臍帶血血?dú)鈾z測(cè)(改)

1、臍帶血血?dú)獾膽?yīng)用臍帶血血?dú)獾膽?yīng)用RADIOMETER PRESENTATION2022-3-26主要內(nèi)容2臍帶血檢測(cè)的意義國(guó)內(nèi)外臍帶血檢測(cè)應(yīng)用現(xiàn)狀 臍帶血檢測(cè)操作流程RADIOMETER PRESENTATION2022-3-26圍生期窒息現(xiàn)狀和誤解3圍生期窒息腦性癱瘓新生兒腦病 國(guó)內(nèi)通?？捶ㄊ?，只要發(fā)生新生兒腦病和腦癱，醫(yī)務(wù)人員，特別是產(chǎn)科人員就會(huì)受到指責(zé)，同行之間往往也會(huì)把產(chǎn)時(shí)處理作為導(dǎo)致新生兒腦病和腦癱的主要原因。段濤 楊慧霞如果缺乏證明產(chǎn)程和分娩時(shí)發(fā)生了急性缺氧事件的客觀依據(jù)，普遍會(huì)以四種非特異性征象作為出生時(shí)窒息和HIE的證據(jù)。 胎糞污染羊水 不放心的胎心監(jiān)護(hù)圖形 低Apgar評(píng)分

2、新生兒腦病表現(xiàn)雖然這些非特異性征象給醫(yī)護(hù)人員和患者父母的印象是可能存在窘迫，但是它們大多數(shù)是產(chǎn)前孕婦本身就存在的病理疾病的發(fā)展結(jié)局。所以，當(dāng)以上四種征象出現(xiàn)時(shí)可能會(huì)給醫(yī)務(wù)人員提供重要證據(jù)使得新生兒窒息的誤診率增高。HIE這是個(gè)嚴(yán)重的誤解！RADIOMETER PRESENTATION2022-3-26最新觀點(diǎn)4 絕大多數(shù)新生兒腦病和腦性癱瘓并不是源于分娩過(guò)程（也就是新生兒窒息） 分娩時(shí)的缺氧通常不是新生兒腦病和腦性癱瘓的唯一原因，不到1/4新生兒腦病患兒有產(chǎn)時(shí)缺氧或缺血證據(jù)。 絕大多數(shù)腦性癱瘓不是來(lái)自于產(chǎn)時(shí)的單獨(dú)缺氧所導(dǎo)致的窒息和器官損傷。 大部分新生兒腦病和腦性癱瘓來(lái)源于非圍產(chǎn)期因素： 生長(zhǎng)

3、發(fā)育異常 代謝性疾病 自身免疫性疾病和凝血機(jī)制障礙 感染、外傷 其它多因素共同作用RADIOMETER PRESENTATION2022-3-26流行病學(xué)5 新生兒腦病發(fā)病率 8/1000 左右 所有與產(chǎn)時(shí)缺氧有關(guān)的新生兒腦病發(fā)生率約為：1.6/10000 70%的新生兒腦病繼發(fā)于產(chǎn)前高危因素 腦性癱瘓（國(guó)外）發(fā)病率：1.5-3/1000 腦性癱瘓（國(guó)內(nèi)）發(fā)病率：1.2-2.7/1000 僅9%的腦性癱瘓可歸因于出生時(shí)窒息（美國(guó)國(guó)立圍產(chǎn)協(xié)作組）RADIOMETER PRESENTATION2022-3-26臨床思維6新生兒窒息的診斷新生兒窒息的診斷 低Apgar評(píng)分足月兒經(jīng)臍動(dòng)脈血?dú)鈾z測(cè)后80

4、% 排除了窒息（ Throp等報(bào)道）低Apgar評(píng)分足月兒經(jīng)臍動(dòng)脈血?dú)鈾z測(cè)后50% 排除了窒息（ 國(guó)內(nèi)報(bào)道）RADIOMETER PRESENTATION2022-3-26窒息的病理生理發(fā)展過(guò)程7缺氧酸中毒應(yīng)急代償 失代償后果，臟器損傷缺氧、酸中毒窒 息本質(zhì)：損傷性缺氧和酸中毒！RADIOMETER PRESENTATION2022-3-26窒息的診斷8 科學(xué)嚴(yán)密的診斷應(yīng)包括病因、Apgar評(píng)分、血?dú)庵笜?biāo)、失代償證據(jù)、鑒別診斷排除其它病因5個(gè)方面。 病因因素 發(fā)生率具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異 發(fā)生率隨具有危險(xiǎn)因素的種數(shù)增加而增加 意義在于： 提前預(yù)警，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理胎兒窘迫，預(yù)防窒息的發(fā)生發(fā)展；萬(wàn)一發(fā)生，

5、可有助于解釋病因，減少醫(yī)患糾紛 局限性： 只是提示有發(fā)生窒息的可能性，診斷價(jià)值有限。RADIOMETER PRESENTATION2022-3-26窒息的診斷9 Apgar 評(píng)分 意義： 1. Apgar評(píng)分高度概括了新生兒抑制的臨床表現(xiàn)，不失為新生兒窒息綜合診斷中的重要組成部分 2.評(píng)估復(fù)蘇效果，評(píng)估預(yù)后 局限性： 1.Apgar評(píng)分只能識(shí)別抑制的表現(xiàn)，不能識(shí)別抑制的病理本質(zhì)和病因 2. 敏感性高，特異性低，單純?cè)\斷的誤診率50%RADIOMETER PRESENTATION2022-3-26窒息的診斷10 血?dú)庵笜?biāo) 意義： 1. 反映窒息的病理本質(zhì)，特異性高 2. 評(píng)價(jià)胎兒氧合和酸中毒最客

6、觀、最可靠的指標(biāo) 3. 分析產(chǎn)程中事件和新生兒情況之間的重要證據(jù) 4. 正常的臍動(dòng)脈血?dú)饨Y(jié)果可以否定產(chǎn)程中窒息的診斷及其與腦癱的關(guān)系，避免誤診和不必要的法律糾紛 局限性：敏感性低RADIOMETER PRESENTATION2022-3-26窒息的診斷11 臟器損傷 臍動(dòng)脈血?dú)鈖H從7.20降至小于7.00，臟器損傷發(fā)生率由0.43%漸升至12.47% 易損臟器依次為：肺臟，心臟，消化系統(tǒng)，腎臟，中樞神經(jīng)系統(tǒng)，內(nèi)分泌系統(tǒng)，血液系統(tǒng) 腦常最后受損，當(dāng)腦受損時(shí)多伴MOD 多合并糖、電解質(zhì)異常RADIOMETER PRESENTATION2022-3-26窒息的診斷12 鑒別診斷 通過(guò)鑒別診斷排除其

7、它病因后才基本消除了誤診。 單純?cè)绠a(chǎn)兒、出生時(shí)一過(guò)性缺氧所致的低Apgar評(píng)分 中樞神經(jīng)系統(tǒng)的先天畸形和疾病 呼吸系統(tǒng)的先天畸形和疾病 循環(huán)系統(tǒng)先天畸形和疾病 神經(jīng)、肌肉疾患，宮內(nèi)感染，產(chǎn)傷，胎兒失血性休克 水腫胎兒，母親產(chǎn)程中使用大量麻醉鎮(zhèn)痛劑或硫酸鎂引起的胎兒藥物中毒RADIOMETER PRESENTATION2022-3-26新生兒窒息新診斷標(biāo)準(zhǔn)13 診斷的5條標(biāo)準(zhǔn)產(chǎn)前具有可能導(dǎo)致窒息的危險(xiǎn)因素尤其是宮內(nèi)窘迫（病因）1分鐘Apgar評(píng)分7分，必須含有呼吸抑制（臨床表現(xiàn)）臍動(dòng)脈血?dú)鈖H(臨床矯正值） 7.00，即可診斷；如僅pH 7.20,則需兼?zhèn)?、4、5項(xiàng)。（病理生理本質(zhì)）缺血缺氧性

8、臟器損傷，至少一個(gè)（失代償證據(jù)）1.排除其它病因，或合并其它病因不足以解釋2-4項(xiàng)（防止誤診）RADIOMETER PRESENTATION2022-3-26可引起神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥的嚴(yán)重窒息的診斷標(biāo)準(zhǔn)（ ACOG 和 AAP）14 臍動(dòng)脈血?dú)怙@示嚴(yán)重的代謝性或混合性酸中毒（ pH 7.00） Apgar評(píng)分0-3 分持續(xù)5分鐘以上 短期內(nèi)出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，包括驚厥、肌張力低下、昏迷等 生后短期內(nèi)出現(xiàn)多系統(tǒng)功能障礙（ 心血管、胃腸、肺、血液或腎臟）RADIOMETER PRESENTATION2022-3-26確定急性宮內(nèi)缺氧足以造成腦性癱瘓的標(biāo)準(zhǔn)(ACOG)15 基本標(biāo)準(zhǔn)（ 必須符合所有4項(xiàng)

9、）分娩時(shí)胎兒臍動(dòng)脈血?dú)庥写x性酸中毒的證據(jù)（ pH12mmol/l）34周及以上胎齡新生兒出現(xiàn)早發(fā)型中度或重度新生兒腦病痙攣性四肢癱瘓或運(yùn)動(dòng)障礙性癱瘓 排除其他可識(shí)別的病因，如創(chuàng)傷、凝血功能紊亂、感染或遺傳性疾病ACOG工作組強(qiáng)調(diào)了在分娩前后血?dú)夥治鰧?duì)證實(shí)產(chǎn)時(shí)的缺氧非常重要。作為因果關(guān)系，由缺氧引起的早期新生兒腦病和腦性癱瘓出現(xiàn)前必須有嚴(yán)重的代謝性酸中毒。RADIOMETER PRESENTATION2022-3-26臍動(dòng)脈血?dú)獾闹匾?6 在與產(chǎn)程事件相關(guān)的回溯性診斷評(píng)估中臍動(dòng)脈血?dú)馐俏ㄒ豢闪炕瘷z測(cè)的、最重要的、必備的、基本標(biāo)準(zhǔn)。 新生兒窒息診斷中，臍動(dòng)脈血?dú)馐鞘滓獦?biāo)準(zhǔn)，臍動(dòng)脈血?dú)庹＃梢?/p>

10、排除新生兒窒息的診斷。 HIE的診斷必須是胎兒出生時(shí)有重度窒息，pH7.00 新生兒腦病極少由產(chǎn)時(shí)窒息所致，也就是說(shuō)絕大多數(shù)新生兒腦病的臍動(dòng)脈血?dú)庹?絕大多數(shù)腦性癱瘓與產(chǎn)時(shí)窒息無(wú)關(guān)，臍動(dòng)脈血?dú)庹Ｋ行律鷥篋enmarkDenmark 所有新生兒都做的常規(guī)項(xiàng)目SwedenSweden 所有新生兒都做的常規(guī)項(xiàng)目United KingdomUnited Kingdom 所有新生兒都做的常規(guī)項(xiàng)目GermanyGermany 所有新生兒都做的常規(guī)項(xiàng)目FranceFrance 所有新生兒都做的常規(guī)項(xiàng)目 *來(lái)自RMED 哥本哈根血?dú)馀R床團(tuán)隊(duì)的調(diào)查 CSA, 2014年1月 RADIOMETER PRES

11、ENTATION2022-3-26臍帶血?dú)鈾z測(cè)在丹麥18丹麥每年約60.000 個(gè)新生兒500-700 個(gè)新生兒發(fā)生產(chǎn)時(shí)缺氧10 個(gè)兒童會(huì)發(fā)展成為嚴(yán)重的腦損傷 丹麥安全生產(chǎn)計(jì)劃丹麥政府在2013年到2014年間面向所有產(chǎn)科醫(yī)院推行“國(guó)民質(zhì)量保障計(jì)劃（National quality assurance project ）”目的：將因圍產(chǎn)期窒息發(fā)展為腦性癱瘓的新生兒數(shù)量減少50%這項(xiàng)政府計(jì)劃針對(duì)丹麥國(guó)內(nèi)的所有產(chǎn)科相關(guān)人員（產(chǎn)科醫(yī)生、助產(chǎn)士、護(hù)士、技師等）進(jìn)行強(qiáng)制性的在線學(xué)習(xí)、測(cè)試和頒發(fā)資格證書。其中，學(xué)習(xí)的內(nèi)容就包括臍帶血?dú)夥治觥? http:/www.regioner.dk/sundhed/k

12、valitet+og+forskning/sikre+f%C3%B8dsler 2 http:/www.dr.dk/Nyheder/Andre_sprog/English/2014/01/02/125821.htm .192022-3-26臍帶血?dú)鈶?yīng)用在其它國(guó)家法國(guó) 每個(gè)新生兒做2次臍帶血?dú)鈾z測(cè)，動(dòng)脈和靜脈各一次 100%的 產(chǎn)科應(yīng)用臍帶血?dú)鈾z測(cè) 如果不能提供正常的臍帶血?dú)鈾z測(cè)結(jié)果，購(gòu)買新生兒醫(yī)療保險(xiǎn)的價(jià)格會(huì)異常昂貴RADIOMETER PRESENTATION202022-3-26臍帶血?dú)鈾z測(cè)在日本202003年統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，日本小兒腦癱的發(fā)病率為1.52政府對(duì)腦癱兒家庭的補(bǔ)償計(jì)劃：針對(duì)每個(gè)分娩

13、導(dǎo)致腦癱的新生兒，政府補(bǔ)貼3000萬(wàn)日元補(bǔ)償申請(qǐng)須遞交醫(yī)學(xué)證明包括嬰兒出生即時(shí)的臍帶血?dú)夥治鼋Y(jié)果政府、醫(yī)院和產(chǎn)婦都深刻了解新生兒腦癱發(fā)生對(duì)于家庭的影響 We concentrated part of sales force to roll all the delivery institutions. I think our key success factors were concentration of sales force and campaign properly. Hajime Suzuki ABL Product Manager in RKK212022-3-26國(guó)內(nèi)外臍帶血檢測(cè)開

14、展情況上海市第一婦嬰保健院：常規(guī)檢測(cè)臍動(dòng)靜脈血?dú)?廣東省婦幼保健院 河北省四院 石家莊市四院 珠三角地區(qū) 長(zhǎng)三角地區(qū) 。RADIOMETER PRESENTATION2022-3-26如何采集臍動(dòng)脈血?dú)?2臨床參考值TESTTEST性別性別參考范圍參考范圍 UNITSUNITSpHpHbothbothArt. 7.05 - 7.40Art. 7.05 - 7.40 pOpO2 2Art. 5 - 30Art. 5 - 30mmHgmmHgtHbtHbArt. 135 - 205Art. 135 - 205g/Lg/LpCOpCO2 2Art. 35 - 70Art. 35 - 70mmHgmm

15、HgHCOHCO3 3Art. 21 - 28Art. 21 - 28mmol/Lmmol/LBase ExcessBase ExcessArt. -8.0 - +1.0Art. -8.0 - +1.0mmol/Lmmol/LNa+Na+126 - 166126 - 166mmol/Lmmol/LK+K+5.6 - 125.6 - 12mmol/Lmmol/LCl-Cl-96 - 10496 - 104mmol/Lmmol/LCa+Ca+1.30 - 1.601.30 - 1.60mmol/Lmmol/LGlucoseGlucose2.5 - 5.32.5 - 5.3mmol/Lmmol/LC

16、reatinineCreatinine53 - 10653 - 106mol/Lmol/LLactate Lactate 1 - 71 - 7mmol/Lmmol/LRADIOMETER PRESENTATION2022-3-26a) 動(dòng)動(dòng)脈血脈血 TESTTEST性別性別參考范圍參考范圍 UNITSUNITSpHpHbothbothVen. 7.15 - 7.50 pOpO2 2Ven. 15 - 40mmHg tHbtHbVen. 135 - 205g/L pCOpCO2 2Ven. 25 - 60mmHg HCOHCO3 3Ven. 22 - 29mmol/L Base ExcessBase ExcessVen. -6.0 - 0.0mmol/L Na+Na+126 - 166mmol/L K+K+5.6 - 12mmol/L Cl-Cl-96 - 104mmol/L Ca+Ca+1.30 - 1.60mmol/L GlucoseGlucose2.5 - 5.3mmol/L Creatini