肺炎講稿-施毅(1)

1、l 在院外罹患的感染性肺實(shí)質(zhì)含肺泡壁（即廣義在院外罹患的感染性肺實(shí)質(zhì)含肺泡壁（即廣義的肺間質(zhì)）炎癥，包括具有明確潛伏期的病原的肺間質(zhì)）炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎。體感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎。 （中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì).中華結(jié)核和呼吸雜志中華結(jié)核和呼吸雜志.2006；29：651-655）l 平均潛伏期：不明病因者，應(yīng)按平均潛伏期：不明病因者，應(yīng)按48小時(shí)小時(shí)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì).中華結(jié)核和呼吸雜志中華結(jié)核和呼吸雜志. 2006, 29:651-655）CAP是由哪些常見(jiàn)病原學(xué)引起的？是由哪些

2、常見(jiàn)病原學(xué)引起的？. Community-acquired pneumonia. Lancet 2003; 362:19912001肺炎支原體肺炎支原體病毒病毒流感嗜血桿菌流感嗜血桿菌鸚鵡熱衣原體鸚鵡熱衣原體肺炎鏈球菌肺炎鏈球菌肺炎衣原體肺炎衣原體嗜肺軍團(tuán)菌嗜肺軍團(tuán)菌革蘭陰性腸肝菌等革蘭陰性腸肝菌等伯氏考克斯體伯氏考克斯體金黃色葡萄球菌金黃色葡萄球菌卡他莫拉菌卡他莫拉菌其它其它0510152025發(fā)病率發(fā)病率(%)Mark Woodhead, CAP Guidelines-An International Comparison, Chest 1998; 113:183s-187s30陽(yáng)陽(yáng)性性率

3、率肺炎鏈球菌肺炎鏈球菌流感嗜血桿菌流感嗜血桿菌肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌肺炎支原體肺炎支原體肺炎衣原體肺炎衣原體軍團(tuán)菌軍團(tuán)菌CAP是否需要檢測(cè)病原學(xué)？是否需要檢測(cè)病原學(xué)？CAP應(yīng)該在哪里治療？應(yīng)該在哪里治療？普通病房普通病房CAP門(mén)診患者門(mén)診患者住院患者住院患者ICUCAP門(mén)診治療門(mén)診治療住院治療住院治療輕輕-中度中度重度重度American Thoracic Society: Am J Respir Crit Care Med 2001; 163:1730-54.無(wú)心肺疾病無(wú)心肺疾病, 無(wú)修正因子無(wú)修正因子有心肺疾病有心肺疾病和修正因子和修正因子有心肺疾病有心肺疾病和修正因子和修正因子無(wú)心肺疾

4、病無(wú)心肺疾病, 無(wú)修正因子無(wú)修正因子無(wú)銅綠假單胞菌無(wú)銅綠假單胞菌感染危險(xiǎn)感染危險(xiǎn)有銅綠假單胞菌有銅綠假單胞菌感染危險(xiǎn)感染危險(xiǎn)第第I組組第第II組組第第 IIIA組組第第IIIB組組第第 IVA組組第第 IVB組組 CAP患者患者 年齡是否年齡是否50歲歲是否合并下列疾病是否合并下列疾病? ?惡性腫瘤惡性腫瘤充心性心力衰竭充心性心力衰竭腦血管病腦血管病腎臟疾病腎臟疾病肝臟疾病肝臟疾病是否有下列檢查異常是否有下列檢查異常?神志改變神志改變脈搏脈搏125次次/分分呼吸頻率呼吸頻率30次次/分分收縮壓收縮壓90mmHgT35或或40 級(jí)分層級(jí)分層根據(jù)根據(jù)PORT積分積分 認(rèn)定認(rèn)定層層NO NONOYE

5、SYESYES中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì).中華結(jié)核和呼吸雜志, 2006, 29:651-655CURB or CURB-65指數(shù)指數(shù)lConfusionlUremia 7 mmol/LlRespiratory rate 30 /minlLow Blood pressure, DBP 60 mmHglAge 65 or greaterCAP治療是否應(yīng)該覆蓋非典型病原體？治療是否應(yīng)該覆蓋非典型病原體？Arnold FW, et al. Am J Respir Crit Care Med, 2007,175:1086-10931235467臨床達(dá)到穩(wěn)定時(shí)間(天)臨床未病情未患者比例0.20.80.60

6、.401.0015510202530住院時(shí)間 (天)住院病人比例數(shù)00.20.80.60.401.0不覆蓋非典覆蓋非典P0.01P0.01CAP應(yīng)該如何進(jìn)行合理的初始治療？應(yīng)該如何進(jìn)行合理的初始治療？抗生素？時(shí)機(jī)？療程？抗生素？時(shí)機(jī)？療程？中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì).中華結(jié)核和呼吸雜志, 2006, 29:651-655Am J Med 1999;106:385 l早期恰當(dāng)?shù)慕?jīng)驗(yàn)性治療，一般選用廣譜抗生素；早期恰當(dāng)?shù)慕?jīng)驗(yàn)性治療，一般選用廣譜抗生素；l藥物的藥代學(xué)藥物的藥代學(xué)/藥效學(xué)特點(diǎn)、耐藥性、組織通透藥效學(xué)特點(diǎn)、耐藥性、組織通透性以及給藥時(shí)間和劑量；性以及給藥時(shí)間和劑量；l根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果和臨床療效

7、，采用敏感性抗生素進(jìn)根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果和臨床療效，采用敏感性抗生素進(jìn)行降階梯治療；行降階梯治療；l考慮抗生素的毒性以及考慮抗生素的毒性以及“附加損害附加損害”；l藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)也是起始治療考慮的重點(diǎn)。藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)也是起始治療考慮的重點(diǎn)。 John E. Mazuski, Robert G. Sawyer, et al. The Surgical Infection Society Guidelines On Antimicrobial Therapy For Intra-Abdominal Infections: Evidence For The Recommendations. Surgical Inf

8、ections 2002, 3(3): 175-233. AJRCCM 2005；171：388l恰當(dāng)?shù)钠鹗贾委煵粌H指選擇正確的抗生恰當(dāng)?shù)钠鹗贾委煵粌H指選擇正確的抗生素，還包括抗生素治療的時(shí)機(jī)。素，還包括抗生素治療的時(shí)機(jī)。l不恰當(dāng)?shù)钠鹗贾委煟翰磺‘?dāng)?shù)钠鹗贾委煟?抗生素不能覆蓋感染致病菌；抗生素不能覆蓋感染致病菌； 致病菌對(duì)抗生素耐藥；致病菌對(duì)抗生素耐藥； 劑量不足；劑量不足； 延遲治療；延遲治療； 進(jìn)一步考慮：需要但沒(méi)有聯(lián)合治療。進(jìn)一步考慮：需要但沒(méi)有聯(lián)合治療。Miriam C. J. M. Sturkenboom, Wim G. Goettsch, et al. Inappropriate

9、initial treatment of secondary intra-abdominal infections leads to increased risk of clinical failure and costs. British Journal of Clinical Pharmacology, 2005, 60: 44384443. ATS. Am J Respir Crit Care Med 2005;171:388-416懷疑患有懷疑患有HAP, VAP或或HCAP獲得下呼吸道樣本進(jìn)行培養(yǎng)（定量或半定量）和鏡檢獲得下呼吸道樣本進(jìn)行培養(yǎng)（定量或半定量）和鏡檢除非下呼吸道樣本鏡檢陰性以及臨床懷疑肺炎可能性小，否則采取圖除非下呼吸道樣本鏡檢陰性以及臨床懷疑肺炎可能性小，否則采取圖2或當(dāng)?shù)匚⑸飳W(xué)資料進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療或當(dāng)?shù)匚⑸飳W(xué)資料進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療4872小時(shí)臨床改善小時(shí)臨床改善否否是是尋找其它病原體、尋找其它病原體、并發(fā)癥、其它終點(diǎn)并發(fā)癥、其它終點(diǎn)或其它部位感染或其它部位感染培養(yǎng)培養(yǎng)+培養(yǎng)培養(yǎng)-培養(yǎng)培養(yǎng)+第第2和和3天檢查培養(yǎng)結(jié)果和臨床反應(yīng)天檢查培養(yǎng)結(jié)果和臨床反應(yīng)：體溫、白細(xì)胞、胸片、氧：體溫、白細(xì)胞、胸片、氧供、膿性痰液、血液