吉林油田1.22事故

1、吉林油田吉林油田“ “1.221.22”物體打擊亡人物體打擊亡人事故案例分享和教訓(xùn)事故案例分享和教訓(xùn) 2013年1月22日8時(shí)30 分左右，吉林油田建設(shè)公司安裝一隊(duì)二班一組在英臺(tái)采油廠英二聯(lián)合站附近進(jìn)行新建天然氣管線焊接作業(yè)過(guò)程中，發(fā)生一起物體打擊事故，造成1人死亡。 這起事故從施工管理、現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)督、現(xiàn)場(chǎng)風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別等方面給了我們?cè)S多警示和啟發(fā)。 下面簡(jiǎn)要介紹一下事故的經(jīng)過(guò)及原因分析（尚未公布處理結(jié)果），并結(jié)合公司情況，總結(jié)可汲取的教訓(xùn)。 2012年12月1日起，吉林油田建設(shè)公司承擔(dān)英臺(tái)采油廠龍深305井至英二聯(lián)合站天然氣管線鋪設(shè)工程，施工過(guò)程中需穿越油區(qū)輸油管線。因工程設(shè)計(jì)中未能提供準(zhǔn)確穿越點(diǎn)且施

2、工組織工序不合理，在新管線305-0147焊口附近需再次切割管線后實(shí)施穿越，然后在溝內(nèi)組對(duì)焊接。 2013年1月22日8時(shí)30分，該公司安裝一隊(duì)二班二組三名員工開(kāi)始作業(yè)，其中一人作業(yè)一人輔助一人監(jiān)護(hù)。一、事故經(jīng)過(guò) 在沒(méi)有做好管線固定的情況下，焊工穆某開(kāi)始切割管線。在切割完靠近管溝一側(cè)的管壁后跨過(guò)管線轉(zhuǎn)身切割另一側(cè)管壁，未注意乙炔、氧氣軟管搭在管線上并對(duì)其形成纏繞，此時(shí)工程監(jiān)理不在場(chǎng)，且同組負(fù)責(zé)監(jiān)護(hù)的員工也未注意到此情況。 切斷后的管線因近處已埋地，管線在本體應(yīng)力的作用下失去控制彈起，掛住纏繞在穆某身側(cè)的乙炔氧氣管，將其帶入管溝，管線在繼續(xù)碰撞管溝壁后落下，砸在其頭部造成開(kāi)放性損傷，致使其死亡。

3、一、事故經(jīng)過(guò) （一）直接原因 割斷的168鋼管端頭在強(qiáng)大應(yīng)力作用下發(fā)生強(qiáng)力反彈，搭在管線上的氧氣和乙炔膠管瞬間將穆某帶入管溝，隨后下落的管線砸在穆某頭部，造成頭部呈開(kāi)放性損傷，致其死亡。二、原因分析 （二）間接原因 一是施工工序安排不當(dāng)，造成管線斷口處產(chǎn)生巨大應(yīng)力變形。在已知事故處需要進(jìn)行斷管穿越作業(yè)情況下，在斷口西部56米之外的管線都已下溝并填埋，而在距斷口西部33米處管線搭在溝沿上，此處實(shí)際成為杠桿支點(diǎn)，在支點(diǎn)東部管線重力作用下，斷口處產(chǎn)生巨大應(yīng)力變形，使管線處于極不穩(wěn)定狀態(tài)。二、原因分析 二是作業(yè)時(shí)管線斷口端頭沒(méi)有固定，也沒(méi)有采取消除應(yīng)變的措施。油氣田集輸管道施工技術(shù)規(guī)范（SY/T 04

4、22-2010）第13.2.3條要求管道下溝時(shí)“應(yīng)采取措施防止管道滾溝”。吉林油田建設(shè)公司氣焊切割操作規(guī)程（JLGL/JS 2101-2012）第3.2條要求在切割作業(yè)時(shí)要“采取措施消除應(yīng)力”。在切割過(guò)程中，沒(méi)有利用起重機(jī)械或堰木固定管線，也沒(méi)有采取防止管道滾溝的措施。在管線被切斷的瞬間，由于管線懸空變形產(chǎn)生應(yīng)力，向上方彈起之后快速滑向管溝。二、原因分析 三是焊接工具擺放錯(cuò)誤，存在不安全行為。焊工穆某在安裝切割工具時(shí)，將氧氣和乙炔膠管（30米）放在管線里側(cè)，在切割外側(cè)管壁時(shí)，大部分氧氣和乙炔膠管仍然在管線里側(cè)，另一部分從穆某的身后繞過(guò)，在管線被切斷瞬間，管線由于應(yīng)力作用向上方彈起，搭在管線上的

5、氧氣和乙炔膠管將穆某帶入管溝。二、原因分析 四是監(jiān)護(hù)人員配合錯(cuò)誤，監(jiān)護(hù)職責(zé)未落實(shí)?，F(xiàn)場(chǎng)施工監(jiān)護(hù)人員沒(méi)有及時(shí)發(fā)現(xiàn)氧氣乙炔膠管敷繞的位置存在風(fēng)險(xiǎn)，也沒(méi)有及時(shí)制止焊工穆某的不安全行為。 三、教訓(xùn)汲取 這起事故屬于典型的違章作業(yè)，主要存在現(xiàn)場(chǎng)風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)不夠、作業(yè)前未制訂完善的防護(hù)措施、未按照管道施工作業(yè)范圍要求施工、作業(yè)中又缺乏有效的監(jiān)管等問(wèn)題，事故的發(fā)生為我們的安全環(huán)保工作敲響了警鐘。 我們要認(rèn)真借鑒事故教訓(xùn)，按照集團(tuán)公司和公司有關(guān)要求，結(jié)合煤層氣公司業(yè)務(wù)特點(diǎn)，規(guī)范作業(yè)流程，強(qiáng)化風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別，加強(qiáng)作業(yè)過(guò)程監(jiān)管，重點(diǎn)做好以下幾點(diǎn)工作： 1. 各單位要認(rèn)真學(xué)習(xí)借鑒事故經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，利用工作安全分析等風(fēng)險(xiǎn)分析方法和工具，對(duì)照各自崗位是否存在類似問(wèn)題，仔細(xì)查找身邊的工作風(fēng)險(xiǎn)，制定切實(shí)可行的風(fēng)險(xiǎn)防控措施并逐一落實(shí)； 2. 各類工程項(xiàng)目在設(shè)計(jì)時(shí)要做好風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別、分析、提示、制訂措施等內(nèi)容，防范于未然； 3. 做好各類施工作業(yè)兩書一表、作業(yè)許可、特殊作業(yè)票等現(xiàn)場(chǎng)風(fēng)險(xiǎn)控制文件的執(zhí)行、關(guān)閉和歸檔工作，做到現(xiàn)場(chǎng)管理“細(xì)、準(zhǔn)、實(shí)”不落空； 三、汲取教訓(xùn) 4. 從這起事故原因分析尋找培訓(xùn)中的缺漏項(xiàng)，完善有關(guān)培訓(xùn)和能力評(píng)估內(nèi)容，強(qiáng)化員工識(shí)別風(fēng)險(xiǎn)、防范風(fēng)險(xiǎn)的意識(shí)和能力； 5. 加強(qiáng)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)管，嚴(yán)格各項(xiàng)流程措施的執(zhí)行，督促工程監(jiān)理、現(xiàn)場(chǎng)安全監(jiān)督負(fù)起責(zé)