感染性休克指南

1、LOO20162016感染性休克治療指南概要感染性休克治療指南概要背景背景國外的流行病學研究顯示，急診患者中，7.3% 在入院 4 h 內(nèi)發(fā)生嚴重感染（severe sepsis），12% 的嚴重感染患者在入院 48 h 內(nèi)發(fā)展為感染性休克。感染性休克患者的病死率平均高達 42. 9%早期識別并啟動治療可降低嚴重感染和感染性休克的病死率。定義定義感染性休克是微生物與機體之間相互作用的復雜、變化的過程，從病原微生物感染、到早期的全身炎癥反應綜合征（SIRS）、代償性抗炎反應綜合征（CARS），具有高度的異質(zhì)性，需要在不同階段個體化、同一個體階段化調(diào)整和干預。危險因素危險因素一般因素一般因素解剖結

2、構異?；蚪槿胫谓馄式Y構異?；蚪槿胫委煰熕幬镆蛩厮幬镆蛩鼗A疾病基礎疾病年齡65歲中心靜脈導管長期使用抗生素免疫功能缺陷（如ARDS、酗酒）營養(yǎng)不良近期侵入性手術近期使用類固醇激素惡性腫瘤或白血病體溫過低或38.2血液透析化療藥物急性胰腺炎、腸道系統(tǒng)疾病ECOD身體評分2膽道系統(tǒng)異常非甾體類抗炎藥糖尿病住院時間長氣管內(nèi)插管或機械通氣其他腎功能衰竭長期臥床放療肝功能衰竭心率120次/分存在易出血的感染灶SBP110mmhg或低于基礎值的60%-70%病毒感染器官移植中性粒細胞缺乏 感染性休克致病原因為病原微生物感染，臨床上表現(xiàn)為以早期 SIRS、CARS 為特征的一系列病理生理學變化，最終導致微循

3、環(huán)改變和器官功能障礙。 早期診斷，并針對性地實施標準化及個體化的治療，從而有效防治器官功能損傷，降低病死率。 病理生理變化病理生理變化感染性休克病理生理變化感染性休克病理生理變化當病原微生物入侵時，機體同時啟動固有免疫及獲得性免疫反應，最大限度地清除病原微生物。當感染在可控制的范圍內(nèi)時，免疫系統(tǒng)能夠有效發(fā)揮防御作用，保護機體的內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。感染性休克時，致病微生物作用于機體，激活免疫細胞并釋放、分泌細胞因子或炎性介質(zhì)，啟動凝血級聯(lián)反應，導致 SIRS 反應；炎癥反應加重的同時，抗炎反應也隨之加強，機體啟動 CARS 反應，部分患者呈現(xiàn)免疫麻痹或免疫無應答，甚至出現(xiàn)混合拮抗反應綜合征（mixed

4、antagonist response syndrome， MARS）。免疫反應過度，也會對機體造成損傷。病理生理變化：病理生理變化：免疫反應免疫反應SIRS/CARS 造成的組織器官功能障礙反過來影響炎癥反應的過程。感染性休克可以不依賴細菌和毒素的持續(xù)存在而發(fā)生和發(fā)展，細菌和毒素僅起到觸發(fā)急性全身感染的作用，其發(fā)展與否及輕重程度則完全取決于機體的反應性。 SIRS/CARS 的發(fā)生發(fā)展過程存在個體差異。 在治療感染性休克時，應正確評價個體的免疫狀態(tài)，為進一步治療提供依據(jù)。病理生理變化：病理生理變化：免疫反應免疫反應病理生理變化：病理生理變化：免疫反應免疫反應感染性休克時的微循環(huán)變化感染性休克

5、分期感染性休克分期特點特點缺血性缺氧期（休克早期、休克代償期）少灌少流，灌少于流，組織呈缺血缺氧狀態(tài)。交感神經(jīng)興奮，縮血管體液因子釋放，全身小血管持續(xù)收縮痙攣，尤其是毛細血管前阻力血管收縮更明顯，前阻力增加，大量真毛細血管網(wǎng)關閉，微循環(huán)內(nèi)血液流速緩慢，組織灌注明顯減少。淤血性缺氧期（休克進展期、可逆性失代償期）灌而少流，灌大于流，組織呈淤血性缺氧狀態(tài)，導致二氧化碳和乳酸堆積，血液 pH 值升高，代謝性酸中毒使血管平滑肌對兒茶酚胺的反應性降低；多種擴血管物質(zhì)導致微血管擴張，血壓進行性下降，全身各臟器缺血缺氧的程度加重。微循環(huán)衰竭期 （休克難治期、彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）期、不可逆期）嚴重酸中毒

6、、大量一氧化氮和局部代謝產(chǎn)物釋放以及血管內(nèi)皮細胞和血管平滑肌的損傷等，均可使微血管發(fā)生麻痹性擴張，毛細血管大量開放，微循環(huán)中有微血栓形成，血流停止，出現(xiàn)不灌不流狀態(tài)，組織幾乎完全不能進行物質(zhì)交換。心血管功能障礙呼吸系統(tǒng)功能障礙 腎功能障礙胃腸道功能障礙肝功能障礙腦功能障礙血液系統(tǒng)功能障礙內(nèi)分泌系統(tǒng)功能障礙感染性休克時各器官功能的改變感染性休克時各器官功能的改變在診斷感染性休克后 6 h 內(nèi)約有 20% 的患者會出現(xiàn)左心室功能障礙，到發(fā)病后 1-3 d 該發(fā)生率可增加至 60%，甚至發(fā)生心源性休克。心肌功能障礙和心血管炎癥反應導致腦利鈉肽和肌酸激酶升高。心血管功能障礙心血管功能障礙 感染性休克時

7、由于 SIRS 反應可導致急性呼吸窘迫綜合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）。臨床上表現(xiàn)為容積減少、肺順應性降低、嚴重的通氣 / 血流比例失調(diào)、進行性低氧血癥和呼吸窘迫。肺部影像學上表現(xiàn)為非均一性的滲出性等病變，大部分患者需要呼吸支持。呼吸系統(tǒng)功能障礙呼吸系統(tǒng)功能障礙近年來的研究發(fā)現(xiàn)，感染性休克時腎血流量正常甚至增加，然而腎皮質(zhì)和髓質(zhì)血流出現(xiàn)再分布，腎血流增加的同時腎小球濾過率反而降低，腎血管阻力增加 / 毛細血管滲漏以及炎癥導致微循環(huán)功能障礙。腎功能障礙腎功能障礙 感染性休克狀況下，內(nèi)臟血管選擇性收縮以保證重要生命器官的血液供應。造成胃腸道

8、缺血缺氧，上皮壞死、脫落，腸道屏障功能受損，通透性增高，細菌、內(nèi)毒素和其他炎癥介質(zhì)擴散，加重全身炎癥反應和導致其他器官功能障礙。胃腸道功能障礙胃腸道功能障礙 肝功能障礙可在感染早期發(fā)生，與肝脾低灌注有關，導致肝損傷標志物如轉(zhuǎn)氨酶、乳酸脫氫酶、膽紅素升高，通常經(jīng)充分的支持治療后恢復；晚期的肝功能障礙比較隱蔽，表現(xiàn)為結構和功能的異常，與細菌、內(nèi)毒素和炎癥因子有關。肝功能障礙肝功能障礙腦功能障礙是感染性休克患者常見的嚴重并發(fā)癥，與病死率增加和長期認知功能損害有關。臨床上表現(xiàn)為急性意識改變，包括昏迷和神志失常，以及少見的癲癇和局部神經(jīng)體征。影像學可表現(xiàn)為缺血性腦卒中和腦白質(zhì)病變。腦功能障礙腦功能障礙

9、感染性休克患者的血液系統(tǒng)功能障礙可表現(xiàn)為凝血酶原時間（ prothrombin time，PT）、國際標準化比值INR或活化部分凝血活酶時間延長（activatedpartial thromboplastin time，APTT），血小板計數(shù)降低，血漿纖溶蛋白水平降低。血液系統(tǒng)功能障礙血液系統(tǒng)功能障礙 感染性休克早期內(nèi)分泌系統(tǒng)激活，炎癥介質(zhì)和細菌產(chǎn)物導致部分激素分泌量絕對或相對減少，如血管加壓素水平降低，甲狀腺功能癥候群，腎上腺對促腎上腺皮質(zhì)激素的反應降低，胰島素抵抗和高血糖等。內(nèi)分泌系統(tǒng)內(nèi)分泌系統(tǒng) 休克代償期休克失代償期 休克難治期血壓往往正常或略低于正常，在代償作用下有時甚至輕度升高，但脈

10、壓降低?；颊哐髟俜植?，外周組織和器官灌注減少，引起肢端和面色蒼白、發(fā)紺、尿量減少。神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)激活，引起心率和脈搏增快、煩躁不安。部分暖休克患者早期可表現(xiàn)為肢端溫暖、皮膚干燥、面色潮紅，但組織灌注不良存在，容易漏診。失代償期由于代償作用消失，心腦血供下降，表現(xiàn)為神志煩躁加劇或萎靡、嗜睡，甚至出現(xiàn)神志不清。同時血壓進行性下降，組織缺血缺氧加劇，尿量進一步減少或無尿，皮膚可出現(xiàn)花斑，實驗室檢查提示酸中毒表現(xiàn)。休克難治期的突出表現(xiàn)為循環(huán)衰竭、DIC 及 MODS： （1）循環(huán)衰竭表現(xiàn)為血壓持續(xù)下降或難以測出，對血管活性藥物反應性差； （2）凝血功能異常，出現(xiàn) DIC 表現(xiàn)，如出血、皮下瘀斑、貧血

11、等。 （3）各器官功能障礙和衰竭可出現(xiàn)各自的臨床表現(xiàn)，如腎功能不全出現(xiàn)少尿或無尿，ARDS 患者出現(xiàn)呼吸頻率和節(jié)律的異常等。休克的分期及表現(xiàn)休克的分期及表現(xiàn)（1）感染的診斷 存在感染的臨床表現(xiàn)、實驗室證據(jù)或影像學證據(jù)。 （2）SIRS 的診斷標準 a. 體溫 38 或36； b.心率 90 次 /min； c. 過度通氣：呼吸 20 次 /min 或二氧化碳分壓（PC02）12109L）；或白細胞減少（2 mmol/L； b. 毛細血管再充盈時間延長、皮膚花斑或瘀斑。 （5）器官功能障礙的診斷標準 感染性休克患者的預后極差，病死率高，因此在臨床上，要盡快評估各器官功能，有助于判斷預后，并給予針

12、對性的措施。感染性休克的臨床診斷標準感染性休克的臨床診斷標準2（1）低氧血癥 氧和指數(shù)（PaO2/FiO2）300（2）急性少尿：即使給予及時的液體復蘇，尿量仍0.5ml/Kg.h，且至少持續(xù)2小時以上（3）血肌酐升高0.5mg/dl，44.2umol/l（4）凝血功能異常 INR1.5，APTT60s（5）腸梗阻，腸鳴音消失（6）血小板減少100（7）高膽紅素血癥 ，血漿TBiL70umol/l感染性休克器官功能障礙標準感染性休克器官功能障礙標準 首先盡快評估并穩(wěn)定患者的生命體征，盡早經(jīng)驗性使用抗菌藥物，評估病理生理狀態(tài)及器官功能感染性休克的治療包括初始治療、抗微生物治療、組織器官功能支持

13、治療過程中應個體化感染性休克治療原則感染性休克治療原則感染性休克初始治療目標感染性休克初始治療目標時機時機措施措施目標目標即刻處理吸氧，心電監(jiān)測，靜脈通道，意識監(jiān)測1h內(nèi)目標開始液體復蘇，糾正酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂獲取病原學標本送檢開始抗菌藥物治療MAP60mmhg3h目標監(jiān)測CVP及MAP監(jiān)測乳酸水平維持血壓穩(wěn)定使用血管活性藥物（用于對早期液體復蘇無法應的低血壓）有條件時可開展超聲及無創(chuàng)檢查MAP65mmhg血乳酸降低6小時目標應用血管活動藥物維持MAP初始液體復蘇時仍有低血壓或初始乳酸4mmol/l時，需要復評估容量狀態(tài)和組織灌注,一下兩者之一予以評估： 生命體征+心肺功能+毛細血管再充盈+

14、脈搏+皮膚改變 測量CVP+中心靜脈血氧飽和度+床旁超聲+被動抬腿實驗或液 體復蘇 實驗如果初始乳酸水平增加，則重復測量 MAP65mmhg尿量0.5ml/（Kg.h）CVP達到8-12mmhgScvO20.7乳酸水平正常循環(huán)功能支持：循環(huán)功能支持：容量復蘇目標：一旦確定存在組織低灌注時應當立即進行。 包括以下所有內(nèi)容，并作為治療方案的一部分： CVP 8 12 mmHg； MAP 65 mmHg； 尿量 30 mL/h；Scv02 0. 70 或混合靜脈血氧飽和度（Sv02） 0.65。 對以乳酸水平升高作為組織低灌注指標的患者，以乳酸水平降至正常作為復蘇目標。器官功能的支持：器官功能的支持

15、：循環(huán)功能支持循環(huán)功能支持感染性休克早期，患者均有血容量不足，根據(jù)血細胞比容、中心靜脈壓和血流動力學監(jiān)測選用補液的種類，掌握輸液的速度。首選晶體，有利于防止膠體從血管滲漏導致肺水腫和心力衰竭的發(fā)生。低蛋白血癥患者推薦白蛋白。容量復蘇的途徑：胃腸、靜脈 準確記錄出入量：出量包括大小便量、嘔吐物量、引流量、出血量、創(chuàng)傷的滲血滲液量、皮膚出汗量、肺呼出量等。入量包括飲水量、飲食量、輸入液體量等，用量杯準確測量出入量并記錄，作為補液的參考值。監(jiān)測 CVP，每小時 1 次，維持 812 mmHg。容量復蘇的原則容量復蘇的原則 治療關鍵是糾正血流動力學紊亂治療的主要目標是改善組織器官的血流灌流，恢復細胞的

16、功能與代謝。以多巴胺和去甲腎上腺素為常用。 多巴胺常用劑量 2 20 g/（kgmin），小劑量 14 g/（kgmin）時主要是多巴胺樣激動劑作用，有輕度正性肌力和腎血管擴張作用，510 g/（kgmin）時主要興奮 受體，可增加心肌收縮力和心輸出量，1020 g/（kgmin）時 受體激動效應占主導地位，使外周血管阻力增加，更大劑量則減少內(nèi)臟器官血流灌注。去甲腎上腺素：靜脈輸注時在 0.1 1 g/（kgmin）劑量范圍內(nèi)，能有效提升平均動脈壓，而在劑量 1 g/（kgmin）時，其導致炎癥、心律不齊、心臟毒副作用變得突出和明顯。 循環(huán)功能支持：循環(huán)功能支持：血管活性藥的使用1 經(jīng)過充分液

17、體復蘇，血壓仍不達標，為了使 MAP 65 mmHg 需要加用血管升壓藥物，首選去甲腎上腺素；只有當患者心律失常發(fā)生風險較低、且低心輸出量時，才考慮使用多巴胺。 為將 MAP 提升至目標值或減少去甲腎上腺素的使用劑量，可在去甲腎上腺素基礎上加用血管加壓素（最大劑量 0. 03 U/min）。 循環(huán)功能支持：循環(huán)功能支持：血管活性藥的使用2 多巴酚丁胺使用指針：a、心臟充盈壓增高和低心排血量提示心功能不全；b、盡管循環(huán)容量充足和 MAP 達標，仍然持續(xù)存在低灌注征象。用法：2 g/（kmin）開始，最大劑量 20 g/（kgmin），或在升壓藥基礎上加用多巴酚丁胺。循環(huán)功能支持：循環(huán)功能支持：正

18、性肌力藥物治療感染性休克患者可首先給予鼻導管給氧或面罩給氧、無創(chuàng)呼吸機輔助呼吸，血氣分析每小時 1 次。如氧飽和度不穩(wěn)定時，或存在難以糾正的酸堿平衡紊亂，立即給予氣管插管呼吸機輔助呼吸，維持生命體征，保證全身各組織器官氧的供給。器官功能的支持：器官功能的支持：呼吸功能支持呼吸功能支持ALIALI、ARDSARDS的機械通氣的機械通氣早期應采用較低的潮氣量(如在理想體重下6ml/kg),使吸氣末平臺壓不超過30cmH2O(推薦級別:B級)采用小潮氣量通氣和限制氣道平臺壓力時, 允許性高碳酸血癥(推薦級別:C級)采用能防止呼氣末肺泡塌陷的最低PEEP(推薦級別:E級)ALIALI、ARDSARDS

19、的機械通氣的機械通氣應用高吸氧濃度(FiO2)或高氣道平臺壓通氣的ARDS患者,若無明顯禁忌證,可采用俯臥位通氣(推薦級別:E級)機械通氣的患者應采用45角半臥位 (推薦級別:C級)ALIALI、ARDSARDS的機械通氣的機械通氣當滿足以下條件時,應進行自主呼吸測試(SBT),可采用5cmH2O持續(xù)氣道正壓通氣或T管(推薦級別:A級)清醒血流動力學穩(wěn)定(未使用升壓藥)無新的潛在嚴重病變需要低的通氣條件及PEEP面罩或鼻導管吸氧可達到所需的FiO2充分容量復蘇的前提下，患者尿量仍沒有增加、內(nèi)環(huán)境不穩(wěn)定時，應及早給予腎功能支持。 連續(xù)性腎臟替代治療（continuous renal replac

20、ement therapy，CRRT）和間斷血液透析對嚴重感染導致的急性腎衰竭患者的效果相當。 碳酸氫鹽治療：對低灌注導致的 pH 7.15 的乳酸血癥患者，不建議使用碳酸氫鈉改善血流動力學或減少血管加壓藥物的需求。器官功能的支持：器官功能的支持：腎功能支持腎功能支持預防應激性潰瘍有出血危險因素的感染性休克患者，推薦使用 H2 受體阻滯劑或質(zhì)子泵抑制劑預防 SU，可減少上消化道出血發(fā)生率。沒有危險因素的患者不建議進行預防治療。器官功能的支持：器官功能的支持：消化功能支持消化功能支持目標血糖上限 10.0 mmol/L（180 mg/dL）。推薦應該在有營養(yǎng)支持情況下控制血糖，以防止低血糖發(fā)生。

21、當連續(xù) 2 次血糖水平 10.0 mmol/L（180 mg/dL）時，開始使用胰島素定量治療。推薦每 12 h 監(jiān)測血糖值，直到血糖值和胰島素輸注速度穩(wěn)定后改為每 4 h 監(jiān)測 1 次。器官功能的支持：器官功能的支持：內(nèi)分泌功能調(diào)節(jié)內(nèi)分泌功能調(diào)節(jié)紅懸使用指針：組織低灌注得到改善，無下列情況，如心肌缺血、嚴重低氧血癥、急性出血或缺血性心臟疾病推薦：血紅蛋白 70 g/L 時輸注紅細胞，目標HGB:7090 g/L。不推薦使用促紅細胞生成素作為嚴重感染相關性貧血的特殊治療。不建議常規(guī)靜脈使用免疫球蛋白。如果無出血或無侵人性操作計劃，不建議使用新鮮冰凍血漿糾正實驗室凝血異常。不推薦使用抗凝血酶治療

22、感染性休克。 器官功能的支持：器官功能的支持：血液系統(tǒng)支持血液系統(tǒng)支持1血液制品的應用血液制品的應用不推薦應用抗凝血酶 (推薦級別:B級)血小板計數(shù)50109/L(推薦級別:E級) 深靜脈血栓的預防 推薦嚴重感染患者用藥物預防靜脈血栓栓塞（venous thromboembolism，VTE）。推薦每日皮下注射低分子肝素。當肌酐清除率 30 mL/min 時，使用達肝素鈉或另一種腎臟代謝率低的低分子肝素或普通肝素。建議盡量聯(lián)合使用藥物和間歇充氣加壓裝置對嚴重感染患者進行預防。器官功能的支持：器官功能的支持：血液系統(tǒng)支持血液系統(tǒng)支持2對成人感染性休克患者，如充分的液體復蘇和血管活性藥能恢復血流動

23、力學穩(wěn)定，不建議使用靜脈注射糖皮質(zhì)激素。如未達目標，在排除存在持續(xù)免疫抑制的情況下建議靜脈應用糖皮質(zhì)激素。 氫化可的松持續(xù)滴注而非間斷靜脈推注；需要強調(diào)的是，腎上腺皮質(zhì)功能低下的患者，可小劑量使用激素；免疫調(diào)節(jié)及炎性控制治療免疫調(diào)節(jié)及炎性控制治療1糖皮質(zhì)激素的應用糖皮質(zhì)激素的應用經(jīng)足夠液體復蘇仍需升壓藥來維持血壓者,氫化可的松200300mg/d,分34次或持續(xù)給藥,持續(xù)7d(推薦級別:C級)氫化可的松劑量300mg/日(推薦級別:A級)無休克的全身性感染患者,不推薦應用糖皮質(zhì)激素。長期服用激素或有內(nèi)分泌疾病者,可繼續(xù)應用維持量或給予沖擊量(推薦級別:E級)在 SIRS 反應初期，激素應用對患

24、者具有積極的作用；但對于免疫抑制的患者應謹慎使用。其他免疫調(diào)節(jié)藥物推薦使用烏司他丁。烏司他丁是體內(nèi)天然的抗炎物質(zhì)，通過抑制炎癥介質(zhì)的產(chǎn)生和釋放，保護血管內(nèi)皮，改善毛細血管通透性、組織低灌注和微循環(huán)，保護臟器功能，有效降低急性感染患者的 28 d 病死率。胸腺肽 1 免疫調(diào)節(jié)及炎性控制治療免疫調(diào)節(jié)及炎性控制治療2原則：經(jīng)胃腸道途徑容量復蘇以及早期腸道營養(yǎng)支持需要在維持血流動力學穩(wěn)定、腸道功能較好或恢復的狀態(tài)下，適量給予，循序漸進。 在確診嚴重感染 / 感染性休克最初的 48 h 內(nèi)，可以耐受的情況下給予經(jīng)口飲食或腸內(nèi)營養(yǎng)（如果需要）。在第 1 周內(nèi)避免強制給予全熱量營養(yǎng)，建議低劑量喂養(yǎng) 如每日最

25、高 2092 kJ（500 kcal），僅在可以耐受的情況下加量。 建議在確診嚴重感染 / 感染性休克的最初 7d 內(nèi)，使用靜脈輸注葡萄糖和腸內(nèi)營養(yǎng)，而非單獨使用全胃腸外營養(yǎng)或腸外營養(yǎng)聯(lián)合腸內(nèi)營養(yǎng)。營養(yǎng)支持營養(yǎng)支持 感染性休克院內(nèi)死亡的危險因素：是否有合并癥、致病原因為醫(yī)院獲得性感染、嚴重程度高、組織器官功能不全評分、出現(xiàn) ARDS、放置肺動脈導管等。有這些危險因素的患者應密切監(jiān)測并給予積極的治療。 感染性休克的預后評價方法： a. 6 h 乳酸清除率 10 ng/mL，被認為是預后不佳的實驗室指標; b. 急性生理與慢性健康評分（acute physiology and chronic health evalu