ALN及人工關(guān)節(jié)revised

1、ALN及人工關(guān)節(jié)revised人工假體周圍骨溶解的可能機(jī)制人工假體周圍骨溶解的可能機(jī)制產(chǎn)生磨損碎屑產(chǎn)生磨損碎屑碎屑移動(dòng)碎屑移動(dòng)移動(dòng)至其它部位移動(dòng)至其它部位（如對(duì)側(cè)淋巴節(jié)）（如對(duì)側(cè)淋巴節(jié)）膜形成膜形成成纖維細(xì)胞成纖維細(xì)胞近端骨溶解近端骨溶解遠(yuǎn)端骨溶解遠(yuǎn)端骨溶解近端骨溶解近端骨溶解膠原酶膠原酶明膠酶明膠酶破骨細(xì)胞破骨細(xì)胞磨損碎屑刺激產(chǎn)生的巨噬細(xì)胞位于富含纖維素的假體周圍膜中。假體尖端的遠(yuǎn)端可出現(xiàn)化學(xué)信使的募集并刺激破骨細(xì)胞向重吸收骨游走。Adapted from: Anthony R. et al, Current Opinion in Orthopedics 1998, 9;1:2-8 磨損磨損

2、微粒微粒巨噬細(xì)胞巨噬細(xì)胞松動(dòng)松動(dòng)破骨細(xì)胞破骨細(xì)胞溶骨因子溶骨因子阿侖膦酸鈉阻斷阿侖膦酸鈉阻斷假體周圍骨吸收的可能環(huán)節(jié)假體周圍骨吸收的可能環(huán)節(jié)阿侖膦酸鈉阿侖膦酸鈉阿侖膦酸鈉對(duì)關(guān)節(jié)植入物早期骨沉積的研究（24周處死動(dòng)物后體內(nèi)植入物的X光片）Mochida Y, et al.JBJS 2002;84A阿侖膦酸鈉組對(duì)照組ABCDEF阿侖膦酸鈉組(圖A,B,C)植入物上有廣泛的骨沉積，對(duì)照組(圖D,E,F)也顯示了類似的骨沉積現(xiàn)象Mochida Y, et al. JBJS 2002;84A圖2-A圖2-C圖2-E圖2-B圖2-D圖2-F阿侖膦酸鈉對(duì)關(guān)節(jié)植入物早期骨沉積的研究Mochida Y, et

3、al. JBJS 2002;84A圖4：術(shù)后4周對(duì)照組切片的顯微照片，顯示羥基磷灰石涂層有少量溶解。巨噬細(xì)胞(M)含有羥基磷灰石顆粒，鄰近區(qū)域植入物上有骨沉積(B)圖3-A：術(shù)后4周阿侖膦酸鈉組切片的顯微照片，顯示羥基磷灰石涂層(HA)上有直接的骨沉積(B)圖3-A：術(shù)后4周對(duì)照組切片的顯微照片，顯示羥基磷灰石涂層(HA)上的骨骼沉積情況很好圖5：術(shù)后24周阿侖膦酸鈉組切片的顯微照片,羥基磷灰石涂層(HA)還可辨認(rèn)，表面有直接的骨沉積(B)，沒(méi)有纖維組織干擾HABHAHABBM 背景： 關(guān)節(jié)置換術(shù)晚期失敗的主要原因是假體的無(wú)菌性松動(dòng)。磨損的碎屑顆粒，特別是來(lái)自負(fù)重部位的超高分子量聚乙烯顆?？蓪?dǎo)

4、致骨溶解，這是一種強(qiáng)烈的炎性異物反應(yīng)，最終可造成大量骨丟失和植入物松動(dòng)。目前還沒(méi)有明確的藥物可以預(yù)防骨溶解，通常最終的治療方法就是進(jìn)行翻修手術(shù)。 研究結(jié)果： 局部使用聚乙烯顆?？蓪?dǎo)致出現(xiàn)類似假體周圍骨丟失的組織學(xué)反應(yīng)并與假體無(wú)菌性松動(dòng)的相似情況。本研究結(jié)果說(shuō)明假體周圍的炎性反應(yīng)和骨丟失都是由聚乙烯顆粒造成的，而阿侖膦酸鈉能夠抑制或至少延緩了顆粒誘導(dǎo)的骨丟失過(guò)程。(Peter, et al. JBJS, 2002, V84-A) Peter, et al. JBJS, 2002, V84-A: 236-249骨溶解出現(xiàn)骨溶解出現(xiàn)在第10-16周用阿侖膦酸鈉處理的動(dòng)物對(duì)72只Sprague-Daw

5、ley大鼠施行了半關(guān)節(jié)置換術(shù)預(yù)防大組預(yù)防大組 動(dòng)物在第4-10周接受阿侖膦酸鈉治療，同時(shí)注射了顆粒治療大組治療大組 第4周起開(kāi)始注射顆粒。在第4-10周內(nèi)沒(méi)有進(jìn)行藥物治療在第4、6、8周關(guān)節(jié)內(nèi)注射聚乙烯顆粒第10周處死動(dòng)物第16周處死動(dòng)物 關(guān)節(jié)面遠(yuǎn)端約2mm處切取橫截面切片Peter, et al. JBJS, 2002, V84-A: 236-249圖3-A：低倍鏡(40)下顯示植入物周圍有新骨皮質(zhì)(箭頭)形成。在整個(gè)試驗(yàn)期間，未處理動(dòng)物和生理鹽水處理動(dòng)物中的新骨皮質(zhì)一直存在圖3-B：高倍鏡(400)下的纖維膜新骨皮質(zhì)交界面(箭頭)。分隔植入物和新骨皮質(zhì)的假體周圍纖維膜無(wú)細(xì)胞，具有良性表現(xiàn)，

6、沒(méi)有向周圍骨組織浸潤(rùn)關(guān)節(jié)面遠(yuǎn)端約2mm處切取橫截面切片Peter, et al. JBJS, 2002, V84-A: 236-249圖4-A：低倍鏡（40）下顯示新骨皮質(zhì)中有多個(gè)穿孔灶（箭頭）圖4-B：高倍鏡(400)下顯示假體周圍的纖維膜中充滿了炎性細(xì)胞并侵入了新生皮質(zhì)骨（箭頭）。也要注意膜的不規(guī)則纖維結(jié)構(gòu)。這些膜中的細(xì)胞比未處理和生理鹽水處理的對(duì)照組的更多，更具侵襲性關(guān)節(jié)面遠(yuǎn)端約2mm處切取橫截面切片Peter, et al. JBJS, 2002, V84-A: 236-249圖5-A ：生理鹽水處理的陰性對(duì)照動(dòng)物（無(wú)顆粒） 圖5-B：注射聚乙烯顆粒(E組)，造成新骨皮質(zhì)和小梁的丟失

7、圖5-C：注射聚乙烯顆粒后給予阿侖膦酸鈉 (F組),隨顆粒同時(shí)給予阿侖膦酸鈉，不僅保持了新皮質(zhì)骨，而且與生理鹽水組相比小梁骨也有明顯增加部分人體研究結(jié)果Lyons等，等，1998年年 這是第一個(gè)在人體中進(jìn)行全身性藥物治療的研究這是第一個(gè)在人體中進(jìn)行全身性藥物治療的研究 方法：方法： 49例行例行Charnley法全髖關(guān)節(jié)成形術(shù)的病人（法全髖關(guān)節(jié)成形術(shù)的病人（46-81歲），隨機(jī)分為三歲），隨機(jī)分為三組：組： 急性組：髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后急性組：髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后30天內(nèi)（天內(nèi)（16人）人） 慢性組：髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后慢性組：髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后5年，無(wú)關(guān)節(jié)松動(dòng)和感染（年，無(wú)關(guān)節(jié)松動(dòng)和感染（17人）人） 翻修組：關(guān)

8、節(jié)出現(xiàn)無(wú)菌性松動(dòng)，待翻修手術(shù)（翻修組：關(guān)節(jié)出現(xiàn)無(wú)菌性松動(dòng)，待翻修手術(shù)（16人）人） 各組病人再隨機(jī)分為福善美組（福善美各組病人再隨機(jī)分為福善美組（福善美10mg/天天+鈣劑）和對(duì)照組鈣劑）和對(duì)照組（單純鈣劑），治療一年。（單純鈣劑），治療一年。 評(píng)價(jià)終點(diǎn)為假體周圍評(píng)價(jià)終點(diǎn)為假體周圍BMD，每三個(gè)月檢查一次（，每三個(gè)月檢查一次（DEXA法）。法）。Lyons AR, et al. Arthritis and Rehumatism; 1998;4112個(gè)月后假體周圍個(gè)月后假體周圍BMD的變化情況的變化情況Lyons AR, et al. Arthritis and Rehumatism; 1998

9、;41骨水泥全髖術(shù)后應(yīng)用骨水泥全髖術(shù)后應(yīng)用 Scammell繼續(xù)繼續(xù)Lyons的研究至的研究至2年年 可預(yù)防早期骨質(zhì)丟失，繼續(xù)治療可維持可預(yù)防早期骨質(zhì)丟失，繼續(xù)治療可維持24月月 假體周圍骨密度假體周圍骨密度（2年）年） 全部病人（全部病人（N=26）急性組（急性組（N=16）治療組治療組+1.48%+0.8%安慰劑組安慰劑組-0.45%P=0.184-4.78%P0.001 Scammell B, et al. JOURNAL OF BONE AND MINERAL RESEARCH. Sep 1999;14骨密度 (1) 骨密度使用雙能X線(DEXA)測(cè)定(Hologic Inc. Wal

10、tham, MA). 分別于術(shù)前1周和術(shù)后6及12個(gè)月測(cè)定股骨遠(yuǎn)端和脛骨近端前后位和側(cè)位的骨密度骨密度 (2)脛骨近端分3個(gè)ROI區(qū)，為外側(cè)區(qū)(ROI 1)、內(nèi)側(cè)區(qū)(ROI 2)和中央?yún)^(qū)(ROI 3)外側(cè)區(qū)和內(nèi)側(cè)區(qū)為皮質(zhì)以內(nèi)、假體-骨界面以下；中央?yún)^(qū)為假體干以下上述區(qū)域理論上承受了最大的應(yīng)力遮擋；如果骨密度出現(xiàn)變化，那么上述區(qū)域最容易發(fā)生股骨遠(yuǎn)端的BMD值 治療組 對(duì)照組 病人例數(shù) 48 48術(shù)前BMD 均值 Range 0.4200 0.1670 6個(gè)月的BMD 均值 Range 0.2980 0.2100 12個(gè)月的BMD 均值 Range 0.4220 0.2830 P值* 0.010

11、() 0.001 ()P值* 0.049 () 0.003 ()P-values are based on paired t test.P * - BMD at 6 months versus BMD preoperative; P * - BMD at 12 months versus BMD preoperative.股骨遠(yuǎn)端BMD的變化 對(duì)照組中，術(shù)后6個(gè)月BMD平均下降13.8% (p0,001)，12個(gè)月下降7.8% (p=0.003) 治療組中，術(shù)后6個(gè)月BMD平均提高10.0% )，12個(gè)月提高1.9% (p=0.049)脛骨近端的BMD值 治療組 對(duì)照組病例數(shù) 48 48 術(shù)前

12、BMD值 均值 Range 0.5450 0.4410 1. 2870術(shù)后6個(gè)月BMD值 均值 Range 0.6890 0.4400 術(shù)后12個(gè)月BMD值 均值 Range 0.6170 0.5190 P值* 0.001 () 0.002 ()P值* 0.032 () 0.141 () P-values are based on paired t test. P * - BMD at 6 months postoperative versus BMD preoperative; P * - BMD at 12 months postoperative versus BMD preoperat

13、ive.脛骨近端BMD的變化 對(duì)照組中，TKA術(shù)后6個(gè)月BMD平均下降6.5% )，12個(gè)月后為3.6% )；前六個(gè)月內(nèi)BMD的變化更加明顯。 治療組中，術(shù)后6個(gè)月BMD平均提高)，12個(gè)月后為5.4% (p = 0.032)。脛骨近端不同ROI分區(qū)中BMD的變化 治療組 對(duì)照組 P值*BMD的變化(術(shù)前 vs.術(shù)后6個(gè)月)ROI 1 (+)14.6% 24.3%(+)1.3% 23.6% 0.018ROI 2 (-) 0.2% 17.7%(-)13.8% 35.2% 0.033ROI 3 (+)12.0% 12.9%(-) 4.6% 12.9% (術(shù)前 vs.術(shù)后12個(gè)月)ROI 1 (+)

14、15.6% 28.4%(+) 3.2% 27.0% 0.072ROI 2 (+) 3.5% 32.2%(-)11.4% 28.7% 0.050ROI 3 (+)11.5% 12.9%(+) 0.2% 17.5% P-values are based on Mann-Whitney test.脛骨近端ROI區(qū)域BMD的變化分別在術(shù)后6個(gè)月和12個(gè)月，在ROI區(qū)域中觀察到BMD的變化，與脛骨近端總體BMD的變化相一致。結(jié)論 阿侖膦酸鈉對(duì)TKA后骨密度的作用還沒(méi)有定論 本研究結(jié)果顯示，與對(duì)照組相比，術(shù)后口服阿侖膦酸鈉6個(gè)月，能顯著提高股骨遠(yuǎn)端(p=0.033)和脛骨近端的BMD (p=0.011)。 骨密度的增加可能會(huì)提高植入物的固定程度，延長(zhǎng)全膝假體的壽命，并減少假體周圍骨折的危險(xiǎn) 還需要進(jìn)一步的研究來(lái)證實(shí)上述方法的長(zhǎng)期臨床益處、并確定最佳的治療方案。非骨水泥全髖術(shù)后應(yīng)用非骨水泥全髖術(shù)后應(yīng)用 Hennigs研究研究44例非骨水泥全髖術(shù)后阿侖瞵酸鈉應(yīng)用例非骨水泥全髖術(shù)后阿侖瞵酸鈉應(yīng)用 可顯著降低術(shù)后早期因手術(shù)刺激和負(fù)載減少所致的假可顯著降低術(shù)后早期因手術(shù)刺激和負(fù)載減少所致的假體周圍骨質(zhì)丟失體周圍骨質(zhì)丟失 假體周圍骨密度假體周圍骨密度治療組（治療組（N=21）對(duì)照組（對(duì)照組（N=23）術(shù)后術(shù)后2月月ROI 1-7區(qū)區(qū)- 2.0%-