消防安全自查評(píng)估表填寫范例

1、消防安全自查評(píng)估表填寫范例社會(huì)單位消防安全自查評(píng)估表 單 位 名 稱 （蓋章）： 包頭鉑爾曼酒店 地 址： 自 查 評(píng) 估 時(shí) 間： 自查評(píng)估人員 （簽名）： 審 核 人 （簽名）： 評(píng)估中介機(jī)構(gòu) （蓋章）： 單位基本情況表單位名稱包頭鉑爾曼酒店單位地址邰城路3號(hào)建筑面積（m2）耐火等級(jí)一消防安全責(zé)任人李霞聯(lián)系電話消防安全管理人馬啟才聯(lián)系電話建筑層數(shù)地上4層，建筑高度（m）14消防供電負(fù)荷等級(jí)一級(jí) 二級(jí) 三級(jí)各層使用情況住宿生產(chǎn)、儲(chǔ)存、使用物品名稱、類別、數(shù)量消防設(shè)施情況消防設(shè)施情況樓梯間有 無敞開樓梯間 數(shù)量 封閉樓梯間 數(shù)量 防煙樓梯間 數(shù)量 室外樓梯間 數(shù)量 火災(zāi)自動(dòng)報(bào)警系統(tǒng)有 無報(bào)警形

2、式：控制中心報(bào)警 集中報(bào)警 區(qū)域報(bào)警溫感探頭數(shù)量： 煙感探頭數(shù)量： 可燃?xì)怏w探頭數(shù)量： 紅外光束探頭數(shù)量： 火焰探測(cè)器數(shù)量： 纜式線型定溫探測(cè)器數(shù)量：自動(dòng)滅火系統(tǒng)有 無系統(tǒng)形式：水 泡沫 氣體噴頭數(shù)量： 消防泵數(shù)量： 消防泵參數(shù)（流量、揚(yáng)程）： 通風(fēng)空調(diào)和防排煙系統(tǒng)有 無排煙風(fēng)機(jī)數(shù)量： 排煙風(fēng)機(jī)排煙量： 排煙防火閥數(shù)量： 正壓送風(fēng)風(fēng)機(jī)數(shù)量： 正壓送風(fēng)風(fēng)機(jī)送風(fēng)量： 通風(fēng)空調(diào)風(fēng)機(jī)數(shù)量： 防火閥數(shù)量： 自然排煙口數(shù)量及面積： 消火栓系統(tǒng)有 無室內(nèi)消火栓數(shù)量：8 室外消火栓數(shù)量： 1 消火栓泵數(shù)量： 水泵結(jié)合器數(shù)量：消防水源有 無市政供水：市政供水 條數(shù)：1消防栓：防火門有 無等級(jí)：甲級(jí) 數(shù)量：3 乙

3、級(jí) 數(shù)量： 丙級(jí) 數(shù)量：防火卷簾有 無數(shù)量：滅火器有 無類型： abc干粉 數(shù)量：30應(yīng)急照明有 無形式：蓄電式 數(shù)量：14 獨(dú)立供電式疏散指示標(biāo)志有 無形式：蓄電式 數(shù)量：14 蓄光式 數(shù)量： 消防安全制度體系自查評(píng)估表消防安全制度檢查標(biāo)準(zhǔn)檢查情況說明結(jié)果合格不合格消防安全教育培訓(xùn)制度1、公眾聚集場(chǎng)所對(duì)每名員工的培訓(xùn)每半年一次，其他單位每年一次；(C)2、員工必須經(jīng)過崗前培訓(xùn)；(C)3、單位的消防安全責(zé)任人、消防安全管理人、專兼職消防管理人員、消防控制室值班、操作人員要接受消防安全專門培訓(xùn)；(C)4、要有制度、記錄、證書及其他資料。(C)有有有有防火巡查檢查制度1、公眾聚集場(chǎng)所營(yíng)業(yè)期間防火巡

4、查每二小時(shí)一次，營(yíng)業(yè)結(jié)束后要對(duì)現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行檢查，其他單位須每日進(jìn)行防火巡查，醫(yī)院、養(yǎng)老院、寄宿制的學(xué)校、托兒所、幼兒園需進(jìn)行夜間防火巡查，其他單位可以結(jié)合實(shí)際組織夜間防火巡查;(C)2、機(jī)關(guān)、團(tuán)體、事業(yè)單位每季度進(jìn)行一次防火檢查，其他單位至少每月進(jìn)行一次防火檢查;(C)3、防火巡查檢查要有制度、記錄。(C)有有有安全疏散設(shè)施管理制度1、明確消防安全疏散設(shè)施管理的責(zé)任部門和責(zé)任人；(C)2、對(duì)現(xiàn)有疏散設(shè)施要有詳細(xì)登記；(C)3、要有制度有資料。(C)有有有消防（控制室）值班制度1、消防值班要有制度，有記錄;(C)2、消防控制室值班人員不少于2人，并持證上崗；(C)3、其他消防值班人員要保證24小時(shí)在

5、崗在位。(C)火災(zāi)隱患整改制度1、對(duì)存在的火災(zāi)隱患，及時(shí)予以消除；(C)2、對(duì)不能當(dāng)場(chǎng)改正的火災(zāi)隱患，要確定整改的措施、期限及負(fù)責(zé)整改的部門、人員，并落實(shí)整改資金；隱患未消除之前，要落實(shí)防范措施，保障消防安全；(C)3、火災(zāi)隱患整改完畢，經(jīng)消防安全責(zé)任人或者消防安全管理人簽字確認(rèn)后存檔備查。(C)有有有消防安全制度體系自查評(píng)估表消防安全制度檢查標(biāo)準(zhǔn)檢查情況說明結(jié)果合格不合格用火用電安全管理制度1、公共娛樂場(chǎng)所營(yíng)業(yè)期間禁止動(dòng)火施工；(C)2、對(duì)用火要實(shí)行嚴(yán)格審批制度，落實(shí)消防安全措施和現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)護(hù)人；(C)3、對(duì)電氣線路、設(shè)備定期進(jìn)行檢修，禁止違章使用電熱器具和私拉亂接臨時(shí)線;(C)4、要有制度有資

6、料。(C)有有有有消防設(shè)施、器材維護(hù)管理制度1、明確消防設(shè)施、器材維護(hù)管理的責(zé)任部門和責(zé)任人；(C)2、對(duì)現(xiàn)有消防設(shè)施、器材及維修情況要有詳細(xì)登記；(C)3、要有制度有資料。(C)有有有易燃易爆危險(xiǎn)物品和場(chǎng)所防火防爆制度建立制度，落實(shí)人員，嚴(yán)格管理。(C)無此項(xiàng)專職和義務(wù)消防隊(duì)的組織管理制度成立專職或義務(wù)消防隊(duì)并制定相應(yīng)制度。(C)有滅火和應(yīng)急疏散預(yù)案演練制度制定切實(shí)可行的滅火和應(yīng)急疏散預(yù)案，重點(diǎn)單位每半年進(jìn)行一次演練，其他單位每年一次，演練要有預(yù)案，有記錄。(C)有燃?xì)夂碗姎庠O(shè)備的檢查和管理制度定期對(duì)燃?xì)夂碗姎庠O(shè)備進(jìn)行檢查，要有制度，有記錄。(C)有消防安全工作考評(píng)和獎(jiǎng)懲制度將消防安全工作納

7、入內(nèi)部檢查、考核、評(píng)比，對(duì)成績(jī)突出的要給予表彰獎(jiǎng)勵(lì)，對(duì)未履行消防安全職責(zé)或違反單位消防安全制度的要給與處分，考評(píng)獎(jiǎng)懲要有資料。(C)有 單位員工素質(zhì)自查評(píng)估表檢查項(xiàng)目檢查標(biāo)準(zhǔn)檢查情況說明結(jié)果合格不合格員工消防安全素質(zhì)所有員工懂得本崗位的火災(zāi)危險(xiǎn)性，懂得預(yù)防火災(zāi)措施，懂得火災(zāi)的撲救方法，懂得火場(chǎng)逃生方法；會(huì)報(bào)火警，會(huì)使用滅火器材，會(huì)撲救初期火災(zāi)，會(huì)組織人員疏散。(B)測(cè)試13，合格13人消防控制室值班人員要熟悉和掌握消防控制室設(shè)備的功能及操作規(guī)程，按照規(guī)定測(cè)試自動(dòng)消防設(shè)施的功能，保障消防控制室設(shè)備的正常運(yùn)行。(B)重點(diǎn)工種人員要熟練掌握崗位操作規(guī)程，做到持證上崗，無違章行為。(B)消防安全責(zé)任人

8、和消防安全管理人要熟悉崗位消防安全職責(zé)。(B)測(cè)試2人專兼職消防管理人員要具備相應(yīng)的消防專業(yè)知識(shí)，了解掌握有關(guān)消防法律法規(guī)，能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)火災(zāi)隱患和違法行為。(B)測(cè)試2人、消防設(shè)施自查評(píng)估表（消火栓系統(tǒng)）檢查項(xiàng)目檢查標(biāo)準(zhǔn)檢查情況說明結(jié)果合格不合格消火栓系統(tǒng)按照有關(guān)規(guī)范要求設(shè)置室內(nèi)外消火栓系統(tǒng)。(A)已經(jīng)設(shè)置，符合要求獨(dú)立建造的消防水泵房，其耐火等級(jí)不應(yīng)低于二級(jí)。附設(shè)在建筑物內(nèi)消防水泵房應(yīng)采用耐火極限不低于的隔墻和的樓板與其它部位隔開。消防水泵房設(shè)置在首層時(shí)，其疏散門宜直通室外；設(shè)置在地下層或樓層上時(shí)，其疏散門應(yīng)靠近安全出口。消防水泵房的門應(yīng)采用甲級(jí)防火門。(B)符合要求消防水泵房應(yīng)有不少于兩條

9、的出水管直接與消防給水管網(wǎng)連接。(B)消防水泵應(yīng)能保證在火警后30s內(nèi)啟動(dòng)。(B)室內(nèi)消火栓栓口處的出水壓力大于時(shí)，應(yīng)設(shè)置減壓設(shè)施；靜水壓力大于時(shí)，應(yīng)采用分區(qū)給水系統(tǒng)。(B)符合要求高位消防水箱的設(shè)置高度應(yīng)保證最不利點(diǎn)消火栓靜水壓力。(B)室內(nèi)消火栓給水系統(tǒng)應(yīng)設(shè)水泵接合器，其數(shù)量應(yīng)符合有關(guān)規(guī)定。(B)符合規(guī)定室內(nèi)消火栓應(yīng)設(shè)置在位置明顯且易于操作的部位。栓口離地面或操作基面高度宜為，其出水方向宜向下或與設(shè)置消火栓的墻面成90°角；栓口與消火栓箱內(nèi)邊緣的距離不應(yīng)影響消防水帶的連接。(B)經(jīng)檢查，符合要求室內(nèi)消火栓的布置應(yīng)保證每一個(gè)防火分區(qū)同層有兩支水槍的充實(shí)水柱同時(shí)到達(dá)任何部位。(B)能

10、夠達(dá)到消火栓箱內(nèi)水帶、水槍必須完整、好用。(B)檢查符合要求消火栓禁止出現(xiàn)圈占、埋壓、遮擋等現(xiàn)象。(B)檢查無此類現(xiàn)象消防設(shè)施自查評(píng)估表（防火卷簾、防火門）檢查項(xiàng)目檢查標(biāo)準(zhǔn)檢查情況說明結(jié)果合格不合格防火卷簾、防火門應(yīng)按照規(guī)范要求設(shè)置防火卷簾和防火門。(B)按規(guī)范設(shè)置防火卷簾防火卷簾的耐火極限不應(yīng)低于，且應(yīng)具有防煙性能，與樓板、梁和墻、柱之間的空隙應(yīng)采用防火封堵材料封堵。(B)設(shè)在疏散走道上的防火卷簾應(yīng)在卷簾的兩側(cè)設(shè)置啟閉裝置，并應(yīng)具有自動(dòng)、手動(dòng)和機(jī)械控制的功能。防火卷簾還應(yīng)設(shè)置手動(dòng)鉸鏈和速放裝置，并保證其完整好用。(B)疏散通道上的防火卷簾，感煙探測(cè)器動(dòng)作后，卷簾下降至距地(樓)面;感溫探測(cè)器

11、動(dòng)作后，卷簾下降到底。用作防火分隔的防火卷簾，火災(zāi)探測(cè)器動(dòng)作后，卷簾下降到底。(B)防火卷簾的關(guān)閉信號(hào)應(yīng)及時(shí)送至消防控制室。(B)防火卷簾下禁止堆放物品。(B)防火門防火門應(yīng)具有自閉功能。雙扇防火門應(yīng)具有按順序關(guān)閉的功能。(B)有此功能常開防火門應(yīng)能在火災(zāi)時(shí)自行關(guān)閉，并應(yīng)有信號(hào)反饋的功能。(B)均為常閉式防火門內(nèi)外兩側(cè)應(yīng)能手動(dòng)開啟。(B)能設(shè)置在變形縫附近時(shí)，防火門開啟后，其門扇不應(yīng)跨越變形縫，并應(yīng)設(shè)置在樓層較多的一側(cè)。(B)符合要求消防疏散自查評(píng)估表檢查項(xiàng)目檢查標(biāo)準(zhǔn)檢查情況說明結(jié)果合格不合格消防安全疏散疏散樓梯、走道和安全出口的數(shù)量應(yīng)符合有關(guān)規(guī)范要求。(A)查圖紙和現(xiàn)場(chǎng)，數(shù)量符合要求疏散通道

12、、安全出口保持暢通，禁止占用、堵塞疏散通道和樓梯間。(B)查全部通道出口，基本符合要求人員密集場(chǎng)所在使用和營(yíng)業(yè)期間疏散出口、安全出口的門禁止鎖閉。(B)抽查，無鎖閉現(xiàn)象疏散走道至安全出口的直線距離應(yīng)符合規(guī)范要求。(B)符合要求疏散走道、疏散樓梯和安全出口的最小凈寬度應(yīng)符合規(guī)范要求。(B)，符合要求應(yīng)按規(guī)范要求設(shè)置應(yīng)急照明和安全疏散指示標(biāo)志。(B)已經(jīng)設(shè)置疏散用門應(yīng)采用平開門，并向疏散方向開啟，不得采用推拉門、卷簾門、吊門、轉(zhuǎn)門。(A)形式符合要求封閉樓梯間、防煙樓梯間的防火門及閉門器完好，有效。(B)完好有效滅火器材配置及電氣防火防爆自查評(píng)估表檢查項(xiàng)目檢查標(biāo)準(zhǔn)檢查情況說明結(jié)果合格不合格滅火器材

13、配置情況滅火器的配置類型與該場(chǎng)所的火災(zāi)種類必須相符。(B)符合，A類場(chǎng)所滅火器不宜設(shè)置在潮濕或強(qiáng)腐蝕性的地點(diǎn)和超出其使用溫度范圍的地點(diǎn)，應(yīng)設(shè)置在位置明顯和便于取用的地點(diǎn)，且不得影響安全疏散，滅火器箱不得上鎖。(B)設(shè)置符合要求滅火器配置的規(guī)格和數(shù)量要符合規(guī)范要求。(B)規(guī)格和數(shù)量符合要求一個(gè)計(jì)算單元內(nèi)配置的滅火器數(shù)量不得少于2具，每個(gè)設(shè)置點(diǎn)的滅火器數(shù)量不宜多于5具。(C)配置數(shù)量符合要求，均4具滅火器有壓力不足和損壞現(xiàn)象的要及時(shí)進(jìn)行維修更換。(B)有40個(gè)損壞其他滅火器材應(yīng)按有關(guān)規(guī)范要求配置。(B)符合電氣防火防爆情況消防用電設(shè)備應(yīng)采用專用的供電回路，當(dāng)生產(chǎn)、生活用電被切斷時(shí)，應(yīng)仍能保證消防用電。(A)符合要求消防用電設(shè)備的配電線路應(yīng)滿足火災(zāi)時(shí)連續(xù)供電的需要，其敷設(shè)應(yīng)符合有關(guān)規(guī)定。(B)符合滅火器材配置及電氣防火防爆自查評(píng)估表檢查項(xiàng)目檢查標(biāo)準(zhǔn)檢查情況說明結(jié)果合格不合格電氣防火防爆情況消防用電的配電回路不應(yīng)裝設(shè)漏電切斷保護(hù)裝置，消防水泵、防排煙風(fēng)機(jī)等重要消防設(shè)備不宜裝設(shè)過負(fù)荷保護(hù)。(B)有架空線路不得跨越易燃易爆物品庫、有爆炸危險(xiǎn)的場(chǎng)所、易燃可燃液體儲(chǔ)罐、可燃助燃?xì)怏w儲(chǔ)罐和易燃材料堆場(chǎng)，且距離應(yīng)符合規(guī)范要求。(B)無此項(xiàng)配電線路敷設(shè)在