電視胸腔鏡治療前縱隔疾病

1、.電視胸腔鏡治療前縱隔疾病大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院胸外科（大連116011）王錦光 劉長英 孫兵 目的 探討胸腔鏡在前縱隔疾病的治療方面的應(yīng)用。方法 2005年8月-2007年6月41例前縱隔疾病患者行電視胸腔鏡手術(shù)治療，年齡17-72歲，平均41歲，其中男性15例，女性26例。胸腺增生8例，胸腺瘤15例（一期10例，二期4例，三期1例），胸腺囊腫4例，支氣管源性囊腫4例，畸胎瘤5例，心包囊腫4例，脂肪瘤1例。腫瘤最大徑8cm×8cm，所有病例均雙腔氣管插管，單側(cè)肺通氣，仰臥，患側(cè)抬高45度，胸腔鏡trocar切口位于腋中線六肋間，兩個操作trocar切口分別位于腋中線3肋間、腋前線

2、5肋間。結(jié)果 本組41例患者中，40例在胸腔鏡下順利完成手術(shù)，1例因胸膜腔粘連廣泛，輔助小切口分離粘連后亦在胸腔鏡下順利完成手術(shù)。結(jié)論 前縱隔病變，尤其是良性病變是胸腔鏡手術(shù)最佳適應(yīng)癥。關(guān)鍵詞 胸腔鏡手術(shù) 縱隔腫瘤 胸腺自2004年6月始我們開展前縱隔病變胸腔鏡治療，至今共成功完成41例手術(shù)，本文就電視胸腔鏡輔助行前縱隔病變切除進行解剖學(xué)分析和臨床探討。臨床資料 2005年8月-2007年6月對41例前縱隔疾病患者行電視胸腔鏡手術(shù)治療，年齡17-72歲，平均41歲，其中男性15例，女性26例。胸腺增生8例，胸腺瘤15例（一期10例，二期3例，三期1例，惡性胸腺瘤合并肺癌1例），胸腺囊腫4例，胸

3、腺病變中合并重癥肌無力15例，支氣管源性囊腫4例，畸胎瘤5例，心包囊腫4例，脂肪瘤1例。實體腫瘤最大徑8cm×8cm，術(shù)前常規(guī)檢查胸正側(cè)位片,胸部CT,必要時行胸部增強CT ,以明確腫瘤的位置、大小、包膜是否完整,有無外侵及與周圍器官的關(guān)系。判斷是否適合VATS。囊性者無論其大小; 實體瘤;邊界清楚,無外侵;考慮良性可行VATS。影像學(xué)資料提示腫物有向外侵襲傾向，與周圍臟器關(guān)系密切者，其他部位有轉(zhuǎn)移列為禁忌證。方法 全麻雙腔氣管插管,健側(cè)肺通氣。術(shù)前準(zhǔn)備同開胸手術(shù),備開胸手術(shù)器械。體位采用仰臥位,根據(jù)病變部位選擇手術(shù)部位，手術(shù)側(cè)抬高45度,以利于顯露。胸腔鏡放置孔(1.5cm )位于

4、腋中線6 或7肋間。2 、3操作孔位于腋中線4肋間、腋前線5或6肋間，最好有一個或兩個操作孔能夠相連,以備粘連嚴(yán)重或意外出血時擴大為小切口，三個孔應(yīng)呈三角形，以利操作。我們習(xí)慣腋前線操作孔切口2-3cm,以方便腫瘤取出。入胸全面探察后,電灼切開腫瘤周圍縱隔胸膜,鈍性加銳性分離腫瘤,較大血管可電凝或鈦夾夾閉后切斷。較大實性腫瘤如牽引顯露困難,可縫牽引線牽拉顯露。較大囊性腫瘤,可先放出部分囊液,以利牽引顯露。如囊壁與重要器官粘連致密,可遺留少許囊壁組織,電灼或用碘酒破壞其內(nèi)膜,防止復(fù)發(fā)。胸腺瘤病人行全部胸腺切除,合并重癥肌無力的病人清除前縱隔脂肪。切除胸腺先從右下心包脂肪開始向上,向內(nèi)(左側(cè))分離

5、胸腺旁邊組織(通常為脂肪組織) ,一邊剝離胸腺, 一邊止血燒灼。在靠近無名靜脈時特別小心操作,剝至胸腺左右兩上極時則可輕微平拉即可完整將胸腺摘除。切除腫瘤放入無菌袋中 取出,防止腫瘤切口種植。手術(shù)時一點要辨明解剖，尤其盡可能不要損傷膈神經(jīng)。手術(shù)完畢后,常規(guī)放置胸腔引流管并關(guān)胸。結(jié)果 41例病人中40例順利完成手術(shù)切除，1例因胸腔粘連廣泛行腋下小切口分離粘連后亦在胸腔鏡下完成手術(shù)。1例惡性胸腺瘤合并左下肺癌患者我們先經(jīng)右胸在胸腔鏡下行胸腺及胸腺瘤切除，另在胸腔鏡下經(jīng)左胸行解剖學(xué)左下葉切除及淋巴結(jié)請掃術(shù)。在行畸胎瘤手術(shù)時一例因于心包粘連緊密在胸腔鏡下行部分心包切除。 手術(shù)時間為210-45m，平均

6、85m，初期開展胸腔鏡手術(shù)時間相對較長，手技熟練后速度明顯增快。出血150-20ml。平均40ml.閉式引流代管時間1-7天，平均1.5天。術(shù)后住院時間2-9天，平均4.5天。本組病人術(shù)中術(shù)后均順利。3例出現(xiàn)手術(shù)側(cè)膈神經(jīng)損傷，但患者無癥狀，均發(fā)生在開展胸腔鏡手術(shù)初期。 在切除的胸腺疾病21例中，其中合并重癥肌無力14例， 14例中男5例，女9例。年齡17-62歲。根據(jù)改良Osserman分型，型9例,，型5例，所有患者術(shù)前皆服用吡啶斯的明60480 mg/d，其中1例口服類固醇制劑, 2例術(shù)前2天開始行免疫球蛋白20g/d靜點。所有病例術(shù)前均行胸部X線攝片、CT檢查以及神經(jīng)內(nèi)科診斷證實為重癥肌

7、無力。14例胸腺切除患者隨訪419個月，臨床癥狀改善者12/14，完全改善8/14，不需要口服藥物4/12，總有效率達到90%.與開胸手術(shù)組結(jié)果接近。 所有病例隨訪1-24個月，未見腫瘤復(fù)發(fā)者，所有胸腺瘤患者均行術(shù)后放療。討論 前縱隔組織來源復(fù)雜，所引起的腫瘤種類相對較多，但前縱隔腫瘤大部分為良性腫瘤。既往前縱隔腫瘤切除手術(shù)采用胸骨正中切口或前外側(cè)切口。由于這些手術(shù)入路損傷大，切口不美觀，術(shù)后疼痛重，患者常常難于接受。胸腔鏡微創(chuàng)技術(shù)的出現(xiàn)和發(fā)展， 為這種手術(shù)方式開辟了新的途徑，現(xiàn)可通過胸腔鏡行前縱隔腫瘤及胸腺擴大切除術(shù)，不用劈開胸骨也同樣達到傳統(tǒng)手術(shù)的切除范圍。本組患者均能通過胸腔鏡完成操作，

8、未見并發(fā)癥的發(fā)生 證明此術(shù)式是可行的。我們認(rèn)為胸腔鏡切除前縱隔腫瘤一定要選擇合適的患者，術(shù)前仔細閱讀胸部CT很重要，如腫瘤的位置及大小，邊界是否清楚，腫瘤有無外侵，與心臟大血管關(guān)系如何。作者根據(jù)腫瘤的位置選擇左右胸入路。如腫瘤在中線位置或切除胸腺組織一般采用右側(cè)胸腔入路，這樣可以避免心臟及主動脈弓遮擋，上腔靜脈顯露清楚,可增加手術(shù)的靈活性和安全性。由于胸腔鏡的放大作用，腫瘤的切除范圍及安全性更易得到保障。 縱隔各種囊腫是VATS手術(shù)適應(yīng)癥，心包囊腫、胸腺囊腫、支氣管囊腫均粘連輕、手術(shù)只要將患側(cè)胸腺完整切除，病變可一并切除，本組支氣管源性囊腫3例均位于胸腺前上方。囊腫的大小不是手術(shù)禁忌證，術(shù)中如

9、果影響手術(shù)操作，可以切開囊腫減壓以利操作。對于前縱隔畸胎類腫瘤，我們共切除5例，5-13cm直徑不等，均有囊液，其中2例較大腫瘤術(shù)中切開減壓后腫瘤完整切除，2例因畸胎瘤與周圍組織粘連，與隔神經(jīng)分離困難，切除部分隔神經(jīng)，有1例患者因與心包粘連，切除部分心包。1例患者部分畸胎瘤壁與肺組織粘連切除部分肺組織。因畸胎類腫瘤的特點，腫瘤壁有時和大血管關(guān)系密切，因腫瘤為良性，腫瘤壁不要強行完全切除，只將囊腫內(nèi)膜切除即可，以免損傷大血管引起嚴(yán)重并發(fā)癥。 胸腺擴大切除術(shù)，胸腔鏡應(yīng)該是最適合的方法，胸腺瘤我們切除最大直徑8cm。1例重癥肌無力合并惡性胸腺瘤同時合并左下肺周圍型肺癌我們經(jīng)右胸胸腔鏡輔助下行胸腺及胸

10、腺瘤切除，病理證實為惡胸胸腺瘤(2期)，除外肺癌轉(zhuǎn)移后，又在胸腔鏡輔助下行左下肺癌左下肺葉切除淋巴結(jié)清掃術(shù)。胸腺惡性腫瘤合并肺癌病例只有一例報道，胸腔鏡下同期切除則未見報道。對于胸腔鏡切除胸腺瘤的適應(yīng)癥，我們認(rèn)為大小不是問題，有無周圍組織侵犯最為重要，1期及2期胸腺瘤都適合胸腔鏡下切除。胸腔鏡下手術(shù)引起術(shù)中出血應(yīng)立即開胸直視下手術(shù)，手術(shù)安全最重要，本組病人只有一例因胸膜腔粘連加小切口，其余均在鏡下完成手術(shù)，我們的認(rèn)為，扎實手術(shù)基本功及手術(shù)經(jīng)驗、病例選擇非常重要。前縱隔惡性腫瘤不能切除者胸腔鏡下活檢有很多優(yōu)勢，有時不但可以明確診斷，如患者有大連胸腔或心包積液，則還可以行治療，尤其前縱隔腫瘤合并胸腔積液不能除外腫瘤播散者，劈胸骨前胸腔鏡檢查非常重要。前縱隔惡性腫瘤活檢縱隔鏡手術(shù)則很不方便?？傊娨曅厍荤R在前縱隔病變的治療方面有著非常明顯的優(yōu)勢，手術(shù)時間短，不用劈開胸骨及撐開肋骨，腫瘤切除徹底，術(shù)后第一天停止胸腔閉式引流，平均術(shù)后4天出院。隨著手術(shù)技術(shù)的提高及病例數(shù)的積累，會有越來越多的患者受益。參考文獻1 BARAKA A .Anesthesia and critical care of thym ectomy fo