病案質(zhì)控流程與反饋

1、病案質(zhì)控流程與反饋病案質(zhì)控流程與反饋 首都醫(yī)科大學附屬 北京婦產(chǎn)醫(yī)院 2014-10-13 2014-10-13 侯東敏侯東敏前言前言 我國病案管理起步較緩，各級醫(yī)院多數(shù)沿襲或摻雜傳統(tǒng)我國病案管理起步較緩，各級醫(yī)院多數(shù)沿襲或摻雜傳統(tǒng)習慣作法，工作和服務(wù)流程重復(fù)繁瑣，造成人力物力的浪習慣作法，工作和服務(wù)流程重復(fù)繁瑣，造成人力物力的浪費，不適應(yīng)高效創(chuàng)優(yōu)的服務(wù)理念費，不適應(yīng)高效創(chuàng)優(yōu)的服務(wù)理念。 隨著病案使用價值取向的改變，適應(yīng)信息時代的特點和隨著病案使用價值取向的改變，適應(yīng)信息時代的特點和客觀現(xiàn)實的需要，再造系統(tǒng)、規(guī)范、科學的病案管理工作客觀現(xiàn)實的需要，再造系統(tǒng)、規(guī)范、科學的病案管理工作流程，建立病

2、案質(zhì)量控制體系已成為現(xiàn)代醫(yī)院質(zhì)量管理的目流程，建立病案質(zhì)量控制體系已成為現(xiàn)代醫(yī)院質(zhì)量管理的目標之一，具有極其重要的意義。標之一，具有極其重要的意義。講授提綱一、病案質(zhì)控概述二、病案質(zhì)控流程管理三、病案質(zhì)控反饋管理四、存在問題與發(fā)展趨勢病案質(zhì)控概述1 1、基本概念、基本概念n 質(zhì)量控制質(zhì)量控制(quality control) (quality control) u是指為達到質(zhì)量要求所采取的作業(yè)技術(shù)和活動是指為達到質(zhì)量要求所采取的作業(yè)技術(shù)和活動。u是通過監(jiān)視質(zhì)量形成過程，消除質(zhì)量環(huán)上所有階段能引起是通過監(jiān)視質(zhì)量形成過程，消除質(zhì)量環(huán)上所有階段能引起不合格或不滿意效果的因素。不合格或不滿意效果的因素

3、。u目的是通過查找質(zhì)量缺陷分析造成缺陷原因，最終達到彌目的是通過查找質(zhì)量缺陷分析造成缺陷原因，最終達到彌補缺陷補缺陷( (提高服務(wù)效果、降低成本、增加效益等提高服務(wù)效果、降低成本、增加效益等) )。病案質(zhì)控概述是醫(yī)療管理的重要內(nèi)容之一，是醫(yī)療管理的重要內(nèi)容之一， 也是一種創(chuàng)造也是一種創(chuàng)造知識修正知識和整理知識的探索性工作。醫(yī)療質(zhì)量的監(jiān)控知識修正知識和整理知識的探索性工作。醫(yī)療質(zhì)量的監(jiān)控并不等于病案質(zhì)量監(jiān)控。并不等于病案質(zhì)量監(jiān)控。是醫(yī)療質(zhì)量管理的重要組成部分。病案可以在是醫(yī)療質(zhì)量管理的重要組成部分。病案可以在一定程度上反映醫(yī)療效果及工作流程、工作效率的情況一定程度上反映醫(yī)療效果及工作流程、工作效

4、率的情況。因此，病案質(zhì)控就成為醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控的資料來源之一。因此，病案質(zhì)控就成為醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控的資料來源之一。n 病案質(zhì)控的目標：病案質(zhì)控的目標：確保病案的書寫內(nèi)容質(zhì)量及格式能夠滿確保病案的書寫內(nèi)容質(zhì)量及格式能夠滿足醫(yī)療、研究、教學、醫(yī)療付費、醫(yī)院管理及法律法規(guī)等足醫(yī)療、研究、教學、醫(yī)療付費、醫(yī)院管理及法律法規(guī)等方面提出的質(zhì)量要求。方面提出的質(zhì)量要求。病案質(zhì)控概述病案管理質(zhì)控病案管理質(zhì)控病案內(nèi)容質(zhì)控病案內(nèi)容質(zhì)控病案質(zhì)控概述 病案管理質(zhì)控：病案管理質(zhì)控：是指對病案管理工作的各個流程進行質(zhì)量檢查是指對病案管理工作的各個流程進行質(zhì)量檢查、評估。、評估。例如，出院病案的回收率、門診病案的當日回庫率、疾病分

5、類編碼的例如，出院病案的回收率、門診病案的當日回庫率、疾病分類編碼的準確率等。通常，對病案本身記錄的缺項檢查也包括在管理質(zhì)量控制準確率等。通常，對病案本身記錄的缺項檢查也包括在管理質(zhì)量控制范疇范疇。 病案管理質(zhì)控一般由受過病案管理專業(yè)培訓(xùn)的人員來完成病案管理質(zhì)控一般由受過病案管理專業(yè)培訓(xùn)的人員來完成（現(xiàn)狀是病案管理或醫(yī)學相關(guān)專業(yè)人員及工勤人員）。（現(xiàn)狀是病案管理或醫(yī)學相關(guān)專業(yè)人員及工勤人員）。 病案內(nèi)容質(zhì)控：病案內(nèi)容質(zhì)控：是是對病案書寫質(zhì)量進行監(jiān)控對病案書寫質(zhì)量進行監(jiān)控，即對即對格式格式及內(nèi)容及內(nèi)容等方面等方面的監(jiān)控。監(jiān)控包括環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)控和終末質(zhì)量監(jiān)控的監(jiān)控。監(jiān)控包括環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)控和終末質(zhì)量監(jiān)控

6、。 病案內(nèi)容質(zhì)控主病案內(nèi)容質(zhì)控主要由要由良好醫(yī)學背景的人員來完成良好醫(yī)學背景的人員來完成（多數(shù)醫(yī)院是臨床醫(yī)生）。（多數(shù)醫(yī)院是臨床醫(yī)生）。病案質(zhì)控概述2、國內(nèi)外病案質(zhì)控現(xiàn)狀、國內(nèi)外病案質(zhì)控現(xiàn)狀n 國內(nèi)：國內(nèi)：大部分醫(yī)院對于病案質(zhì)量的管理由質(zhì)量管理部門負大部分醫(yī)院對于病案質(zhì)量的管理由質(zhì)量管理部門負責，通過終末及運行病案質(zhì)量監(jiān)控實現(xiàn)管理要求。責，通過終末及運行病案質(zhì)量監(jiān)控實現(xiàn)管理要求。n 國外：國外：如美國，德國等，醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控體系是社會化的，如美國，德國等，醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控體系是社會化的，醫(yī)院沒有醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控部門，如醫(yī)療辦、感染控制科等，醫(yī)院沒有醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控部門，如醫(yī)療辦、感染控制科等，也沒有醫(yī)療文書

7、質(zhì)量管理部門，如質(zhì)控辦也沒有醫(yī)療文書質(zhì)量管理部門，如質(zhì)控辦。病案質(zhì)控概述 終末病案檢查案例終末病案檢查案例u檢查項目：死亡病例討論檢查項目：死亡病例討論u檢查方法：抽調(diào)檢查方法：抽調(diào)1 1個季度全院個季度全院7878例死亡病例；逐份檢查原例死亡病例；逐份檢查原始病案的死亡討論記錄；到科室檢查死亡討論記錄本。始病案的死亡討論記錄；到科室檢查死亡討論記錄本。u檢查結(jié)果：檢查結(jié)果：7878例死亡病例涉及例死亡病例涉及2121個臨床科室，病歷中缺死個臨床科室，病歷中缺死亡討論亡討論2 2份，科室神經(jīng)外科，婦產(chǎn)科；討論記錄本完整份，科室神經(jīng)外科，婦產(chǎn)科；討論記錄本完整4545例，缺例，缺3333例。例。

8、病案質(zhì)控概述 病歷學術(shù)質(zhì)量檢查 婦產(chǎn)科絨癌組（馮婦產(chǎn)科絨癌組（馮* * *）1 1月共檢查運行病歷月共檢查運行病歷2121份份u 于于* * *（3 3份）份）: : 現(xiàn)病史稍顯簡單，病歷盲目拷貝，化療入院記錄簡單，現(xiàn)病史稍顯簡單，病歷盲目拷貝，化療入院記錄簡單，化療觀察表中化療副反應(yīng)觀察仔細，記錄詳細及時?；煵〕逃涗浿谢熡^察表中化療副反應(yīng)觀察仔細，記錄詳細及時?；煵〕逃涗浿腥鄙偎幬锔膭┝康姆治?。化療分表中副反應(yīng)情況記錄不全，缺腹瀉，缺少藥物更改劑量的分析。化療分表中副反應(yīng)情況記錄不全，缺腹瀉，口腔潰瘍情況等口腔潰瘍情況等u 李李* * *（3 3份）份）, ,黎黎* * *（1 1份

9、）份）: : 完整無明顯缺陷。完整無明顯缺陷。u 單單* * *（4 4份）份）: : 字跡工整，現(xiàn)病史記錄詳細，條理性強；卵巢囊腫左字跡工整，現(xiàn)病史記錄詳細，條理性強；卵巢囊腫左右錯誤。化療病程記錄詳細及時，分表無缺漏右錯誤。化療病程記錄詳細及時，分表無缺漏u 王王* * *（2 2份）份）: : 病歷完整，現(xiàn)病史記錄詳細，思路清晰，能充分反映病歷完整，現(xiàn)病史記錄詳細，思路清晰，能充分反映病歷特點。擬診討論詳細。術(shù)后病程記錄重點突出，條理性好。出院病歷特點。擬診討論詳細。術(shù)后病程記錄重點突出，條理性好。出院記錄缺出院情況（記錄缺出院情況（1 1份）份）, ,入院記錄生命體征未及時填寫（入院記

10、錄生命體征未及時填寫（1 1份）。份）。病案質(zhì)控概述 病歷學術(shù)質(zhì)量檢查 絨癌組（馮絨癌組（馮* * *），），2 2月共檢查病歷月共檢查病歷2323份，與上月比較，優(yōu)點份，與上月比較，優(yōu)點: :u病歷排列整齊，記錄內(nèi)容詳細，盲目拷貝減少，病程記錄病歷排列整齊，記錄內(nèi)容詳細，盲目拷貝減少，病程記錄及時，化療病歷的整體運行良好，規(guī)范，化療分表填寫基及時，化療病歷的整體運行良好，規(guī)范，化療分表填寫基本符合要求，化療毒副反應(yīng)處理及時，準確。本符合要求，化療毒副反應(yīng)處理及時，準確。u提出表揚：于提出表揚：于* * *，俞，俞* * *，李，李* * *u2 2月新進修醫(yī)師書寫病歷問題：對化療分表，總表填

11、寫理月新進修醫(yī)師書寫病歷問題：對化療分表，總表填寫理解不充分，有缺項和小錯誤。入院記錄，擬診討論，首次解不充分，有缺項和小錯誤。入院記錄，擬診討論，首次查房記錄思路不夠清晰全面。查房記錄思路不夠清晰全面。人工質(zhì)控平臺人工質(zhì)控平臺質(zhì)控員手工評分質(zhì)控員手工評分病案質(zhì)控概述病案質(zhì)控概述n 國際通行做法：國際通行做法：u 醫(yī)療質(zhì)量完全依靠醫(yī)生的高素質(zhì)、嚴格的崗前培訓(xùn)和社會的監(jiān)控體系，醫(yī)療質(zhì)量完全依靠醫(yī)生的高素質(zhì)、嚴格的崗前培訓(xùn)和社會的監(jiān)控體系，如醫(yī)保公司、病人的社區(qū)醫(yī)生等，實行的是真正意義上的醫(yī)療質(zhì)量控如醫(yī)保公司、病人的社區(qū)醫(yī)生等，實行的是真正意義上的醫(yī)療質(zhì)量控制。因為，它們來自于醫(yī)院外部。制。因為，

12、它們來自于醫(yī)院外部。u 早期的醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控是通過對醫(yī)師資格的認證、對醫(yī)師某項醫(yī)療準入早期的醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控是通過對醫(yī)師資格的認證、對醫(yī)師某項醫(yī)療準入的授權(quán)以及通過同行檢查的授權(quán)以及通過同行檢查(peer review)(peer review)方式來實施質(zhì)量控制方式來實施質(zhì)量控制。u 而當今醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控是主要是通過對設(shè)備及工作方法的標準化來獲得而當今醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控是主要是通過對設(shè)備及工作方法的標準化來獲得質(zhì)量管理的目的質(zhì)量管理的目的。病案質(zhì)控概述國外病案質(zhì)控的基本方法國外病案質(zhì)控的基本方法u同行評議法同行評議法u臨床路徑法臨床路徑法u科研病案審查法科研病案審查法病案質(zhì)控概述u同行評議法：同行評議法：

13、 1 1、個案評價、個案評價(Case Review)(Case Review) 為配合為配合DRGsDRGs實施實施，HCFAHCFA（Health Care Finance Administration)Health Care Finance Administration)，美國醫(yī)療保健財務(wù)管理局設(shè)立了由多個專業(yè)的醫(yī)生組成的同行評議組美國醫(yī)療保健財務(wù)管理局設(shè)立了由多個專業(yè)的醫(yī)生組成的同行評議組織織。 (PROs,Peer Review Organization)(PROs,Peer Review Organization)，該組織根據(jù)標準評價住院病人該組織根據(jù)標準評價住院病人的入院、的入院

14、、7 7天內(nèi)重復(fù)入院、診斷、治療、手術(shù)、院內(nèi)轉(zhuǎn)科的合理性；天內(nèi)重復(fù)入院、診斷、治療、手術(shù)、院內(nèi)轉(zhuǎn)科的合理性；調(diào)查超過費用和住院日標準的病例；審核疾病分類調(diào)查超過費用和住院日標準的病例；審核疾病分類(ICD(ICD編碼編碼) )的準確的準確性性。 根據(jù)根據(jù)PROSPROS的檢查結(jié)果，第三方有權(quán)拒絕支付非合理性醫(yī)療費用。的檢查結(jié)果，第三方有權(quán)拒絕支付非合理性醫(yī)療費用。病案質(zhì)控概述u同行評議法：同行評議法：2 2、病案審查方法、病案審查方法 住院過程的連續(xù)性管理（住院全過程中評價病人每天住院的合理性，住院過程的連續(xù)性管理（住院全過程中評價病人每天住院的合理性，并把情況反饋給醫(yī)生）。并把情況反饋給醫(yī)生

15、）。 大病例管理（對醫(yī)療費用十分昂貴的大病如艾滋病、器官移植、嚴重大病例管理（對醫(yī)療費用十分昂貴的大病如艾滋病、器官移植、嚴重外傷等病例進行管理，包括對住院過程的醫(yī)療服務(wù)利用情況進行評價外傷等病例進行管理，包括對住院過程的醫(yī)療服務(wù)利用情況進行評價和監(jiān)測）。和監(jiān)測）。病案質(zhì)控概述u臨床路徑法臨床路徑法 就是針對某一疾病建立一套標準化的診療模式與治療程序。就是針對某一疾病建立一套標準化的診療模式與治療程序。 質(zhì)控方法就是根據(jù)臨床路徑所設(shè)定的醫(yī)療活動來檢查病案質(zhì)控方法就是根據(jù)臨床路徑所設(shè)定的醫(yī)療活動來檢查病案記錄的內(nèi)容及質(zhì)量。記錄的內(nèi)容及質(zhì)量。病案質(zhì)控概述u科研病案審查法科研病案審查法 根據(jù)醫(yī)師科研

16、需要收集的關(guān)鍵信息，對病案進行回顧性審根據(jù)醫(yī)師科研需要收集的關(guān)鍵信息，對病案進行回顧性審查，從而發(fā)現(xiàn)病案記錄的缺陷。查，從而發(fā)現(xiàn)病案記錄的缺陷。 其中根據(jù)循證醫(yī)學來設(shè)定檢查內(nèi)容也是科研病案審查法的其中根據(jù)循證醫(yī)學來設(shè)定檢查內(nèi)容也是科研病案審查法的一部分。一部分。病案質(zhì)控概述u科研病案審查法科研病案審查法 循證醫(yī)學法循證醫(yī)學法 人類歷史和社會經(jīng)驗一再表明，某些延續(xù)多年的做法不一定正確；很人類歷史和社會經(jīng)驗一再表明，某些延續(xù)多年的做法不一定正確；很多人都在做的事情不一定合理。這種客觀現(xiàn)象同樣見于醫(yī)療和護理領(lǐng)多人都在做的事情不一定合理。這種客觀現(xiàn)象同樣見于醫(yī)療和護理領(lǐng)域域。 19721972年，英國

17、臨床流行病學者年，英國臨床流行病學者Archie CochraneArchie Cochrane提出提出“謹慎地、明確謹慎地、明確地、小心地采用當前的最佳證據(jù)，作為病人健康服務(wù)臨床決策的參地、小心地采用當前的最佳證據(jù)，作為病人健康服務(wù)臨床決策的參考考”，并強調(diào)隨機控制試驗的重要性，認為所有的醫(yī)療行為都必須建，并強調(diào)隨機控制試驗的重要性，認為所有的醫(yī)療行為都必須建立在嚴謹研究及確鑿證據(jù)的基礎(chǔ)之上立在嚴謹研究及確鑿證據(jù)的基礎(chǔ)之上”。病案質(zhì)控概述 循證醫(yī)學法循證醫(yī)學法 英國發(fā)表并踐行英國發(fā)表并踐行有效的孕產(chǎn)醫(yī)療有效的孕產(chǎn)醫(yī)療（Effective Care Effective Care of Preg

18、nancy and Childbirthof Pregnancy and Childbirth）（）（19891989年出版，現(xiàn)在是年出版，現(xiàn)在是第三版，科學地平息不同實踐風格之間的爭論）。第三版，科學地平息不同實踐風格之間的爭論）。 審查所有發(fā)表和未發(fā)表的產(chǎn)科管理試驗研究，包括證明確審查所有發(fā)表和未發(fā)表的產(chǎn)科管理試驗研究，包括證明確實有效的醫(yī)療干預(yù)、尚未證明有效的醫(yī)療干預(yù)和確實無效實有效的醫(yī)療干預(yù)、尚未證明有效的醫(yī)療干預(yù)和確實無效的醫(yī)療干預(yù)。的醫(yī)療干預(yù)。病案質(zhì)控概述3、病案質(zhì)控的常用方法、病案質(zhì)控的常用方法u建立質(zhì)控流程：建立質(zhì)控流程： 制定標準、執(zhí)行標準、檢查執(zhí)行情況、信息反饋制定標準、執(zhí)

19、行標準、檢查執(zhí)行情況、信息反饋。u選擇質(zhì)控手段：選擇質(zhì)控手段： 終末質(zhì)控，目標管理終末質(zhì)控，目標管理；環(huán)節(jié)質(zhì)控，過程管理。；環(huán)節(jié)質(zhì)控，過程管理。講授提綱一、病案質(zhì)控概述二、病案質(zhì)控流程管理三、病案質(zhì)控反饋管理四、存在問題與發(fā)展趨勢病案質(zhì)控流程管理1 1、病案內(nèi)容質(zhì)控流程（1 1）定期培訓(xùn)病歷書寫基本規(guī)范 每季度組織每季度組織1 12 2次全院病歷書寫規(guī)范知識培訓(xùn)，結(jié)合病歷次全院病歷書寫規(guī)范知識培訓(xùn)，結(jié)合病歷書寫中存在的主要問題給予針對性講解與輔導(dǎo)。書寫中存在的主要問題給予針對性講解與輔導(dǎo)。 每月不定期下科室具體指導(dǎo)不同學科、不同專業(yè)的病歷書每月不定期下科室具體指導(dǎo)不同學科、不同專業(yè)的病歷書寫規(guī)

20、范。寫規(guī)范。 通過科室早交班會、月質(zhì)量分析會、病歷專題講座等形式通過科室早交班會、月質(zhì)量分析會、病歷專題講座等形式及時指出科室存在的個性問題，并提出改正意見或措施。及時指出科室存在的個性問題，并提出改正意見或措施。病案質(zhì)控流程管理（2 2）“三基三嚴”能力的培養(yǎng) 每年進行每年進行2 2次理論知識與基本技能考核，考核成績張榜公次理論知識與基本技能考核，考核成績張榜公 布，并與晉職晉級、年終獎勵掛鉤布，并與晉職晉級、年終獎勵掛鉤。 定期選派優(yōu)秀醫(yī)生外出進修定期選派優(yōu)秀醫(yī)生外出進修。邀請國內(nèi)外專家、學者來院邀請國內(nèi)外專家、學者來院進行不同專業(yè)的知識講座。進行不同專業(yè)的知識講座。 增加學術(shù)交流頻度與深

21、度，吸納眾多前沿信息，以逐步提增加學術(shù)交流頻度與深度，吸納眾多前沿信息，以逐步提高年輕醫(yī)生的綜合能力。高年輕醫(yī)生的綜合能力。病案質(zhì)控流程管理（3 3）嚴格三級醫(yī)師查房制度落實u制定制定“科主任臨床查房規(guī)范科主任臨床查房規(guī)范”，對查房流程做了明確規(guī)定。，對查房流程做了明確規(guī)定。從病房環(huán)境、病房出入與站位、病種選擇、查房時間、查從病房環(huán)境、病房出入與站位、病種選擇、查房時間、查房頻度、設(shè)問技巧、科主任素質(zhì)、病床主管醫(yī)師素質(zhì)、其房頻度、設(shè)問技巧、科主任素質(zhì)、病床主管醫(yī)師素質(zhì)、其他醫(yī)師素質(zhì)、科室護士長素質(zhì)、全體查房人員行為規(guī)范、他醫(yī)師素質(zhì)、科室護士長素質(zhì)、全體查房人員行為規(guī)范、資料管理、行政管理、量化

22、管理等資料管理、行政管理、量化管理等1414個方面提出了具體要個方面提出了具體要求求。u醫(yī)療院長及相關(guān)職能部門參加臨床查房醫(yī)療院長及相關(guān)職能部門參加臨床查房病案質(zhì)控流程管理（4 4）狠抓科室三大病例討論實效 術(shù)前病例討論、疑難病例討論和死亡病例討論制度術(shù)前病例討論、疑難病例討論和死亡病例討論制度。 不定期下科室檢查手術(shù)病例、危重疑難病例及死亡病例討不定期下科室檢查手術(shù)病例、危重疑難病例及死亡病例討論落實情況，要求對討論形式和內(nèi)容認真登記，并要求與論落實情況，要求對討論形式和內(nèi)容認真登記，并要求與住院病歷記錄情況一致。住院病歷記錄情況一致。病案質(zhì)控流程管理（5 5）運行病歷實時監(jiān)控 專職質(zhì)控人員

23、將時限要求、診療知情同意書和主觀病歷質(zhì)專職質(zhì)控人員將時限要求、診療知情同意書和主觀病歷質(zhì)量作為審核重點，采用多種檢查方法對病歷質(zhì)量進行跟蹤量作為審核重點，采用多種檢查方法對病歷質(zhì)量進行跟蹤檢查檢查。 實時將質(zhì)量缺陷信息反饋經(jīng)治醫(yī)生，定期按科室或問題類實時將質(zhì)量缺陷信息反饋經(jīng)治醫(yī)生，定期按科室或問題類型統(tǒng)計分析不同時期的病案質(zhì)量狀況。以問題清單形式下型統(tǒng)計分析不同時期的病案質(zhì)量狀況。以問題清單形式下發(fā)至科室主任，由科室提出整改措施并上報質(zhì)控辦備案，發(fā)至科室主任，由科室提出整改措施并上報質(zhì)控辦備案，質(zhì)控辦采用前后對照法分析持續(xù)性改進效果。質(zhì)控辦采用前后對照法分析持續(xù)性改進效果。病案質(zhì)控流程管理（6

24、 6）健全科室三級病歷質(zhì)控 要求各臨床科室必須建立住院醫(yī)師一主治醫(yī)師要求各臨床科室必須建立住院醫(yī)師一主治醫(yī)師( (含高級職含高級職稱稱) )一科主任三級病歷質(zhì)控科級管理體系一科主任三級病歷質(zhì)控科級管理體系。 將終末質(zhì)控變?yōu)檫^程質(zhì)控。將終末質(zhì)控變?yōu)檫^程質(zhì)控。病案質(zhì)控流程管理（7 7）加大終末病歷質(zhì)控力度u設(shè)專人負責紙質(zhì)打印病歷歸檔前逐份質(zhì)量審核工作，重點設(shè)專人負責紙質(zhì)打印病歷歸檔前逐份質(zhì)量審核工作，重點檢查客觀病歷部分和三大病例討論記錄情況，查找病歷中檢查客觀病歷部分和三大病例討論記錄情況，查找病歷中存在的主要內(nèi)涵質(zhì)量缺陷存在的主要內(nèi)涵質(zhì)量缺陷。u統(tǒng)計檢查結(jié)果并及時反饋至各科室，要求經(jīng)治醫(yī)生在統(tǒng)

25、計檢查結(jié)果并及時反饋至各科室，要求經(jīng)治醫(yī)生在2424小小時內(nèi)修正，然后裝訂成冊歸檔以備患者復(fù)印使用。時內(nèi)修正，然后裝訂成冊歸檔以備患者復(fù)印使用。病案質(zhì)控流程管理（8 8）全院講評與適度扣罰并舉 每月召開一次全院醫(yī)療、護理質(zhì)量講評大會，將醫(yī)療、護每月召開一次全院醫(yī)療、護理質(zhì)量講評大會，將醫(yī)療、護理文書質(zhì)量作為講評重點之一。主要分析住院病歷中存在理文書質(zhì)量作為講評重點之一。主要分析住院病歷中存在的典型內(nèi)涵質(zhì)量缺陷。的典型內(nèi)涵質(zhì)量缺陷。 對于檢查發(fā)現(xiàn)的典型質(zhì)量缺陷按照規(guī)定給予一定數(shù)額的扣對于檢查發(fā)現(xiàn)的典型質(zhì)量缺陷按照規(guī)定給予一定數(shù)額的扣罰罰。病案質(zhì)控流程管理病案質(zhì)控流程管理病案質(zhì)控流程管理2 2、病

26、案管理質(zhì)控流程1 1）基本概念流程管理流程管理：是指以流程為主線的管理方法：是指以流程為主線的管理方法。流程管理模式所強調(diào)的管理。流程管理模式所強調(diào)的管理對象是業(yè)務(wù)流程，強調(diào)以流程為目標，以流程為導(dǎo)向來設(shè)計組織框架，對象是業(yè)務(wù)流程，強調(diào)以流程為目標，以流程為導(dǎo)向來設(shè)計組織框架，同時進行業(yè)務(wù)流程的不斷再造和創(chuàng)新同時進行業(yè)務(wù)流程的不斷再造和創(chuàng)新?；痉椒ɑ痉椒ǎ悍譃槿齻€階段：分為三個階段，即流程診斷、流程優(yōu)化、流程固化。，即流程診斷、流程優(yōu)化、流程固化。病案質(zhì)控流程管理u病案質(zhì)控流程：病案質(zhì)控流程：是指病案質(zhì)量監(jiān)管事項的活動流向順序，是指病案質(zhì)量監(jiān)管事項的活動流向順序，病案質(zhì)控流程管理是病案流程

27、管理的一部分。病案質(zhì)控流程管理是病案流程管理的一部分。u病案質(zhì)控流程包括病案質(zhì)控流程包括：病案質(zhì)控實際工作過程中的工作環(huán)節(jié)、病案質(zhì)控實際工作過程中的工作環(huán)節(jié)、步驟和程序。工作流程的組織系統(tǒng)中各項工作之間的邏輯步驟和程序。工作流程的組織系統(tǒng)中各項工作之間的邏輯關(guān)系，是一種動態(tài)關(guān)系。關(guān)系，是一種動態(tài)關(guān)系。病案質(zhì)控流程管理u病案質(zhì)控流程管理的模式：病案質(zhì)控流程管理的模式：取決于病案的使用價值取向，取決于病案的使用價值取向，傳統(tǒng)的供本院醫(yī)務(wù)人員使用的保管型管理模式以及僅為臨傳統(tǒng)的供本院醫(yī)務(wù)人員使用的保管型管理模式以及僅為臨床、教學、科研及醫(yī)院管理提供所需的病案信息的管理模床、教學、科研及醫(yī)院管理提供所

28、需的病案信息的管理模式正在被新的使用價值取向所更新。式正在被新的使用價值取向所更新。u19931993年美國將病案管理協(xié)會更名為衛(wèi)生信息管理協(xié)會，標年美國將病案管理協(xié)會更名為衛(wèi)生信息管理協(xié)會，標志著病案信息管理新模式的形成，使病案管理轉(zhuǎn)向為經(jīng)濟志著病案信息管理新模式的形成，使病案管理轉(zhuǎn)向為經(jīng)濟計劃，研究與政策分析，調(diào)節(jié)及評估有關(guān)資料以支持個人、計劃，研究與政策分析，調(diào)節(jié)及評估有關(guān)資料以支持個人、組織和社會的決策服務(wù)組織和社會的決策服務(wù)。病案質(zhì)控流程管理2 2）流程管理基本方法 病案質(zhì)控流程方法隨著管理要求在病案質(zhì)控流程方法隨著管理要求在發(fā)生變化。比如：采用發(fā)生變化。比如：采用隨機化的抽樣方法設(shè)

29、計；多指標多角度的綜合評價體系；隨機化的抽樣方法設(shè)計；多指標多角度的綜合評價體系；揭示共性問題的思路；與管理層臨床醫(yī)生建立通暢的信息揭示共性問題的思路；與管理層臨床醫(yī)生建立通暢的信息反饋機制等等。反饋機制等等。 病案質(zhì)控流程管理病案質(zhì)控流程管理應(yīng)采取系統(tǒng)化，流程式管理方法，將環(huán)應(yīng)采取系統(tǒng)化，流程式管理方法，將環(huán)節(jié)質(zhì)量控制放在首要位置，通過不斷挖掘質(zhì)量管理新思維，節(jié)質(zhì)量控制放在首要位置，通過不斷挖掘質(zhì)量管理新思維，及時調(diào)整質(zhì)控手段，方能保證病案質(zhì)量與醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量持及時調(diào)整質(zhì)控手段，方能保證病案質(zhì)量與醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量持續(xù)性改進。續(xù)性改進。病案質(zhì)控流程管理3）案例u浙江省中醫(yī)院浙江省中醫(yī)院 為了克服評價

30、的選擇性偏倚問題，真正使每一個科室、每為了克服評價的選擇性偏倚問題，真正使每一個科室、每一個醫(yī)療組每一份病歷都能有平等地被接受檢查的機會一個醫(yī)療組每一份病歷都能有平等地被接受檢查的機會。 將隨機化抽樣方法應(yīng)用于病案質(zhì)量監(jiān)控的實施過程。將隨機化抽樣方法應(yīng)用于病案質(zhì)量監(jiān)控的實施過程。病案質(zhì)控流程管理u黑龍江省某三甲醫(yī)院黑龍江省某三甲醫(yī)院 醫(yī)院在分析病案出院前質(zhì)控流程現(xiàn)狀的基礎(chǔ)上，從縮短審醫(yī)院在分析病案出院前質(zhì)控流程現(xiàn)狀的基礎(chǔ)上，從縮短審核時間、增加病床合理使用和保證病歷質(zhì)量。核時間、增加病床合理使用和保證病歷質(zhì)量。 將病案分為自費類及醫(yī)保類，上午質(zhì)控自費類，下午將病案分為自費類及醫(yī)保類，上午質(zhì)控自

31、費類，下午2 2點點后質(zhì)控醫(yī)保類。后質(zhì)控醫(yī)保類。病案質(zhì)控流程管理u301301醫(yī)院醫(yī)院 現(xiàn)狀：現(xiàn)狀：現(xiàn)行的現(xiàn)行的ICDICD編碼是計算機打印病案編碼是計算機打印病案3 3日歸檔后日歸檔后( (或更或更長時間長時間) )進行進行。 問題：問題：很多病案首頁的填寫存在著缺陷，編碼員需要電話很多病案首頁的填寫存在著缺陷，編碼員需要電話或送發(fā)或送發(fā)“首頁缺陷修改通知單首頁缺陷修改通知單”通知病房醫(yī)生到病案科修通知病房醫(yī)生到病案科修改，手寫修改后再次檢查無誤后方能編碼保存。這樣往復(fù)改，手寫修改后再次檢查無誤后方能編碼保存。這樣往復(fù)修改耗時，效率低。修改耗時，效率低。病案質(zhì)控流程管理 重組流程：重組流程：

32、利用利用HISHIS系統(tǒng)平臺改進病案質(zhì)控軟件，利用計系統(tǒng)平臺改進病案質(zhì)控軟件，利用計算機局域網(wǎng)絡(luò)對出院病案歸檔前算機局域網(wǎng)絡(luò)對出院病案歸檔前( (準終末病案準終末病案) )進行在線編進行在線編碼和首頁質(zhì)控碼和首頁質(zhì)控。 優(yōu)勢：優(yōu)勢：在線首頁編碼可以通過局域網(wǎng)在線通知病房醫(yī)生修在線首頁編碼可以通過局域網(wǎng)在線通知病房醫(yī)生修改，避免了醫(yī)生修改病案的來回奔波；保證了病案科按時改，避免了醫(yī)生修改病案的來回奔波；保證了病案科按時上報各種統(tǒng)計報表；方便了患者復(fù)印病案；減少了病案科上報各種統(tǒng)計報表；方便了患者復(fù)印病案；減少了病案科內(nèi)部的病案流通環(huán)節(jié)，降低了人員勞動強度。內(nèi)部的病案流通環(huán)節(jié)，降低了人員勞動強度。

33、病案質(zhì)控流程管理u深圳市寶安區(qū)婦幼保健院深圳市寶安區(qū)婦幼保健院 醫(yī)院病案管理是四級質(zhì)量控制組織體系，即科室、質(zhì)控辦、醫(yī)院病案管理是四級質(zhì)量控制組織體系，即科室、質(zhì)控辦、病案科和醫(yī)院病案委員會。病案科和醫(yī)院病案委員會。 病案科質(zhì)量控制主要是病案內(nèi)容的終末質(zhì)控。方法是按一病案科質(zhì)量控制主要是病案內(nèi)容的終末質(zhì)控。方法是按一定的標準檢查病案的基本質(zhì)量，也就是對病案記錄的及時定的標準檢查病案的基本質(zhì)量，也就是對病案記錄的及時性、完整性、正確性、周詳性、一致性及合法性進行全面性、完整性、正確性、周詳性、一致性及合法性進行全面檢查。檢查。病案質(zhì)控流程管理 病案科采取以病案首頁信息為線索，疾病編目與質(zhì)控一體病

34、案科采取以病案首頁信息為線索，疾病編目與質(zhì)控一體化的質(zhì)控方式?；馁|(zhì)控方式。編碼同時質(zhì)控即通過閱讀病歷獲得正確的編碼同時質(zhì)控即通過閱讀病歷獲得正確的編目，同時進行病歷質(zhì)量檢查。編目，同時進行病歷質(zhì)量檢查。 以病案首頁信息為質(zhì)控線索，針對重要質(zhì)控點對出院病案以病案首頁信息為質(zhì)控線索，針對重要質(zhì)控點對出院病案做全面檢查，以期發(fā)現(xiàn)資料缺失、主要診斷選擇錯誤、手做全面檢查，以期發(fā)現(xiàn)資料缺失、主要診斷選擇錯誤、手術(shù)名稱不全等內(nèi)在和外在的質(zhì)量問題，并做出明顯標記。術(shù)名稱不全等內(nèi)在和外在的質(zhì)量問題，并做出明顯標記。 通知醫(yī)師在通知醫(yī)師在24h24h內(nèi)補寫和修改完善。最后進行疾病和手術(shù)內(nèi)補寫和修改完善。最后進

35、行疾病和手術(shù)操作編目。操作編目。病案質(zhì)控流程管理 質(zhì)控方法閱讀主訴、現(xiàn)病史、首次病程記錄、主要輔助檢查報告、出質(zhì)控方法閱讀主訴、現(xiàn)病史、首次病程記錄、主要輔助檢查報告、出院記錄等，判斷主要診斷選擇是否正確、完整，診斷依據(jù)是否充分。院記錄等，判斷主要診斷選擇是否正確、完整，診斷依據(jù)是否充分。 對于死亡病例，檢查是否有病情告知和知情同意書的家屬簽名、死亡對于死亡病例，檢查是否有病情告知和知情同意書的家屬簽名、死亡記錄、死亡討論、尸體處理記錄等。記錄、死亡討論、尸體處理記錄等。 手術(shù)病人根據(jù)手術(shù)名稱和麻醉方式檢查手術(shù)記錄、麻醉記錄，重大手手術(shù)病人根據(jù)手術(shù)名稱和麻醉方式檢查手術(shù)記錄、麻醉記錄，重大手術(shù)

36、和重要臟器切除審批報告、術(shù)前討論以及相關(guān)知情同意書簽名情況，術(shù)和重要臟器切除審批報告、術(shù)前討論以及相關(guān)知情同意書簽名情況，通過閱讀手術(shù)記錄檢查首頁手術(shù)欄填寫是否完整，是否遺漏其他手術(shù)通過閱讀手術(shù)記錄檢查首頁手術(shù)欄填寫是否完整，是否遺漏其他手術(shù)或操作項目，同時準確編目，業(yè)務(wù)熟練者還可檢查手術(shù)分級及手術(shù)醫(yī)或操作項目，同時準確編目，業(yè)務(wù)熟練者還可檢查手術(shù)分級及手術(shù)醫(yī)師權(quán)限執(zhí)行情況。師權(quán)限執(zhí)行情況。病案質(zhì)控流程管理成就成就 過去十年，采用這種質(zhì)控模式歸檔病案近十萬份過去十年，采用這種質(zhì)控模式歸檔病案近十萬份。 多年來經(jīng)過上級主管部門和本院質(zhì)控部門的反復(fù)抽查評定，多年來經(jīng)過上級主管部門和本院質(zhì)控部門的反

37、復(fù)抽查評定，該該院病案管理質(zhì)量連年獲得較好的成績院病案管理質(zhì)量連年獲得較好的成績。 20072007年在深圳市衛(wèi)生系統(tǒng)首次病案統(tǒng)計信息管理專項工作年在深圳市衛(wèi)生系統(tǒng)首次病案統(tǒng)計信息管理專項工作檢查中獲得好評。檢查中獲得好評。病案質(zhì)控流程管理u北京某家三甲醫(yī)院北京某家三甲醫(yī)院 在質(zhì)控過程中發(fā)現(xiàn)一二級質(zhì)控作用不足或缺陷，導(dǎo)致終末質(zhì)控返修率在質(zhì)控過程中發(fā)現(xiàn)一二級質(zhì)控作用不足或缺陷，導(dǎo)致終末質(zhì)控返修率增加。增加。 終末質(zhì)控某些醫(yī)院一方面是為了提高病案甲級率，另一方面是為了應(yīng)終末質(zhì)控某些醫(yī)院一方面是為了提高病案甲級率，另一方面是為了應(yīng)付上級部門檢查。付上級部門檢查。 導(dǎo)致病案客觀性真實性下降，造成法律風

38、險存在。導(dǎo)致病案客觀性真實性下降，造成法律風險存在。 根據(jù)法律法規(guī)要求，調(diào)整了現(xiàn)行的質(zhì)控方法與流程，重點放在環(huán)節(jié)質(zhì)根據(jù)法律法規(guī)要求，調(diào)整了現(xiàn)行的質(zhì)控方法與流程，重點放在環(huán)節(jié)質(zhì)控。終末質(zhì)控作為環(huán)節(jié)質(zhì)控效果的評價，并與科室績效，個人獎金，控。終末質(zhì)控作為環(huán)節(jié)質(zhì)控效果的評價，并與科室績效，個人獎金，年度考核，職稱晉升掛鉤。年度考核，職稱晉升掛鉤。病案質(zhì)控流程管理 電子病歷的質(zhì)控流程管理電子病歷的質(zhì)控流程管理 對電子病歷進行質(zhì)量控制采取傳統(tǒng)方法不論從業(yè)務(wù)流程覆對電子病歷進行質(zhì)量控制采取傳統(tǒng)方法不論從業(yè)務(wù)流程覆蓋面還是從及時性方面都遠遠不能達到質(zhì)量管理的要求。蓋面還是從及時性方面都遠遠不能達到質(zhì)量管理的

39、要求。 對電子病歷的質(zhì)控關(guān)鍵點應(yīng)放在環(huán)節(jié)質(zhì)控。對電子病歷的質(zhì)控關(guān)鍵點應(yīng)放在環(huán)節(jié)質(zhì)控。病案質(zhì)控流程管理 運行病歷書寫時限控制運行病歷書寫時限控制：系統(tǒng)事先提醒醫(yī)務(wù)人員按時完成：系統(tǒng)事先提醒醫(yī)務(wù)人員按時完成病歷書寫，系統(tǒng)設(shè)置絕對時限控制和頻次時限控制，及時病歷書寫，系統(tǒng)設(shè)置絕對時限控制和頻次時限控制，及時提示運行病歷內(nèi)容中超時部分。提示運行病歷內(nèi)容中超時部分。 自動評分自動評分：系統(tǒng)根據(jù)運行病歷時限控制和頻次控制情況，：系統(tǒng)根據(jù)運行病歷時限控制和頻次控制情況，自動對科室已提交的出院病歷進行計分、評分，重點是對自動對科室已提交的出院病歷進行計分、評分，重點是對運行病歷超時書寫部分進行評分，總分運行病

40、歷超時書寫部分進行評分，總分100 100 分。該項評分分。該項評分占出院病歷終未病歷質(zhì)控總分的占出院病歷終未病歷質(zhì)控總分的30%30%。病案質(zhì)控流程管理 危重病人的監(jiān)控：危重病人的監(jiān)控： （1 1）在）在電子病歷質(zhì)控系統(tǒng)電子病歷質(zhì)控系統(tǒng)中增加病危、病重病人管中增加病危、病重病人管理模塊。醫(yī)師在書寫危重病人病歷的過程中，根據(jù)急診生理模塊。醫(yī)師在書寫危重病人病歷的過程中，根據(jù)急診生理學和慢性健康狀況評分系統(tǒng)（理學和慢性健康狀況評分系統(tǒng)（APACHEAPACHE）對危重病人?。ξＶ夭∪瞬∏檫M行分類評定。情進行分類評定。 (2 (2）被評定為危重病人需在當前運行電子病歷中進行病）被評定為危重病人需

41、在當前運行電子病歷中進行病人屬性的標注，標注時間限定為醫(yī)囑人屬性的標注，標注時間限定為醫(yī)囑 48 48 小時定為危重的小時定為危重的病人。病人。病案質(zhì)控流程管理 危重病人的質(zhì)控流程危重病人的質(zhì)控流程 危重病人的屬性標注使得該類患者在第一時間內(nèi)受到重點危重病人的屬性標注使得該類患者在第一時間內(nèi)受到重點關(guān)注。關(guān)注。 通過通過電子病歷質(zhì)控系統(tǒng)電子病歷質(zhì)控系統(tǒng)中的中的WebWeb功能瀏覽器，每天可功能瀏覽器，每天可了解全院危重病人的分布情況，以及治療和病情發(fā)展情況。了解全院危重病人的分布情況，以及治療和病情發(fā)展情況。病案質(zhì)控專家通過病案質(zhì)控專家通過電子病歷質(zhì)控系統(tǒng)電子病歷質(zhì)控系統(tǒng)對危重病人的電對危重病

42、人的電子病歷進行環(huán)節(jié)質(zhì)控，發(fā)現(xiàn)問題及時提醒主管醫(yī)師。子病歷進行環(huán)節(jié)質(zhì)控，發(fā)現(xiàn)問題及時提醒主管醫(yī)師。病案質(zhì)控流程管理標注標注病案質(zhì)控流程管理雙擊可顯示病程雙擊可顯示病程記錄內(nèi)容記錄內(nèi)容病案質(zhì)控流程管理小結(jié)小結(jié)： 病案質(zhì)量流程管理從環(huán)節(jié)上對病案進行管理與控制，使病病案質(zhì)量流程管理從環(huán)節(jié)上對病案進行管理與控制，使病案管理工作更加規(guī)范化、流程化、系統(tǒng)化、適應(yīng)法律法規(guī)案管理工作更加規(guī)范化、流程化、系統(tǒng)化、適應(yīng)法律法規(guī)的要求的要求。 病案質(zhì)量流程管理貫穿病案管理全過程，銜接病案管理各病案質(zhì)量流程管理貫穿病案管理全過程，銜接病案管理各個階段、各個方面。通過流程管理規(guī)范病案管理工作，提個階段、各個方面。通過流

43、程管理規(guī)范病案管理工作，提高工作效率和病案管理質(zhì)量。高工作效率和病案管理質(zhì)量。講授提綱一、病案質(zhì)控概述二、病案質(zhì)控流程管理三、病案質(zhì)控反饋管理四、存在問題與發(fā)展趨勢病案質(zhì)控反饋管理1 1、信息反饋基本概念u信息反饋：信息反饋：是統(tǒng)計分析的目的，是將病案管理過程中的問是統(tǒng)計分析的目的，是將病案管理過程中的問題經(jīng)過分析后反饋給相關(guān)的人員和部門，相關(guān)人員和部門題經(jīng)過分析后反饋給相關(guān)的人員和部門，相關(guān)人員和部門獲取信息后做出與管理目的一致的決策獲取信息后做出與管理目的一致的決策。u信息反饋也是信息反饋也是PDCA PDCA 、六西格瑪?shù)戎匾|(zhì)量管理措施的一六西格瑪?shù)戎匾|(zhì)量管理措施的一個組成部分，為后

44、續(xù)的管理效果改變，支持政策的出現(xiàn)等個組成部分，為后續(xù)的管理效果改變，支持政策的出現(xiàn)等起到一個重要的促進作用。起到一個重要的促進作用。病案質(zhì)控反饋管理病案質(zhì)控反饋管理u反饋的主要形式：反饋的主要形式： 正反饋，負反饋，縱向反饋，橫向反饋，前反饋，后反正反饋，負反饋，縱向反饋，橫向反饋，前反饋，后反饋。饋。u反饋的方法：反饋的方法： 口頭，書面，通信，網(wǎng)絡(luò)?？陬^，書面，通信，網(wǎng)絡(luò)。u反饋的特點：反饋的特點： 針對性，及時性，連續(xù)性。針對性，及時性，連續(xù)性。u反饋的要求：反饋的要求： 準確真實，縮短反饋時間，全面，多信源，多通道。準確真實，縮短反饋時間，全面，多信源，多通道。病案質(zhì)控反饋管理2 2、

45、信息反饋形式（1 1）書面反饋（死亡病例討論檢查反饋） 首頁書寫主要問題：出院診斷未能反應(yīng)死亡的主要原因，主要診斷選首頁書寫主要問題：出院診斷未能反應(yīng)死亡的主要原因，主要診斷選擇錯誤，導(dǎo)致死亡的診斷有遺漏。首頁手術(shù)操作填寫不全擇錯誤，導(dǎo)致死亡的診斷有遺漏。首頁手術(shù)操作填寫不全。 病情變化突發(fā)病危時，缺少與家屬的溝通簽字記錄病情變化突發(fā)病危時，缺少與家屬的溝通簽字記錄。 搶救病程記錄較簡單，未對病因作全面分析搶救病程記錄較簡單，未對病因作全面分析。 會診及檢查結(jié)果未在病程錄中反映會診及檢查結(jié)果未在病程錄中反映 病危病人無科內(nèi)討論記錄病危病人無科內(nèi)討論記錄 死亡記錄無科主任簽字死亡記錄無科主任簽字

46、病案質(zhì)控反饋管理科內(nèi)運行優(yōu)秀病歷反饋 書寫整潔書寫整潔 條理清晰，內(nèi)容完整，無重大缺陷條理清晰，內(nèi)容完整，無重大缺陷。 擬診討論有內(nèi)容，有思考，言之有物擬診討論有內(nèi)容，有思考，言之有物。 病程記錄及時反映病情及治療變化，查房記錄準確及時反病程記錄及時反映病情及治療變化，查房記錄準確及時反映上級醫(yī)師意見。映上級醫(yī)師意見。病案質(zhì)控反饋管理科內(nèi)運行病歷主要問題與通病反饋 首次病程，術(shù)前討論拷貝現(xiàn)病史首次病程，術(shù)前討論拷貝現(xiàn)病史。 擬診討論過于簡單，缺乏鑒別診斷，缺乏自己思考擬診討論過于簡單，缺乏鑒別診斷，缺乏自己思考。 出院記錄提前完成，內(nèi)容不正確或有缺陷出院記錄提前完成，內(nèi)容不正確或有缺陷。 電子

47、病歷低級錯誤多電子病歷低級錯誤多 體溫單上抗生素標記不全體溫單上抗生素標記不全主要診斷編碼主要診斷編碼HISHIS系統(tǒng)中選擇（系統(tǒng)中選擇（ICD-10ICD-10），疾病分類人員對），疾病分類人員對醫(yī)生選擇的編碼進行校對，編碼不確切的數(shù)據(jù)統(tǒng)計如下：醫(yī)生選擇的編碼進行校對，編碼不確切的數(shù)據(jù)統(tǒng)計如下：病例總數(shù)主要診斷不符合占比%4567247754.24病案質(zhì)控反饋管理科室代碼科室名稱病例數(shù)不符合數(shù)比例%437020638特需婦產(chǎn)科191368.424020700CCU病區(qū)261973.084450100婦科1病區(qū)752837.334450300外六病區(qū)1018079.214450200外五病區(qū)8

48、15061.734201100產(chǎn)休病區(qū)15410366.884210300兒外病區(qū)522344.234100400兒一病區(qū)1308766.924250300耳鼻喉科病區(qū)1164639.66病案質(zhì)控反饋管理住院號醫(yī)生選擇主要診斷編碼員選擇主要診斷z157629胃惡性腫瘤胃體惡性腫瘤z156589胃惡性腫瘤胃竇惡性腫瘤z158263升結(jié)腸癌結(jié)腸肝曲惡性腫瘤z157220小腸梗阻乙狀結(jié)腸惡性腫瘤z157550梗阻性黃疸肝內(nèi)膽管惡性腫瘤z156290梗阻性黃疸肝惡性腫瘤z156203肝細胞癌肝惡性腫瘤z156111胰腺腫瘤胰頭惡性腫瘤病案質(zhì)控反饋管理項目 分值反饋對象反饋方式首程入院8-24小時內(nèi)未完

49、成 1住院醫(yī)師短息+消息+自缺陷查詢首病入院24-48小時內(nèi)未完成 1主治醫(yī)師短息+消息+自缺陷查詢首程入院48小時后未完成 2組長及主任短息+消息+自缺陷查詢 自動質(zhì)控反饋對象與方式自動質(zhì)控反饋對象與方式病案質(zhì)控反饋管理病案質(zhì)控反饋管理2 2）通信反饋（短信反饋）通信反饋（短信反饋）病案質(zhì)控反饋管理3 3）網(wǎng)絡(luò)反饋（自動質(zhì)控反饋系統(tǒng)） 每天凌晨開始運行，對在院全部病歷進行質(zhì)檢每天凌晨開始運行，對在院全部病歷進行質(zhì)檢 扣分扣分2 2分以下的分以下的-工作站提醒工作站提醒 2 2分以上的進行累計績效扣分分以上的進行累計績效扣分20122012年1 1月2 2月3 3月4 4月5 5月6 6月7

50、7月8 8月1010月1111月1212月質(zhì)控點項目3535 4040 5151 5151 5151 5151 5151 5151515151515151病案質(zhì)控反饋管理病案質(zhì)控反饋管理病案質(zhì)控反饋管理u20132013年年1-61-6月，全院會診未完月，全院會診未完成例數(shù)顯著下降成例數(shù)顯著下降病案質(zhì)控反饋管理u20132013年年1-61-6月，全院會診完月，全院會診完成延遲例數(shù)有所下降成延遲例數(shù)有所下降病案質(zhì)控反饋管理u20132013年年1-61-6月，全院每出院患者交月，全院每出院患者交接班記錄缺陷數(shù)有所下降接班記錄缺陷數(shù)有所下降病案質(zhì)控反饋管理 臨床科室自查臨床科室自查職能處室全院檢

51、查職能處室全院檢查任意時間段全院、科室抗菌藥物使用強度任意時間段全院、科室抗菌藥物使用強度病案質(zhì)控反饋管理講授提綱一、病案質(zhì)控概述二、病案質(zhì)控流程三、病案質(zhì)控反饋四、存在問題與發(fā)展趨勢存在問題與發(fā)展趨勢1 1、存在問題（1）病例內(nèi)容質(zhì)控：）病例內(nèi)容質(zhì)控： 評價標準不統(tǒng)一，格式不規(guī)范評價標準不統(tǒng)一，格式不規(guī)范。 病歷質(zhì)控人員不足、水平不一病歷質(zhì)控人員不足、水平不一。 對病歷書寫規(guī)范理解有偏差，培訓(xùn)教育方法單一對病歷書寫規(guī)范理解有偏差，培訓(xùn)教育方法單一。 醫(yī)務(wù)人員對病歷書寫要求理解掌握不夠醫(yī)務(wù)人員對病歷書寫要求理解掌握不夠 病歷監(jiān)控流程不規(guī)范，配套政策不落實，造成檢查效果不理想。病歷監(jiān)控流程不規(guī)范

52、，配套政策不落實，造成檢查效果不理想。（2）病案管理質(zhì)控：）病案管理質(zhì)控： 現(xiàn)代化技術(shù)應(yīng)用不夠現(xiàn)代化技術(shù)應(yīng)用不夠 規(guī)范化管理不到位規(guī)范化管理不到位存在問題與發(fā)展趨勢 2 2、發(fā)展趨勢-病案質(zhì)控流程管理體系的建立（1 1）建立科學合理的組織機構(gòu)：建立四級病歷質(zhì)量管理網(wǎng)絡(luò)體系建立科學合理的組織機構(gòu)：建立四級病歷質(zhì)量管理網(wǎng)絡(luò)體系 第一級：科室各治療小組負責本小組病歷質(zhì)量第一級：科室各治療小組負責本小組病歷質(zhì)量 第二級：各科室成立病歷質(zhì)量管理組，科主任任組長并任命成員第二級：各科室成立病歷質(zhì)量管理組，科主任任組長并任命成員。 第三級：病案第三級：病案科科設(shè)病歷質(zhì)量管理辦公室，病案設(shè)病歷質(zhì)量管理辦公室，

53、病案科科主任任主任，由主任指主任任主任，由主任指 定相關(guān)專業(yè)人員為成員。定相關(guān)專業(yè)人員為成員。 第四級：醫(yī)務(wù)科負責對病歷質(zhì)量管理各環(huán)節(jié)的檢查、監(jiān)督執(zhí)行及公示獎第四級：醫(yī)務(wù)科負責對病歷質(zhì)量管理各環(huán)節(jié)的檢查、監(jiān)督執(zhí)行及公示獎 懲。懲。存在問題與發(fā)展趨勢（2 2）明確各級質(zhì)控部門的職能 科室各質(zhì)量管理小組對本組所有病歷進行考核科室各質(zhì)量管理小組對本組所有病歷進行考核 科室病歷質(zhì)量管理組指定高年資醫(yī)師為質(zhì)檢醫(yī)師，負責所有出科病歷科室病歷質(zhì)量管理組指定高年資醫(yī)師為質(zhì)檢醫(yī)師，負責所有出科病歷的質(zhì)量審查簽字的質(zhì)量審查簽字。 病案科對各科病案科對各科5%5%的運行病歷進行跟蹤考核，對全部死亡病歷及出院病的運行病歷進行跟蹤考核，對全部死亡病歷及出院病歷的歷的20%20%進行系統(tǒng)、完整的考核，對所有出院病歷的質(zhì)量進