9個(gè)單病種質(zhì)量控制指標(biāo)和表單

1、一、急性心肌梗死質(zhì)量控制指標(biāo)（ICD-10 I21.0-I21.3，I21.4，I21.9）（一）到達(dá)醫(yī)院后即刻使用阿司匹林(有禁忌證者應(yīng)給予氯吡格雷) 。（二）實(shí)施左心室功能評價(jià)。（三）再灌注治療（僅適用于ST 段抬高型心肌梗死）。1. 到院 30 分鐘內(nèi)實(shí)施溶栓治療；2. 到院 90 分鐘內(nèi)實(shí)施PCI 治療；3. 需要急診PCI 患者，但本院無條件實(shí)施時(shí)，須轉(zhuǎn)院。（四）到達(dá)醫(yī)院后即刻使用受體阻滯劑（有適應(yīng)證，無禁忌證者）。（五）有證據(jù)表明住院期間使用阿司匹林、受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素受體阻滯劑（ARB）、他汀類藥物，有明確適應(yīng)證，無禁忌證。（六）有證據(jù)表明

2、出院時(shí)繼續(xù)使用阿司匹林、受體阻滯劑、 ACEI/ARB、他汀類藥物，有明確適應(yīng)證，無禁忌證。（七）血脂評價(jià)與管理。（八）為患者提供急性心肌梗死的健康教育。（九）患者住院天數(shù)與住院費(fèi)用（十）患者的服務(wù)滿意度評價(jià)結(jié)果急性心肌梗死質(zhì)量控制臨床表單適用對象：第一診斷為急性心肌梗死 。ICD-10 編碼：I21.0-I21，.3I21.4，I21.9病例包括：急性前壁側(cè)壁心肌梗死（I21.001）、急性前壁心肌梗死（I21.002）、急性前隔心肌梗死（I21.003）、急性前間壁心肌梗死（I21.004）、心內(nèi)膜下心肌梗塞綜合征（I21.451）、非透壁性心肌梗死（I21.452）、冠狀動脈閉塞（I21

3、.903）、冠狀動脈破例（I21.904）、冠狀動脈栓塞伴心肌梗塞（I21.905）、冠狀動脈血栓形成伴心肌梗塞（I21.906）、急性多壁心肌梗塞（I21.907）、室間隔穿孔（I21.908）、心臟破裂（I21.909）、心臟卒中（I21.910）、亞急性心肌梗死（I21.911）、心肌梗塞（急性）NOS （I21.951）。除外病例：1.由外院診療后轉(zhuǎn)入本院的病例，2.參與臨床藥物與器械試驗(yàn)的病例，3.18 歲以下的病例；4.同一疾病 30 日內(nèi)重復(fù)入院，5.急性小灶心肌梗死（I21.401），6.急性心內(nèi)膜下心肌梗死（I21.402）、7.非 ST 抬高性心肌梗死（I21.403），8

4、.非冠心病心肌梗死（I21.901）。（供參考）基本信息：患者姓名 性別 年齡 歲，診斷 病案號 發(fā)病時(shí)間 年 月 日 時(shí) 分，到達(dá)醫(yī)院時(shí)間： 年 月 日 時(shí) 分， 入院途徑 住院日期 年 月 日 時(shí)，出院日期 年 月 日， 住院標(biāo)準(zhǔn)時(shí)間：7-14天。質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)（一）到達(dá)醫(yī)院后即刻使用阿司匹林（有禁忌癥者應(yīng)給以氯吡格雷）執(zhí)行（在相應(yīng)項(xiàng)目）說明即刻 10min30min60min 90min 24h>124h未使用（二）入院 24h 內(nèi)和出院前均實(shí)施左心室功能評價(jià)（包括胸片、心室內(nèi)徑、射血分?jǐn)?shù)），結(jié)果記錄病歷中。 30min未評價(jià) 90min24h>24h（三）再灌注治療（僅適用于ST

5、 段抬高型心肌梗死）。1.到院 30 分鐘內(nèi)實(shí)施溶栓治療； 30min 1h 2h 4h未實(shí)施2. 到院內(nèi) 90 分鐘內(nèi)實(shí)施PCI 治療；3. 需急診 PCI 患者；60min30min90min24h60min90min48h未實(shí)施4. 轉(zhuǎn)院；（四）到達(dá)醫(yī)院后即刻使用受體阻滯劑（有適應(yīng)癥，無禁忌癥者）（五）有證據(jù)表明住院期間使用（適應(yīng)癥或禁忌癥詳細(xì)記錄在病歷）（六）有證據(jù)表明出院時(shí)繼續(xù)使用（出院記錄中有詳細(xì)記錄）（七）血脂評價(jià)與管理。（在病歷中詳細(xì)記錄）（八）為患者提供急性心肌梗死的健康教育（護(hù)理記錄中詳細(xì)記錄）30min60min90min未轉(zhuǎn)院即刻 10min 30min 60min90

6、min24h>124h未使用阿司匹林受體阻滯劑ACEI 或 ARB 他汀類未使用阿司匹林受體阻滯劑ACEI 或 ARB 他汀類未使用有評價(jià)，有管理無評價(jià)，無管理只評價(jià)，無管理只管理，無評價(jià)恢復(fù)期康復(fù)和鍛煉康復(fù)和二級預(yù)防宣教預(yù)防宣教（九）住院天，轉(zhuǎn)歸：治愈好轉(zhuǎn)死亡。 住院總費(fèi)用元，其中藥品費(fèi)元 說明：該表單要客觀準(zhǔn)確填報(bào)，不能按質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行的，必須在“說明”欄中填寫理由。2.該表經(jīng)簽名審核后 排于病案首頁之后歸檔。3.本表共 10 項(xiàng)質(zhì)量環(huán)節(jié)，每 1 環(huán)節(jié)質(zhì)量不達(dá)標(biāo)，為病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量不合格。經(jīng)治醫(yī)師簽名 護(hù)士長簽名 科主任或?qū)＜医M成員簽名 二、心力衰竭質(zhì)量控制指標(biāo)（ICD-10 I50）（一

7、）實(shí)施左心室功能評價(jià)。（二）到達(dá)醫(yī)院后即刻使用利尿劑和鉀劑（有適應(yīng)證，無禁忌證者）。（三）到達(dá)醫(yī)院后即刻使用ACEI 或ARB。（四）到達(dá)醫(yī)院后使用受體阻滯劑（有適應(yīng)證，無禁忌證者）。（五）重度心衰使用醛固酮受體阻滯劑（有適應(yīng)證，無禁忌證者）。（六）有證據(jù)表明住院期間維持使用利尿劑、鉀劑、ACEI 或ARB、受體阻滯劑和醛固酮拮抗劑，有明確適應(yīng)證，無禁忌證。（七）有證據(jù)表明出院時(shí)繼續(xù)使用利尿劑、ACEI 或ARB、受體阻滯劑和醛固酮受體阻滯劑，有明確適應(yīng)證，無禁忌證。（八）非藥物治療臨床應(yīng)用符合適應(yīng)證。（九）為患者提供心力衰竭的健康教育。（十）患者住院天數(shù)與住院費(fèi)用。（十一）患者的服務(wù)滿意度評

8、價(jià)結(jié)果心力衰竭質(zhì)量控制臨床表單適用對象：第一診斷為心力衰竭 (ICD-10I50) （慢性風(fēng)濕性心臟病+心力衰竭 I05-I09+I5，0 高血壓病+心力衰竭I11-I13+I1，5 缺血性心臟病+心力衰竭I20-I25+I50病例包括：充血性心力衰竭（I50.001）、充血性心臟?。↖50.002）、全心衰竭（I50.003）、右心衰竭（I50.004）急性肺水腫伴心力衰竭(I50.101、) 急性左心衰竭（I50.102）、急性心功能不全（I50.103）、左心房衰竭（I50.105）、左心衰竭（I50.106）、左心衰竭合并肺水腫（I50.107）、急性肺水腫合并心臟?。ㄐ牧λソ撸↖5

9、0.151）、低心排綜合征（I50.901）、心功能不全（I50.902）、急性心功能衰竭（I50.903）、急性心功能級（I50.908）、心功能- 級（I50.909）、心功能（I50.910）、心力衰竭 NOS （I50.911）心腎衰竭（I50.912）、循環(huán)衰竭（I50.913）、低輸出量心力衰竭（I50.951）。（供參考）除外病例：1.外院診療后轉(zhuǎn)入本院的病例，2.與臨床藥物與器械試驗(yàn)的病例，3.不包括非源性的心力衰竭和 各種疾病的終末情況，4.心功能級的病例，5.18歲以下的病例，6.同一疾病 30 日內(nèi)重復(fù)入院，7.心臟外科手術(shù)后或由于心臟假體的存在 I79.18,8新.生兒

10、心力衰竭 P29.09，產(chǎn)科手術(shù)和操作 075.410，流產(chǎn)異位妊娠或葡萄胎妊娠 000-007,008.8?；拘畔ⅲ夯颊咝彰?性別 年齡 歲，診斷 病案號 發(fā)病時(shí)間 年 月 日 時(shí) 分，到達(dá)醫(yī)院時(shí)間： 年 月 日 時(shí) 分，入院途徑 住院日期 年 月 日 時(shí)，出院日期 年 月 日， 住院標(biāo)準(zhǔn)時(shí)間：7-14天。質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)（一）入院 24h 內(nèi)和出院前均實(shí)施左心室功能評價(jià)（包括胸片、心室內(nèi)徑、射血分?jǐn)?shù)），結(jié)果記錄病歷中。執(zhí)行（在相應(yīng)項(xiàng)目）說明30min 90min 24h>24h 未評價(jià)（二）到達(dá)醫(yī)院后即刻使用利尿劑和鉀即刻10min30min60min90min 劑（有適應(yīng)癥，無禁忌癥者）

11、24h>24h未使用（三）到達(dá)醫(yī)院后即刻使用 ACEI或ARB 。即刻10min30min60min90min24h>24h未使用（四）到達(dá)醫(yī)院后使用受體阻滯劑（有適應(yīng)癥，無禁忌癥者）即刻24h10min>24h30min未使用60min90min（五）重度心衰使用醛固酮受體阻滯劑（有適應(yīng)癥，無禁忌癥者）即刻24h10min>24h30min未使用60min90min（六）有證據(jù)表明住院期間維持使用1-3天（繼續(xù)原有治療，調(diào)整抗菌藥物）（適應(yīng)癥或禁忌癥在病歷中詳細(xì)記錄） 3-7天（繼續(xù)原有治療，調(diào)整抗菌藥物）（七）有證據(jù)表明出院時(shí)繼續(xù)使用（適應(yīng)癥或禁忌癥在病歷中詳細(xì)記錄

12、（八）非藥物治療臨床應(yīng)用符合適應(yīng)癥利尿劑鉀劑ACEI 或ARB受體阻滯劑醛固酮受體拮抗劑未使用（九）為患者提供心力衰竭的健康教育治療基礎(chǔ)心臟病及瓣膜病建議、控制危險(xiǎn)因素、（護(hù)理記錄中詳細(xì)記錄）限鹽、適量飲食、控制液體入量、戒煙戒酒、非藥物治療前后指導(dǎo)與教育（十）住院天，轉(zhuǎn)歸：治愈好轉(zhuǎn)死亡。 住院總費(fèi)用元，其中藥品費(fèi)元 說明：該表單要客觀準(zhǔn)確填報(bào)，不能按質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行的，必須在“說明”欄中填寫理由。2.該表經(jīng)簽名審核后 排于病案首頁之后歸檔。3.本表共 11 項(xiàng)質(zhì)量環(huán)節(jié)，每一環(huán)節(jié)質(zhì)量不達(dá)標(biāo)，為病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量不合格。經(jīng)治醫(yī)師簽名 護(hù)士長簽名 科主任或?qū)＜医M成員簽名 三、肺炎-（住院、成人）質(zhì)量控制指標(biāo)

13、（ ICD-10J13-J15，J18.1）（一）符合住院治療標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)施病情嚴(yán)重程度評估。（二）氧合評估。（三）病原學(xué)診斷。1. 在首次抗菌藥物治療前，采集血、痰培養(yǎng)； 2. 住院 24 小時(shí)以內(nèi)，采集血、痰培養(yǎng)。（四）入院 4 小時(shí)內(nèi)接受抗菌藥物治療。（五）起始抗菌藥物選擇。1. 重癥患者起始抗菌藥物選擇； 2.者起始抗菌藥物選擇； 3. 目標(biāo)抗感染藥物的治療選擇。（六）初始治療后評價(jià)與處理。（七）抗菌藥物療程（用藥天數(shù)）。（八）為患者提供戒煙咨詢與肺炎的健康教育。（九）符合出院標(biāo)準(zhǔn)及時(shí)出院。（十）患者住院天數(shù)與住院費(fèi)用。 四、腦梗死（ICD-10I63）（十一）患者的服務(wù)滿意度評價(jià)結(jié)果非重

14、癥患肺炎質(zhì)量控制臨床表單（住院、成人）適用對象：第一診斷為肺炎 (ICD-10J13-J15，J18)病例包括：肺炎鏈球菌性肺炎（J13，X01 ）、肺炎球菌性肺炎（J13.X02）、肺炎鏈球菌性引起的支氣管肺炎（J13.X03）、流感嗜血桿菌性肺炎(J14，X01)、細(xì)菌性肺炎（各種細(xì)菌 15.）、支原體肺炎（J15.702）、非典型肺炎等（J15.701）、喘息性支氣管肺炎（J18，001）、毛細(xì)管支氣管肺炎（J18.002）、支氣管肺炎（小葉性肺炎）（J18.003）、哮喘性支氣管肺炎（J18.004）、彌漫性肺炎（J18.051）、支氣管肺炎伴心功能不全（J18.052）、大葉性肺炎（

15、J18.101）、胸膜肺炎（J18.151）、墜積性肺炎（J18.201）、被動性肺炎（J18.801）、節(jié)段性肺炎（J18.802）、局限性肺炎（J18.803）、中毒性肺炎（J18.804）、阻塞性肺炎（J18.805）、肺泡性肺炎（J18.851）、肺炎（J18.901）、肺炎休克（J18.902）、遷延性肺炎（J18.951）、休克型（中毒性或爆發(fā)性）、肺炎（J18.952）、重癥肺炎（J18.953）。（供參考）除外病例：1.外院診療后轉(zhuǎn)入本院，2.臨床藥物與器械試驗(yàn)，3.肺炎反復(fù)門診抗菌素治療無效，4.醫(yī)院獲得性 肺炎 HAP ，5.呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎 VAP ，6.護(hù)理院相關(guān)性肺炎

16、 HCAP,7.同一疾病 30 日內(nèi)重復(fù)入院，8.肺 Ca、矽肺不能除外?；拘畔ⅲ夯颊咝彰?性別 年齡 歲，診斷 病案號 發(fā)病時(shí)間 年 月 日 時(shí) 分，到達(dá)醫(yī)院時(shí)間： 年 月 日 時(shí) 分， 入院途徑 住院日期 年 月 日 時(shí)，出院日期 年 月 日， 住院標(biāo)準(zhǔn)時(shí)間：7-14天。質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行（在相應(yīng)項(xiàng)目）說明（一）符合住院治療標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)施病情嚴(yán)重程度評估。評估情況記錄入病例1h未評估2h4h8h24h>24h（二）氧合評估（評估情況詳細(xì)記錄入病歷）1h未評估2h4h8h24h>24h（三）病原學(xué)診斷。1. 在首次抗菌藥物治療前痰培養(yǎng)血培養(yǎng)痰培養(yǎng) + 血培養(yǎng)2.住院 24 小時(shí)以內(nèi)痰培養(yǎng)

17、血培養(yǎng)痰培養(yǎng) + 血培養(yǎng)（四）入院 4 小時(shí)內(nèi)接受抗菌藥物治療（五）起始抗菌藥物選擇1. 重癥患者起始抗菌藥物選擇2. 非重癥患者起始抗菌藥物選擇3. 目標(biāo)抗感染藥物的治療選擇30min第一代頭孢第一代頭孢第一代頭孢1h 2h第二代頭孢第二代頭孢第二代頭孢4h其他其他其他>4h（六）初始治療后評價(jià)與處理（評估的詳細(xì)情況記錄入病歷，包括藥物調(diào)整及微生物檢查等）（七）抗菌藥物療程1-3天（繼續(xù)原有治療，調(diào)整抗菌藥物）3-7天（繼續(xù)原有治療，調(diào)整抗菌藥物） 未評估3 天7 天2 周>2 周（八）健康教育（護(hù)理記錄中詳細(xì)記錄） 戒煙戒酒咨詢肺炎的健康教育（九）符合出院標(biāo)準(zhǔn)（病歷中詳細(xì)記錄）

18、 住院 7-14天>2 周（在左側(cè)填寫原因）十）住院天，轉(zhuǎn)歸：治愈好轉(zhuǎn)死亡。 住院總費(fèi)用元，其中藥品費(fèi)元說明：1.該表單要客觀準(zhǔn)確填報(bào)，不能按質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行的，必須在“說明”欄中填寫理由。2.該表經(jīng)簽名審核后 排于病案首頁之后歸檔。3.本表共 11 項(xiàng)質(zhì)量環(huán)節(jié)，每 1 環(huán)節(jié)質(zhì)量不達(dá)標(biāo)，為病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量不合格。經(jīng)治醫(yī)師簽名 護(hù)士長簽名 科主任或?qū)＜医M成員簽名 四、腦梗死質(zhì)量控制指標(biāo)（ICD-10 I63）（一）接診流程。1. 按照腦卒中接診流程；2. 神經(jīng)功能缺損評估；3. 完成頭顱影像學(xué)檢查（CT/MRI）、實(shí)驗(yàn)室檢查（血常規(guī)、急診生化、凝血功能檢查）、心電圖（ECG）等項(xiàng)檢查。（二）靜脈應(yīng)

19、用組織纖溶酶原激活劑（t-PA）或應(yīng)用尿激酶的評估。1. 實(shí)施靜脈t-PA 或尿激酶應(yīng)用評估；2. 應(yīng)用靜脈t-PA 或尿激酶治療。（三）到院 48 小時(shí)內(nèi)抗血小板治療。（四）吞咽困難評價(jià)。（五）血脂評價(jià)與管理。（六）住院 1 周內(nèi)接受血管功能評價(jià)。（七）預(yù)防深靜脈血栓。（八）康復(fù)評價(jià)與實(shí)施。（九）為患者提供戒煙咨詢與腦梗死的健康教育。（十）出院時(shí)使用阿司匹林或氯吡格雷。（十一）出院時(shí)伴有房顫的腦梗死患者口服抗凝劑（如華法林）的治療。（十二）患者住院天數(shù)與住院費(fèi)用。（十三）患者的服務(wù)滿意度評價(jià)結(jié)果腦梗死質(zhì)量控制臨床表單適用對象：第一診斷為腦梗死（ICD-10 I63）除外病例：1、由外院診療后

20、轉(zhuǎn)入本院的病例 2、參與臨床藥物與器械試驗(yàn)的病例3、18 歲以下的病例 4、腦梗死后遺癥I69.35、腦梗塞反復(fù)門診治療無效 6、同一疾病 30 日內(nèi)重復(fù)入院7、腔隙性腦梗死 8、小腦梗死 9、血性腦梗死基本信息：質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)（一）接診流程。1. 按照腦卒中接診流程；2. 神經(jīng)功能缺損評估；3. 完成頭顱影像學(xué)檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查。（二）靜脈應(yīng)用組織纖溶酶原激活劑（t-PA）或應(yīng)用尿激酶的評估。 (評估情況記錄入病歷)1. 實(shí)施靜脈t-PA或尿激酶應(yīng)用評估；2. 應(yīng)用靜脈t-PA或尿激酶治療。執(zhí)行（在相應(yīng)項(xiàng)目）說明30min CT60min60min血常規(guī)凝血功能檢查急診生化心電圖（ECG ）1h2h

21、3h6h24h24h1h 2h3h6h24h24h 未評價(jià)（七）預(yù)防深靜脈血栓。（八）康復(fù)評價(jià)與實(shí)施。（九）為患者提供戒煙咨詢與腦梗死的健康教育。（十）出院時(shí)使用阿司匹林或氯吡格雷。（十一）出院時(shí)伴有房顫的腦梗死患者口服抗凝劑（如華法林）的治療。未服用請說明原因有無評價(jià)與實(shí)施情況記錄入病歷、康復(fù)指導(dǎo)2、戒煙戒酒咨詢3、腦梗死的健康教育未服用請說明原因（九）住院天，轉(zhuǎn)歸：治愈好轉(zhuǎn)死亡。 住院總費(fèi)用元，其中藥品費(fèi)元患者姓名 性別 年齡 歲，診斷 病案號 發(fā)病時(shí)間 年 月 日 時(shí) 分，到達(dá)醫(yī)院時(shí)間： 年 月 日 時(shí) 分， 入院途徑 住院日期 年 月 日 時(shí)，出院日期 年 月 日， 住院標(biāo)準(zhǔn)時(shí)間： 天

22、（三）到院 48 小時(shí)內(nèi)抗血小板治療。6h未治療2、12h3、24h4、48h5、（四）吞咽困難評價(jià)。評價(jià)情況記錄入病歷6h未評價(jià)2、12h3、24h4、48h5、（五）血脂評價(jià)與管理。24h2、48h 未評價(jià)管理 1、無管理3、1w4、1w5、2、有管理（六）住院 1 周內(nèi)接受血管功能評價(jià)。評價(jià)情況記錄入病歷說明：該表單要客觀準(zhǔn)確填報(bào)，不能按質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行的，必須在“說明”欄中填寫理由。2.該表經(jīng)簽名審核后 排于病案首頁之后歸檔。3.本表共 10 項(xiàng)質(zhì)量環(huán)節(jié)，每 1 環(huán)節(jié)質(zhì)量不達(dá)標(biāo)，為病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量不合格。經(jīng)治醫(yī)師簽名 護(hù)士長簽名 科主任或?qū)＜医M成員簽名 五、髖關(guān)節(jié)置換術(shù)質(zhì)量控制指標(biāo)（ICD 9

23、-CM-3 81.51-52） 膝關(guān)節(jié)置換術(shù)質(zhì)量控制指標(biāo)（ICD 9-CM-3 81.54）（一）實(shí)施手術(shù)前的評估與術(shù)前準(zhǔn)備。（二）預(yù)防性抗菌藥物選擇與應(yīng)用時(shí)機(jī)。（三）預(yù)防手術(shù)后深靜脈血栓形成。（四）單側(cè)手術(shù)輸血量小于 400ml。（五）術(shù)后康復(fù)治療。（六）內(nèi)科原有疾病治療。（七）手術(shù)后并發(fā)癥治療。（八）為患者提供髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的健康教育。（九）切口/甲愈合。（十）住院 21 天內(nèi)出院。（十一）患者住院天數(shù)與住院費(fèi)用。（十二）患者的服務(wù)滿意度評價(jià)結(jié)果。髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)質(zhì)量控制臨床表單適用對象：髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（ICD 9-CM-3 81.51-52）、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（ICD 9-CM-3 81.5

24、4）第一診斷：ICD-10（三位碼）：3、S72.0-3股骨頸骨折1、M16.0-16.9髖關(guān)節(jié)病4、M17.0-17.9膝關(guān)節(jié)病2、T93.1 陳舊性股骨頸骨折5、T84.0 人工關(guān)節(jié)置換后基本信息：患者姓名 性別 年齡 歲，診斷 病案號 發(fā)病時(shí)間 年 月 日 時(shí) 分，到達(dá)醫(yī)院時(shí)間： 年 月 日 時(shí) 分， 入院途徑 住院日期 年 月 日 時(shí)，出院日期 年 月 日， 住院標(biāo)準(zhǔn)時(shí)間：21 天內(nèi)。質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行（在相應(yīng)項(xiàng)目）說明（一）實(shí)施手術(shù)前的評估與術(shù)前準(zhǔn)備。 Hss 評分Harris評分術(shù)前準(zhǔn)備（二）預(yù)防性抗菌藥物選擇與應(yīng)用時(shí)機(jī)。1. 藥物選擇2. 術(shù)前用藥3. 術(shù)中追加原因4. 術(shù)后用藥，若有

25、調(diào)整或使用時(shí)間超 過120h，請說明原因5. 術(shù)后使用時(shí)間（三）預(yù)防手術(shù)后深靜脈血栓形成。（若未進(jìn)行預(yù)防請說明原因）（四）單側(cè)手術(shù)輸血量小于 400ml。（若400ml 請說明原因）五）術(shù)后康復(fù)治療。（未實(shí)施術(shù)后康復(fù)治療請說明原因）（六）內(nèi)科原有疾病治療。（七）手術(shù)后并發(fā)癥治療。（八）為患者提供髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的健康教育。（九）切口/甲愈合。（未達(dá)到請說明原因）十）住院 21 天內(nèi)出院。（超過 21 天請說明原因）1. 第一代頭孢第二代頭孢頭孢曲松其他2. 30min1h2h2h未使用3. 手 術(shù) 時(shí) 間 3h失 血 量 1500ml 追加原因未使用無追加原因未使用4. 同術(shù)前、術(shù)中用藥， 調(diào)

26、整用藥120h5. 72h120h120h 預(yù)防未預(yù)防400ml400ml（說明原因） 實(shí)施未實(shí)施（說明原因）治療未治療（說明原因）1.未出現(xiàn)2. 出現(xiàn)后及時(shí)發(fā)現(xiàn)及時(shí)治療3.出現(xiàn)后治療不及時(shí)4.出現(xiàn)后未及時(shí)發(fā)現(xiàn)5.未治療（請說明原因）（1）深靜脈栓塞（2）肺栓塞（3）感染（4）生理和代謝紊亂 ( 5）其他入院宣教術(shù)前一日術(shù)后 6h 內(nèi)術(shù)后 6-12h 術(shù)后一周內(nèi)術(shù)后一周后出院前/甲愈合未達(dá)到（說明原因）21 天21 天（說明原因）十）住院天，轉(zhuǎn)歸：治愈好轉(zhuǎn)死亡。 住院總費(fèi)用元，其中藥品費(fèi)元說明：1.該表單要客觀準(zhǔn)確填報(bào)，不能按質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行的，必須在“說明”欄中填寫理由。2.該表經(jīng)簽名審核后 排

27、于病案首頁之后歸檔。3.本表共 11 項(xiàng)質(zhì)量環(huán)節(jié)，每 1 環(huán)節(jié)質(zhì)量不達(dá)標(biāo)，為病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量不合格。經(jīng)治醫(yī)師簽名 護(hù)士長簽名 科主任或?qū)＜医M成員簽名 六、剖宮產(chǎn)質(zhì)量控制指標(biāo) ICD-9-CM-3：74.1（一）剖宮產(chǎn)術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)評估（二）剖宮產(chǎn)指征與手術(shù)方式選擇（三）預(yù)防性抗菌藥物選擇與應(yīng)用時(shí)限（四）新生兒 Apgar 評分（五）出血量評估（六）剖宮產(chǎn)并發(fā)癥與再次手術(shù)（七）剖宮產(chǎn)相關(guān)的新生兒并發(fā)癥（八）提供母乳喂養(yǎng)與產(chǎn)后康復(fù)健康教育（九）切口甲愈合（十）住院天數(shù)與費(fèi)用、療效（十一）患者對服務(wù)質(zhì)量的評價(jià)（十二）妊娠合并 HBV 實(shí)施母嬰阻斷（可選） 適用手術(shù)與操作 ICD-9-CM-3編碼：子宮下段剖宮

28、產(chǎn)術(shù) ICD-9-CM-3：74.1計(jì)劃性剖宮產(chǎn)質(zhì)量控制表單適用對象： 第一診斷為剖宮產(chǎn)（ICD-9-CM-3:74.1） 基本信息：患者姓名 性別 年齡 歲，診斷 病案號 發(fā)病時(shí)間 年 月 日 時(shí) 分，到達(dá)醫(yī)院時(shí)間 年 月 日 時(shí) 分，入院途徑 住院日期 年 月 日 時(shí)，出院日期 年 月 日，住院標(biāo)準(zhǔn)時(shí)間：7 天。質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)（一）剖宮產(chǎn)指證：CS-1.1:執(zhí)行（在相應(yīng)項(xiàng)目）說明1.骨盆及軟產(chǎn)道異常 2.胎兒因素 3.羊水過多、過少 4.孕婦嚴(yán)重并發(fā)癥 5.頭盆不稱 6.高齡初產(chǎn)婦 7.胎兒窘迫 8.雙胎妊娠 9.巨大兒10.產(chǎn)婦及家屬委托人要求手術(shù)（二）實(shí)施手術(shù)前的評估與術(shù)前準(zhǔn)備：1. 常規(guī)手

29、術(shù)低危手術(shù)高危手術(shù)CS-1急診手術(shù)擇期手術(shù)暫停手術(shù)1. 評估母體全身狀況：2. 實(shí)施手術(shù)前準(zhǔn)備：（完成打勾）3. 新生兒情況評價(jià)Apgar 評分CS-1.2：2.3.常規(guī)輔助檢查簽手術(shù)同意書無窒 息810分確定診斷及手完成術(shù)前醫(yī)囑輕度 窒息術(shù)時(shí)間4-7 分重度窒息 0-3分（三）預(yù)防性抗菌藥物選擇與應(yīng)用時(shí)機(jī)1.藥物選擇：2. 術(shù)前用藥：3. 術(shù)中追加原因4. 術(shù)后用藥：（若有調(diào)整或使用時(shí)間超1. 第一代頭孢第二代頭孢第三代頭孢加甲硝唑單用頭孢西丁2. 娩出胎兒斷臍后立即給藥術(shù)中術(shù)后 4h 內(nèi)術(shù)后 4h3. 手術(shù)時(shí) 間大于3h失血量大 于1500ml過 72h,請,說明原因）。有追加原因未使用4

30、. 同術(shù)前、術(shù)中用藥有調(diào)整72h,5. 術(shù)后使用時(shí)間(四)術(shù)后產(chǎn)后出血（24h1500ml 的再手術(shù)）。（五）手術(shù)后并發(fā)癥治療1.產(chǎn)婦并發(fā)癥：2.新生兒并發(fā)癥：5. 24h 72h 72h子宮收縮乏力 胎盤因素 子宮切口裂開及損傷凝血功能異常1. 產(chǎn)后出血 產(chǎn)褥感染 羊水栓塞 栓塞病 子宮內(nèi)膜異位癥 腹部切口感染 子宮切口裂開 腸梗阻 2.新生兒損傷 醫(yī)源性早產(chǎn) 新生兒黃疸肺透明膜病 新生兒濕肺（六）為患者提供剖宮產(chǎn)術(shù)的健康教育母乳喂養(yǎng)預(yù)防呼吸道及肺部感染預(yù)防褥瘡預(yù)防尿路感染預(yù)防腸粘連預(yù)防下肢靜脈血栓出院前切口 /甲 愈合（未達(dá)到請說明原因） 手術(shù)切口/甲愈合手術(shù)切口/乙愈合手術(shù)切口/丙愈合深

31、部感染(八)術(shù)后 7 天內(nèi)出院（7 天說明原因）7 天7 天（九）住院天，轉(zhuǎn)歸：治愈好轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)院死亡。 住院總費(fèi)用元，其中藥品費(fèi)說明：該表單要客觀準(zhǔn)確填報(bào)，不能按質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行的，必須在“說明”欄中填寫理由。2.該表經(jīng)簽名審核后 排于病案首頁之后歸檔。3.本表共 10 項(xiàng)質(zhì)量環(huán)節(jié)，每 1 環(huán)節(jié)質(zhì)量不達(dá)標(biāo)，為病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量不合格。經(jīng)治醫(yī)師簽名 護(hù)士長簽名 科主任或?qū)＜医M成員簽名 七、肺炎-（住院、兒童） 質(zhì)量控制指標(biāo)（ICD-10 J13-J15，J18）（不含新生兒及 1-12 個(gè)月嬰兒肺炎）（一）符合住院治療標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)施病情嚴(yán)重程度評估。（二）氧合評估。（三）病原學(xué)診斷。1. 在首次抗菌藥物治療前，采

32、集血、痰培養(yǎng)；2. 住院 24 小時(shí)以內(nèi)，采集血、痰培養(yǎng)。（四）入院 4 小時(shí)內(nèi)接受抗菌藥物治療。（五）起始抗菌藥物選擇。1. 重癥患者起始抗菌藥物選擇；2. 非重癥患者起始抗菌藥物選擇；3. 目標(biāo)抗感染藥物的治療選擇。（六）初始治療后評價(jià)與處理。（七）抗菌藥物療程（用藥天數(shù)）。（八）符合出院標(biāo)準(zhǔn)及時(shí)出院。（九）患者住院天數(shù)與住院費(fèi)用。兒童肺炎（住院）質(zhì)量控制臨床表單適用對象：肺炎 ICD 10 ，J13-J15，J18，不含新生兒及 1 至 12 個(gè)月嬰兒肺炎。除外病例：1.年齡大于 18 歲的病例 2.外院診療后轉(zhuǎn)入本院，3.臨床藥物與器械試驗(yàn)，4.肺炎反復(fù)門診抗菌素治療無效，5 醫(yī)院獲得

33、性肺炎HAP ，6.呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎 VAP ，7.同一疾病 30 日內(nèi)重復(fù)入院，8.住院 24 小時(shí)內(nèi)出院的病例，9.住院 24 小時(shí)內(nèi)死亡的病例，10.未經(jīng)醫(yī)生允許患兒家屬自動要求出院的病例，11. 新生兒及 1 至 12個(gè)月嬰兒肺炎?；拘畔ⅲ夯颊咝彰?性別 年齡 歲，診斷 病案號 發(fā)病時(shí)間 年 月 日 時(shí) 分，到達(dá)醫(yī)院時(shí)間： 年 月 日 時(shí) 分，入院途徑 住院日期 年 月 日 時(shí)，出院日期 年 月 日， 住院標(biāo)準(zhǔn)時(shí)間：急診記入院 24h 之入院72h 之內(nèi)治療72h 之后出院前 1-2周出院日錄內(nèi)編質(zhì)量管理措施項(xiàng)目檢查 1 碼檢查 2檢查 3檢查 4檢查 5檢查 6住院時(shí)病情 a 符合

34、入院標(biāo)準(zhǔn)1 嚴(yán)重程度評 b 符合重癥/入住估 ICU 標(biāo) 準(zhǔn)c 主要伴隨疾病1、呼吸空氣時(shí)SaO2 0.92（海平面）或0.90（高原）或有中心性紫紺；2、呼吸困難，胸壁吸氣性凹陷，鼻扇3、間歇性呼吸暫停，呼吸呻吟4、持續(xù)高熱 3 至 5 天不退、或有先天性心臟病、先天性支氣管發(fā)育不良、先天性呼吸道發(fā)育不良、重度貧血、重度營養(yǎng)不良等基礎(chǔ)疾病5、胸片等醫(yī)學(xué)影像資料證實(shí)雙側(cè)或多肺葉受累或肺葉實(shí)變并肺不張、胸腔積液或短期內(nèi)病變進(jìn)展者6、拒食或并有脫水者1.吸入氧濃度（Fi02）0.6，SaO2 0.92（海平面）或0.90（高原）2. 休克和（或）意識障礙。3. 呼吸頻率加快、脈速伴嚴(yán)重呼吸窘迫和耗

35、竭征象，伴或不伴 PaC02 升高4、反復(fù)出現(xiàn)呼吸暫?；虺霈F(xiàn)慢而不規(guī)剛的呼吸a.動脈血?dú)夥治觯≒aO2 ）：2 氧合評估（入院后首次） b.指氧儀檢查（SatO2）：c.氧合指數(shù)=PaO2/FiO2 （計(jì)算值）：a 住院 24 小時(shí)以病源內(nèi)采集血、痰培學(xué)檢養(yǎng)3 測b 在首次抗菌藥物 治 療 前 采 集血、痰培養(yǎng)是否是否在門診已用抗菌藥：是否在外院已用抗菌藥：是否4 抗菌藥物使用時(shí)機(jī)入院 4 小內(nèi)是否入院 6 小時(shí)內(nèi)是否入院 8 小時(shí)內(nèi)是否羥氨芐青霉素+克拉維酸或氨芐青霉素+舒巴坦a.重癥/ICU 患者起始抗頭孢呋辛或頭孢曲松或頭孢塞肟菌藥物選擇苯唑青霉素或氯唑青霉素大環(huán)內(nèi)酯類+頭孢曲松或頭孢噻

36、肟其它5起始抗菌藥物選擇b.非重癥患者起始抗菌阿莫西林或阿莫西林+克拉維酸頭孢二代符合規(guī)范藥物選擇克林霉素大環(huán)內(nèi)酯類其它c(diǎn).目標(biāo)抗菌藥物的治療病原：選擇選擇的抗菌藥物名稱：住 院72 小時(shí)病情6 嚴(yán)重程度再評估a. 初始治療 72 小時(shí)后有效b. 初始治療 72 小時(shí)后無效者重復(fù)病原學(xué) 檢查繼續(xù)目前治療血培養(yǎng)痰培養(yǎng)支氣管鏡灌洗液培養(yǎng)未查7 抗菌藥物療程（天數(shù)）8 符合出院標(biāo)準(zhǔn)及時(shí)出院a. 療效9b. 住院天數(shù)c. 住院費(fèi)用（元）（天數(shù)） 1、體溫正常超過 24 小時(shí) 2、平靜時(shí)心率、呼吸頻率正常 3、胸片肺炎明顯吸收好轉(zhuǎn) 4、不吸氧情況下，動脈血氧飽和度正常 5、可以接受口服藥物治療治愈、好轉(zhuǎn)

37、、自動出院、無效、死亡（天數(shù)）￥ （元），其中藥費(fèi)：￥ （元）說明：1.該表單要客觀準(zhǔn)確填報(bào)，不能按質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行的，必須在病例中填寫理由。2.該表經(jīng)簽名審核后 排于病案首頁之后歸檔。3.本表共 10 項(xiàng)質(zhì)量環(huán)節(jié)，每 1 環(huán)節(jié)質(zhì)量不達(dá)標(biāo)，為病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量不合格。經(jīng)治醫(yī)師簽名 護(hù)士長簽名 科主任或?qū)＜医M成員簽名 填表說明1. 填表前必須仔細(xì)閱讀住院病例，重點(diǎn)是針對 6 個(gè)時(shí)間點(diǎn)進(jìn)行檢查：分別為急診、入院 24 小時(shí)之內(nèi)、入院 72 小時(shí)之內(nèi)、入院 72 小時(shí)之后、出院前 1-2周，出院日。2. 每一個(gè)檢查項(xiàng)目檢查結(jié)果，在相應(yīng)的框內(nèi)“”打“”后即可表示已經(jīng)執(zhí)行。3. 需要填入數(shù)據(jù)：“2 氧合評估（入院

38、后首次）”、“7 抗菌藥物療程（天數(shù)）”、“9b 住院天數(shù)，9c 住院費(fèi)用（元）”。4. 需要填入名稱：“5c.目標(biāo)抗菌藥物的治療選擇”5. 適用的病例 ICD-10 編碼： 肺炎 ICD 10 ，J13-J15，J18，不含新生兒及 1 至 12 個(gè)月嬰兒肺炎。6. 本表應(yīng)在本例出院時(shí)填畢。八、圍手術(shù)期預(yù)防深靜脈血栓質(zhì)量控制指標(biāo)（一）有冠心病史患者術(shù)前使用 -阻滯劑（無禁忌癥）（二）有糖尿病史患者術(shù)前、術(shù)后控制血糖（三）實(shí)施預(yù)防深靜脈血栓措施（無禁忌癥）（四）術(shù)后24小時(shí)內(nèi)拔除留置導(dǎo)尿管（無留置指征）（五）住院天數(shù)與費(fèi)用、療效（六）患者對服務(wù)質(zhì)量的評價(jià)適用手術(shù)與操作 ICD-9-CM-3編碼:（一）心臟瓣膜置換術(shù) ICD-9-CM-3:35.2（二）脊柱融合術(shù) ICD-9-CM-3:81.35、81.36九、圍手術(shù)期預(yù)防感染質(zhì)量控制指標(biāo)（一）手術(shù)前預(yù)防性抗菌藥物選用符合規(guī)范要求；（二）預(yù)防性抗菌藥物在手術(shù)前一小時(shí)內(nèi)開始使用；（三）手術(shù)時(shí)間超過 3 小時(shí)或失血量大于 1500ml，術(shù)中可給予第二劑；（四）擇期手術(shù)在結(jié)束后 24、48、