊與穩(wěn)定斑塊不穩(wěn)定斑塊與穩(wěn)定斑塊AMI緊急處置 持續(xù)心電、血壓監(jiān)測持續(xù)心電、血壓監(jiān)測 臥床臥床 建立靜脈通道建立靜脈通道 充分鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜充分鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜 吸氧吸氧 阿司匹林或氯吡格雷阿司匹林或氯吡格雷 糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)AMI藥物治療藥物治療 挽救瀕死心肌挽救瀕死心肌 再灌注治療再灌注治療 防止再梗死防止再梗死 抗栓治療抗栓治療 降低心臟負荷降低心臟負荷 硝酸酯類、硝酸

8、酯類、 -受體阻滯劑受體阻滯劑 減少心肌氧耗減少心肌氧耗 -受體阻滯劑受體阻滯劑 預防心肌重構(gòu)預防心肌重構(gòu) ACEI & ARB & 醛固酮抑制劑醛固酮抑制劑 調(diào)脂、穩(wěn)定粥樣斑塊調(diào)脂、穩(wěn)定粥樣斑塊 他汀類藥物他汀類藥物AMI藥物治療藥物治療 挽救瀕死心肌挽救瀕死心肌 再灌注治療再灌注治療 防止再梗死防止再梗死 抗栓治療抗栓治療 降低心臟負荷降低心臟負荷 硝酸酯類、硝酸酯類、 -受體阻滯劑受體阻滯劑 減少心肌氧耗減少心肌氧耗 -受體阻滯劑受體阻滯劑 預防心肌重構(gòu)預防心肌重構(gòu) ACEI & ARB & 醛固酮抑制劑醛固酮抑制劑 調(diào)脂、穩(wěn)定粥樣斑塊調(diào)脂、穩(wěn)定粥樣斑塊 他汀類藥物他汀類藥物再灌注治療再

9、灌注治療 溶栓治療溶栓治療 介入治療介入治療盡快、充分、持續(xù)開通盡快、充分、持續(xù)開通“罪犯罪犯”血管血管挽救瀕死心肌，挽救生命挽救瀕死心肌，挽救生命時間就是心肌，時間就是生命時間就是心肌，時間就是生命溶栓治療適應證溶栓治療適應證I類適應證類適應證 兩個或以上相鄰導聯(lián)兩個或以上相鄰導聯(lián)ST段抬高（胸導聯(lián)段抬高（胸導聯(lián)0.2mV，肢體導聯(lián)，肢體導聯(lián) 0.1mV），或提示，或提示AMI病史伴左束支傳導阻滯，起病時間病史伴左束支傳導阻滯，起病時間12h，年齡，年齡75歲。歲。IIb類適應證類適應證 a. ST段抬高，發(fā)病時間段抬高，發(fā)病時間1224h，有進行性胸痛和廣泛，有進行性胸痛和廣泛ST段抬高段

10、抬高 b. 高危心肌梗死，就診時收縮壓高危心肌梗死，就診時收縮壓180mmHg和（或）舒張壓和（或）舒張壓110mmHgIII類適應證類適應證 ST段抬高，起病時間段抬高，起病時間24h，缺血性胸痛已消失或僅有，缺血性胸痛已消失或僅有ST斷壓低者不斷壓低者不主張溶栓主張溶栓 2001年年ACC/AHA修訂的修訂的AMI治療指南治療指南溶栓治療溶栓治療 禁忌癥禁忌癥1.任何時間發(fā)生過出血性腦卒中，一年內(nèi)發(fā)生過缺血性腦卒中或腦血管事件；任何時間發(fā)生過出血性腦卒中，一年內(nèi)發(fā)生過缺血性腦卒中或腦血管事件；2.顱內(nèi)腫瘤；顱內(nèi)腫瘤；3.近期（近期（24周）活動性內(nèi)臟出血（月經(jīng)除外）；周）活動性內(nèi)臟出血（月

11、經(jīng)除外）；4.可疑主動脈夾層；可疑主動脈夾層；5.入院時嚴重且未控制的高血壓（入院時嚴重且未控制的高血壓（180/110mmHg）;6.目前正在使用治療劑量的抗凝藥（目前正在使用治療劑量的抗凝藥（INR23）,已知的出血傾向；已知的出血傾向；7.近期創(chuàng)傷史，包括頭部外傷，創(chuàng)傷性心肺復蘇或較長時間（近期創(chuàng)傷史，包括頭部外傷，創(chuàng)傷性心肺復蘇或較長時間（10min）的心肺復蘇）的心肺復蘇7.近期外科大手術(shù)；近期外科大手術(shù)；8.近期在不能壓迫部位的大血管穿刺；近期在不能壓迫部位的大血管穿刺；9.曾經(jīng)使用鏈激酶或?qū)ζ溥^敏的患者，不能重復使用鏈激酶；曾經(jīng)使用鏈激酶或?qū)ζ溥^敏的患者，不能重復使用鏈激酶；10

12、.妊娠；妊娠；11.活動性消化性潰瘍活動性消化性潰瘍?nèi)芩ㄋ幬锶芩ㄋ幬?正常情況下，體內(nèi)的凝血系統(tǒng)和抗凝血正常情況下，體內(nèi)的凝血系統(tǒng)和抗凝血系統(tǒng)保持平衡以維持血液的流動狀態(tài)、系統(tǒng)保持平衡以維持血液的流動狀態(tài)、防止血栓形成。防止血栓形成。 纖維蛋白溶解纖維蛋白溶解 ( (簡稱纖溶簡稱纖溶) )系統(tǒng)系統(tǒng)是抗凝血是抗凝血系統(tǒng)的重要組成部分，它能使體內(nèi)產(chǎn)生系統(tǒng)的重要組成部分，它能使體內(nèi)產(chǎn)生的局部的纖維蛋白凝塊隨時得到清除。的局部的纖維蛋白凝塊隨時得到清除。在病理狀態(tài)下，血液處于高凝狀態(tài)，容在病理狀態(tài)下，血液處于高凝狀態(tài)，容易形成纖維蛋白，可發(fā)展成血栓性疾病易形成纖維蛋白，可發(fā)展成血栓性疾病, ,若增強纖

13、溶酶活性則可促使血栓溶解。若增強纖溶酶活性則可促使血栓溶解。 第一代第一代 鏈激酶或重組鏈激酶鏈激酶或重組鏈激酶 (SK) 尿激酶尿激酶 (UK)第二代第二代 單鏈尿激酶單鏈尿激酶(SCU-PA ） 組織型纖溶酶原激活劑（組織型纖溶酶原激活劑（tPA） 重組組織型纖溶酶原激活劑（重組組織型纖溶酶原激活劑（rtPA） 尿激酶原（尿激酶原（PRO-UK）第三代第三代 重組纖溶酶原激活劑（重組纖溶酶原激活劑（r-PA）-瑞替普酶瑞替普酶 組織型纖溶酶原激活劑突變體（組織型纖溶酶原激活劑突變體（TNK-tPA）-替萘普酶替萘普酶 葡萄球菌激酶（葡萄球菌激酶（SAK）第一代溶栓藥第一代溶栓藥具有非纖維蛋

14、白特異性，通過直接或間接作用使循環(huán)中和血栓具有非纖維蛋白特異性，通過直接或間接作用使循環(huán)中和血栓部位無活性的纖溶酶原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w溶酶，對血栓部位或循環(huán)中纖部位無活性的纖溶酶原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w溶酶，對血栓部位或循環(huán)中纖溶系統(tǒng)均有激活作用，在溶解血栓的同時，導致全身纖溶系統(tǒng)溶系統(tǒng)均有激活作用，在溶解血栓的同時，導致全身纖溶系統(tǒng)激活。激活。第二代溶栓藥第二代溶栓藥共同特點是高度選擇性溶栓共同特點是高度選擇性溶栓,不影響全身性纖溶不影響全身性纖溶,作用時作用時間長間長,纖維蛋白原消耗量少纖維蛋白原消耗量少, 冠脈再通率高。冠脈再通率高。第三代溶栓藥第三代溶栓藥均為均為t-PA的衍生制劑，為的衍生制劑，為t-PA的

15、突變體或變異體，其的突變體或變異體，其血藥半衰期長，可以靜脈注射，不必靜脈點滴，溶栓血藥半衰期長，可以靜脈注射，不必靜脈點滴，溶栓作用強，出血副作用小。作用強，出血副作用小。尿激酶使用方法尿激酶使用方法常規(guī)給藥方法：常規(guī)給藥方法：150萬單位萬單位 30分鐘內(nèi)靜脈滴入分鐘內(nèi)靜脈滴入. 加速給藥治療：加速給藥治療：UK300萬萬U,即即150萬萬U靜推靜推,繼以繼以2萬萬U/kg30min內(nèi)滴入后再給內(nèi)滴入后再給50萬萬U。歐洲使用：用歐洲使用：用2次，每次次，每次100萬單位靜脈滴入，間萬單位靜脈滴入，間隔隔1小時。小時。 內(nèi)皮細胞合成分泌，存在于血液的絲氨酸蛋白內(nèi)皮細胞合成分泌，存在于血液的

16、絲氨酸蛋白酶。它可催化纖溶酶原變?yōu)槔w溶酶。酶。它可催化纖溶酶原變?yōu)槔w溶酶。1991年上市。年上市。 特點特點 具有高度的血栓纖維蛋白親和力和選擇性，對血具有高度的血栓纖維蛋白親和力和選擇性，對血循環(huán)纖溶系統(tǒng)幾無影響，因此血液中纖維蛋白原濃度循環(huán)纖溶系統(tǒng)幾無影響，因此血液中纖維蛋白原濃度改變較小，而不致發(fā)生全身性血液失凝狀態(tài)，但仍可改變較小，而不致發(fā)生全身性血液失凝狀態(tài)，但仍可產(chǎn)生產(chǎn)生出血傾向。出血傾向。 可靜脈給藥，血漿可靜脈給藥，血漿t1/2 510分鐘。經(jīng)肝降解，故分鐘。經(jīng)肝降解，故需持續(xù)給藥以維持藥效。停藥后血栓再形成的發(fā)生率需持續(xù)給藥以維持藥效。停藥后血栓再形成的發(fā)生率也不低。也不低。

17、組織型纖溶酶原激活劑組織型纖溶酶原激活劑(tissue type plasminogen activator, t-PA)給藥方法給藥方法標準的標準的3 3小時輸注法小時輸注法 美國美國FDA批準的總劑量為批準的總劑量為100mgmg。首先。首先10mg10mg靜脈注射，之后靜脈注射，之后的第一小時內(nèi)的第一小時內(nèi)50mg50mg， 之后每小時之后每小時20mg20mg稱為標準的稱為標準的3 3小時輸注小時輸注法。法。 90分鐘加速給藥法分鐘加速給藥法 GUSTOGUSTO試驗采用試驗采用9090分鐘加速給藥法：分鐘加速給藥法： 15mg15mg靜脈推注，其后靜脈推注，其后3030分鐘內(nèi)靜脈滴注

18、分鐘內(nèi)靜脈滴注50mg50mg或者按照或者按照0.75mg/kg0.75mg/kg劑量靜脈滴注（最大劑量劑量靜脈滴注（最大劑量50mg50mg），）， 剩余剩余35mg6035mg60分分鐘內(nèi)靜脈滴注。鐘內(nèi)靜脈滴注。 GUSTO GUSTO 試驗發(fā)現(xiàn)，試驗發(fā)現(xiàn)，9090分鐘加速給藥法比標準的分鐘加速給藥法比標準的3 3小時輸注法有更快的溶栓小時輸注法有更快的溶栓作用。作用。 給藥方法給藥方法l半量給藥法半量給藥法 國內(nèi)常采用國內(nèi)常采用 8mg靜脈推注，靜脈推注，42mg在在90分鐘分鐘內(nèi)靜脈滴注，冠狀動脈開通率也較高。內(nèi)靜脈滴注，冠狀動脈開通率也較高。輔助治療 溶栓前靜脈注射肝素溶栓前靜脈注射

19、肝素5000U5000U，然后以，然后以起始劑量起始劑量 1000u/h1000u/h 持續(xù)滴注，肝素劑量根持續(xù)滴注，肝素劑量根據(jù)多次據(jù)多次APTTAPTT值調(diào)整，值調(diào)整，APTTAPTT值應維持在用值應維持在用藥前藥前50-7050-70秒。秒。 肝素應用至少肝素應用至少4848小時！小時！重組纖溶酶原激活劑（重組纖溶酶原激活劑（r-PA） 是是t-PA單鏈非糖基缺失變異體單鏈非糖基缺失變異體, 與纖維蛋與纖維蛋白無親和力白無親和力, 半衰期比半衰期比t-PA長長6倍倍, 溶栓作溶栓作用強用強5.3倍倍,血漿清除率低血漿清除率低4.3倍。倍。商品名：瑞替普酶商品名：瑞替普酶使用方法使用方法

20、10U+10U靜脈推注,給藥間隔30min。 用藥過程中也需要充分抗凝，肝素的 應用同rt-PA溶栓藥用藥原則：溶栓藥用藥原則： 1. 力爭盡早用藥，防止組織壞死。血栓溶解力爭盡早用藥，防止組織壞死。血栓溶解程度與血栓形成的時間有關。程度與血栓形成的時間有關。AMI應在癥應在癥狀出現(xiàn)狀出現(xiàn)6小時內(nèi)進行。小時內(nèi)進行。 2. 首次負荷劑量首次負荷劑量 中和抗體和抗纖溶物質(zhì)。中和抗體和抗纖溶物質(zhì)。 3. 與與抗栓藥抗栓藥聯(lián)合應用聯(lián)合應用 溶栓治療的局限性溶栓治療的局限性1 1溶栓藥物使梗死相關血管開通率的極限為溶栓藥物使梗死相關血管開通率的極限為75759595，TIMI 3TIMI 3級只有級只有

21、30-5530-552 2自靜脈給藥到血管開通需要自靜脈給藥到血管開通需要一定時間一定時間3535分鐘分鐘3 3臨床判斷再灌注指標臨床判斷再灌注指標無特異性無特異性，不可能都做冠脈造影，不可能都做冠脈造影4 4嚴重出血嚴重出血并發(fā)癥為并發(fā)癥為0.5-1%0.5-1%，并且不可預測，并且不可預測5 5有禁忌癥，不是所有的病人都可溶栓有禁忌癥，不是所有的病人都可溶栓6. 6. 殘留殘留冠脈狹窄冠脈狹窄，妨礙存活心肌的恢復，妨礙存活心肌的恢復7. 7. 晚期再缺血、再梗死發(fā)生率高晚期再缺血、再梗死發(fā)生率高8. 8. 高危病人效果不理想高危病人效果不理想 2007 STEMI 修訂指南修訂指南2007

22、 STEMI focused update recommendation STEMI STEMI 患者應在患者應在90 min90 min內(nèi)盡早進行內(nèi)盡早進行直接直接PCIPCI治療治療 對于對于9090分鐘內(nèi)無法進行直接分鐘內(nèi)無法進行直接PCIPCI的患者的患者應在應在3030分鐘內(nèi)進行溶栓治療分鐘內(nèi)進行溶栓治療AMI藥物治療藥物治療 挽救瀕死心肌挽救瀕死心肌 再灌注治療再灌注治療 防止再梗死防止再梗死 抗栓治療抗栓治療 降低心臟負荷降低心臟負荷 硝酸酯類、硝酸酯類、 -受體阻滯劑受體阻滯劑 減少心肌氧耗減少心肌氧耗 -受體阻滯劑受體阻滯劑 預防心肌重構(gòu)預防心肌重構(gòu) ACEI & ARB 調(diào)

23、脂、穩(wěn)定粥樣斑塊調(diào)脂、穩(wěn)定粥樣斑塊 調(diào)脂藥物調(diào)脂藥物抗栓藥物 抗血小板藥抗血小板藥 抗凝血藥抗凝血藥 抗血栓形成抗血栓形成抗血小板藥抗血小板藥 阿斯匹林阿斯匹林 雙嘧達莫雙嘧達莫 噻氯匹定噻氯匹定 氯吡格雷氯吡格雷 GPb/a拮抗劑拮抗劑抗血小板藥物作用環(huán)節(jié)抗血小板藥物作用環(huán)節(jié)阿斯匹林（阿斯匹林（ASA） 乙酰水楊酸，經(jīng)典解熱鎮(zhèn)痛藥物，乙酰水楊酸，經(jīng)典解熱鎮(zhèn)痛藥物， 50年代發(fā)現(xiàn)可延長出血時間，年代發(fā)現(xiàn)可延長出血時間， 60年代發(fā)現(xiàn)抑制血小板功能。年代發(fā)現(xiàn)抑制血小板功能。 70年代報道其機制與抑制前列腺素的合年代報道其機制與抑制前列腺素的合成有關。成有關。 阿斯匹林（阿斯匹林（ASA）作用：鎮(zhèn)

24、痛，消炎，抗栓作用：鎮(zhèn)痛，消炎，抗栓半壽期半壽期 520min峰值時間峰值時間 35h劑量劑量 抑制血小板抑制血小板 75150mg/日日 止痛退熱止痛退熱 600mg/日日 抗風濕抗風濕 6000mg/日日抑制機制抑制機制 ：ASA使使COX-1多肽鏈多肽鏈529位絲氨酸殘基乙?；姑甘Щ?。位絲氨酸殘基乙?；姑甘Щ?。 阻斷花生四烯酸（阻斷花生四烯酸（AA）轉(zhuǎn)變?yōu)檠ㄋ兀┺D(zhuǎn)變?yōu)檠ㄋ谹2（TXA2 ）。）。COX 1 Ser 529-OHCOX 1 Ser529-OCOCH阿斯匹林阿斯匹林水楊酸水楊酸失活阿斯匹林對阿斯匹林對 COX-1COX-1 的抑制作用較強，的抑制作用較強，因血小板不能

25、合成新的環(huán)氧化酶，阿斯因血小板不能合成新的環(huán)氧化酶，阿斯匹林的作用的恢復需要等待新生血小板匹林的作用的恢復需要等待新生血小板進入血循環(huán)。但由于只需更新進入血循環(huán)。但由于只需更新 10%10% 的血的血小板即可使血小板功能低下狀態(tài)恢復，小板即可使血小板功能低下狀態(tài)恢復，故仍需每日服用才能維持療效。故仍需每日服用才能維持療效。噻氯匹定噻氯匹定噻氯匹定又名抵克力得，為噻氯匹定又名抵克力得，為1974年合成的年合成的強效抗血小板藥。強效抗血小板藥?！静涣挤磻涣挤磻?消化道癥狀及皮疹，如惡心、腹部不適消化道癥狀及皮疹，如惡心、腹部不適及腹瀉，發(fā)生率約及腹瀉，發(fā)生率約10%，飯后服可減少，飯后服可減少

26、其發(fā)生。其發(fā)生。 由于延長出血時間，對外科手術(shù)患者不由于延長出血時間，對外科手術(shù)患者不利，應禁用。利，應禁用。 偶有粒細胞、中性白細胞、血小板減少偶有粒細胞、中性白細胞、血小板減少，紅白血病等。，紅白血病等。 也可增高血漿總膽固醇水平。也可增高血漿總膽固醇水平。由于其不良反應較多，現(xiàn)臨床應用較少由于其不良反應較多，現(xiàn)臨床應用較少氯吡格雷（波立維）氯吡格雷（波立維）ADP受體（受體（P2Y12）拮抗劑）拮抗劑噻吩并吡啶（噻吩并吡啶（Thienopyridine)衍生物衍生物藥代動力學藥代動力學 腸道吸收，代謝迅速，血漿中主要代謝物為無活性的羧基酸腸道吸收，代謝迅速，血漿中主要代謝物為無活性的羧基

27、酸 SR26334，需在體內(nèi)經(jīng)肝細胞色素，需在體內(nèi)經(jīng)肝細胞色素P450系統(tǒng)作用轉(zhuǎn)系統(tǒng)作用轉(zhuǎn) 變?yōu)橛凶優(yōu)橛谢钚源x物才能抑制血小板聚集活性代謝物才能抑制血小板聚集 半壽期：半壽期：7.27.5h 峰值時間：峰值時間：0.91.1h 峰值濃度（峰值濃度（75mg)：2.9 0.68mg/L 穩(wěn)定期濃度：穩(wěn)定期濃度：0.080.11mg/L 尿中排出服用量的尿中排出服用量的2.22.4%對血小板功能抑制作用對血小板功能抑制作用抑制血小板聚集抑制血小板聚集（75mg/日）作用時間：作用時間： 起效：起效： 2小時小時 （39.0 17.0%） 穩(wěn)定期：穩(wěn)定期： 37天天 停藥后：停藥后： 710天天

28、抑聚機制抑聚機制 選擇性抑制選擇性抑制ADP誘導的血小板聚集及隨誘導的血小板聚集及隨后的放后的放 大反應，拮抗血小板大反應，拮抗血小板ADP受體受體（P2Y12受體），抑制腺苷酸環(huán)化酶下調(diào)，受體），抑制腺苷酸環(huán)化酶下調(diào)，酪氨酸殘基蛋白磷酸化，酪氨酸殘基蛋白磷酸化， 抑制抑制GPIIb/IIIa活化，阻斷活化，阻斷GPIIb/IIIa與與Fg結(jié)合結(jié)合氯吡格雷（波立維）對血小板功能其他抑制作用對血小板功能其他抑制作用 降低降低TF促凝活性促凝活性 抑制血小板抑制血小板-單核細胞聚集體形成單核細胞聚集體形成 抑制抑制P-選擇素生成選擇素生成 抑制活化的抑制活化的GPb/IIIa與纖維蛋白原結(jié)與纖維蛋

29、白原結(jié)合合用法與劑量用法與劑量用法用法： 口服口服 腸道吸收快，不受食物影響，故無需考腸道吸收快，不受食物影響，故無需考 慮飯前或飯后。慮飯前或飯后。劑量劑量： 75mg,每日一次每日一次副作用與實驗室監(jiān)測副作用與實驗室監(jiān)測副作用副作用 出血輕 引起中性粒細胞減少和血小板減少 與ASA近似（中性粒細胞減少為0.10%， ASA為0.17%） 實驗室監(jiān)測實驗室監(jiān)測 近年來，有研究提出氯吡格雷抵抗的說法，針對抗血小板藥效，有研究建議可進行血小板功能監(jiān)測。 CREDOCREDO研究研究氯吡格雷氯吡格雷300mg300mg負荷劑量給予越早負荷劑量給予越早獲益越大獲益越大GPb/a拮抗劑拮抗劑1、單抗、

30、單抗 Abciximab（ReoPro）-阿昔單抗阿昔單抗2、短肽、短肽 Eptifibatide（Integrelin）-埃替巴肽埃替巴肽3、非肽、非肽 Tirofiban（MK-383,Aggrastat-TM）- 替羅非斑替羅非斑 Lamifiban Abciximab （阿昔單抗）（一（阿昔單抗）（一）1、結(jié)構(gòu)、結(jié)構(gòu)： 人鼠嵌合血小板單抗7E3的Fab片段2、分子量、分子量：47.6KD3、血漿半衰期、血漿半衰期：1030 min4、排泄、排泄：不清楚5、適應癥、適應癥：PCI，頑固性不穩(wěn)定心絞痛6、劑量、劑量： （1）PCI 靜脈注射靜脈注射0.25mg/kg，隨后以，隨后以0.12

31、5ug/（kg min）12h 靜脈靜脈 滴注，最大劑量可達標滴注，最大劑量可達標10ug/min （2）不穩(wěn)定心絞痛）不穩(wěn)定心絞痛 作作PCI前前1824h及作及作PCI后后1h以以10 ug/min靜脈滴注靜脈滴注1824h，沖擊劑量為沖擊劑量為0.25mg/kg Eptifibatide（ 埃替巴肽）埃替巴肽）1、結(jié)構(gòu)、結(jié)構(gòu)：根據(jù)蛇毒：根據(jù)蛇毒Barbourin介離素（介離素（disintegrin）的）的Lys-Gly-Asp（KGD）結(jié)構(gòu)合成的一種環(huán)狀七肽（）結(jié)構(gòu)合成的一種環(huán)狀七肽（Heptapeptide）2、分子量、分子量：0.832 KD3、血漿半衰期、血漿半衰期：2.5 h4

32、、排泄、排泄：50%腎排出腎排出5 、適應癥、適應癥：不穩(wěn)定心絞痛、無：不穩(wěn)定心絞痛、無Q波心肌梗死、波心肌梗死、PCI6、劑量、劑量： （1）不穩(wěn)定心絞痛）不穩(wěn)定心絞痛 靜脈注射靜脈注射180ug/kg，隨后靜滴，隨后靜滴20ug/（kg min）7296h （2）PCI： 靜脈注射靜脈注射135ug/kg，隨后靜滴，隨后靜滴0.5ug/（kg min）2024hTirofiban（替羅非斑）（替羅非斑）1、結(jié)構(gòu)、結(jié)構(gòu)：含RGD的肽類酪氨酸類似物2、分子量、分子量：0.49KD3、血漿半衰期、血漿半衰期：2 h4、排泄、排泄：39%69%腎排出5、適應癥、適應癥：不穩(wěn)定心絞痛、無Q波心肌梗死

33、6、劑量、劑量：靜脈滴注0.4ug/（kg min）30 min, 隨后 以0.1ug/（kg min）繼續(xù)滴注48108 h GPIIb/IIIa拮抗劑副作用拮抗劑副作用 副作用副作用 1.出血 30% (穿刺部位） 2.血小板減少 3.增加死亡率（orbofiban) 4.抗體 出血處置出血處置 1.停藥（半壽期短，如Tirofiban,Eptifibitide) 2.輸注血小板 3.血液透析（半壽期長，滯留血循環(huán)中) 4.局部加壓0.2%（50109/L) (eptifibatide. Tirofiban)0.69%(32000） 療效持續(xù)療效持續(xù)6個月以上個月以上 急性冠脈綜合癥中哪些

34、亞組適用尚不清楚急性冠脈綜合癥中哪些亞組適用尚不清楚 PCI術(shù)前應用患者獲益較大術(shù)前應用患者獲益較大2007 修訂指南修訂指南 ( 關于抗血小板藥物治療關于抗血小板藥物治療) 不管是否接受再灌注治療，除口服阿司匹林以外，每天加不管是否接受再灌注治療，除口服阿司匹林以外，每天加服氯吡格雷服氯吡格雷75 mg（ class I，level A）,氯吡格雷的治療時間氯吡格雷的治療時間至少為至少為14天天（level B） 考慮侵入性治療考慮侵入性治療/PCI/PCI的患者，應該使用的患者，應該使用600mg600mg負荷劑量以更負荷劑量以更快達到血小板功能的抑制快達到血小板功能的抑制（class I

35、Ia，level B） 年齡年齡 18個糖單位（個糖單位（ 5,400 道爾頓）的鏈道爾頓）的鏈才能與才能與 AT III 和凝血酶結(jié)合，發(fā)揮抗和凝血酶結(jié)合，發(fā)揮抗 II a 作用。作用。分子量用法100U/10kgQ12h iH0.1ml/10kgQ12h iH1mg/kgQ12h iH低分子肝素低分子肝素2:1 - 4:1長長固定固定高高無需無需低低小小抗抗 Xa:IIa 活性比值活性比值血漿半衰期血漿半衰期清除率清除率生物利用度生物利用度需需 aPTT 監(jiān)測監(jiān)測對對 PF4 的敏感性的敏感性對血小板抑制作用對血小板抑制作用普通肝素普通肝素1:1短短不固定不固定低低需要需要高高大大超低分子

36、肝素超低分子肝素磺達肝癸鈉(Fondaparinux) 戊糖 一個完全人工合成的抗凝藥，Xa因子抑制劑 主要以藥物原型由尿液排出， 健康人中半衰期t = 17 21小時 Fondaparinux 藥物相互作用Fondaparinux Sodium 不影響華發(fā)林、乙酰水楊酸、吡羅昔康和地高辛的藥效學 不影響穩(wěn)態(tài)時地高辛的藥代動力學Fondaparinux - Arixtra 已作為抗深靜脈血栓藥物在歐洲上市 Arixtra 重大下肢矯形外科手術(shù)預防靜脈血栓 髖關節(jié)骨折手術(shù)中預防靜脈血栓 治療深靜脈血栓和肺栓塞 LMWH具有以下優(yōu)點具有以下優(yōu)點 1 副作用比較輕微副作用比較輕微 ,出血、血小板減少

37、和骨質(zhì)出血、血小板減少和骨質(zhì)疏松比較少見疏松比較少見 ; 2 生物活性和劑量生物活性和劑量 -反應較易預測反應較易預測 較少與血較少與血漿蛋白和內(nèi)皮細胞結(jié)合。漿蛋白和內(nèi)皮細胞結(jié)合。 3 生物利用率高生物利用率高 ,皮下注射吸收率皮下注射吸收率 90 %; 4 使用方便使用方便 ,可在院外皮下注射可在院外皮下注射 ,根據(jù)體重調(diào)根據(jù)體重調(diào)整劑量整劑量 ,無需實驗室監(jiān)測無需實驗室監(jiān)測 ; 5 生物半衰期長生物半衰期長 ,每日皮下注射每日皮下注射 1 2次即可次即可 溶栓治療的患者至少接受48小時的抗凝治療（class I, level C）,可持續(xù)使用8天（如果抗凝治療超過48小時，推薦使用普通肝素

38、以外的藥物，因為延長普通肝素治療時間存在發(fā)生肝素誘導性血小板減少的風險）(clsaaI, level A)2007 修訂指南修訂指南 ( 關于抗凝藥物治療關于抗凝藥物治療)目前療效確切的三種治療方案目前療效確切的三種治療方案普通肝素普通肝素 （UFHUFH） UFH:UFH:（IV 60 U/kgIV 60 U/kg，最多，最多4000 U4000 U），），1212U/kg/hU/kg/h靜脈滴注（最多靜脈滴注（最多1000 U /h1000 U /h），調(diào)整并維持，調(diào)整并維持APTTAPTT至對照的至對照的1.52.01.52.0倍之倍之間（間（5070 s5070 s）（level Cl

39、evel C） 多用于溶栓治療后多用于溶栓治療后48h內(nèi)內(nèi)2007 修訂指南修訂指南 ( LMWH) AHA/ACCAHA/ACC唯一認定伊諾肝素療效與唯一認定伊諾肝素療效與UFHUFH相當相當 2007 修訂指南修訂指南 ( 抗凝治療抗凝治療)已接受抗凝、擬行已接受抗凝、擬行PCIPCI的患者的患者, ,可推薦方案可推薦方案術(shù)前使用術(shù)前使用UFH者者,根據(jù)手術(shù)需要可予以根據(jù)手術(shù)需要可予以UFH再次再次靜脈推注靜脈推注,但同時進行血小板糖蛋白但同時進行血小板糖蛋白(GP)b/a受體拮抗劑的協(xié)同抗凝受體拮抗劑的協(xié)同抗凝;也可應用比伐盧定也可應用比伐盧定 (class C)(class C)術(shù)前使

40、用依諾肝素者術(shù)前使用依諾肝素者,如距最后一次皮下注射的如距最后一次皮下注射的時間時間90%時，通過擴張側(cè)支增加缺血區(qū)血流。時，通過擴張側(cè)支增加缺血區(qū)血流。抑制血管平滑肌的增生與肥厚，延緩心室肥厚及心室腔擴張抑制血管平滑肌的增生與肥厚，延緩心室肥厚及心室腔擴張，改善心室重構(gòu)。，改善心室重構(gòu)。硝酸酯類藥物禁忌癥 硝酸酯類藥物過敏；硝酸酯類藥物過敏； 休克；休克； 嚴重低血壓；嚴重低血壓； 伴低血壓的急性心力衰竭；伴低血壓的急性心力衰竭； 急性心肌梗塞并發(fā)舒張壓明顯降低者（特別是右室心肌梗塞）；急性心肌梗塞并發(fā)舒張壓明顯降低者（特別是右室心肌梗塞）； 心包填塞及縮窄性心包炎；心包填塞及縮窄性心包炎；

41、 肥厚梗阻性心肌病；肥厚梗阻性心肌??； 青光眼；青光眼；AMI藥物治療藥物治療 挽救瀕死心肌挽救瀕死心肌 再灌注治療再灌注治療 防止再梗死防止再梗死 抗栓治療抗栓治療 降低心臟負荷降低心臟負荷 硝酸酯類、硝酸酯類、 -受體阻滯劑受體阻滯劑 減少心肌氧耗減少心肌氧耗 -受體阻滯劑受體阻滯劑 預防心肌重構(gòu)預防心肌重構(gòu) ACEI & ARB 調(diào)脂、穩(wěn)定粥樣斑塊調(diào)脂、穩(wěn)定粥樣斑塊 調(diào)脂藥物調(diào)脂藥物 60年代年代 非選擇性的非選擇性的 受體阻滯劑普萘洛爾問世受體阻滯劑普萘洛爾問世70年代年代 選擇性的選擇性的 1受體阻滯劑美托洛爾應用于臨床受體阻滯劑美托洛爾應用于臨床90年代年代 兼有兼有 1、 受體阻

42、滯劑卡維地洛問世受體阻滯劑卡維地洛問世 受體阻滯劑的發(fā)現(xiàn)與臨床應用是現(xiàn)代藥理學的受體阻滯劑的發(fā)現(xiàn)與臨床應用是現(xiàn)代藥理學的重大進展，廣泛地用于心血管疾病的治療重大進展，廣泛地用于心血管疾病的治療AMI時的某些病理生理改變時的某些病理生理改變 不同不同-阻滯劑的作用機制阻滯劑的作用機制- -阻滯劑治療阻滯劑治療AMIAMI的機制的機制 降低心肌耗氧量降低心肌耗氧量 改善缺血區(qū)的氧供需失衡改善缺血區(qū)的氧供需失衡 改善心臟舒張功能改善心臟舒張功能 縮小心肌梗死面積縮小心肌梗死面積 防止惡性心律失常防止惡性心律失常 防止防止RAS系統(tǒng)過度激活系統(tǒng)過度激活-阻滯劑用于治療AMI的劑量-阻滯劑禁忌癥 心率心

43、率60次次/min 動脈收縮壓動脈收縮壓0.24s 嚴重阻塞性肺部疾病或哮喘嚴重阻塞性肺部疾病或哮喘 末梢循環(huán)不良末梢循環(huán)不良 2007 修訂指南修訂指南 (-阻滯劑) 應在應在STEMISTEMI發(fā)生后的第一個發(fā)生后的第一個2424小時內(nèi)開始口服小時內(nèi)開始口服受體阻滯劑受體阻滯劑（class Iclass I，level Blevel B），），對于合并對于合并高血壓的患者應在就診時即開始應用高血壓的患者應在就診時即開始應用受體阻滯受體阻滯劑的靜脈制劑劑的靜脈制劑（class class IIaIIa，level Blevel B） 應用禁忌癥應用禁忌癥: : 心力衰竭的征象，低心排狀心力衰

44、竭的征象，低心排狀態(tài)的證據(jù)，心源性休克的風險增加；應用態(tài)的證據(jù)，心源性休克的風險增加；應用受體阻滯劑的其他相對禁忌證（受體阻滯劑的其他相對禁忌證（PRPR間期間期 0.24 0.24秒秒，IIII度或度或IIIIII度房室傳導阻滯、活動性哮喘或反度房室傳導阻滯、活動性哮喘或反應性氣道疾?。詺獾兰膊。〢MI藥物治療藥物治療 挽救瀕死心肌挽救瀕死心肌 再灌注治療再灌注治療 防止再梗死防止再梗死 抗栓治療抗栓治療 降低心臟負荷降低心臟負荷 硝酸酯類、硝酸酯類、 -受體阻滯劑受體阻滯劑 減少心肌氧耗減少心肌氧耗 -受體阻滯劑受體阻滯劑 預防心肌重構(gòu)預防心肌重構(gòu) ACEI & ARB 調(diào)脂、穩(wěn)定粥樣

45、斑塊調(diào)脂、穩(wěn)定粥樣斑塊 調(diào)脂藥物調(diào)脂藥物血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑的分類按化學結(jié)構(gòu)分類含巰基的ACEI：卡托普利含羧基的ACEI：依那普利、西拉普利、培哚普利、喹那普利等；含膦酸基的ACEI：福森普利。血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑的有益作用擴張血管擴張血管逆轉(zhuǎn)左心室肥厚，改善舒張功能，減少心內(nèi)膜下膠原含量逆轉(zhuǎn)左心室肥厚，改善舒張功能，減少心內(nèi)膜下膠原含量增加動脈順應性，改善骨骼肌血管擴張增加動脈順應性，改善骨骼肌血管擴張腎臟保護作用，減少尿蛋白，減緩腎動脈硬化腎臟保護作用，減少尿蛋白，減緩腎動脈硬化抗抗LDLsLDLs的氧化，有抗動脈粥樣硬化的作用的氧化，有抗動脈粥樣硬化的作用改善內(nèi)皮功能，增加緩激肽和

46、改善內(nèi)皮功能，增加緩激肽和NONO的釋放，抑制血管平滑肌增的釋放，抑制血管平滑肌增殖殖抑制血小板功能，增強纖溶活性抑制血小板功能，增強纖溶活性ACEI應用時需注意的問題劑量從劑量從小量開始小量開始逐漸增加，不論癥狀改善與否，增加至逐漸增加，不論癥狀改善與否，增加至足量（臨床研究證實的有益劑量）為止，美國推薦劑量足量（臨床研究證實的有益劑量）為止，美國推薦劑量captoprilcaptopril 150mg/day, 150mg/day, enalaprilenalapril 20mg/day 20mg/day。注意電解質(zhì)平衡，最好不與貯鉀利尿劑聯(lián)用，也盡量不注意電解質(zhì)平衡，最好不與貯鉀利尿劑聯(lián)

47、用，也盡量不與非甾體類抗炎藥合用。與非甾體類抗炎藥合用。血壓過低（收縮壓血壓過低（收縮壓90 mmHg90 mmHg）、）、低血鈉低血鈉、血肌酐嚴重升、血肌酐嚴重升高及梗阻性瓣膜病、腎動脈狹窄者應慎用或不用高及梗阻性瓣膜病、腎動脈狹窄者應慎用或不用。ACEI的缺陷ACEI只是部分阻斷只是部分阻斷AngII的生成（除的生成（除ACE外外， AngII合成還有胃促合成還有胃促胰酶途徑）胰酶途徑）ACEI是競爭性拮抗劑，是競爭性拮抗劑，可使可使AngI增高，增高，AT受體受體上調(diào)，對上調(diào)，對AngII的敏感性的敏感性 。ACEI阻斷了緩激肽的降阻斷了緩激肽的降解，造成討厭的副作用解，造成討厭的副作用

48、干咳。干咳。血管緊張素受體拮抗劑（ ATAT1 1RARA ）(ARB)(ARB)血管緊張素血管緊張素IIII受體有兩個亞型：受體有兩個亞型：ATAT1 1和和ATAT2 2，血管緊張素受，血管緊張素受體拮抗劑選擇性阻斷體拮抗劑選擇性阻斷ATAT1 1受體。受體。ATAT2 2受體的生物學作用在許受體的生物學作用在許多方面與多方面與ATAT1 1相反。相反。ATAT1 1RARA分三類：分三類：二苯咪唑類：二苯咪唑類：LosartanLosartan氯沙坦，科素亞氯沙坦，科素亞非二苯唑類：非二苯唑類：EprosartanEprosartan伊貝沙坦，安搏維伊貝沙坦，安搏維非雜環(huán)類：非雜環(huán)類：V

49、alsartanValsartan纈沙坦，代文纈沙坦，代文ARB與ACEI相比的優(yōu)越性ARBARB可以阻斷可以阻斷ATAT1 1受體所介導的各種功能，作用受體所介導的各種功能，作用完全，不引起緩激肽和完全，不引起緩激肽和P P物質(zhì)的蓄積，干咳副物質(zhì)的蓄積，干咳副作用明顯減少。作用明顯減少。氯沙坦氯沙坦尚有其它作用：促進尿酸外排，適用于尚有其它作用：促進尿酸外排，適用于痛風；有潛在的抗心律失常作用；可抑制血栓痛風；有潛在的抗心律失常作用；可抑制血栓素素A A2 2。2007指南修訂指南修訂 除非具有禁忌證除非具有禁忌證,所有左室射血分數(shù)所有左室射血分數(shù)(LVEF)40%、以及患、以及患有高血壓、

50、糖尿病或慢性腎病的有高血壓、糖尿病或慢性腎病的STEMI患者應開始并持續(xù)患者應開始并持續(xù)應用應用ACEI (class level A) 除非具有禁忌證除非具有禁忌證,非低危非低危(低危定義為低危定義為LVEF正常、心血管危正常、心血管危險因素控制良好、已接受血運重建險因素控制良好、已接受血運重建)患者應開始并持續(xù)應用患者應開始并持續(xù)應用ACEI (class level B) 低危患者可考慮應用低?；颊呖煽紤]應用ACEI (classa level B) ARB的應用的應用: LVEF40%的心?；颊呋蛐乃セ颊卟荒苣褪蹵CEI時應使用ARB (class level A) 高血壓患者不能耐受

51、高血壓患者不能耐受ACEI時使用時使用ARB可獲益可獲益(class level B) 收縮障礙性心衰可考慮聯(lián)合應用收縮障礙性心衰可考慮聯(lián)合應用ACEI和和ARB (classb level B)AMI藥物治療藥物治療 挽救瀕死心肌挽救瀕死心肌 再灌注治療再灌注治療 防止再梗死防止再梗死 抗栓治療抗栓治療 降低心臟負荷降低心臟負荷 硝酸酯類、硝酸酯類、 -受體阻滯劑受體阻滯劑 減少心肌氧耗減少心肌氧耗 -受體阻滯劑受體阻滯劑 預防心肌重構(gòu)預防心肌重構(gòu) ACEI & ARB 調(diào)脂、穩(wěn)定粥樣斑塊調(diào)脂、穩(wěn)定粥樣斑塊 調(diào)脂藥物調(diào)脂藥物膽酸螯合劑類(樹脂類)煙酸及其衍生物類苯氧芳酸類苯氧芳酸類(貝特類貝

52、特類)HMG-CoA還原酶抑制劑還原酶抑制劑(他汀類他汀類)脂質(zhì)抗氧化劑(普羅布考)多烯脂肪酸類(魚油類)天然藥物類洛伐他汀洛伐他汀(lovastatin(lovastatin) )血脂康血脂康10-80mg/d, 10-80mg/d, 每晚頓服每晚頓服辛伐他汀辛伐他汀(simvastatin(simvastatin) )舒降之舒降之5-80mg5-80mg/d/d , , 每晚頓服每晚頓服普伐他汀普伐他汀(pravastatin(pravastatin) )普拉固普拉固美百樂鎮(zhèn)美百樂鎮(zhèn)10-40mg/d, 10-40mg/d, 每晚頓服。每晚頓服。氟伐他汀氟伐他汀(fluvastatin(f

53、luvastatin) ) 來適可來適可20-80mg/d, 20-80mg/d, 每晚頓服每晚頓服阿托伐他汀阿托伐他汀(atorvastatin(atorvastatin) )立普妥立普妥10-80mg/d, 10-80mg/d, 每日一次每日一次降脂機制：增加脂蛋白脂酶，降脂機制：增加脂蛋白脂酶， 抑制脂肪分解，減少肝抑制脂肪分解，減少肝VLDLVLDL合合成成/ /分泌，抑制膽固醇合成。分泌，抑制膽固醇合成。羥甲基戊二酸單酰輔酶羥甲基戊二酸單酰輔酶A A（ HMG-CoAHMG-CoA ）還原酶使）還原酶使HMG-CoAHMG-CoA轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)變成戊甲基二羥酸（變成戊甲基二羥酸（MCVMCV）

54、，是一個在膽固醇體內(nèi)合成過程的），是一個在膽固醇體內(nèi)合成過程的限速步驟。限速步驟。HMG-CoAHMG-CoA還原酶抑制劑化學結(jié)構(gòu)中的開放酸部分，還原酶抑制劑化學結(jié)構(gòu)中的開放酸部分，與與HMG-CoAHMG-CoA極為相似，對膽固醇生物合成限速酶極為相似，對膽固醇生物合成限速酶HMG-CoAHMG-CoA還還原酶有特異的競爭性抑制作用。從而減少膽固醇的生成。原酶有特異的競爭性抑制作用。從而減少膽固醇的生成。 肝細胞表面的特異肝細胞表面的特異LDLLDL受體，是脂蛋白循環(huán)的受體，是脂蛋白循環(huán)的VLDLVLDL殘粒及殘粒及LDLLDL清除的主要途徑。而清除的主要途徑。而LDLLDL受體的活性及合成

55、受體的活性及合成LDLLDL受體的速度受體的速度與細胞內(nèi)膽固醇的含量呈反比。人體及動物實驗表明，與細胞內(nèi)膽固醇的含量呈反比。人體及動物實驗表明， HMG-HMG-CoACoA還原酶抑制劑能使細胞內(nèi)膽固醇含量減少，從而刺激細胞還原酶抑制劑能使細胞內(nèi)膽固醇含量減少，從而刺激細胞合成合成LDLLDL受體加速，使細胞膜受體加速，使細胞膜LDLLDL受體數(shù)目增多及活性增強，受體數(shù)目增多及活性增強，導致血中導致血中VLDLVLDL殘粒及殘粒及LDLLDL的清除加速。的清除加速。STATINS他汀類藥物調(diào)脂以外的作用獨特的穩(wěn)定斑塊作用獨特的穩(wěn)定斑塊作用不抑制平滑肌細胞增不抑制平滑肌細胞增生，加強斑塊帽，抑生

56、，加強斑塊帽，抑制斑塊破裂制斑塊破裂對中心脂質(zhì)的消耗和對中心脂質(zhì)的消耗和穩(wěn)定作用穩(wěn)定作用抑制巨噬細胞等抑制巨噬細胞等獨特的抗血小板血栓獨特的抗血小板血栓形成作用形成作用抑制血小板聚集和沉積抑制血小板聚集和沉積降低纖維蛋白原、血粘降低纖維蛋白原、血粘度和度和PAI-1減少炎癥反應減少炎癥反應恢復內(nèi)皮功能恢復內(nèi)皮功能改善內(nèi)皮依賴血管擴張改善內(nèi)皮依賴血管擴張改善血管反應改善血管反應他汀類調(diào)脂以外的作用抑制炎癥反應抑制炎癥反應穩(wěn)定冠狀動脈粥樣硬穩(wěn)定冠狀動脈粥樣硬化斑塊化斑塊抗血栓形成抗血栓形成改善血管內(nèi)皮細胞舒改善血管內(nèi)皮細胞舒張功能張功能抑制平滑肌細胞增殖抑制平滑肌細胞增殖抑制炎癥反應抑制炎癥反應

57、炎癥過程參與動脈粥樣硬化斑塊的形成炎癥過程參與動脈粥樣硬化斑塊的形成 他汀類藥物可減少由于氧化他汀類藥物可減少由于氧化LDL引起的引起的巨噬細胞增殖巨噬細胞增殖,并可通過多渠道阻止淋巴并可通過多渠道阻止淋巴細胞和其他單核細胞的增生細胞和其他單核細胞的增生.穩(wěn)定冠狀動脈粥樣硬化斑塊穩(wěn)定冠狀動脈粥樣硬化斑塊 脂質(zhì)的沉積脂質(zhì)的沉積,巨噬細胞、淋巴細胞浸潤增多巨噬細胞、淋巴細胞浸潤增多,膠膠原纖維和平滑肌細胞減少原纖維和平滑肌細胞減少,基質(zhì)金屬蛋白酶基質(zhì)金屬蛋白酶()增加是動脈粥樣硬化斑塊不穩(wěn)定的內(nèi)增加是動脈粥樣硬化斑塊不穩(wěn)定的內(nèi)在特征在特征.。 他汀可促進粥樣硬化斑塊內(nèi)組織型基質(zhì)金屬蛋他汀可促進粥樣硬化斑塊內(nèi)組織型基質(zhì)金屬蛋白酶白酶(MMP)抑制劑