合肥市第四人民醫(yī)院供應(yīng)商公司變更申請表_第1頁
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文檔簡介

1、供 應(yīng) 商 變 更 申 請 表申請公司廠家或者代理公司名稱聯(lián) 系 人聯(lián)系電話原供應(yīng)商原公司啟用日期產(chǎn)品準(zhǔn)入我院的時間變更原因：我是（廠家或者代理公司）XXX公司，原供應(yīng)商XXX公司供應(yīng)貴院 產(chǎn)品，由于 ，因此申請供應(yīng)商變更為XXX公司，日后一切產(chǎn)品質(zhì)量、售后服務(wù)、雙方財務(wù)賬務(wù)等問題由新供應(yīng)商負(fù)責(zé)。生產(chǎn)廠家或代理法人代表簽名（加蓋公司章）： 年 月 日新供應(yīng)商法人代表簽名（加蓋公司章）：年 月 日（新供應(yīng)商名稱） 公司資料目錄序號中打證件備注1醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊證注冊號： 2出具授權(quán)書廠家/代理商證件 XXX公司 授權(quán)書（填廠家/總代理公司名稱）有效期： 至 3企業(yè)法人營業(yè)執(zhí)照有效期： 至 4醫(yī)療

2、器械生產(chǎn)/經(jīng)營許可證有效期： 至 5組織機(jī)構(gòu)代碼證有效期： 至 6稅務(wù)登記證發(fā)證日期： 7 供應(yīng)商證件企業(yè)法人營業(yè)執(zhí)照有效期： 至 8醫(yī)療器械經(jīng)營許可證有效期： 至 9組織機(jī)構(gòu)代碼證有效期： 至 10稅務(wù)登記證發(fā)證日期： 11供應(yīng)商廉潔承諾書供貨保證書12法定代表人授權(quán)委托書有效期： 至 （新供應(yīng)商名稱）信息登記表 公司基本資料企業(yè)法人： 企業(yè)負(fù)責(zé)人： 納稅人識別號： 公司地址： 銀行信息開戶銀行： 銀行賬號： 業(yè)務(wù)聯(lián)系資料業(yè)務(wù)員：聯(lián)系電話： 產(chǎn)品報價單產(chǎn)品注冊名稱（中文）產(chǎn)品注冊證號規(guī)格 型號計量單位單價（元）優(yōu)惠價備注：請按照資料目錄列表備齊所有證件，證件提供紙質(zhì)復(fù)印件（蓋紅章）紙質(zhì)復(fù)印證

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