最新版水電解質(zhì)代謝及酸堿平衡紊亂課件

1、2022-3-281水電解質(zhì)代謝和酸堿平衡失常 Disorder of Water -Electrolyte Metabolism and acid-base balance（2015-05-30第四版）哈勵遜國際和平醫(yī)院 內(nèi)分泌科張雪坤2022-3-282友情提示 感覺內(nèi)容枯燥時睡覺屬正?，F(xiàn)象，但請將打呼嚕的音量調(diào)低，以免吵醒周圍的同學2022-3-283了解大綱輕松學習 掌握: 高滲等滲低滲性失水；血鉀過高過低；代酸代 堿的- 病因、臨床表現(xiàn)、診斷依據(jù)和治 療原則。 熟悉：熟悉： 水過多水中毒；呼酸呼堿的水過多水中毒；呼酸呼堿的- 病因發(fā)病機理、臨床表現(xiàn)、診斷和治療病因發(fā)病機理、臨床表現(xiàn)、

2、診斷和治療原則。原則。 了解： 1臨床常用靜脈補液制劑的成分和特點，在使用靜脈制劑以矯正水 電解質(zhì)酸堿平衡失常時的劑量計算方法。 2復合型酸堿平衡失常的發(fā)生機理和診斷要點。2022-3-284體液含量及分布 60%細胞內(nèi)細胞內(nèi)液液40%細胞外細胞外液液20%血漿血漿5%組織間液組織間液15%成人體液含量占成人體液含量占2022-3-285細細15% Na+ Cl- HCO3 - 外外 胞胞 血血5%液液第三間隙液第三間隙液40%K+HPO42-2022-3-286水在不同年齡人中所占比例不同水在不同年齡人中所占比例不同2022-3-287男性比女性體液總量約高5%2022-3-288水，永遠是

3、談?wù)撋鼤r離不開的話題2022-3-289進進出出飲水飲水1200ml/天天食物水食物水1000ml/天天Na+代謝水代謝水300ml呼吸蒸發(fā)呼吸蒸發(fā)350ml/天天皮膚皮膚蒸發(fā)蒸發(fā)500ml/天天Na+糞便糞便排出排出150ml/天天尿尿1500ml/天天Na+水鈉攝入水鈉攝入=水鈉排出水鈉排出2022-3-2810 水鈉代謝的調(diào)節(jié)：水鈉代謝的調(diào)節(jié)：機體水分機體水分 鈉含量鈉含量 抗利尿激素抗利尿激素（ADH） 血漿（晶體）血漿（晶體）滲透壓滲透壓 循環(huán)血量循環(huán)血量 血壓血壓 容量感受器容量感受器 壓力感受器壓力感受器 促進腎遠促進腎遠曲小管和集曲小管和集合管對水的合管對水的重吸收重吸收引起

4、渴感引起渴感抑制抑制醛固酮分泌醛固酮分泌2022-3-2811 水鈉代謝的調(diào)節(jié)：水鈉代謝的調(diào)節(jié)：機體水分機體水分 醛固酮醛固酮 血漿（晶體）血漿（晶體）滲透壓滲透壓 循環(huán)血量循環(huán)血量 血壓血壓 腎牽張感受器腎牽張感受器 抑制抑制ADH分泌分泌腎素分泌腎素分泌 血漿血漿K+ Na+ 促進腎促進腎遠曲小管對遠曲小管對Na+的重吸收，的重吸收，常伴常伴Cl-和水的和水的重吸收，促進重吸收，促進K+、H+的的排出排出2022-3-2812體液的滲透壓體液的滲透壓(Osmotic pressure of body fluid) 280310 mmol/L (mOsm/L)血漿滲透壓血漿滲透壓2022-3

5、-2813有關(guān)滲透壓的示意圖溶液濃度越大，滲透壓越大 2022-3-2814第一節(jié)水、鈉代謝失常 水、鈉代謝失常是相伴發(fā)生的，單純性水（或鈉）增多或減少極為少見。鈉鹽果真很重要？2022-3-28152022-3-2816 敵人封鎖游擊區(qū)，鹽奇缺。敵人搜查很嚴，連鹽水也不放過。冬子靈機一動，將鹽溶化，把鹽水撒到自己棉衣服上，騙過了敵人的搜查，把鹽送到了山上。到了山上后，冬子把衣服脫下，把鹽水弄出來，又在鍋里熬成了鹽，終于讓游擊隊員吃上了鹽。2022-3-2817 問：敵人封鎖食鹽的目的是什么？ 答：敵人是想讓游擊隊員患水鈉代謝異常（低鈉血癥）而喪失戰(zhàn)斗力。如果同時切斷水源，對游擊隊威脅更大20

6、22-3-2818以下內(nèi)容重點注意水與鈉的關(guān)系 水過多水過多 （稀釋性低鈉血癥）（稀釋性低鈉血癥） 失水失水（血漿膠體滲透壓（血漿膠體滲透壓 （細胞內(nèi)水、鈉缺失，（細胞內(nèi)水、鈉缺失，毛細血管靜脈壓毛細血管靜脈壓） 細胞外液容量減少）細胞外液容量減少） 高滲性失水高滲性失水（濃縮性高鈉血癥）（濃縮性高鈉血癥） 低滲性失水低滲性失水（缺鈉性低鈉血癥）（缺鈉性低鈉血癥） 等滲性失水等滲性失水水鈉代謝失常水鈉代謝失常較少見的：轉(zhuǎn)移性和特發(fā)性低較少見的：轉(zhuǎn)移性和特發(fā)性低鈉血癥潴鈉性高鈉血癥鈉血癥潴鈉性高鈉血癥2022-3-2819（一）高滲性失水（濃縮性高鈉血癥）進水不足進水不足失水過多失水過多補給水或

7、低滲溶液補給水或低滲溶液H2O丟失鈉丟失丟失鈉丟失細胞外液呈高滲細胞外液呈高滲原因原因概念概念治療治療2022-3-28202022-3-2821高滲性失水的臨床表現(xiàn)輕度失水輕度失水(體重的體重的2-3%)：口發(fā)渴尿量少：口發(fā)渴尿量少 飲水多飲水多中度失水中度失水(體重的體重的4-6%)：口渴重咽下難：口渴重咽下難心率快皮膚干心率快皮膚干工效低工效低重度失水重度失水(體重的體重的7%以上以上)：躁譫幻脫水熱：躁譫幻脫水熱可昏迷休克現(xiàn)可昏迷休克現(xiàn)腎衰竭腎衰竭2022-3-2822高滲性失水臨床表現(xiàn)的解釋高滲性失水臨床表現(xiàn)的解釋失水失水細胞外高滲細胞外高滲腦細胞脫水腦細胞脫水神經(jīng)系統(tǒng)異常神經(jīng)系統(tǒng)異

8、常ADH分泌分泌腎重吸收水腎重吸收水尿少尿少分解代謝分解代謝非蛋白氮非蛋白氮腎衰竭腎衰竭皮膚蒸發(fā)水皮膚蒸發(fā)水影響體溫中樞影響體溫中樞脫水熱脫水熱心率增快、皮膚干燥心率增快、皮膚干燥血血漿漿組組織織間間液液細胞細胞內(nèi)液內(nèi)液口渴中樞口渴中樞口渴多飲口渴多飲2022-3-2823高滲性失水的診斷高滲性失水的診斷病史：病史：臨床表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)：實驗室檢查：實驗室檢查：1，尿鈉升高，尿鈉升高 2，尿比重升高，尿比重升高 3，RBC，HB，Ht升高升高 4，血清鈉升高，血清鈉升高 145 mmol/L5，血漿滲透壓血漿滲透壓310 mOsm/L2022-3-2824 5.治則：治則：1）防治原發(fā)?。?）補

9、水為主，補鈉為輔，補液以5%10%葡萄糖為主，適量補Na+ (先糖后鹽)。高滲性脫水高滲性脫水適當補適當補K+2022-3-2825（二）低滲性失水（缺鈉性低鈉血癥）嘔吐、腹瀉、嘔吐、腹瀉、胃腸引流、大量出汗、胃腸引流、大量出汗、大面積燒傷大面積燒傷只補水分，忽視鈉補充只補水分，忽視鈉補充鈉丟失鈉丟失 H2O丟失丟失細胞外液呈低滲細胞外液呈低滲及時給予生理鹽水補充血容量，及時給予生理鹽水補充血容量，糾正低鈉和低氯的低滲狀態(tài)糾正低鈉和低氯的低滲狀態(tài)原因原因概念概念治療治療2022-3-2826低滲性失水的臨床表現(xiàn)輕度輕度(血漿鈉血漿鈉130mmol/l左右）：乏、少、渴、左右）：乏、少、渴、 暈

10、、尿鈉低暈、尿鈉低中度中度(血漿鈉血漿鈉120mmol/l左右）：惡心吐、肌肉痛、左右）：惡心吐、肌肉痛、 手足麻、靜脈陷、手足麻、靜脈陷、 血壓低、尿鈉無血壓低、尿鈉無重度重度(血漿鈉血漿鈉110mmol/l左右）：休克木僵昏迷左右）：休克木僵昏迷2022-3-2827失鈉失鈉細胞外低滲細胞外低滲腦細胞水腫腦細胞水腫惡心、嘔吐惡心、嘔吐口渴口渴木僵、昏迷木僵、昏迷心輸出量心輸出量循環(huán)衰竭、血壓循環(huán)衰竭、血壓頭暈、頭暈、休克休克腎血流量腎血流量濾過率濾過率少尿、無尿少尿、無尿血血漿漿組織組織間液間液細細胞胞內(nèi)內(nèi)液液低滲性失水臨床表現(xiàn)的解釋低滲性失水臨床表現(xiàn)的解釋2022-3-2828 低滲性失

11、水的診斷低滲性失水的診斷 病史病史 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 實驗室檢查：實驗室檢查：1 血鈉血鈉130mmol/l 2 血漿滲透壓血漿滲透壓20:1(正常正常10：1) 2022-3-2829 5 治則治則1 1）防治原發(fā)病）防治原發(fā)病2 2）合理補液）合理補液 可補充等滲液可補充等滲液嚴重時補充高滲液。嚴重時補充高滲液。 嚴重時搶救休克嚴重時搶救休克低滲性脫水低滲性脫水2022-3-2830低滲性失水診治實例 會診的例子。 電解質(zhì)變化快。 繃緊“急查電解質(zhì)”這根弦。2022-3-2831（三）等滲性失水丟失等滲體液丟失等滲體液肺、皮膚失水肺、皮膚失水水丟失鹽丟失水丟失鹽丟失口渴、少尿口渴、少尿（高

12、滲失水癥狀）（高滲失水癥狀）細胞內(nèi)外液基本等滲細胞內(nèi)外液基本等滲細胞內(nèi)液不能補充外液的丟失細胞內(nèi)液不能補充外液的丟失血容量減少血容量減少（低滲失水癥狀）（低滲失水癥狀）臨床表現(xiàn)及其解釋臨床表現(xiàn)及其解釋2022-3-2832等滲性失水的診斷 診斷：診斷：1，病史：，病史：2，臨床表現(xiàn)：，臨床表現(xiàn)：3，實驗室檢查：血鈉、血漿滲透壓正常；，實驗室檢查：血鈉、血漿滲透壓正常； 尿比重升高，血液濃縮尿比重升高，血液濃縮2022-3-28335.治則治則(1)防治原發(fā)病防治原發(fā)病(2)合理輸液。補充等滲溶液合理輸液。補充等滲溶液為主，輕者口服等滲鹽水；為主，輕者口服等滲鹽水；重者以靜滴生理鹽水為主，重者以

13、靜滴生理鹽水為主，適量輸以適量輸以5%10%的葡萄糖的葡萄糖液液(先鹽后糖先鹽后糖)等滲性脫水等滲性脫水2022-3-2834補液方法 途徑：口服或鼻飼，中重度失水者靜脈。 速度：先快后慢。 注意：1監(jiān)測出入量、電解質(zhì)、酸堿度、生命征 2 見尿補鉀（尿量30ml/h） 3 糾正酸堿平衡2022-3-2835練習題練習題 張張 峰峰 男男 35歲歲 主主 訴：腹痛、嘔吐腹瀉二天訴：腹痛、嘔吐腹瀉二天 現(xiàn)病史：二天前突然腹痛、反復嘔吐、腹瀉、現(xiàn)病史：二天前突然腹痛、反復嘔吐、腹瀉、疲乏、頭暈、手足麻木。疲乏、頭暈、手足麻木。 體檢：體檢： BP：110/80 mmHg , P: 86次次/分分 腹

14、壓痛，有包塊，腸鳴音亢進腹壓痛，有包塊，腸鳴音亢進化驗：血清鈉化驗：血清鈉: 128 mmol/L， 鉀鉀: 3.4 mmol/L治治 療：經(jīng)靜脈滴注療：經(jīng)靜脈滴注 10%葡萄糖液。葡萄糖液。 您認為患者屬您認為患者屬什么類型什么類型水、電解質(zhì)代謝水、電解質(zhì)代謝紊亂紊亂 ？治療用藥是否合理，應如何修正治療用藥是否合理，應如何修正 ？2022-3-2836生命從水中來，也能從水中去 水能載舟,也能覆舟 水火無情 大水沖了龍王廟 水漫金山看來，水多了也是禍2022-3-2837水過多水過多(Water excess)水在體內(nèi)過多潴留水在體內(nèi)過多潴留2022-3-2838稀釋性低鈉血癥稀釋性低鈉血癥

15、 (hypervolemic hyponatremia)水中毒水中毒(water intoxication)過多的水進入細胞內(nèi)，導致過多的水進入細胞內(nèi)，導致 細胞內(nèi)水過多細胞內(nèi)水過多 serumNa+ 135 mmol/L plasma osmotic pressure 280 mmol/L2022-3-2839原因原因 (causes) (decrease of water excretion) 心衰心衰肝硬化肝硬化腎衰腎衰腎上腺功能減退：致腎小球濾腎上腺功能減退：致腎小球濾過率下降過率下降正常情況下滲透壓增高時正常情況下滲透壓增高時ADH才分泌，病理情才分泌，病理情況下滲透壓未增高況下滲透

16、壓未增高ADH也分泌也分泌2022-3-2840水潴留水潴留 水過多主要臨床表現(xiàn)及解釋水過多主要臨床表現(xiàn)及解釋ECF量量 ECF滲透壓滲透壓 水移入細胞水移入細胞血血Na+ 血液稀釋血液稀釋腦細胞水腫腦細胞水腫嗜睡、躁嗜睡、躁動、腦疝動、腦疝ICF滲透壓滲透壓 ICF量量 2022-3-2841v細胞內(nèi)外液量均細胞內(nèi)外液量均 ，滲透壓均，滲透壓均 2022-3-2842診斷與鑒別診斷診斷與鑒別診斷 v 診斷：病史、臨床、實驗診斷：病史、臨床、實驗v鑒別診斷：鑒別診斷：鑒別以下兩者，避免誤當殺手鑒別以下兩者，避免誤當殺手水中毒（水中毒（稀釋性低鈉血癥稀釋性低鈉血癥）( (限水、補鈉限水、補鈉)

17、)低滲性失水（低滲性失水（缺鈉性低鈉血癥缺鈉性低鈉血癥）（補水、補鈉）（補水、補鈉）臨床上，上述兩種病癥臨床表現(xiàn)常不易區(qū)分，比如都有精神癥狀，臨床上，上述兩種病癥臨床表現(xiàn)常不易區(qū)分，比如都有精神癥狀，病史常錯綜交替，比如既有可引起水過多的心衰、腎衰存在，又病史常錯綜交替，比如既有可引起水過多的心衰、腎衰存在，又有可引起低滲性失水的不能進食、嘔吐等存在，這時鑒別診斷就有可引起低滲性失水的不能進食、嘔吐等存在，這時鑒別診斷就要依靠查尿鈉，水過多時要依靠查尿鈉，水過多時尿鈉尿鈉2020mmolmmol/l,/l,而缺鈉性低鈉血癥尿而缺鈉性低鈉血癥尿鈉明顯減少或消失。鈉明顯減少或消失。2022-3-2

18、843防治防治 (prevention and treatment) v 治病治病v 限水限水v排泄：利尿排泄：利尿v轉(zhuǎn)移：小劑量高滲鹽水轉(zhuǎn)移：小劑量高滲鹽水 ( (減輕細胞水腫減輕細胞水腫) )2022-3-2844 抗利尿激素分泌不適當綜合征1例介紹對本病的認識與處理過程的介紹2022-3-2845(Potassium homeostasis disorders) 鉀代謝失常鉀代謝失常2022-3-2846認識鉀從草木灰開始百度搜索：草木灰百度搜索：草木灰 草木灰定義草木灰定義植物(草本和木本植物)燃燒后的殘余物，稱草木灰。草木灰的主要成分是碳酸鉀（K2CO3）2022-3-2847 人類

19、骨灰成分85是鉀和鈣 大自然將鉀賦予了動植物的軀體，它必有其不可替代的重要之處2022-3-2848 鉀的功能鉀的功能(function)2022-3-2849 正常鉀代謝正常鉀代謝(Normal metabolism of potassium) 攝入攝入 吸收吸收2022-3-2850分布分布(distribution)： 98% 細胞內(nèi)細胞內(nèi)(ICF) 2% 細胞外細胞外(ECF) serum K+ 3.55.5mmol/L(excretion) :（urine 80%90）(feces 10)(sweat)2022-3-2851(50mmol/Kg體重體重)2%Distribution

20、and content of potassium within body細胞內(nèi)細胞內(nèi)2022-3-2852鉀平衡的調(diào)節(jié)鉀平衡的調(diào)節(jié)(Regulation of potassium balance)跨細胞轉(zhuǎn)移跨細胞轉(zhuǎn)移腎調(diào)節(jié)腎調(diào)節(jié)2022-3-2853示意圖1：鉀代謝與酸中毒酸中毒(acidosis)高血鉀血液血液細胞細胞腎小管細胞腎小管細胞H H+ +K+K+H+H+H+H+K+K+K+K+尿尿H+H+多多K+K+少少2022-3-2854示意圖2：鉀代謝與堿中毒堿中毒(alkalosis)低血鉀血液血液細胞細胞腎小管細腎小管細胞胞H H+ +K+K+H+H+H+H+K+K+K+K+尿尿H H

21、+ +少少K K+ +多多2022-3-28551. 激素：胰島素，兒茶酚胺激素：胰島素，兒茶酚胺2. 細胞外液的細胞外液的K+濃度濃度3. 酸堿平衡酸堿平衡影響鉀在細胞內(nèi)外轉(zhuǎn)移的因素影響鉀在細胞內(nèi)外轉(zhuǎn)移的因素2022-3-2856醛固酮醛固酮: : Na- - K+泵活性泵活性 細胞外液的細胞外液的K K+ +濃度濃度酸堿平衡酸堿平衡: : H使使Na-K泵活性泵活性 遠曲小管液流速加快遠曲小管液流速加快影響腎排鉀的因素2022-3-2857低鉀血癥低鉀血癥(Hypokalemia)概念概念 (concept) Serum K+ 5.5mmol/L2022-3-2873鉀是雙刃劍多多不益善

22、活學活用高鉀血癥的典型例子：一只在病房中穿梭的老鼠被棍棒頂住，松開棍棒就會跑掉，怎么辦？2022-3-2874注射執(zhí)行死刑！2022-3-2875原因和機制原因和機制(Causes and mechanisms)1. 1. 排鉀減少排鉀減少(decreased K+ excretion)少尿少尿 潴鉀性利尿劑潴鉀性利尿劑醛固酮醛固酮2022-3-28762. K2. K+ +從細胞內(nèi)逸出從細胞內(nèi)逸出(K+ shifts out of cells) v 細胞損傷細胞損傷(cell injury)v 酸中毒酸中毒(acidosis)v 高鉀性周期性麻痹高鉀性周期性麻痹 (hyperkalemic

23、periodic paralysis)3. 3. 攝入鉀過多攝入鉀過多4.4. 血液濃縮血液濃縮2022-3-2877堿中毒堿中毒(alkalosis)H+ H+K+血血K+ 酸中毒酸中毒(acidosis)H+ H+ K+血血K+ 2022-3-2878臨床表現(xiàn)及解釋臨床表現(xiàn)及解釋 1對心臟的作用對心臟的作用:心肌收縮力降低，心音低鈍,心率減慢，傳導延緩或阻滯，室顫，心跳驟停。 2對神經(jīng)、肌肉的影響對神經(jīng)、肌肉的影響:輕度血鉀增高，神經(jīng)、肌肉興奮性增加；嚴重高血鉀，肌張力減退，骨骼肌麻痹等癥狀，呈現(xiàn)淡漠、嗜眠和昏迷等現(xiàn)象。 3對酸堿平衡的影響：對酸堿平衡的影響：高血鉀時，可引起細胞內(nèi)堿中毒和

24、細胞外酸中毒。由于血鉀增高，腎臟遠曲小管K+-Na+交換大于H+-Na+交換 (尿為堿性，即反常堿性尿)以及K+進入細胞以換取H+和Na+出細胞，因而引起細胞內(nèi)堿中毒和細胞外酸中毒。 2022-3-2879高鉀血癥時心電圖的變化高鉀血癥時心電圖的變化2022-3-2880高鉀血癥的診斷高鉀血癥的診斷 對病史、臨床表現(xiàn)提示高鉀對病史、臨床表現(xiàn)提示高鉀 血癥者，應立即作血清鉀測定血癥者，應立即作血清鉀測定 血清鉀超過血清鉀超過5.5mmol/L即可確診。即可確診。 心電圖有輔助診斷價值。心電圖有輔助診斷價值。2022-3-2881高鉀血癥的防治高鉀血癥的防治防治核心：迅速降低血鉀，保護心臟防治核心

25、：迅速降低血鉀，保護心臟總原則：總原則：v減少血鉀來源減少血鉀來源v促進鉀移入細胞促進鉀移入細胞v排鉀排鉀v防治原發(fā)病防治原發(fā)病v對抗鉀的毒性對抗鉀的毒性2022-3-2882總原則的延伸總原則的延伸1.1.防治原發(fā)病防治原發(fā)病2.2.促進鉀移入細胞：注射葡萄糖和胰島素促進鉀移入細胞：注射葡萄糖和胰島素3.3.排鉀：利尿劑、陽離子交換樹脂、腹膜透析、排鉀：利尿劑、陽離子交換樹脂、腹膜透析、血液透析血液透析4.4.拮抗鉀的毒性：鈣劑、鈉鹽拮抗鉀的毒性：鈣劑、鈉鹽5.5.減少鉀的來源：低鉀高糖飲食，清除體內(nèi)積減少鉀的來源：低鉀高糖飲食，清除體內(nèi)積血，不用庫存血，控制感染，血，不用庫存血，控制感染，

26、減少細胞分解。減少細胞分解。2022-3-28832022-3-2884酸：釋酸：釋H+者為酸者為酸堿：受堿：受H+者為堿者為堿酸堿概念酸堿概念2022-3-2885弱堿性水論“度”賣2022-3-2886酸堿平衡的調(diào)節(jié)酸堿平衡的調(diào)節(jié)體液緩沖系統(tǒng)體液緩沖系統(tǒng)肺肺腎腎離子交換離子交換2022-3-2887HPr PrH2PO 4HPO42- Hb-HHb HbO2- HHbO2 碳酸氫鹽碳酸氫鹽 ； 磷酸鹽；磷酸鹽； 血漿蛋白；血紅蛋白血漿蛋白；血紅蛋白2022-3-2888通過剌激呼吸中樞調(diào)節(jié)通過剌激呼吸中樞調(diào)節(jié)2022-3-2889排酸保堿排酸保堿2022-3-28902H+K+Na+ HCO3-Cl-特點2022-3-2891 機體維持酸堿平衡調(diào)節(jié)示意圖機體維持酸堿平衡調(diào)節(jié)示意圖血液緩沖最敏感血液緩沖最敏感腎調(diào)節(jié)最慢但最持久腎調(diào)節(jié)最慢但最持久2022-3-28922010年央視315晚會主持人曝光堿性水謊言 2022-3-28932022-3-2894pH值v 正常值:7.35-7.45v 意義:pH7.45 失代償性堿中毒pH7.35 失代償性酸中毒v pH正常7.35 7.45酸中毒酸中毒6.8堿中毒堿中毒7.8deathdeathpH16 nmol/L40160【H+】正常正常代償性代償性混合型混合型2022-3-28953545 mmHg