檢驗技師考試臨床血液學(xué)復(fù)習(xí)筆記2

1、2017年檢驗技師考試臨床血液學(xué)第八章復(fù)習(xí)筆記（2）第二節(jié) 遺傳性球形細(xì)胞增多癥【病因和發(fā)病機制】遺傳性球形細(xì)胞增多癥(hereditary spherocytosis)是一種紅細(xì)胞膜異常的遺傳性溶血性貧血(HA)。系常染色體顯性遺傳，有8號染色體短臂缺失?；颊呒t細(xì)胞膜骨架蛋白有異常，引起紅細(xì)胞膜通透性增加，鈉鹽被動性流入細(xì)胞內(nèi)，凹盤形細(xì)胞增厚，表面積減少接近球形，變形能力減退。其膜上Ca2+一Mg2+-ATP酶受到抑制，鈣沉積在膜上，使膜的柔韌性降低。這類球形細(xì)胞通過脾臟時極易發(fā)生溶血?！九R床表現(xiàn)】2/3為成年發(fā)病，貧血、黃疸和脾大為主要臨床表現(xiàn)，輕重程度不一。青少年者生長遲緩并伴有巨脾。感

2、染可加重臨床癥狀。常有膽囊結(jié)石(50%)，其次是踝以上腿部慢性潰瘍，常遷延不愈。此外尚有先天性畸形，如塔形頭、鞍狀鼻及多指(趾)等?；颊呖刹l(fā)再障危象(aplastic crisis)，常為短小病毒(parvovirus)感染或葉酸缺乏所引起?；颊弑憩F(xiàn)為發(fā)熱、腹痛、嘔吐、網(wǎng)織紅細(xì)胞減少，嚴(yán)重時全血細(xì)胞減少，一般持續(xù)1014天。貧血加重時并不伴黃疸加深?！驹\斷】有HA的臨床表現(xiàn)和血管外溶血為主的實驗室依據(jù)(見第一節(jié))；外周血涂片中胞體小、染色深、中央淡染區(qū)消失的球形細(xì)胞增多(10%以上)；Coombs實驗陰性，滲透性脆性試驗提示滲透性脆性增加。紅細(xì)胞的滲透性脆性與紅細(xì)胞的面積/體積的比值有關(guān)，球

3、形紅細(xì)胞面積/體積的比值縮小，脆性增加，細(xì)胞在O.51%O.72%的鹽水中就開始溶血，在O.45%O.36%時已完全溶血。紅細(xì)胞于37溫育24小時后再做滲透性脆性試驗，有助于輕型病例的發(fā)現(xiàn)。據(jù)以上三點即可診斷。如伴有常染色體顯性遺傳的家族史，紅細(xì)胞膜蛋白電泳或基因檢查發(fā)現(xiàn)膜蛋白的缺陷，更有利于診斷。應(yīng)與化學(xué)中毒、燒傷、自身免疫性HA等引起的繼發(fā)性球形細(xì)胞增多相鑒別。【治療】脾切除對本病有顯著療效。術(shù)后球形細(xì)胞依然存在，但數(shù)天后黃疸及貧血即可改善。所以診斷一旦肯定，年齡在10歲以上，無手術(shù)禁忌證，即可考慮脾切除。溶血或貧血嚴(yán)重時應(yīng)加用葉酸，以防葉酸缺乏而加重貧血或誘發(fā)再障危象。貧血嚴(yán)重時需輸濃縮

4、紅細(xì)胞。第三節(jié) 紅細(xì)胞葡萄糖-6-磷酸脫氫酶缺乏癥葡萄糖-6-磷酸脫氫酶()6PI)缺乏系臨床上最多見的紅細(xì)胞內(nèi)戊糖磷酸途徑的遺傳性缺陷，紅細(xì)胞G6PI)缺乏癥指因G6PD缺乏所致的HA，全球患者估計2億人以上。土耳其東南部的猶太人發(fā)病率最高(58.2%)。國內(nèi)廣西某些地區(qū)(15.7%)、海南島黎族(13.7%)和云南省傣族多見，淮河以北較少見。【發(fā)病機制】突變基因位于X染色體(Xq28)，呈伴性不完全顯性遺傳，男多于女?；虺蕪?fù)雜的多態(tài)性，可形成多種G6PD缺乏癥的變異型。G6PD缺乏癥患者一旦受到氧化劑的作用，因G6PD的酶活性減低，還原型煙酰胺腺嘌呤二核苷酸磷酸(NADPH)和還原型谷胱

5、甘肽(GSH)等抗氧化損傷物質(zhì)缺乏，導(dǎo)致高鐵血紅素和變性珠蛋白包涵體海因小體(Heinz body)生成。后者在光學(xué)顯微鏡下為12m大小的折光小體，大多分布在紅細(xì)胞膜上。含有這種小體的紅細(xì)胞，極易被脾索阻滯而被單核巨噬細(xì)胞所吞噬?！緦嶒炇覚z查】(一)高鐵血紅蛋白還原試驗患者血標(biāo)本加入美藍(lán)時，高鐵血紅蛋白還原低于正常值(75%)，嚴(yán)重者低于30%。本法簡便，適用于過篩試驗或群體普查。缺點是有假陽性。(二)紅細(xì)胞海因小體(Heinz body)生成試驗在所采血中加入乙酰苯肼，37溫育后再做甲基紫或煌焦油藍(lán)活體染色。G6PD缺乏的紅細(xì)胞內(nèi)可見海因小體，計數(shù)大于5%有診斷意義。(三)葡萄糖6磷酸脫氫酶

6、(G6PD)活性測定最為可靠，是主要的診斷依據(jù)。溶血高峰期及恢復(fù)期，酶的活性可以正?；蚪咏?。通常在急性溶血后23個月后復(fù)測可以比較正確地反映患者的G6PD活性?！九R床表現(xiàn)、診斷】有伴性不完全顯性遺傳的家族史，自幼發(fā)病。有HA的臨床表現(xiàn)和實驗室證據(jù)(見第一節(jié))，有G6PD活性缺乏的實驗室檢查結(jié)果?？谷饲虻鞍自囼炾幮裕庵苎科瑹o異形紅細(xì)胞，溫育后紅細(xì)胞滲透性瞻性正常；無異常血紅蛋白病，可排除其他溶血性貧血的可能。具備以上三點即可診斷紅細(xì)胞G6PD缺乏癥。臨床類型如下。(一)蠶豆病(favism)廣東、四川、廣西、湖南、江西等地農(nóng)村常見，機制不明。男多于女，成年人發(fā)病低于小兒，3歲以上兒童占7

7、0%左右。1.發(fā)生于每年的35月間蠶豆成熟季節(jié)。40%的患者有家族史可查。2.在食新鮮蠶豆后幾小時(最短2小時)至幾天(一般12天，最長15天)突然發(fā)作，呈現(xiàn)急性血管內(nèi)溶血的臨床表現(xiàn)和實驗室檢查結(jié)果(具體內(nèi)容見第一節(jié))。其嚴(yán)重程度與食蠶豆的量無關(guān)。從發(fā)病到尿隱血轉(zhuǎn)陰、溶血停止約7天，溶血呈自限性。3.G6PD活性在正常水平的10%以下，海因小體是本類溶血的特征。(二)藥物誘發(fā)的HA服藥(抗瘧藥如伯氨喹、撲瘧喹啉等、磺胺類如磺胺甲嗯唑、柳氮磺吡啶等、解熱鎮(zhèn)痛藥如阿司匹林、乙酰苯胺等、硝基呋喃類如呋喃妥因、呋喃唑酮等、氨苯砜、維生素K、丙磺舒、對氨基水楊酸、奎尼丁、氯霉素等)或接觸樟腦丸后13天出

8、現(xiàn)急性血管內(nèi)溶血的臨床表現(xiàn)和實驗室檢查結(jié)果(見第一節(jié))，溶血貧血程度與酶缺陷程度及藥物劑量有關(guān)。溶血持續(xù)約7天，有自限性。20天后即使繼續(xù)用藥，溶血也有緩解趨勢。這是由于骨髓代償增生，大量新生紅細(xì)胞具有較強的G6PD活性之故。G6PD缺乏的新生兒可發(fā)生HA，癥狀可因注射維生素K或接觸樟腦丸而加重，需與新生兒同種免疫性溶血鑒別?！局委煛棵撾x可能誘發(fā)溶血的因素。如停止服用可疑的藥物和蠶豆，不要接觸樟腦丸，控制感染，注意糾正水電解質(zhì)酸堿失衡和腎功能不全等。輸紅細(xì)胞及使用糖皮質(zhì)激素可改善病情，慢性患者可使用葉酸。脾切除效果不佳。患本病的新生兒發(fā)生HA伴核黃疸，可換血，光療或苯巴比妥注射。第四節(jié) 血紅蛋

9、白病血紅蛋白是一種由血紅素和珠蛋白組成的結(jié)合蛋白。珠蛋白有兩種肽鏈，一種是a鏈，由141個氨基酸殘基構(gòu)成；另一種是非a鏈(、及鏈)，各有146個氨基酸殘基，各種肽鏈有固定的氨基酸排列順序。a鏈基因位于16號染色體，、鏈基因位于11號染色體。每一條肽鏈和一個血紅素連接，構(gòu)成一個血紅蛋白單體。人類血紅蛋白由2對(4條)血紅蛋白單體聚合而成。正常人出生后有三種血紅蛋白：血紅蛋白A(HbA)：為成人主要的血紅蛋白，占95%以上，由一對a鏈和一對鏈組成(a22)；血紅蛋白A2(HbA2)：由一對a鏈和一對鏈組成(a22)，占血紅蛋白的2%3%；胎兒血紅蛋白(HbF)：由一對a鏈和一對鏈組成(a22)，出

10、生6個月后含量僅1%左右。血紅蛋白病(hemoglobinopathy)是一組遺傳性溶血性貧血。分為珠蛋白肽鏈分子結(jié)構(gòu)異常和珠蛋白肽鏈合成數(shù)量異常(地中海貧血)兩大類。一、珠蛋白肽鏈分子結(jié)構(gòu)異常珠蛋白肽鏈分子結(jié)構(gòu)異常多數(shù)不伴功能改變，以下幾種有臨床意義。(一)鐮狀細(xì)胞貧血因珠蛋白鏈第6位谷氨酸被纈氨酸替代所致，又稱血紅蛋白S(HbS)病。本病主要見于黑人。HbS在缺氧情況下分子間相互作用，成為溶解度很低的螺旋形多聚體，使紅細(xì)胞扭曲成鐮狀細(xì)胞(鐮變)。這類細(xì)胞變形性差，在微循環(huán)內(nèi)易被淤滯而破壞，發(fā)生HA?；颊叱錾?4個月即有黃疽、貧血及肝、脾大，發(fā)育較差。因鐮狀細(xì)胞阻塞微循環(huán)而引起的臟器功能障

11、礙，可表現(xiàn)為腹痛、氣急、腎區(qū)痛和血尿?；颊叱Ｒ蛟僬衔Ｏ?、貧血加重，并發(fā)感染而死亡。體外重亞硫酸鈉鐮變試驗時可見大量鐮狀紅細(xì)胞，有助于診斷。雜合子紅細(xì)胞內(nèi)HbS濃度較低，除在缺氧情況下一般不發(fā)生鐮變和貧血，臨床無癥狀或偶有血尿、脾梗死等表現(xiàn)。本病無特殊治療，宜預(yù)防感染和防止缺氧。溶血發(fā)作時可予供氧、補液和輸血等。(二)不穩(wěn)定血紅蛋白病約有120余種，但發(fā)病率低。不穩(wěn)定血紅蛋白的a或珠蛋白肽鏈與血紅素緊密結(jié)合的氨基酸發(fā)生替代或缺失，使之易受氧化而丟失血紅素，結(jié)果珠蛋白鏈在細(xì)胞內(nèi)發(fā)生沉淀，形成海因小體?；颊吆Ｒ蛐◇w生成試驗陽性，異丙醇試驗及熱變性試驗陽性。應(yīng)與紅細(xì)胞G6PI)缺乏癥及其他血紅蛋白病鑒

12、別?？刂聘腥竞捅苊夥没前奉惣捌渌趸幬?，可防止病情加重。脾切除可使紅細(xì)胞壽命延長，溶血減輕，但對重型患者可能無效。(三)血紅蛋白M(HbM)病HbM共發(fā)現(xiàn)5種，其中4種的a或肽鏈中的近端或遠(yuǎn)端組氨酸由酪氨酸替代。本病的發(fā)病率很低，僅發(fā)現(xiàn)雜合子?；颊呖捎邪l(fā)紺，高鐵血紅蛋白增高，但一般不超過30%。溶血多不明顯，紅細(xì)胞內(nèi)也不形成海因小體。有異常血紅蛋白吸收光譜。本癥須與獲得性高鐵血紅蛋白血癥及由NADH(還原型輔酶1)高鐵血紅蛋白還原酶缺乏引起的先天性高鐵血紅蛋白血癥相區(qū)別。患者不需治療。(四)氧親和力異常的血紅蛋白病珠蛋白異常影響血紅蛋白分子的四級結(jié)構(gòu)，氧親和力可比正常HbA增高46倍，氧解

13、離曲線左移。重者可引起組織缺氧和代償性紅細(xì)胞增多癥。但白細(xì)胞和血小板均不增多，家族中有同樣疾病的患者，可與真性紅細(xì)胞增多癥相區(qū)別。(五)其他HbE病為我國最常見的異常血紅蛋白病，廣東及云南省多見。純合子僅有輕度HA，呈小細(xì)胞低色素性，靶形細(xì)胞可達(dá)25%75%。用限制性DNA片斷多態(tài)性連鎖分析和PCR分析等對父母均患異常血紅蛋白病的胎兒作產(chǎn)前診斷，可防止嚴(yán)重的珠蛋白肽鏈結(jié)構(gòu)異常的胎兒出生。二、珠蛋白肽鏈合成數(shù)量異常(地中海貧血)地中海貧血(thalassemia)亦譯為海洋性貧血，是血紅蛋白的珠蛋白肽鏈有一種或幾種的合成受到部分或完全抑制所引起的遺傳性HA。(一)地中海貧血a珠蛋白基因缺失或缺陷

14、，導(dǎo)致a珠蛋白鏈合成減少或缺乏，稱為a地中海貧血。主要分布在東南亞，特別是泰國以及意大利、希臘等地中海地區(qū)。我國廣西發(fā)病率為14.9%，廣東為4.1l%。1.靜止型或標(biāo)準(zhǔn)型a地中海貧血 如果4個a基因僅缺失1個，表現(xiàn)為靜止型；如缺失2個則為標(biāo)準(zhǔn)型。新生兒期血紅蛋白電泳Hb Bart(譏)低于5%15%，幾個月后消失?；颊邿o癥狀。經(jīng)煌焦油藍(lán)溫育后，少數(shù)紅細(xì)胞內(nèi)有血紅蛋白H包涵體。血紅蛋白電泳無異常發(fā)現(xiàn)。2.血紅蛋白H(HbH)病 4個a基因缺失3個則為血紅蛋白H(4)病。新生兒期血紅蛋白電泳Hb Bart達(dá)25%，發(fā)育中Hb Bart為HbH替代。貧血輕到中度，伴肝脾大和黃疽，少數(shù)貧血可達(dá)重度。

15、感染或服用氧化劑藥物后，貧血加重。紅細(xì)胞低色素性明顯，靶形細(xì)胞可見，多少不一。紅細(xì)胞滲透性脆性降低。溫育后煌焦油藍(lán)染色可見大量HbH包涵體。HbH在pH 8.6或8.8行血紅蛋白電泳時，向陽極方向移動，泳速快于HbA。3.血紅蛋白Bart胎兒水腫綜合征 父母雙方均為a地中海貧血，胎兒4個a基因全部缺失。a鏈絕對缺乏，鏈自相聚合成HbBart(4)。臨床上表現(xiàn)為血紅蛋白Bart胎兒水腫綜合征，是。海洋性貧血中最嚴(yán)重的類型。胎兒蒼白，全身水腫伴腹水，肝、脾顯著腫大；血紅蛋白電泳見Hb Bart占80%100%，Hb Bart氧親和力高，致使組織嚴(yán)重缺氧，胎兒多在妊娠3040周于宮內(nèi)死亡或產(chǎn)后數(shù)小時

16、死亡。(二)地中海貧血珠蛋白基因缺陷導(dǎo)致珠蛋白鏈合成減少或缺乏，稱為地中海貧血。世界上至少有1.5億人攜帶一種珠蛋白基因缺陷。多見于地中海區(qū)域、中東各國和東南亞。在我國地中海貧血最多見于西南和華南一帶，其次為長江以南各地，北方很少見。地中海貧血是常染色體顯性遺傳。如果父母雙方均為地中海貧血雜合子，子女的1/4從雙親均遺傳到地中海貧血基因，表現(xiàn)為純合子(重型)，2/4從父母一方遺傳到地中海貧血基因，表現(xiàn)為雜合子(輕型)，另1/4正常?；颊遖鏈相對增多，未結(jié)合的a鏈自聚成不穩(wěn)定的。聚合體，在幼紅細(xì)胞內(nèi)沉淀，形成包涵體，引起膜的損害而致溶血。和鏈代償合成，致HbA2(a22)和HbF(a 22)增多

17、，HbF的氧親和力高，將加重組織缺氧。1.輕型 臨床可無癥狀或輕度貧血，偶有輕度脾大。血紅蛋白電泳HbA2大于3.5%(4%8%)，HbF正?；蜉p度增加(小于5%)。父或母為口地中海貧血雜合子。2.中間型 貧血中度，脾大?？梢姲行渭?xì)胞，紅細(xì)胞呈小細(xì)胞低色素性，HbF可達(dá)10%。少數(shù)有輕度骨骼改變，性發(fā)育延遲。3.重型(Cooley貧血) 患兒出生后半年逐漸蒼白，貧血進行性加重，有黃疸及肝、脾大。生長發(fā)育遲緩，骨質(zhì)疏松，甚至發(fā)生病理性骨折；額部隆起，鼻梁凹陷，眼距增寬，呈特殊面容。血紅蛋白低于60g/L，呈小細(xì)胞低色素性貧血。靶形細(xì)胞在10%35%。骨髓紅系細(xì)胞極度增生，細(xì)胞外鐵及內(nèi)鐵增多。血紅蛋白電泳HbF高達(dá)30%90%，HbA多低于40%甚至O%。紅細(xì)胞滲透性脆性明顯減低。X線檢查見顱骨板障增厚，皮質(zhì)變薄，骨小梁條紋清晰，似短發(fā)直立狀。父母雙方都有地中海貧血。地中海貧血是遺傳性疾病，除了根據(jù)臨床表現(xiàn)和實驗室檢查結(jié)果進行表型診斷外，基因診斷能在DNA水平，轉(zhuǎn)錄(mRNA)和轉(zhuǎn)錄后(蛋白)水平上對地中海貧