糖尿病足的全身及局部治療策略

1、糖尿病足的全身及局部治療策略中山醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院內分泌科進修生翁光明糖尿病足的概念 是指因糖尿病血管病變,神經病變.感染等因素,導致糖尿病患者足或下肢組織破壞的一種病變。糖尿病的流性病學 據(jù)文獻報道，在所有住院的糖尿病病人人中，糖尿病足占47%，在美國和英國糖尿病患者住院的首位原因是足潰瘍和感染。在非創(chuàng)傷性截肢中的一半是由糖尿病引起的。解剖生理特點 足是離人體心臟最遠的地方，最易發(fā)生病變的部位是膝蓋以下部位，為這些部位提供血液供應的是小動脈，即脛前動脈，脛后動脈和腓動脈，它們的分支以及微小動脈。糖尿病外周血管病變主要累及小動脈和微小動脈，影響足部的血液供應。 支配足部的神經包括感覺神經，自

2、主神經和運動神經。痛，溫覺是使人遭受的傷害降低到最低的限度，自主神經使汗腺分泌足夠的汗液濕潤皮膚，防止干裂。運動神經使足內肌功能正常，以保證正常的足部結構，以免產生足底潰瘍。因壓力作用，足底潰瘍多發(fā)生在足的外側。糖尿病足的危險因素（ 1）足潰瘍既往史（2）神經病變癥狀（足部麻木，觸覺或痛覺減退或消失）和（或）缺血性血管病變（運動引起的腓腸肌疼痛或足部發(fā)涼），（3）神經病變體征（足部發(fā)熱，皮膚無汗，肌肉萎縮，鷹爪樣趾，壓力點的皮膚增厚）和（或）周圍血管病變的體征（足部發(fā)涼，皮膚發(fā)亮變薄，脈搏消失和皮下組織萎縮），（4）糖尿病的其他慢行并發(fā)癥（嚴重腎功能衰竭或腎移植，明顯的視網膜病變。（5）神經病

3、變和血管病變并不嚴重，而存在嚴重的足畸形。（6）其他的危險因素（視力下降，膝，髖，脊柱關節(jié)病變，靴襪不合適。糖尿病足的發(fā)病機制（1）神經病變 60%-70%的糖尿病病人有神經病變，感覺神經病變，自主神經病變，運動神經病變常常存在。（2）血管病變 糖尿病病人外周血管動脈硬化的發(fā)生率很高，血管栓塞可因其糖尿病病人足的潰瘍和壞疽。（3）免疫障礙 糖尿病病人白細胞功能障礙，易于感染。高血糖的毒性及酮癥又進一步損害病人的免疫功能。 （4）其他 糖尿病病人成纖維細胞和基底層缺乏IGF-1，因而使傷口延遲愈合。糖尿病足的形成和轉歸糖尿病糖尿病血管病變糖尿病神經病變運動神經病變自主神經病變微血管病變感覺神經病

4、變關節(jié)活動受限體位調整和協(xié)調能力降低對疼痛的感覺和本位感覺不敏感出汗減少血流調節(jié)障礙外周大血管病變缺血壞疽感染足部潰瘍截肢皮膚干燥出現(xiàn)裂紋創(chuàng)傷足部畸形局部受壓聠眂和骨刺形成鞋,襪穿著不當,預防和治療不當糖尿病足病變的分類和分級 (1)Wagner分級 0級:有發(fā)生足潰瘍因素存在,但無潰瘍. 1級:皮膚表面潰瘍,無感染. 2級:較深的潰瘍常和并存組織炎,無膿腫和 骨的感染 3級:深部感染,伴有骨組織病變或感染 4級:局限性壞疽(趾,足跟或前足背) 5級:全足壞疽. (2)其他分類:神經性潰瘍,神經-缺血性潰瘍,單純.缺血性潰瘍.糖尿病足的臨床表現(xiàn) 以神經病病變?yōu)橹鞯奶悄虿∽愕呐R床特征: (1)感

5、覺缺損程度與病變程度不成比例,(2)膠質層增厚,皸裂和潰瘍形成,特別是足底潰瘍的行成;(3)足內肌肉萎縮,足和趾變形;(4)足部的觸覺,痛覺和震動感消失或減退,腱反射消失;(5)足部濕溫,可出現(xiàn)靜脈充血和水腫;(6)足背動脈搏動存在,無足部缺血的臨床表現(xiàn). 以外周小動脈病變?yōu)橹鞯奶悄虿∽愕呐R床征 (1)病變局部疼痛明顯,為黑色干性壞疽,病變可局限足趾或足跟,可伴有廣泛淺表感染;(2)足溫低,當足抬高時可出現(xiàn)足部蒼白,受壓部位可出現(xiàn)青紫;(3)足部萎縮消瘦,趾甲增厚,汗毛稀少;(4)外周動脈搏動減退,消失;外周靜脈充盈緩慢,常15秒;(6)可出現(xiàn)其它缺血性病變的臨床癥狀;(7)感覺神經和腱反射輕

6、度減弱或正常. 糖尿病足的診斷 病史 體查 (1)神經系統(tǒng)檢查: 觸覺:尼龍絲檢查法, 一般 測定10個點,患者僅感覺到8個點或不足 8個點,則視為異常. 溫度覺:如紅外線皮膚溫度測定儀. (2)外周血管檢查 觸診足背動脈或脛后動脈的搏動,動脈搏動消失,則提示有大血管的病變. 踝動脈-肱動脈的血壓比值(ABI):可反映下肢動脈閉塞情況,正常值為1.0-1.4, 0.9為輕度缺血,0.5-0.7為中度缺血, 0.5為重度缺血. 肢體血管彩色多普勒檢查:可了解動脈血管結構和功能. 血管造影可以用于了解下肢血管閉塞程度和部位,可為截肢平面或血管旁路手術提供依據(jù).(3)糖尿病足潰瘍合并感染的檢查 局部

7、檢查:包括紅腫,疼痛和觸痛,但這些體征可以不明顯甚至缺乏(尤其是神經病變性足潰瘍).應注意膿性分泌物,捻發(fā)音,深部竇道,及骨髓炎. 特殊檢查:x線平片,111In標記的白細胞掃描能發(fā)現(xiàn)早期感染,磁共振骨檢查亦較敏感.(4)charcot關節(jié)病的檢查 夏科關節(jié)是典型的神經病變性糖尿病足畸形,作x線檢查,可以發(fā)現(xiàn)骨折跡象,出現(xiàn)足弓塌陷,關節(jié)畸形.糖尿病足治療策略 一 足部的護理 每天用溫水洗腳,按摸,注意不要燙傷. 勤修指甲,厚繭,雞眼,注意不要損傷皮膚 糖尿病病人應穿軟底靴,有足部潰瘍病史,應每年檢查一次,如有并發(fā)癥,應每季度檢查一次,如有足部潰瘍,應立即治療. 二 內科治療 (1)全身治療控制

8、高血糖 潰瘍面大,感染嚴重者,改用胰島素 營養(yǎng)不良,低蛋白質血癥,應支持療法 (血漿,白蛋白,氨基酸) (2)改善足部循環(huán)功能 擴血管,活血化淤等藥: 前列腺素E1(PGE1);低分子右旋糖酐;山莨菪堿(654-2) (注意:尿潴留,青光眼);亦可以用速避凝;安步樂克;培達等 (3)營養(yǎng)神經,改善神經功能 B簇維生素(彌可保);神經生長因子 (4)抗生素的使用: 以金黃色葡萄球菌最常見,其次是厭氧菌.在糖尿病足感染中使用抗生素的基本原則是:治療開始階段,在藥敏前,可使用廣譜抗生素.對于輕,中度感染,既往未曾用過抗生素的門診病人可使用口服阿莫西林,克拉維酸等;對于無威脅性的肢體感染,但需住院治療

9、的病人可靜滴氧氟沙星或氨芐青霉素治療;對于威脅肢體的感染可用氨芐西林加舒巴坦(或泰能),并可加用抗厭氧菌的藥物.在病原菌明確之后,抗生素的使用應改為敏感抗生素治療.累及骨的感染,療程長.(5) 高壓氧的治療 適合 嚴重的厭氧菌感染,下肢血管閉塞,有缺氧,血乳酸水平升高的患者;Wagner分級中：3，4級或較嚴重，不易愈合的2級潰瘍。 (6)中藥治療 活血祛淤，局部生肌等治療有一定的療效。 (7)局部治療 廣泛清創(chuàng)：手術清創(chuàng)，機械清創(chuàng)，酶清 創(chuàng)，敷料清創(chuàng)。 局部外用藥：胰島素敷料，抗生素（慶大霉素），中藥，生長因子（重組人血小板衍化生長因子-BB，重組粒細胞集落刺激因子. (8)神經性糖尿病足潰

10、瘍的治療 90%的神經性潰瘍可以通過藥物和支持治療而愈合.神經-缺血性潰瘍通常沒有大量滲出,因此不宜選用吸收性很強的敷料.如合并感染,滲出較多時,敷料選擇錯誤可以使創(chuàng)面泡軟,病情惡化,引起嚴重的后果.所以,針對不同的潰瘍選用敷料,至關重要. (9)缺血性糖尿病足的處理 盡管神經病變和感染也起著作用,但這些病變主要是由于動脈閉塞和組織缺血所致,若缺血嚴重者,應行血管置換,血管成行或血管旁路術,小的趾端壞疽在控制感染后,可自行脫落,壞疽廣泛者,應果斷截肢. 三. 外科治療 (1)兩階段清創(chuàng)和延期縫合 適合于非手術治療失敗的頑固性潰瘍或有明顯骨髓炎和深部感染的患者 . 第一階段:徹底清創(chuàng)潰瘍及潰瘍下骨性突出物. 第二階段:在4-8天后再次清創(chuàng),用新鮮組織閉合傷口. (2) 限制性前足骨切除術 神經性潰瘍常發(fā)生于前足,當并發(fā)骨髓炎時，可限制性切除前足骨的感染部分,理由是:A 骨髓炎時伴有死骨，該方法有利于增強藥物的滲透性；B 防止骨髓炎的擴散；C 使病人能保持較佳的足外形和功能。 （3）重建術 包括受損關節(jié)的復位及融合術，但對于有壞疽或感染未控制者不能采用。術后約需5個月的時間達到固定，此期間患肢一定要避免負重，術后要加強一般治療和支持治療。 （4）皮膚移植 對于全層皮