腫瘤患者PICC置管后并發(fā)癥的預(yù)防及護理

1、 Hubei University of Chinese Medicine本科畢業(yè)論文 題 目：腫瘤患者PICC置管后并發(fā)癥的預(yù)防及護理 姓 名：鄒倩玲 指導老師：楊芬 學 號：20140501049 專 業(yè)：護理學 年 級：2014級護理一班 實習單位：武漢市中心醫(yī)院 完成日期:2018年5月9日 學位論文作者聲明本人鄭重聲明：所呈交的學位論文是本人在導師的指導下獨立進行研究所取得的研究成果。除了文中特別加以標注引用的內(nèi)容外，本論文不包含任何其他個人或集體已經(jīng)發(fā)表或撰寫的成果作品。本人完全了解有關(guān)保障、使用學位論文的規(guī)定，同意學校保留并向有關(guān)學位論文管理機構(gòu)送交論文的復(fù)印件和電子版。同意本論

2、文被編入有關(guān)數(shù)據(jù)庫進行檢索和查閱。本學位論文內(nèi)容不涉及國家機密。論文題目：PICC置管后并發(fā)癥的預(yù)防及護理實習單位：武漢市中心醫(yī)院作者簽名：鄒倩玲指導老師：楊芬 2018 年 5 月 9 日 目錄摘要1Abstract1前言21 穿刺點滲血21.1 相關(guān)因素21.2 護理對策32 導管脫出32.1 相關(guān)因素32.2 護理對策43機械性靜脈炎43.1 相關(guān)因素43.2 護理對策44 感染55 靜脈血栓56 局部過敏性皮炎66.1 相關(guān)因素66.2 護理對策67 小結(jié)7參考文獻7摘要現(xiàn)階段的腫瘤病例主要依賴于化療手段，而此類藥物通常對人體有一定的副作用。因此在借助靜脈置管方法的同時，就必須考慮到并

3、發(fā)癥的問題以確保病患的穩(wěn)定。筆者在文章中分析了近20例病患，通過對樣本發(fā)病癥狀以及誘因的探討，給護理工作提供一些借鑒。結(jié)論：在所有的樣本中共計有五名病患出現(xiàn)了并發(fā)癥，概率約為三成。其中由于管道堵塞造成的病癥有2人，穿刺滲血、導管掉落以及過敏分別有一人。由此可見，在腫瘤病患的靜脈置管護理中必須要強化護理人員的業(yè)務(wù)能力，保障病患的生命安全。關(guān)鍵詞 經(jīng)外周靜脈中心靜脈置管；并發(fā)癥；護理Abstract At the present stage, cancer cases rely mainly on chemotherapy, which usually has certain side effec

4、ts. Therefore, with the help of venous catheterization, complications must be considered to ensure patient stability. In this paper, the author analyzed nearly 20 cases of patients, and provided some references for nursing work through the discussion of the symptoms and inducement of the samples. Co

5、nclusion: in all the samples, there were five patients with complications, and the probability was about 30%. There were two cases of the disease caused by the blockage of the pipe, and there was one person with puncture blood, catheter drop and allergy. Therefore, it is necessary to strengthen the

6、nursing staff's business ability and guarantee the life safety of the patients in the nursing of venous catheterization.key words via peripheral venous catheter; Complications; nursing前言經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導管術(shù)（以下簡稱PICC）在腫瘤病患護理領(lǐng)域有著相當廣泛地應(yīng)用，并且在多年的實踐中也逐漸形成完善的規(guī)范。這種技術(shù)不僅能夠使藥物注射變得更加安全，而且還可以承擔輸送營養(yǎng)的功能1。傳統(tǒng)的注射手段在長期的

7、治療周期中極容易造成組織的損害，同時也給病患造成巨大的身心負擔，對于治療工作而言十分不利。當然靜脈置管并非是百利而無一害，其侵入的形式也給并發(fā)癥的出現(xiàn)埋下了隱患。通常而言，PICC管的留置周期均較長病患在接受治療的過程中炎癥、管道問題都是十分常見的問題2。而在具體的病例中，一旦出現(xiàn)了此類問題就會使導管的性能遭到破壞，嚴重影響了治療方案的落實。而筆者在某醫(yī)院實習過程中，僅2017年度接受治療的18名病患者就出現(xiàn)了五例并發(fā)癥。尤其是目前腫瘤科對并發(fā)癥問題護理的重視不足，導致此類問題得不到控制和解決。筆者通過與導師的分析討論，希望從中抽象出具有一般性的規(guī)律，并以此來規(guī)范指導此后的護理工作。1 穿刺點

8、滲血1.1 相關(guān)因素穿刺滲血在臨床案例中較為多見，也是PICC治療中并發(fā)率最高的問題。而且穿刺滲血會直接造成皮下組織的損壞，因此通常在24至72小時內(nèi)就會出現(xiàn)較為明顯的反應(yīng)。在導管穿刺中，穿刺點的選擇以及針的尺寸都有一定的影響。但歸根結(jié)底，主要是護理人員的業(yè)務(wù)能力不扎實，在方案選擇時容易出現(xiàn)披露3。不僅如此，在穿刺上PICC管也與傳統(tǒng)的治療方式不同，位置主要是在經(jīng)外周靜脈因此更貼近皮膚組織。也正是如此，忽視在穿刺中若是出現(xiàn)了不當操作滲血的反饋也相當迅速4。此外，滲血問題也受到注射藥物的影響而呈現(xiàn)出不同的特點。比如在部分酸性藥物中，注射的周期以及劑量的濃度就顯得至關(guān)重要了。此類藥物會對血管以及皮

9、膚造成傷害，這樣一來盡管腫瘤細胞得到了控制但也使血管內(nèi)壁越來越薄。經(jīng)過臨床驗證，在PICC輸注藥品的一天之內(nèi)血管內(nèi)壁變薄，那么出現(xiàn)滲血的概率也會明顯上升5。1.2 護理對策1.2.1 護理人員在導入的過程中，應(yīng)該具有規(guī)避穿刺滲血的意識。首先，選用合適的針進行穿刺同時確保一定的潛行長度。通過這種方式，能夠在皮膚以及血管上形成的針眼有足夠的間距，避免血液的外滲。在大多數(shù)滲血案例中，主要是血管出現(xiàn)的外滲所導致的。若是針頭潛行長度不足，那么血管針眼就容易出現(xiàn)裸露的現(xiàn)象，從而導致滲血和炎癥的發(fā)生。而相反，通過設(shè)置一定的間距就能夠利用皮膚的壓迫減少血液的滲透，并發(fā)癥出現(xiàn)的概率就會受到控制6。而關(guān)于繃帶的選

10、擇也應(yīng)該注意，在穿刺后針眼處較為敏感需要仔細護理。因此，護理人員就必須使用親和力較好、并且不含有毒物質(zhì)的產(chǎn)品。一方面使用質(zhì)量較好的產(chǎn)品，可以在換藥的過程中減少對傷口的感染；另一方面繃帶本身具有一定的收縮能力，在包扎后能夠起到一定的束縛收攏作用7。除此之外，還需要對穿刺部分的針眼進行清理，確保傷口的清潔安全。筆者建議，護理人員可以使用藻酸鹽進行止血和衛(wèi)生保護。而若是在壓迫止血的時候，針眼處滲血已經(jīng)達到敷料的一半以上，那么就必須換藥進行重復(fù)處理8。而藻酸鹽的性質(zhì)較為穩(wěn)定而且更加貼合傷口，因此在近幾年的護理工作中得到了廣泛地應(yīng)用。而且在此類敷料吸收液體物質(zhì)后，會逐漸轉(zhuǎn)化為膠體狀覆蓋傷口。這樣一來，不

11、僅能夠起到封閉衛(wèi)生的目的，而且還可以提供一個更適宜愈合的環(huán)境使針眼處的組織快速復(fù)原9?？傊?，藻酸鹽敷料可以確保針眼的愈合，通過縮短輸注周期來減少甚至是杜絕滲血問題的出現(xiàn)。2 導管脫出2.1 相關(guān)因素導管脫出的成因較為復(fù)雜多樣，因此在控制方面使護理人員大為頭疼。從主觀層面來講，部分護理人員在工作中馬虎應(yīng)付抑或是本身的業(yè)務(wù)能力不過硬，從而出現(xiàn)了誤拔管的問題。此外，在換藥的操作中也可能出現(xiàn)一些不規(guī)范的行為，使導管掉落而出。從客觀因素來說，導管脫落問題也會受到病患的活動而出現(xiàn)各種各樣的問題。由于PICC管道位于經(jīng)外部分，因此病患在日常活動中難免就會造成脫落。比如在行走、穿衣的過程中，均會對固定的管道造

12、成一定的破壞。同時護理人員盡管兢兢業(yè)業(yè)，但仍不乏一些主觀意識較強的病患對醫(yī)囑置若罔聞。在這種情況下，PICC導管的牢固性同樣得不到保障。再加上導管的性質(zhì)本身就較為柔軟，因此經(jīng)過一段時間的輸注后自然就會出現(xiàn)脫落的現(xiàn)象。當然除了這幾方面原因外，也可能會由于敷料的黏度低而導致管道的穩(wěn)定性若，出現(xiàn)脫落的并發(fā)癥10。2.2 護理對策2.2.1導管的固定在PICC護理中的重要性不言而喻，這項工作在各級醫(yī)院也均有經(jīng)驗豐富的護理人員操作。因此，筆者建議腫瘤科的護士應(yīng)該具備較強的業(yè)務(wù)能力，根據(jù)相關(guān)的流程來嚴格的執(zhí)行。而在換藥的過程中，也應(yīng)該切實做好記錄工作，確保導管沒有發(fā)生位移11。當固定工作完畢，護理人員還應(yīng)

13、該及時配備思樂扣。護理人員可以將穿刺處的部分細導管進行折疊，呈現(xiàn)出"S"的形狀來提高固定性。然后再使用粘稠劑將固定的部位進行消毒清理，等到蒸發(fā)殆盡后才能開始穿刺工作。護理人員將管道與支柱進行連接，并借助于思樂扣來使整個結(jié)構(gòu)穩(wěn)定。將思樂扣與連接器順著外露導管的“S”型，依次撕下固定墊背面的紙，將固定墊貼在皮膚上12。3機械性靜脈炎3.1 相關(guān)因素靜脈炎癥主要是由于導管所造成的，而不同的導管所造成的炎癥特點也各不相同。比如部分病患使用了尺寸較大的導管，而本身的血管又不夠發(fā)達。這樣一來，穿刺之后就會使針貼近血管內(nèi)壁，容易滋生感染和炎癥。而一旦病患在日?；顒又胁簧?，就可能使針對血管

14、和皮下組織造成破壞。抑或是病患的血管本身存在一定的問題，在PICC導管放置后緊接著就出現(xiàn)血栓等現(xiàn)象。同時炎癥問題還容易受到氣溫的影響，尤其是在干燥的夏季炎癥問題的并發(fā)率也更高13。3.2 護理對策3.2.1前文也曾提到過，導管穿刺后病患的活動會造成血管的發(fā)炎。而人體活動能夠主要在關(guān)節(jié)處有大動作，因此在臨床中肘關(guān)節(jié)穿刺的病患更容易遭受炎癥的侵害。而炎癥的出現(xiàn)的概率又受到血液的影響，病患活動越劇烈越容易出現(xiàn)炎癥問題。故而，筆者建議可以采用B超引導的方法來防治導管，這樣可以消除對關(guān)節(jié)部位的損傷。尤其是上置管可以選擇其它部位，而且該部位的血管也較為發(fā)達可以很好的保護病患的健康14。學者何佩儀15在臨床

15、中總結(jié)出使用多糖乳膏進行處理能夠避免炎癥的出現(xiàn)，而且在涂抹后還可以舒緩病患的疼痛感。而且這種外涂的方式更加簡單，在操作上對護理人員的要求并不算高，可以有效地確保導管固定的安全系數(shù)。病患還可以使用海綿球來進行活動，從而改善血管的健康狀況。通過適量的活動，血液的流動和循環(huán)更加迅速有效地抑制炎癥的出現(xiàn)。同時在這種不斷活動的狀態(tài)下，病患的新陳代謝也得到了確保血栓病例的發(fā)生也得到了控制164 感染實際上感染問題的種類并不多，但由于在護理工作中受到的影響因素較多因此也很難控制。首先，置管的周期若是較長那么感染的幾率也隨之上升。學者徐文杰17在研究中提出，置管時間控制為30.16±26.60） d

16、最佳，病患出現(xiàn)感染的概率是最小的。由于護理工作在病患不同年齡、健康狀況下要求不同，因此部分體質(zhì)偏弱的病患極容易出現(xiàn)感染問題。學者李健18 提出,尤其是病患在大動作活動以及換藥的過程中，PICC管出現(xiàn)了滑動的現(xiàn)象病患就會出現(xiàn)感染。因此，護理人員就必須根據(jù)病患的血培養(yǎng)數(shù)據(jù)來制定合理的方案，通過注射抗生素等手段來解決這個問題。5 靜脈血栓PICC導管所出現(xiàn)的血栓，可以劃分為導管外血栓與內(nèi)血栓。相應(yīng)因素 改變靜脈管壁結(jié)構(gòu)、緩慢血流、血液成分改變是產(chǎn)生靜脈血栓的幾大原因。血管內(nèi)膜往往會在置管的過程中出現(xiàn)損傷，這往往是相應(yīng)血栓出現(xiàn)的初始原因。在置管的前期階段，沒有對病人的血管進行有效的評估，將型號較大的導

17、管放置于細小的血管之中。腫瘤病患的血液往往為高凝形態(tài)，久臥病床的病人血流速度很低，會使導管異位的產(chǎn)生，對血管內(nèi)壁造成一定的影響，從而致使靜脈出現(xiàn)血栓。護理對策 在置管的前期階段，需要評估病患血管狀況以及通常情況。現(xiàn)階段主要使用超聲的方式引導PICC進行穿刺，能夠清楚的對血管的狀況進行辨認，使組織損傷的概率得到有效的降低，消除血管中存在的不利因素，躲避靜脈瓣，躲避靜脈分支24。需要指示患者杜絕對插管側(cè)肢體的進行壓迫，應(yīng)當適當?shù)幕顒硬骞軅?cè)的手臂，確保穿刺上肢體的血液能夠回流，從而有效降低產(chǎn)生血栓的概率。應(yīng)當確保置管側(cè)肢體的有效活動，每天應(yīng)當保證1000ml網(wǎng)上的飲水量，從而有效杜絕血栓的出現(xiàn)。6

18、局部過敏性皮炎局部皮膚過敏這種并發(fā)癥需要引起工作人員的高度重視，不僅會對質(zhì)量的過程造成影響，嚴重的情況下需要去取出PICC管26。在PICC皮膚發(fā)生過敏反應(yīng)的過程中，具體會集中于導管周邊敷貼與人體皮膚接觸的趨于。護理工作者在實際操作的過程中不夠規(guī)范，應(yīng)用了各種各樣的消毒劑以及不一樣的貼膜，PICC導管、過敏膚質(zhì)、性別、年齡都會導致皮膚過敏的發(fā)生27。6.1 相關(guān)因素導致PICC皮膚過敏產(chǎn)生的外源性因素，具體包括各類消毒劑沒有規(guī)范使用、貼膜的不同、PICC導管，護理工作者的操作失誤等。盡管PICC導管所運用的高級醫(yī)學硅膠，但是其長時間的存留與人體血管內(nèi)部，仍然屬于異物28。PICC導管在人體留置

19、的過程中，可以長達一到兩年時間。長期留置時，必須頻繁的進行藥品置換，因為很多患者皮膚會對敷貼黏膠產(chǎn)生過敏反應(yīng)，很容易導致過敏性皮炎的出現(xiàn)29。張紅等30學者通過分析與統(tǒng)計，患者在運用3M透明敷貼的過程中，皮膚有百分之十九的概率會產(chǎn)生過敏反應(yīng)。邵培雙等31學者指出了使用國產(chǎn)“3L貼膜”也會導致皮膚過敏反應(yīng)的出現(xiàn)。王文芳32等學者指出五十多例出現(xiàn)皮膚過敏反應(yīng)的患者，并且有的癥狀出現(xiàn)在運用酒精消毒的皮膚位置。此外，夏玉琴33在文獻當中指出一例患者在運用碘伏來消毒面部的過程中出現(xiàn)過敏反應(yīng)。程樂梅闡述了醫(yī)務(wù)工作者是否規(guī)范的對導管進行控制，是導致相應(yīng)感染的關(guān)鍵性因素，需要專業(yè)的工作者來進行導管護理與置入。

20、6.2 護理對策輕度過敏反應(yīng) 王文芳32運用薄荷爐甘石洗劑，能夠使患者出現(xiàn)的瘙癢的得到有效的緩釋。有些患者對于酒精與碘酊會產(chǎn)生過敏反應(yīng)，運用碘伏替換消毒液或者運用常規(guī)化的消毒過后，使用0.9%的鹽溶液進行擦洗，在干燥之后進行貼膜。在貼膜的前期階段運用3M皮膚保護膜進行擦涂，不能導致患者的皮膚受到損傷，這樣會提升過敏出現(xiàn)的概率。因為水膠體透明貼具備降低血管對導管刺激敏感度、降低發(fā)炎物質(zhì)、改善細胞缺氧狀況、促進血液快速循環(huán)、擴張血管。相較于3M無菌透明貼，能夠使PICC導管夏季過敏性皮炎的產(chǎn)生概率得到有效降低，并且沒有毒副作用、方便快捷、使用安全簡單34。中度過敏反應(yīng) 在局部的人體皮膚出現(xiàn)少量的滲

21、透液時，可以運用氧化鋅軟膏，這種藥品有著保護與收斂的效用35。但是在涂藥的過程中，很難固定PICC導管，很容易使導管的脫出。如果沒有緊密的粘貼貼膜，也會導致與導管相關(guān)的血液出現(xiàn)感染的狀況。將樣品涂抹到3M透明貼之上，運用藥品的滲透作用以及貼膜的透氣效果，不但可以取得良好的治療成果，并且在實際操作的過程中十分安全方便快捷，有效的節(jié)省了人力物力，并且提升了患者的舒適度，應(yīng)當在臨床醫(yī)療的過程中進行廣泛的使用36。重度過敏反應(yīng) 高慶使用無菌生理鹽水濕敷換藥，運用磺胺加地塞米松這一藥物，有著十分良好的效果。馮媛對于過重的感染病人，運用穿刺點碘伏進行消毒操作，運用無菌生理棉球來擦拭周邊皮膚，將激素軟膏涂抹

22、于局部皮膚之上，運用無菌紗布來固定，之后運用彈力繃帶，每隔一天就換藥一次，效果十分明顯。7 小結(jié)在臨床應(yīng)用的過程中，恰當?shù)氖褂肞ICC導管，將導管尖端區(qū)域擺放準確，在外牢固的固定的導管，就不會導致并發(fā)癥的產(chǎn)生37。所以，精準詳盡的對PICC置管前進行評估，實現(xiàn)標準化流程，從而使其胸片定位在留置時間延長以及并發(fā)癥減少的過程中起到有效的作用，在臨床工作過程中有著至關(guān)重要的作用。在臨床使用PICC管的過程中，有著非常多的優(yōu)勢，但是很多的并發(fā)癥也會隨之產(chǎn)生，除過以上所講的并發(fā)癥，還會產(chǎn)生導管拔出困難、堵塞、斷管、破裂、異位等狀況。對并發(fā)癥的處理辦法進行深入的分析研究，對于各類并發(fā)癥的，提升處理方法，從

23、而有效促進其在臨床醫(yī)學上的研究。在對深入分析PICC并發(fā)癥的影響因素的過程中，相關(guān)護理工作者需要提升自身的綜合素養(yǎng)，培養(yǎng)實踐經(jīng)驗。醫(yī)療衛(wèi)生管理就夠需要運用科學化、合理化、規(guī)范化的培養(yǎng)方法，有效的提升我國PICC的各方面人才，有效開展PICC?？谱o理的教育認證，也可以學習別國的先進經(jīng)驗，與我國的實際發(fā)展相結(jié)合，改善護理能力，從而有效的提升我國的醫(yī)療衛(wèi)生水平。參考文獻1王迎.瘤患者PICC置管常并癥防策初探J.理研究,2007,21(7):1934.2楊敏.17例PICC并癥的原因分析及理J.黑江醫(yī),2010,23(6):10601062.3高慶.PICC置管后滲血原因及防理新展J.中用理志(中旬

24、刊),2013,1:3-5.4葉和珍,李香利,吳小潔.3M自我粘在PICC置管后穿刺點迫止血中的用J.士修志,2009,24(23):2182-2183.5胡德紅,劉婉明,高國貞.理干化患者PICC置管穿刺點出血防效果的察J.中國醫(yī)前沿,2010,14(5):80.6王清華,符林秋,蘇秋妹,等.直接皮與皮下潛行路徑PICC置管后滲血情況比J.山醫(yī)，2010,50(13):91-92.7楊秋芬,胡艷萍,趙英.力PICC置管滲血的防J.西醫(yī)學志,2010,39(10):1404-1405.8張琳,魯亞玲,司聯(lián)晶,等.PICC并癥的原因分析及防J.士修志,2007,22(3):265-266.9李晶

25、,薛斌.新型醫(yī)用敷料的分及特點J.中國工程研究,2013,17(12):2225-2232.10李靜,倪翠琴.PICC管部分脫出原因分析及理策J.床合理用,2013,6（6）：164.11王小芳,劉元.改良法用于PICC管相關(guān)性血流感染的防效果J.當代士(下旬刊),2010,10:99-101.12陳林敏,范育英,胡雯,等.思扣用于PICC置管外固定的理體會J.當代士(下旬刊),2011,3（2）:149.13宋鈞,王麗.引起PICC管感染的因素及防措施J.當代士(下旬刊),2011,8:147-149.14聞曲.PICC理安全管理M.北京:人民醫(yī)出版社,2010:260.15何佩儀,杜萍,何

26、美清,等.喜妥乳膏防PICC致機械性靜脈炎床效果察J.廣州醫(yī)志,2007,38(2):77-78.16段玉蘭,劉永翠.18例PICC并靜脈炎的原因分析及理策J.中國民康醫(yī)學,2012,24(4):439-440.17徐文杰,彭昕.新生兒PICC管相關(guān)性血流感染理的研究展J.當代士(下旬刊),2013,12:5-7.18李健,李艷軍,史愛華,等.80例PICC置管患者的察與理J.中國用理志,2006,22(10):46-47.19謝新平,嚴云麗,張紅霞,等.三向瓣膜式PICC置管后靜脈炎原因分析及其策J.理學志,2005,20(15):35-36.20史淑紅,王華.58例PICC并癥的原因分析及理策J.中國用醫(yī),2010,20(5):127-128.21徐月紅,徐月美.百多邦在PICC管相關(guān)性感染用中的效果分析J.中國社區(qū)醫(yī)(醫(yī)學),2009,11:18.22曾曉峰,魏坤,韓雪,等.含米殼聚糖/聚乙醇抗菌敷料的制和性能J.中國工程研究與床康復(fù),2011,15(8):1415-1416.23中華中醫(yī)學會重癥醫(yī)學分會.ICU患者深靜脈血栓形成防指南