急性上消化道出血規(guī)范化診治流程ppt課件

1、.急性上消化道出血規(guī)范化診治流程消化內(nèi)科吳李飛2016年7月.o 急性非靜脈曲張性上消化道出血診治指南（2015） 中華醫(yī)學(xué)會消化內(nèi)鏡學(xué)分會o 急性上消化道出血急診診治流程專家共識（2015） 中國醫(yī)師協(xié)會急診醫(yī)師分會o 非靜脈曲張性上消化道出血的診斷和管理（2015） 歐洲胃腸道內(nèi)窺鏡學(xué)會o Baveno VI共識報告：門靜脈高壓的風(fēng)險分層和個體化管理（2015） 外國肝病科相關(guān)專家小組o 肝硬化門靜脈高壓癥食管、胃底靜脈曲張破裂出血診治專家共識（2015） 中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會門靜脈高壓癥學(xué)組o 肝硬化門靜脈高壓食管胃靜脈曲張出血的防治指南（2015） 中華醫(yī)學(xué)會肝病學(xué)分會國內(nèi)外主要指南.

2、主要內(nèi)容再評估與病因治療再評估與病因治療緊急評估與處置緊急評估與處置臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)發(fā)病病因發(fā)病病因基本概述基本概述.消化道出血的部位與原因上消化道出血上消化道出血 - 食管靜脈曲張出血 - 非食管靜脈曲張出血下消化道出血下消化道出血中消化道出血中消化道出血消化道出血.o 定義：指屈氏韌帶以上的消化道(食管,胃,十二指腸, 胰腺,膽道、胃空腸吻合術(shù)后吻合口附近疾患)的急性出血o 大量出血是指在數(shù)小時內(nèi)失血量超出1000ml或循環(huán)血容量的20%o 急診常見病之一，潛在危險大，往往合并肝膽、心腦血管疾病、高齡、惡性腫瘤等高危因素.主要分類o 按出血性質(zhì)分為：急性、慢性o 按出血多少分為：大量出血：

3、短時間內(nèi)出血1000ml以上，出現(xiàn)循環(huán)障礙征象顯性出血：出血250-400ml；嘔血、黑糞，無循環(huán)障礙表現(xiàn)隱性出血：50ml；無嘔血，糞便隱血實驗陽性o 按出血程度分為：輕度出血：失血量1500ml，即占全身總血量的30%以上.o 急性非靜脈曲張性上消化道出血（ANVUGH）：80-90%o 急性靜脈曲張性上消化道出血（AVUGH）：致死率最高各種肝硬化失代償期門靜脈炎、血栓形成、鄰近腫塊壓迫等致門靜脈阻塞性高壓膽胰疾病急性非靜脈曲張性上消化道出血消化性潰瘍惡性腫瘤應(yīng)激性潰瘍服用NSAIDs服用阿司匹林及其他抗血小板藥.o 不同病因所致消化道出血，其治療及預(yù)防再出血方案、總體預(yù)后有很大區(qū)別o

4、病因問診及細(xì)致查體很重要.o 典型癥狀上消化道出血上消化道出血慢性隱性出血慢性隱性出血未觀察到便血，反復(fù)發(fā)作的缺鐵貧，糞便潛血實驗陽性慢性顯性出血慢性顯性出血肉眼可觀察到嘔血，伴或不伴解柏油樣便急性大出血急性大出血有嘔血，鮮紅或暗紅色便血伴循環(huán)和重度貧血低血壓、休克.o 不典型癥狀：失血性周圍循環(huán)衰竭 出血量400ml，可出現(xiàn)頭暈、心悸、乏力、出冷汗等 出血量700ml，上述不適顯著，并出現(xiàn)暈厥、肢體發(fā)冷、體表靜脈塌陷、皮膚蒼白、血壓下降等 出血量1000ml，可產(chǎn)生休克.o 不典型癥狀n 發(fā)熱： 大量出血后，24小時內(nèi)常出現(xiàn)低熱一般不超過38，可持續(xù)35天 機(jī)制：循環(huán)血量減少、周圍循環(huán)衰竭，

5、致體溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙；貧血、基礎(chǔ)代謝增高 發(fā)熱超過39，持續(xù)7天以上，應(yīng)考慮有并發(fā)癥存在.哪些病人應(yīng)當(dāng)考慮急性上消化道出血？急性上消化道出血（或疑似）u 以典型癥狀就診的患者，容易診斷（嘔血、黑便或血便，伴有周圍循環(huán)功能衰竭）u 以不典型癥狀（頭暈、乏力、暈厥等）就診的患者，急診醫(yī)師應(yīng)保持高度警惕，積極明確或排除上消化道出血的診斷.確定消化道出血o 診斷：臨床表現(xiàn)+體征+檢查o 誤診： 咯血、口腔鼻咽出血 假性的嘔血與黑便藥物(鐵劑、鉍劑)，食物（動物血制品、咖啡）等 其他短時間內(nèi)大出血出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭征象：宮外孕； 自發(fā)性或創(chuàng)傷性肝脾破裂； 動脈瘤、夾層破裂等o 漏診： 部分患者出血量較大

6、，腸蠕動過快也可出現(xiàn)血便 少數(shù)患者僅有周圍循環(huán)衰竭征象， 而無顯性出血.咯血咯血嘔血嘔血病史肺結(jié)核、支擴(kuò)、心臟病消化性潰瘍病、肝硬化出血方式咳出嘔出出血前癥狀常有喉癢、咳嗽、胸悶惡心、嘔吐、上腹不適或痛血內(nèi)混有物氣泡及痰食物及胃液顏色鮮紅暗紅或咖啡色血液反應(yīng)堿性酸性黑便無(咽下后有)有嘔血與咯血鑒別.o 急診就診病人大出血比例高于門診病人o 門脈高壓病人出血更兇猛（6%）o 部分沒有肝病史的EVB病人o 上消化道出血病人以消化性潰瘍居多o 即使有肝病的病人，70%為潰瘍病出血o 輕與重我們知道嗎？大出血病人的緊急處理應(yīng)當(dāng)綜合考慮.他們多長時間死亡o 即刻o 數(shù)分鐘o 數(shù)分鐘至小時o 小時至數(shù)天

7、o 數(shù)天至數(shù)月o 數(shù)月至數(shù)十月 心源性猝死 窒息 大出血（內(nèi)、外） 重癥感染 腫瘤 免疫病急性上消化道出血（或疑似）急性上消化道出血（或疑似）緊急評估緊急評估：意識狀態(tài)評估A氣道：氣道是否缺乏保護(hù)，如：意識水平的下降B呼吸：記錄呼吸頻率，呼吸質(zhì)量和氧飽和度C循環(huán)：測量血壓、脈搏、毛細(xì)血管再充盈時間緊急處置緊急處置：氣道保護(hù)，機(jī)械通氣液體復(fù)蘇、輸血經(jīng)驗性聯(lián)合用藥：靜脈生長抑素PPI；考慮靜脈曲張出血者再聯(lián)用血管加壓素廣譜抗生素二次評估二次評估：病史、查體、實驗室和輔助檢查病情嚴(yán)重程度評估是否存在活動性出血預(yù)后的評估藥物內(nèi)鏡聯(lián)合治療藥物內(nèi)鏡聯(lián)合治療無反應(yīng)，大動脈搏動消失心心肺肺復(fù)復(fù)蘇蘇病情穩(wěn)定，門

8、診住院治療病情穩(wěn)定，門診住院治療介入、外科手術(shù)治療介入、外科手術(shù)治療治療后再次評估治療后再次評估緊急評估病情穩(wěn)定緊急評估病情穩(wěn)定不穩(wěn)定不穩(wěn)定急性上消化道出血急診診治流程急性上消化道出血急診診治流程.p 緊急評估（即刻完成） 患者意識喪失、呼吸停止及大動脈搏動不能觸及立即開始心肺復(fù)蘇.o對未出現(xiàn)呼吸心跳停止的病人，首先進(jìn)行意識狀態(tài)判斷oGlassgow評分 8分，表示病人昏迷，應(yīng)對呼吸道采取保護(hù)措施意識意識判斷判斷眼睛運(yùn)動語言肢體運(yùn)動6按要求活動肢體5準(zhǔn)確對答疼痛能定位躲避4自主睜眼文不對題疼痛躲避運(yùn)動3呼喚時可睜眼能說斷續(xù)詞語疼痛刺激肢體屈曲2刺痛時可睜眼能發(fā)音，不成詞疼痛刺激肢體強(qiáng)直1不睜眼

9、無語言無運(yùn)動意識狀態(tài)評分表（意識狀態(tài)評分表（Glassgow Glassgow 評分）評分）.緊急評估A. A. 氣道氣道B. B. 呼吸呼吸C. C. 循環(huán)循環(huán).急性上消化道出血急診診治流程急性上消化道出血（或疑似）急性上消化道出血（或疑似）緊急評估緊急評估.o 一旦診斷明確，立即行“OMI（2分鐘內(nèi)完成）o 常規(guī)處理心電、血壓、血氧飽和度持續(xù)監(jiān)測對嚴(yán)重出血的病人，開放多組靜脈通路，配血，液體復(fù)蘇意識障礙、排尿困難及休克患者留置尿管，記錄尿量患者絕對臥床，意識障礙患者將頭偏向一側(cè)，避免誤吸意識清楚，能夠配合的病人可留置胃管并沖洗肝硬化，食道胃底靜脈曲張出血及配合度差的病人留置胃管時慎重，避免

10、加重出血吸氧吸氧（Oxygen, OOxygen, O）監(jiān)護(hù)監(jiān)護(hù)（Monitoring, MMonitoring, M）建立靜脈通路建立靜脈通路（Intravanous, IIntravanous, I）緊急處置.急性失血對循環(huán)的影響血 色 素結(jié) 果7.0細(xì)胞氧供邊緣6.0誘發(fā)心絞痛5.0細(xì)胞功能障礙30mmHgn尿量0.5ml/kg*h.2、液體的種類和輸液量： 晶體與膠體均需要，常用：0.9%NaCl溶液、平衡液、人工膠體、全血或其他血漿代制品 多數(shù)上消化道出血無需輸血，除外以下：n收縮壓30mmHgnHb70g/L，血細(xì)胞比容120bpm，出現(xiàn)暈厥等 注意：對于缺血性心臟病，門脈高壓、心

11、腎功能不全Endoscopy.2015 Oct; 47(10): a1-46. Gralnek IM et al容量復(fù)蘇.輸血策略p 輸血過多與輸血不足同樣有害 限制性輸血（ Hb70g/L時輸血，目標(biāo)Hb濃度達(dá)70-90g/L ）較開放性輸血（ Hb90g/L時輸血，目標(biāo)Hb濃度達(dá)90-110g/L ）可改善患者預(yù)后，減少再出血率和降低病死率p 輸注庫存血較多時，每輸注600ml血時需靜脈補(bǔ)充葡萄糖酸鈣10mlp 必要時（纖維蛋白原1.5）輸注血漿N Engl J Med. 2013 Jan 3;368(1):11-21. Villanueva C et al.限制性液體復(fù)蘇與液體控制p 對

12、于靜脈曲張性消化道出血，血容量恢復(fù)要謹(jǐn)慎，過度輸血和輸液可能導(dǎo)致繼續(xù)或再出血p 避免僅用NS擴(kuò)容，以免加重或加速腹水或其他血管外液體蓄積p 對高齡、伴心肺腎疾病的患者，應(yīng)防止輸液量過多過快，引起急性心功能不全、肺水腫等p 對急性大出血患者盡可能進(jìn)行中心靜脈壓監(jiān)測，以指導(dǎo)液體輸入量.血容量充足的判定和輸血目標(biāo)o 血容量指標(biāo) 收縮壓90-120mmHg 脈搏40ml/L 血Na+1.5四肢濕冷、脈細(xì)速、譫妄、無尿或少尿注：休克指數(shù)注：休克指數(shù)= =心率心率/ /收縮收縮壓壓潛血陽性 5ml 黑糞50ml 嘔血250ml 頭昏、乏力癥狀400ml 休克1000ml.判斷出血是否停止o 消化道活動性出

13、血常見表現(xiàn)：n反復(fù)嘔血、黑糞，次數(shù)增多，糞質(zhì)稀薄，黑色暗紅，腸鳴音活躍n周圍循環(huán)狀態(tài)經(jīng)充分補(bǔ)液及輸血后未見明顯改善，或雖有好轉(zhuǎn)而又繼續(xù)惡化nHb濃度、RBC及HCT持續(xù) Ret持續(xù) n補(bǔ)液與尿量足夠情況下，BUN不下降或再次增高，除腎功能受損外o 一般腸道積血3日才能排凈 下胃管或三腔管，對幽門以上判定可靠.判斷出血部位及病因o 病史與體檢-早期最重要o 內(nèi)鏡-中后期為重要o 影像學(xué)-輔助o 手術(shù)探查-診斷+治療.根據(jù)臨床表現(xiàn)初步估計病因和部位o 伴腹痛返酸、出血后痛緩或消失-潰瘍？o 伴黃疸、腹水、腹壁V曲張-肝硬化-V？o 伴右上腹絞痛、黃疸、膽囊腫大-膽道？o 伴吞咽困難-返流性食管炎、

14、食管癌？o 伴出血傾向-血液??？肝病？尿毒癥？o 中年以上、上腹痛、厭食消瘦-胃癌？.上消化道出血的診斷方法p 內(nèi)鏡檢查：有條件者為首選診斷方法 作用：定位定性診斷、內(nèi)鏡下治療 時機(jī)：容量復(fù)蘇后盡早進(jìn)行，出血后24小時內(nèi)陽性率94 ESGE&中華消化消化內(nèi)鏡學(xué)會均推薦檢查前30-120分鐘臨時靜脈注射紅霉素250mg可顯著提高內(nèi)鏡可視化，降低二次內(nèi)鏡需要 要求：仔細(xì)觀察賁門、胃底部、胃小彎、球部及球后等比較容易遺漏病變區(qū)域-若仍未發(fā)現(xiàn)出血病變，應(yīng)深插內(nèi)鏡至乳頭部檢查；若發(fā)現(xiàn)2個以上病變，應(yīng)判定出血性病灶.內(nèi)鏡檢查前風(fēng)險評估o 胃鏡檢查基本禁忌 嚴(yán)重心肺疾??；惡性心率失常、心?；顒悠诩跋?/p>

15、喘、呼吸衰竭不能平臥者 急性重癥咽喉疾患內(nèi)鏡不能插入者 腐蝕性食管損傷的急性期 精神失常不能合作者o 出血時胃鏡檢查禁忌 HR120；BP90；HB0.5ml 適應(yīng)證：原因不明的急性消化道出血臨床考慮內(nèi)鏡不能到達(dá)病變部位不能接受急診內(nèi)鏡，又需明確診斷.出血預(yù)后的評估.Rockall 評分-再出血和死亡危險性評估變量評 分 0 1 2 3年齡(歲) 60607980休克狀況無休克心動過速低血壓伴發(fā)病無心力衰竭、缺血性心臟病和其他重要伴發(fā)病肝衰竭、腎衰竭和癌腫播散內(nèi)鏡診斷無病變MalloryWeiss綜合征潰瘍等其他病變上消化道惡性疾病內(nèi)鏡下出血征象無或有黑痣上消化道血液潴留，粘附血凝塊，血管顯露

16、或噴血積分5分為高危，34分為中危，02分為低危.Blatchford評分-早期評價評分6分為低危， 6分為中高危.Child-Pugh分級-肝硬化門靜脈高壓癥患者肝儲備功能項目分?jǐn)?shù)123膽紅素（umol/L）51.3白蛋白（g/L）35283528凝血酶原時間（延長秒數(shù)）6腹水無易控制難控制肝性腦病無1-2級3-4級A級6分；B級79分；C級1O分 3分預(yù)后較好，8分死亡率高.急性上消化道出血（或疑似）緊急評估緊急處置二次評估藥物治療+內(nèi)鏡聯(lián)合治療急性上消化道出血急診診治流程.治療措施三：止血o 藥物止血o 三腔二囊管壓迫止血（用于食管胃底V破裂出血的治療）o 內(nèi)鏡下止血o 介入治療（中下消

17、化道）o 手術(shù)止血.藥物止血o 促進(jìn)凝血與抗纖溶：止血芳酸、止血敏、6-氨基已酸、凝血酶、立止血-療效尚未證實，不推薦作為一線藥物使用o 收縮血管：安絡(luò)血，去甲腎上腺素o 收縮胃腸道血管：減少血流量可達(dá)42%垂體后葉素、生長抑素及其類似物（施他寧、善得定奧曲肽）o 口服或胃內(nèi)灌注止血藥.口服或胃內(nèi)灌注止血藥o 去甲腎上腺素胃內(nèi)灌注或口服使粘膜血管、胃壁小動脈、靜脈收縮而止血，在堿性環(huán)境中易氧化失活。適于微酸環(huán)境，故適于胃及十二指腸潰瘍口服：8mg+100ml生理鹽水，每次50ml，應(yīng)用2到3次灌洗：8mg+100ml生理鹽水，每次50ml，30分鐘后抽出，12次無效換藥o 凝血酶：使纖維蛋白原

18、變?yōu)槔w維蛋白5001000U，口服或灌注，Q6-4h，用量根據(jù)出血量及頻率而定絕對不能注射o 云南白藥.三腔二囊管壓迫止血o 暫時性止血措施藥物難以控制的大出血的急救措施，為內(nèi)鏡或介入手術(shù)止血創(chuàng)造條件 o 可有效控制出血，止血率達(dá)80 90o 但復(fù)發(fā)率高達(dá)50%以上，并發(fā)癥多 局部粘膜糜爛、穿孔 吸入性肺炎 氣管阻塞窒息等.三腔二囊管壓迫止血o 有研究認(rèn)為，入院接受12h三腔二囊管壓迫止血及常規(guī)藥物治療，24小時內(nèi)進(jìn)行內(nèi)鏡下結(jié)扎/組織膠止血安全有效Zhang D et al. Hepatogastroenterology, 2015,62(137):77-81.內(nèi)鏡下止血（一）o 噴灑止血藥：

19、去甲腎上腺素(48mg+NS100ml) 凝血酶(10002000U+NS1020ml)等o 局部注入藥物止血：（1）收縮血管：腎上腺素1mg稀釋為10ml，每次注射0.5-2.0ml，總量20ml無水酒精：每點(diǎn)0.1-0.2ml，總量12ml（2）使蛋白凝固：硬化劑：5魚甘油酸鈉，0.5-1%乙氧硬化醇，血管內(nèi)或血管旁注射，每次23ml.內(nèi)鏡下止血（二）o 熱凝止血n 高頻電凝、APC、熱探頭、微波o 機(jī)械止血：各類止血夾，OTSC吻合夾系統(tǒng)o 內(nèi)鏡下食管靜脈曲張硬化治療(EIS)o 內(nèi)鏡下食管靜脈曲張?zhí)自委?EVL)o 內(nèi)鏡下胃底靜脈曲張組織膠粘合劑治療.各類止血夾TTSC夾：小范圍出血OTSC夾：較大管徑的血管破裂出血或其他原因引起的難治性出血尖齒型夾尖齒型夾長尖齒型夾長尖齒型夾圓齒型夾圓齒型夾.OTSC吻合夾-止血示意圖.OTSCOTSC吻合夾止血效果吻合夾止血效果.o 較大管徑的動脈出血 2mmo 較大管徑的動脈出血 2mmo 彌漫性潰瘍出血面積 2cmo 十二指腸球后潰瘍出血o 胃小彎上部的潰瘍出血推薦：OTSC一線治療食管靜脈曲張多發(fā)出血還不是治療適應(yīng)癥食管靜脈曲張多發(fā)出血還不是治療適應(yīng)癥 = 正在進(jìn)行臨床試驗.食管靜