高血壓病防治指南(2011編輯)

1、中國高血壓防治指南簡介一個目標二套治療方案三個分級五個評估六種用藥4.3 高血壓的危險分層：高血壓患者的治療決策不僅根據(jù)血壓水平，還要根據(jù)以下諸方面：其它危險因素；靶器官損害；并存臨床情況如心，腦血管病，腎病及糖尿?。换颊邆€人情況及經(jīng)濟條件等。為了便于危險分層，WHO/ISH指南委員會根據(jù)“弗明漢心臟研究”觀察對象10年心血管病死亡，非致死性卒中和非致死性心肌梗死的資料，計算出幾項危險因素合并存在時對以后心血管事件絕對危險的影響（見表4、表5）。表3 血壓水平的定義和分類類別收縮壓（mmHg）舒張壓（mmHg）正常血壓<120<80正常高值1201398089高血壓：14090&#

2、160; 1級高血壓（輕度）1401599099  2級高血壓（中度）160179100109  3級高血壓（重度）180110單純收縮期高血壓140<90若患者的收縮壓與舒張壓分屬不同的級別時，則以較高的分級為準。單純收縮期高血壓也可按照收縮壓水平分為1、2、3級。表4 影響預后的因素心血管病的危險因素靶器官的損害（TOD）糖尿病并存的臨床情況（ACC）·收縮壓和舒張壓水平（13級）·左心室肥厚空腹血糖7.0mmol/L·腦血管病·男性>55歲 心電圖     

3、  ( 126mg/dL）  缺血性卒中·女性>65歲超聲心動圖：LVMI餐后血糖11.1mmol/L腦出血·吸煙或X線        ( 200mg/dL）  短暫性腦缺血發(fā)作·血脂異常·動脈壁增厚 ·心臟疾病TC5.7mmol/L頸動脈超聲IMT0.9mm   心肌梗死史   （220mg/dL）或動脈粥樣硬化性斑塊   心絞痛或LDL-C>3.6mmol/L的

4、超聲表現(xiàn)   冠狀動脈血運重建         （140mg/dL）·血清肌酐輕度升高   充血性心力衰竭  或HDL-C<1.0mmol/L男性115133mmol/L  ·腎臟疾?。?0mg/dL）（1.31.5md/dL） 糖尿病腎病·早發(fā)心血管病家族史女性107124mmol/L 腎功能受損（血清肌酐）一級親屬，發(fā)病年齡<50歲（1.21.4mg/dL） 男

5、性>133mmol/L·腹型肥胖或肥胖·微量白蛋白尿 (1.5mg/dL)腹型肥胖 *WC男性85cm尿白蛋白30300mg/24h 女性>124mmol/L女性80cm白蛋白/肌酐比： (1.4md/dL)肥胖BMI28kg/m2男性22mg/g 蛋白尿（>300mg/24h）·缺乏體力活動    （2.5mg/mmol） ·外周血管疾病 女性31mg/g  ·高敏C反應蛋白3mg/L  或C反應蛋白10m

6、g/L（3.5mg/mmol） ·視網(wǎng)膜病變：出血或滲出，視乳頭水腫    TC：總膽固醇；LDC-C：低密度脂蛋白膽固醇；HDL-C：高密度脂蛋白膽固醇；LVMI：左室質(zhì)量指數(shù)；IMT：頸動脈內(nèi)膜中層厚度；BMI：體重指數(shù)；WC：腰圍。*為中國肥胖工作組標準表4列出了危險分層中常用的危險因素、靶器官損害、糖尿病和并存的臨床情況。對1999年指南相應內(nèi)容的更新主要體現(xiàn)在以下幾個方面：危險因素增加了“腹部肥胖”，突出強調(diào)了它是”代謝綜合征”的重要體征之一；糖尿病被列在單獨一欄，主要是為了強調(diào)它作為危險因素的重要性（與非糖尿病病人相比，至

7、少使危險增加了1倍）；微量白蛋白尿也被視為靶器官損害的征象之一，而蛋白尿是腎臟疾?。ú⒋媾R床情況）的表現(xiàn)之一； 血清肌酐輕度升高（107-133mmol/L，1.2-1.5mg/dL）是靶器官損害的特征之一；而血清肌酐男>133mmol/L（1.5mg/dL）、女>124mmol/L（1.4mg/dL）則為腎功能不全，被歸為并存臨床情況； C-反應蛋白亦被列為危險因素（或標志物），因為越來越多的證據(jù)表明，C-反應蛋白預測心血管事件的能力至少與低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）一樣強，而且還與”代謝綜合征”密切相關(guān)；靶器官損害中刪除視網(wǎng)膜動脈普遍性或局灶性狹窄，因為這種征象在50歲以上

8、的人群中十分普遍，但眼底的出血和滲出以及視乳頭水腫仍被歸為并存臨床情況。表5 按危險分層，量化地估計預后其它危險因素和病史血壓（mmHg）1級高血壓SBP140159或DBP90992級高血壓SBP160179或DBP1001093級高血壓SBP180或DBP110無其它危險因素低危中危高危12個危險因素中危中危很高危3個危險因素高危高危很高危靶器官損害或糖尿病   并存的臨床情況很高危很高危很高危注：表5暫沿用1999年指南的危險分層及定義，但量化估計預后應根據(jù)我國隊列人群10年心血管發(fā)病的絕對危險，若按低?；颊?lt;15、中?；颊?520、高?；颊?/p>

9、2030、很高?；颊?gt;30，作為中國人的標準，將高估我國人群的危險，故尚待對上述標準進行評估，以最終確定適合我國的危險度的定義。按危險度將患者分為以下4組：低危組男性年齡<55歲、女性年齡<65歲，高血壓1級、無其他危險因素者，屬低危組。典型情況下，10年隨訪中患者發(fā)生主要心血管事件的危險<15。中危組高血壓2級或12級同時有12個危險因素，病人應否給予藥物治療，開始藥物治療前應經(jīng)多長時間的觀察，醫(yī)生需予十分縝密的判斷。典型情況下，該組患者隨后10年內(nèi)發(fā)生主要心血管事件的危險約1520，若患者屬高血壓1級，兼有一種危險因素，10年內(nèi)發(fā)生心血管事件危險約15。高危組高血壓

10、水平屬1級或2級，兼有3種或更多危險因素、兼患糖尿病或靶器官損害或高血壓水平屬3級但無其他危險因素患者屬高危組。典型情況下，他們隨后10年間發(fā)生主要心血管事件的危險約2030。很高危組高血壓3級同時有1種以上危險因素或兼患糖尿病或靶器官損害，或高血壓13級并有臨床相關(guān)疾病。典型情況下，隨后10年間發(fā)生主要心血管事件的危險最高，達30，應迅速開始最積極的治療。弗明漢心臟研究資料適用于美國和歐洲，不一定完全適合于我國。我國學者分析了中國多省市心血管病危險因素隊列研究（CMCS）資料，認為CMCS隊列人群10年冠心病發(fā)生危險和危險因素水平均明顯低于弗明漢研究。但我國目前尚缺乏有關(guān)系統(tǒng)的研究資料，故指

11、南暫仍使用弗明漢研究資料，待我國資料總結(jié)后予以更新。我國學者也報道了國人缺血性心血管病發(fā)病危險的評估方法和簡易評估工具的開發(fā)研究和中國3564歲人群心血管病危險因素與發(fā)病危險預測模型的前瞻性研究（中華心血管病雜志2000，31（12）；893-908），可供參考。5高血壓的治療5.1治療目標治療高血壓的主要目的是最大限度地降低心血管發(fā)病和死亡的總危險。這就要求醫(yī)生在治療高血壓的同時，干預患者檢查出來的所有可逆性危險因素（如吸煙、高膽固醇血癥或糖尿病），并適當處理病人同時存在的各種臨床情況。危險因素越多，其程度越嚴重，若還兼有臨床情況，主要心血管病的絕對危險就更高（如表5所示），治療這些危險因素

12、的力度應越大。心血管病危險與血壓之間的相關(guān)呈連續(xù)性，在正常血壓范圍內(nèi)并無最低閾值。因此抗高血壓治療的目標是將血壓恢復至表3所示的“正?！彼?。大量研究說明，經(jīng)降壓治療后，在病人能耐受的前提下，血壓水平降低，危險亦降低得越多。HOT研究中隨機分入降壓達舒張壓90、85或80mmHg，三組間心血管病危險的降低雖未見明顯差異，但分入舒張壓80mmHg組的糖尿病人的心血管病危險明顯降低。FEVER研究證明聯(lián)合降壓治療使高血壓患者舒張壓水平降到82mmHg時，腦卒中危險明顯降低。要點7    治療目標高血壓病人的首要治療目標是最大程度的降低長期心血管發(fā)病和死亡的總危險。這需

13、要治療所有已明確的可逆的危險因素，包括吸煙、血脂異常和糖尿病，在治療高血壓的同時，還要合理控制并存臨床情況。根據(jù)現(xiàn)有證據(jù)，我們建議普通高血壓病人的血壓（收縮壓和舒張壓）均應嚴格控制在140/90mmHg以下；糖尿病和腎病病人的血壓則應降至130/80mmHg以下；老年人收縮壓降至150mmHg以下，如能耐受，還可以進一步降低。降壓目標：普通高血壓患者血壓降至<140/90mmHg，年輕人或糖尿病及腎病患者降至<130/80mmHg，老年人收縮壓降至150mmHg，如能耐受，還可進一步降低。      高危的病人，血壓降至目

14、標水平及對于其他危險因素的治療尤其重要，故表4按心血管病總危險將病人分層，不但有利于決定什么樣的病人應開始給予抗高血壓治療，還有助于確定病人的降壓目標及達到此目標所要求的治療力度。5.2 治療策略按低危、中危、高?；蚝芨呶７謱訖z查病人及全面評估其總危險譜后，判斷病人屬低危、中危、高?；蚝芨呶！８呶＜昂芨呶２∪耍簾o論經(jīng)濟條件如何，必須立即開始對高血壓及并存的危險因素和臨床情況進行藥物治療；中危病人：先觀察患者的血壓及其他危險因素數(shù)周，進一步了解情況，然后決定是否開始藥物治療。低危病人：觀察患者相當一段時間，然后決定是否開始藥物治療。治療方針既定，醫(yī)生應為每例病人制定具體的全面治療方案：監(jiān)測病人的

15、血壓和各種危險因素。改善生活方式：所有病人，包括需予藥物治療的病人均應改善生活方式。藥物治療：降低血壓，控制其它危險因素和臨床情況。如何評估降壓治療的效果.1治療的絕對與相對效益定義：治療的相對效益是指臨床試驗的組間疾病事件發(fā)生率的比例差異（如Syst-China中治療組與安慰劑組相比，收縮壓下降9.1，舒張壓下降3.2mmHg，卒中相對危險為0.62，危險降低38）。而治療的絕對效益是指用某藥物治療多少病人方能防止1例主要事件的發(fā)生（如Syst-China中卒中的絕對效益是每治療1000個病人5年可減少39例卒中）。意義：根據(jù)隨機化臨床試驗結(jié)果的相對效益可用以指導其他人群采用此種治療時進行相

16、對效益的估算。但降低血壓臨床試驗估計出的絕對效益則無此可能，因為病人的危險分層不同。臨床試驗一般選入的病人平均危險較低，不同于日常臨床實踐中治療的病人有各種的危險分層。較合理的估計絕對效益的方法：一方面根據(jù)臨床試驗所反映的相對危險降低程度，同時根據(jù)具體病人的疾病絕對危險降低程度進行估計（見表6）。8.高血壓的社區(qū)防治由于疾病模式的轉(zhuǎn)變，高血壓的防治策略由單純的生物學防治模式轉(zhuǎn)向包括社會、心理在內(nèi)的綜合防治模式，因此社區(qū)開展高血壓防治是控制高血壓日益增長趨勢的關(guān)鍵。我國社區(qū)衛(wèi)生服務的開展與社區(qū)功能的不斷完善為高血壓的防治提供了重要的機遇。社區(qū)高血壓防治要運用健康促進的理論將全人群策略和高危人群策

17、略相結(jié)合，一級預防、二級預防與三級預防相結(jié)合，開展一體化的綜合防治。8.1社區(qū)參與以現(xiàn)存的衛(wèi)生保健網(wǎng)為基礎(chǔ)，多部門協(xié)作，動員全社區(qū)參與社區(qū)高血壓防治的計劃，實施和評價全過程。8.2 政策發(fā)展與環(huán)境支持在提倡健康生活方式方面、促進高血壓的早期檢出和治療方面發(fā)展政策和創(chuàng)造支持性的環(huán)境。8.3健康教育高血壓的健康教育就是根據(jù)文化、經(jīng)濟、環(huán)境和地理的差異，針對不同的目標人群采用多種形式進行信息的傳播，公眾教育應著重于宣傳高血壓的特點、原因和并發(fā)癥的有關(guān)知識；它的可預防性和可治療性，以及生活方式在高血壓的預防和治療中的作用。社區(qū)高血壓防治宣傳基層醫(yī)生應爭取當?shù)仡I(lǐng)導的支持和配合，對社區(qū)一般人群開展高血壓防

18、治的宣傳和教育。宣傳的形式可多樣。組織健康教育俱樂部定期舉辦健康講座宣傳欄或黑板報地方廣播電臺或電視臺文字宣傳材料.門診病人教育(1) 病人教育策略l教育診斷- 確定病人的目前行為狀況- 確定病人的知識、技能水平和學習能力- 確定病人態(tài)度和信念- 確定近期內(nèi)病人首先要采取改變的問題·咨詢指導- 指導要具體化- 行為改變從小量開始·多方面的參與與支持從各方面給病人持續(xù)的一致的正面的健康信息可加強病人行為的改變。要加強：- 家庭和朋友的參與全體醫(yī)務人員的參與-病人參與l隨訪與評價定期隨訪病人，及時評價和反饋，并繼續(xù)設(shè)定下一步的目標，可使病人改變的行為鞏固和持續(xù)下去。(.2).健

19、康教育內(nèi)容應針對不同人群開展不同內(nèi)容的健康教育。表10 不同人群健康教育內(nèi)容正常人群高血壓的高危人群已確診的高血壓患者什么是高血壓，高血壓的危害，健康生活方式，定期監(jiān)測血壓。高血壓是可以預防的什么是高血壓，高血壓的危害，健康生活方式，定期監(jiān)測血壓。高血壓的危險因素，有針對性的行為糾正和生活方式指導什么是高血壓，高血壓的危害，健康生活方式，定期監(jiān)測血壓。高血壓的危險因素，有針對性的行為糾正和生活方式指導。高血壓危險分層的概念和意義非藥物治療與長期隨訪的重要性和堅持終身治療的必要性。高血壓是可以治療的，正確認識高血壓藥物的療效和副作用8.4 社區(qū)衛(wèi)生服務重新定位發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務為高血壓的

20、防治提供了良好的契機。社區(qū)衛(wèi)生服務重新定位應加強以下幾個方面：醫(yī)療與預防資金重新分配，加強預防資金的比例；將高血壓防治的考核指標列入社區(qū)衛(wèi)生服務常規(guī)考核體系中；醫(yī)療保險應支持社區(qū)衛(wèi)生服務的發(fā)展，激勵高質(zhì)量低成本的醫(yī)療保健服務；基層醫(yī)院與上級醫(yī)院應建立暢通、互利的雙向轉(zhuǎn)診渠道和運行機制，社區(qū)和各級醫(yī)院應發(fā)展高血壓防治的臨床路徑，通過規(guī)范化管理提高醫(yī)療保健質(zhì)量。8.5培訓醫(yī)生和其他衛(wèi)生工作者必須經(jīng)常得到很好的培訓，包括醫(yī)學院校的教育和在職繼續(xù)培訓，特別要加強基層全科醫(yī)生和衛(wèi)生保健人員的培訓，以提高對高血壓患者的檢出、預防指導和治療水平。8.6場所干預高血壓的干預策略必須落實到場所中才能實現(xiàn)，健康促

21、進的場所分為五類：（1）.全市（2）.醫(yī)院（3）.居民社區(qū)（4）.工作場所（5）.學校。根據(jù)不同場所的特點按照渥太華憲章的原則制定和實施干預計劃。8.7.監(jiān)測和評估評價是干預的重要組成部分，貫穿于干預的始終。其目的是通過監(jiān)測結(jié)果評價干預活動的進展情況和效果，進行信息反饋，以及時調(diào)整計劃，達到預期目標。監(jiān)測部分可包括以下內(nèi)容：（1）行為危險因素監(jiān)測可評價目標人群的知識，態(tài)度和行為的變化情況（2）. 人文環(huán)境監(jiān)測 可評價政策和社區(qū)環(huán)境因素的改變（3）死亡監(jiān)測  可評價目標人群的疾病死亡率的變化降壓藥物治療原則已有證據(jù)說明降壓藥物治療可以有效地降低心血管疾病的發(fā)病率和死

22、亡率，防止卒中、冠心病、心力衰竭和腎病的發(fā)生和發(fā)展。降壓藥的共同作用為降低血壓，不同類別降壓藥可能有從當前的認識，高血壓時的降低血壓應采取以下原則：（1）采用較小的有效劑量以獲得可能有的療效而使不良反應最小，如有效而不滿意，可逐步增加劑量以獲得最佳療效。（2）為了有效地防止靶器官損害，要求每天24小時內(nèi)血壓穩(wěn)定于目標范圍內(nèi)，如此可以防止從夜間較低血壓到清晨血壓突然升高而致猝死、卒中或心臟病發(fā)作。要達到此目的，最好使用一天一次給藥而有持續(xù)24小時作用的藥物。其標志之一是降壓谷峰比值 >50，此類藥物還可增加治療的依從性。（3）為使降壓效果增大而不增加不良反應，用低劑量單藥治療療效不滿意的可

23、以采用兩種或多種降壓藥物聯(lián)合治療。事實上，2級以上高血壓為達到目標血壓常需降壓藥聯(lián)合治療。表8 主要降壓藥物選用的臨床參考類別適應證禁忌證強制性         可能利尿藥（噻嗪類）充血性心力衰竭，老年高血壓單純收縮期高血壓痛風妊娠利尿藥（袢利尿藥）腎功能不全，充血性心力衰竭  利尿藥（抗醛固酮藥）充血性心力衰竭，心梗后腎功能衰竭，高血鉀     b阻滯劑心絞痛，心梗后，快速心律失常，充血性心力衰竭，妊娠2-3度房室傳導阻滯，哮喘，慢性阻塞性肺病

24、周圍血管病糖耐量減低經(jīng)常運動者 鈣拮抗劑（二氫吡啶）老年高血壓，周圍血管病，妊娠，單純收縮期高血壓，心絞痛，頸動脈粥樣硬化 快速心律失常充血性心衰鈣拮抗劑心絞痛，頸動脈粥樣硬化2-3度房室傳導阻滯 （維拉帕米，地爾硫卓）室上性心動過速充血性心力衰竭     血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑充血性心力衰竭，心梗后妊娠，高血鉀  左室功能不全，非糖尿病腎病雙側(cè)腎動脈狹窄  1型糖尿病腎病，蛋白尿      血管緊張素II受體拮抗劑

25、2型糖尿病腎病，蛋白尿妊娠，高血鉀  糖尿病微量白蛋白尿，左室肥厚，ACEI所致咳嗽雙側(cè)腎動脈狹窄     a阻滯劑前列腺增生，高血脂體位性低血壓充血性心衰降壓藥的種類      當前常用于降壓的藥物主要有以下5類，即利尿藥、b阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素II受體阻滯劑（ARB）、鈣拮抗劑。目前在我國常用的降壓藥如下。表9 降壓藥口服降壓藥物：每天劑量（mg）,分服次數(shù)主要不良反應利尿藥   噻嗪類利

26、尿藥  血鉀減低，血鈉減低，血尿酸升高雙氫氯噻嗪6.25-251 氯噻酮12.5-251 吲噠帕胺1 吲噠帕胺緩釋片1.51 袢利尿藥  血鉀減低呋噻米20-802 保鉀利尿藥  血鉀增高阿米洛利5-101-2 氨苯蝶啶25-1001-2 醛固酮受體拮抗劑  血鉀增高螺內(nèi)酯25-501-2    b阻滯劑  支氣管痙攣，心功能抑制普萘洛爾30-902-3 美托洛爾50-1001

27、-2 阿替洛爾12.5-501-2 倍他洛爾5-201 比索洛爾2.5-101    a-b阻滯劑  體位性低血壓，支氣管痙攣拉貝洛爾200-6002 卡維地洛12.5-502 阿羅洛爾10-201-2     血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑  咳嗽，血鉀升高，血管性水腫卡托普利25-1002-3 依那普利5-402 苯那普利5-401-2 賴諾普利5-401 雷米普利1.25-201

28、 福辛普利10-401 西拉普利2.5-51 培哚普利4-81 喹那普利10-401 群多普利0.5-41 地拉普利15-602 咪噠普利2.5-101    血管緊張素受體拮抗劑  血鉀升高，血管性水腫（罕見）氯沙坦25-1001 纈沙坦80-1601 厄貝沙坦150-3001 坎地沙坦8-321 替米沙坦20-801 奧美沙坦20-401    鈣拮抗劑 

29、0; 二氫吡啶類  水腫，頭痛，潮紅 氨氯地平2.5-101 非洛地平2.5-201 尼卡地平60-902 硝苯地平10-302 緩釋片10-202 控釋片30-601 尼群地平20-602 尼索地平10-401 拉西地平4-61 樂卡地平10-201 非二氫吡啶類  房室傳導阻滯，心功能抑制維拉帕米90-1803 地爾硫卓90-3603     a阻滯劑  體位性低血壓多沙唑

30、嗪1-161 哌唑嗪2-202-3 特拉唑嗪1-201-2       中樞作用藥物   利血平1鼻充血，抑郁，心動過緩，消化潰瘍病可樂定2-3低血壓可樂定貼片0.251/周皮膚過敏甲基多巴250-10002-3肝功能損害，免疫失調(diào)莫索尼定1鎮(zhèn)靜利美尼定11心悸，乏力直接血管擴張藥   米諾地爾5-1001多毛癥肼屈嗪25-1002狼瘡綜合征   高血壓急癥靜脈注射用降壓藥：降壓藥劑量起效持續(xù)不良反應硝普鈉0.25-10mg/

31、kg/min IV立即1-2分惡心、嘔吐、肌顫、出汗硝酸甘油5-100ug/min IV2-5分5-10分頭痛、嘔吐酚妥拉明5-15mg IV1-2分10-30分心動過速、頭痛、潮紅尼卡地平5-15mg/hr IV5-10分1-4小時心動過速、頭痛、潮紅艾司洛爾250-500mg/kg/min IV bolus,此后50-100ug/kg/min IV 1-2分10-20分低血壓，惡心烏拉地爾10-50mg IV15分2-8小時頭暈，.惡心，疲倦地爾硫卓10mg,或5-15mg/kg/min IV  低血壓，心動過緩二氮嗪利血平0.2-0.4g/次 IV0.5-1.0mg

32、IM或IV1分1-2小時1-2小時4-6小時血糖過高，水鈉潴留注：以上藥物劑量及次數(shù)僅供參考，實際使用時詳見有關(guān)藥品說明書。降壓治療的策略·大多數(shù)慢性高血壓病人應該在幾周內(nèi)逐漸降低血壓至目標水平，這樣對遠期事件的減低有益。·推薦應用長作用制劑，其作用可長達24小時，每日服用一次，這樣可以減少血壓的波動、降低主要心血管事件的發(fā)生危險和防治靶器官損害，并提高用藥的依從性。強調(diào)長期有規(guī)律的抗高血壓治療，達到有效、平穩(wěn)、長期控制的要求。·根據(jù)基線血壓水平、有無靶器官損害和危險因素，選用單藥治療或聯(lián)合治療：要點10   單藥治療和聯(lián)合治療大多數(shù)高血壓病人

33、（但不是所有病人）都應該在幾周之內(nèi)逐漸將血壓降至目標水平。為了達到以上目標，大部分病人需要服用一種以上的降壓藥。根據(jù)基線血壓水平以及有無并發(fā)癥，高血壓在起始治療時采用低劑量的單一用藥或兩種藥物的低劑量聯(lián)合治療是合理的。兩種方案各有利弊。(1)  單藥治療：起始時用低劑量單藥，如血壓不能達標，增加劑量至足量或換用低劑量的另一種藥物，如仍不能使血壓達標，則將后一種藥物用至足量，或改用聯(lián)合藥物治療。起始用低劑量單藥的優(yōu)點是可以了解病人對各種藥物的療效和耐受性的反應，但需要時間。(2)  聯(lián)合治療：起始即聯(lián)合應用低劑量兩種藥物，如血壓不能達標，可將其中藥物的劑量

34、增至足量，或添加低劑量第三種藥物，如血壓仍不能達標，將三種藥物的劑量調(diào)至有效劑量。聯(lián)合用藥的目的是希望有藥物協(xié)同治療作用而相互抵消不良作用，固定的復方制劑雖不能調(diào)整個別藥物的劑量，但使用方便,有利于提高治療依從性。降壓治療的選擇·降壓治療的收益主要來自降壓本身，要了解各類降壓藥在安全性保證下的降壓能力。·不同類別降壓藥除降低血壓外，有不同的其他作用。同一類藥物有其共同的作用，即類作用，同一類藥的各藥物之間作用有不同，即個體作用。對于不同病人藥物的療效或耐受性會有差別。正是藥物的不同作用為針對不同臨床情況的病人的選用提供了依據(jù)。·五類主要降壓藥，即利尿劑、b阻滯劑、

35、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素受體拮抗劑（ARB）、鈣拮抗劑，都可以作為降壓治療的起始用藥和維持用藥。·降壓藥的選用應根據(jù)治療對象的個體狀況，藥物的作用、代謝、不良反應和藥物相互作用，參考以下各點做出決定。 對象有否心血管危險因素 對象有否靶器官損害、心血管疾病、腎病、糖尿病 對象有否受降壓藥影響的其他疾病 與治療其他并存疾病的藥物之間有無相互作用 選用的藥物是否有減少心血管病發(fā)病率和死亡率的證據(jù)及其力度 所在地區(qū)降壓藥物品種供應與價格狀況及治療對象的支付能力 病人以往用藥的經(jīng)驗和意愿·高血壓急癥的處理：高血壓急癥指血壓明顯升高伴靶器官損害（如高血壓腦病，心

36、肌梗死，不穩(wěn)定心絞痛，肺水腫，心衰，腦卒中，致命性動脈出血，主動脈夾層），需住院和靜脈藥物治療。要密切監(jiān)測血壓，及時調(diào)整用藥劑量。要點11  降壓藥的選擇降壓治療的收益主要來自降壓本身有證據(jù)表明：同一類別的不同種類的藥物作用有所不同，對某些特殊群體的病人的療效也有差異。藥物不良反應不盡相同，個體差異明顯。利尿劑、b-阻滯劑、鈣拮抗劑、ACE抑制劑和血管緊張素受體拮抗劑及低劑量復方制劑是幾種主要的降壓藥物，均可以作為降壓治療的初始用藥和維持用藥。強調(diào)首選某種藥物進行降壓的觀念已經(jīng)過時，因為大多數(shù)病人都是應用兩種或更多的藥物來使血壓達到目標水平的?，F(xiàn)有證據(jù)表明，藥物的選擇受到多方面因素的

37、影響，包括：病人的既往用藥經(jīng)驗藥物價格危險水平，有無靶器官損害、臨床心血管疾病、腎臟疾病或糖尿病病人的意愿不同類降壓藥在某些方面的可能的相對優(yōu)勢一些研究提示·預防卒中：ARB優(yōu)于b阻滯劑，鈣拮抗劑優(yōu)于利尿劑；·預防心衰：利尿藥優(yōu)于其他類；·延緩糖尿病和非糖尿病腎病的腎功能不全：ACEI或ARB優(yōu)于其他類；·改善左心室肥厚：ARB優(yōu)于b阻滯劑；·延緩頸動脈粥樣硬化：鈣拮抗劑優(yōu)于利尿藥或b阻滯劑；·可樂定對于戒煙有效，大劑量用于戒除藥物成癮性。不同類降壓藥在某些方面的可能的相對優(yōu)勢仍有爭議，尚需進一步的研究。降壓藥的聯(lián)合應用為了最大程度取

38、得治療高血壓的效果，就要求更大程度降低血壓，要做到這一點單藥治療常力不能及，單藥增大劑量易出現(xiàn)不良反應。隨機臨床試驗證明，大多數(shù)高血壓病人為控制血壓須用兩種或兩種以上降壓藥，合并用藥有其需要和價值。合并用藥時每種藥的劑量不大，藥物間治療作用應有協(xié)同或至少相加的作用，其不良反應可以相互抵消或至少不重疊或相加。合并使用的藥物品種數(shù)不宜過多，以避免復雜的藥物相互作用。合理的配方還要考慮到各藥作用時間的一致性，配比成分的劑量比優(yōu)選。因此，藥物的配伍應有其藥理學基礎(chǔ)?，F(xiàn)有的臨床試驗結(jié)果支持以下類別降壓藥的組合：·利尿藥和b阻滯劑·利尿藥和ACEI或ARB·鈣拮抗劑（二氫吡啶

39、）和b阻滯劑·鈣拮抗劑和ACEI或ARB·鈣拮抗劑和利尿劑必要時也可用其他組合，包括中樞作用藥如a2受體激動劑、咪噠唑啉受體調(diào)節(jié)劑，以及ACEI與ARB。許多病人需要兩種以上藥物合用，可參考上述搭配組合。合并用藥有二種方式：·采取各藥的按需劑量配比處方，其優(yōu)點是可以根據(jù)臨床需要調(diào)整品種和劑量。·采用固定配比復方，其優(yōu)點是方便，有利于提高病人的依從性。上世紀五十年代末以來，我國研制了多種復方制劑，如復方降壓片、降壓0號等，以當時常用的利血平、血壓達靜、雙氫氯噻嗪為主要成分，因其有一定降壓效果，服藥方便且價格低廉而廣泛使用。近年來多類新降壓藥問世，按上述組合

40、的復方制劑涌現(xiàn)，不同類別、不同品種、不同劑量配比造成許多復方制劑如海捷亞，安博諾, 復代文等。低劑量固定復方制劑（如百普樂等）既有不同作用機制藥物對降壓的協(xié)同作用，同時也使劑量依賴性不良反應最小化。5.5 特殊人群的降壓治療考慮·老年人：降壓治療同樣受益。應逐步降低，尤其體質(zhì)較弱者。注意原有的和藥物治療后出現(xiàn)的體位性低血壓。老年人多有危險因素、靶器官損害和心血管病，須結(jié)合考慮選用藥物。常需多藥合用。將收縮壓降至140mmHg以下較困難，舒張壓降至70mmHg以下可能不利。本指南建議老年人高血壓的收縮壓目標為150mmHg。有證據(jù)說明五類主要降壓藥均有益，對于合并前列腺肥大者可優(yōu)先使用

41、阻滯劑。·冠心?。悍€(wěn)定性心絞痛時首選b-阻滯劑或長作用鈣拮抗劑或ACEI；急性冠脈綜合征時選用b-阻滯劑和ACEI；心梗后病人用ACEI、b-阻滯劑和醛固酮拮抗劑·心力衰竭：癥狀較輕者用ACEI和b-阻滯劑；癥狀較重的將ACEI、b-阻滯劑、ARB和醛固酮受體拮抗劑與袢利尿劑合用。·糖尿病高血壓：為避免腎和心血管的損害，要求將血壓降至130/80mmHg以下，因此常須聯(lián)合用藥。首選ACEI或ARB，必要時用鈣拮抗劑、噻秦類利尿劑、b-阻滯劑。ACEI對1型糖尿病防止腎損害有益。·慢性腎?。篈CEI、ARB有利于防止腎病進展，重度病人可能須合用袢利尿劑。5

42、.6治療相關(guān)危險因素降脂治療：高血壓伴有血脂異?？稍黾有难懿“l(fā)生危險。最近ALLHAT和ASCOT兩項大樣本隨機臨床試驗評估了他汀類調(diào)脂藥治療高血壓的效果。前者調(diào)脂治療效果與常規(guī)治療相似，后者表明調(diào)脂治療明顯降低了血管事件。HPS（20 000例患者，大多為血管病，高血壓占41）及PROSPER（大多為血管病，62為高血壓）研究也評估了調(diào)脂療效。這些試驗的亞組分析表明，要點12   治療相關(guān)危險因素降脂藥：l         大多數(shù)有癥狀的冠心病，外周動脈病或缺血性卒中病史, 2型糖尿病病人，

43、如果總膽固醇>3.5mmol/L (135mg/dl)的，應給予他汀類降脂治療。l         沒有明顯心血管疾病或新發(fā)糖尿病，但10年心血管估測危險20的病人，如果總膽固醇>3.5 mmol/L的，也應當接受他汀類藥物治療?？寡“逯委煟簂         有心血管事件既往史的病人應當接受抗血小板治療，因為有證據(jù)表明抗血小板治療（特別是小劑量阿司匹林治療）可以降低卒中和心肌梗死的危險。l小劑量阿司匹林對50歲以上，血清

44、肌酐中度升高或10年總心血管危險20的高血壓病人有益。l只有在血壓控制良好時才能給予阿司匹林。高血壓或非高血壓者調(diào)脂治療對預防冠脈事件的效果是相似的。一級預防和二級預防分別使腦卒中危險下降15和30。我國完成的CCSPS研究表明，調(diào)脂治療對中國冠心病的二級預防是有益的。調(diào)脂治療參見新的中國血脂異常防治指南。抗血小板治療：      對于有心臟事件既往史或心血管高?；颊?，抗血小板治療可降低腦卒中和心肌梗死的危險。HOT研究提示小劑量阿司匹林可使已控制的高血壓患者主要血管事件降低15，心肌梗死減少36；血清肌酐>115mmol/L患

45、者的心血管事件和心肌梗死顯著減少。最近完成的中國心臟研究-（CCS-2）隨機治療了46000例急性心肌梗死患者，結(jié)果表明氯吡格雷與阿斯匹林合用較阿斯匹林單用明顯降低了一級終點事件。對高血壓伴缺血性血管病或心血管高危因素者血壓控制后可給與小劑量阿司匹林。血糖控制：高于正常的空腹血糖值或糖化血紅蛋白（HbA1c）與心血管危險增高具有相關(guān)性。UKPDS研究提示強化血糖控制與常規(guī)血糖控制比較，雖對預防大血管事件不明顯，但卻明顯減低微血管并發(fā)癥。治療糖尿病的理想目標是空腹血糖6.1mmol/L或HbA1c6.5。5.7 治療隨診及記錄隨診的目的及內(nèi)容：病人開始治療后的一段時間，為了評估治療反應，使血壓穩(wěn)

46、定地維持于目標水平須加強隨診，診視的相隔時間較短。隨診中除密切監(jiān)測血壓及病人的其他危險因素和臨床情況的改變以及觀察療效外，還要與病人建立良好的關(guān)系，向病人進行宣教：·讓病人了解自己的病情，包括高血壓、危險因素及同時存在的臨床情況，了解控制血壓的重要性，了解終生治療的必要性。·為爭取藥物治療取得滿意療效，隨診時應強調(diào)按時服藥，讓病人了解該種藥物治療可能出現(xiàn)的副作用，后者一旦出現(xiàn)，應及早報告；·深入淺出地耐心向病人解釋改變生活方式的重要性，使之理解其治療意義，自覺地付諸實踐，長期堅持。隨診間隔：根據(jù)病人的總危險分層及血壓水平，由醫(yī)生視具體情況而定，詳見圖2。若病人血壓

47、升高僅屬正常高值或1級，危險分層屬低危者（表5），僅服一種藥物治療，可安排每1-3個月隨診一次；若為很高?；蚋呶２∪藙t每個月至少一次。較復雜病例隨診的間隔應較短。經(jīng)治療后，血壓降低達到目標，其他危險因素得到控制，可以減少隨診次數(shù)，可每2-3個月一次。若治療6個月，血壓仍未達目標，應考慮將病人轉(zhuǎn)至高血壓專科門診。各級有條件的醫(yī)院設(shè)立高血壓?？崎T診，加強對患者的隨訪，從而提高高血壓的治療率和控制率。應特別強調(diào)的是：暫時決定不予藥物治療的病人應同樣定期隨診和監(jiān)測，并按隨診結(jié)果考慮是否給予抗高血壓藥物，以免延誤。圖2.藥物治療開始后病人的隨診開始抗高血壓藥物治療治療后達到降壓目標 治療3月后

48、未達到降壓目標 有明顯副作用高危及很高危中危及低危1、   增加隨訪次數(shù)2、   若治療后無反應，改用另一類藥物或加用小劑量的另一類藥物3、   若有部分反應，可增大劑量、或加用一種另一類藥物或改用小劑量合并用藥4、   更加積極認真地改善生活方式1、   改用另一類藥物或其他類藥物的合并治療2、   減少劑量，加用另一類藥物。1、   每1月隨診一次2、   監(jiān)測血壓及各種危險因素3、   強化各種改善生

49、活方式的措施1、   每3個月隨診一次2、   監(jiān)測血壓及危險因素3、   強化各種改善生活方式的措施處理難治療的高血壓轉(zhuǎn)到高血壓?？崎T診減藥：高血壓病人一般須終身治療。病人經(jīng)確診為高血壓后若自行停藥，其血壓（或遲或早）終將回復到治療前水平。但病人的血壓若長期控制，可以試圖小心、逐步地減少服藥數(shù)或劑量。尤其是認真地進行非藥物治療，密切地觀察改進生活方式進度和效果的病人。病人在試行這種“逐步減藥”時，應十分仔細地監(jiān)測血壓。記錄：一般高血壓病人的治療時間長達數(shù)十年，治療方案會有多次變換，包括藥物的選擇。最好建議病人詳細記錄其用過的治療藥物

50、及療效。醫(yī)生則更應為經(jīng)手治療的病人保存充分的記錄，隨時備用。高血壓門診血壓：以病人就診時門診醫(yī)生測量的血壓值為準。高血壓入院血壓：以病人入院時經(jīng)管醫(yī)生測量的血壓值為準。高血壓診斷書寫參考（舉例）：·如新發(fā)現(xiàn)血壓升高，則預約病人重復測量，如非同日三次血壓均符合高血壓診斷標準則診為高血壓。·如以往診斷為原發(fā)性高血壓而正在用降壓治療的：本次測量血壓<140/90mmHg，則診斷寫為原發(fā)性高血壓(已用降壓藥治療)。·如本次測量二次血壓平均值為152/96mmHg，則診斷寫為原發(fā)性高血壓 級。·如高血壓伴其它危險因素或把器官損害的，則可將危險因素或把器官損害列出，如高血壓；高膽固醇血癥；左室肥厚等。·如高血壓伴其它臨床疾患的，則并列出其它臨床疾患，如高血壓；冠心病、心絞痛；腦梗塞后遺癥；糖尿病腎病等。·門診或住院病歷有關(guān)高血壓危險分層的書寫: 門診病歷一般不主張將危險分層（如高危、很高危）寫