醫(yī)院感染的管理

1、醫(yī)院感染的管理醫(yī)院感染的管理v（一）醫(yī)院感染的管理辦法（一）醫(yī)院感染的管理辦法v(二二)醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)管理制度管理制度v(三三)醫(yī)院感染的消毒隔離制度醫(yī)院感染的消毒隔離制度v(四四)消毒藥械管理制度消毒藥械管理制度v(五五)一次性使用無(wú)菌醫(yī)療用品管理制度一次性使用無(wú)菌醫(yī)療用品管理制度v(六六)醫(yī)療廢物管理制度醫(yī)療廢物管理制度v(七七)醫(yī)院感染的分級(jí)防護(hù)管理制度醫(yī)院感染的分級(jí)防護(hù)管理制度醫(yī)院感染的管理辦法醫(yī)院感染的管理辦法v1.醫(yī)院要認(rèn)真貫徹執(zhí)行中華人民共和國(guó)傳染病防治法、中華人民共和國(guó)傳染病防治法實(shí)施細(xì)則及醫(yī)院感染管理辦法、消毒管理辦法的有關(guān)規(guī)定，醫(yī)院感染管理是院長(zhǎng)重要的職責(zé)，是醫(yī)院

2、質(zhì)量與安全管理工作的重要組織部分;醫(yī)院成立院內(nèi)感染控制委員會(huì)，全面領(lǐng)導(dǎo)院內(nèi)感染管理工作。v2.建立健全院內(nèi)感染監(jiān)控網(wǎng)，以醫(yī)院住院病人和工作人員為監(jiān)測(cè)對(duì)象，統(tǒng)計(jì)住院病人感染率。v3.院感科定期或不定期深入各科病房及重點(diǎn)科室工作，做空氣、物體表面、工作人員手的微生物監(jiān)測(cè)，督促檢查預(yù)防院內(nèi)感染工作。v4.醫(yī)院要制定和實(shí)施醫(yī)院感染管理與監(jiān)控方案、對(duì)策、措施、效果評(píng)價(jià)和登記報(bào)告制度，確定臨床預(yù)防和降低醫(yī)院感染的重點(diǎn)管理項(xiàng)目，并作為醫(yī)院質(zhì)量管理的重要內(nèi)容，定期或不定期進(jìn)行核查。v5.把對(duì)醫(yī)務(wù)人員的消毒、隔離技術(shù)操作定期考核與醫(yī)院感染管理指標(biāo)的完成情況，納入定期科室醫(yī)療質(zhì)量管理與考核的范圍，并定期向醫(yī)務(wù)人員

3、與管理部門通報(bào)。v6.建立醫(yī)院感染控制的在職教育制度，定期對(duì)醫(yī)院職工進(jìn)行預(yù)防醫(yī)院感染的宣傳與教育。v7.醫(yī)院須規(guī)范消毒、滅菌、隔離與醫(yī)療廢物管理工作，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作、消毒隔離工作制度，要加強(qiáng)感染性疾病科、口腔科、手術(shù)室、重癥監(jiān)護(hù)室、新生兒病房、產(chǎn)房、內(nèi)窺鏡室、血液透析室、導(dǎo)管室、臨床檢驗(yàn)部門和消毒供應(yīng)室等重點(diǎn)部門的醫(yī)院感染管理與監(jiān)測(cè)工作。v8.執(zhí)行抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則，提高抗菌藥物臨床合理應(yīng)用水平。制定和完善醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用實(shí)施細(xì)則，堅(jiān)持抗菌藥物分級(jí)使用。開展臨床用藥監(jiān)控，實(shí)施抗菌藥物用量動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)及超常預(yù)警，對(duì)過(guò)度使用抗菌藥物的行為及時(shí)予以干預(yù)。v9.應(yīng)當(dāng)按照醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例醫(yī)療

4、衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法的規(guī)定對(duì)醫(yī)療廢物進(jìn)行有效管理，并有醫(yī)療廢物流失、泄漏、擴(kuò)散和意外事故的應(yīng)急方案。醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)管理制度管理制度v1.醫(yī)院感染管理辦公室必須對(duì)病人開展醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)，以掌握本院醫(yī)院感染發(fā)病率、多發(fā)部位、多發(fā)科室、高危因素、病原體特點(diǎn)及耐藥性等，為醫(yī)院感染控制提供科學(xué)依據(jù)。v2.醫(yī)院感染管理辦公室應(yīng)采取前瞻性監(jiān)測(cè)方法進(jìn)行全面綜合性監(jiān)測(cè)。每月對(duì)監(jiān)測(cè)資料進(jìn)行匯總、分析，每季度向院長(zhǎng)、醫(yī)院感染管理委員會(huì)書面匯報(bào)和反饋。v3.每年對(duì)監(jiān)測(cè)資料進(jìn)行評(píng)估，開展醫(yī)院感染的漏報(bào)調(diào)查，調(diào)查樣本量應(yīng)不少于每年監(jiān)測(cè)人數(shù)的10%，漏報(bào)率低于20%。v4.對(duì)醫(yī)院感染病原體分布及其抗感染藥物的敏

5、感性進(jìn)行監(jiān)測(cè)。v5.有條件的醫(yī)院可開展目標(biāo)性監(jiān)測(cè)。監(jiān)測(cè)目標(biāo)應(yīng)根據(jù)本院的特點(diǎn)、醫(yī)院感染的重點(diǎn)和難點(diǎn)決定。v6.對(duì)重點(diǎn)部位醫(yī)院感染(呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、留置導(dǎo)尿管所致尿路感染、血管內(nèi)導(dǎo)管所致血行感染、手術(shù)部位感染)制定監(jiān)控指標(biāo)。醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)管理制度管理制度v7.消毒滅菌效果的監(jiān)測(cè)v醫(yī)院必須對(duì)消毒、滅菌效果定期進(jìn)行監(jiān)測(cè)。滅菌效果合格率必須達(dá)到100%，不合格物品不得進(jìn)入臨床使用部門。監(jiān)測(cè)方法執(zhí)行醫(yī)院消毒技術(shù)規(guī)范。進(jìn)入人體無(wú)菌組織、器官或接觸破損皮膚、黏膜的醫(yī)療用品和接觸皮膚、黏膜的醫(yī)療用品，應(yīng)符合醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)v8.環(huán)境衛(wèi)生學(xué)的監(jiān)測(cè)v環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)：包括對(duì)空氣、物體表面和醫(yī)護(hù)人員手的監(jiān)測(cè)

6、。手術(shù)室、重癥監(jiān)護(hù)病房、產(chǎn)房、母嬰室、新生兒病房、骨髓移植病房、血液病房、血液透析室、供應(yīng)室無(wú)菌區(qū)、治療室、換藥室等重點(diǎn)部門進(jìn)行環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)。當(dāng)有醫(yī)院感染流行，懷疑與醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生學(xué)因素有關(guān)時(shí)，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行監(jiān)測(cè)。監(jiān)測(cè)方法按國(guó)家規(guī)定，衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)符合國(guó)家規(guī)定。醫(yī)院感染的消毒隔離制度醫(yī)院感染的消毒隔離制度v1.醫(yī)務(wù)人員必須遵守消毒滅菌原則，進(jìn)入人體組織或無(wú)菌器官的醫(yī)療用品必須滅菌;接觸皮膚粘膜的器具和用品必須消毒。用過(guò)的醫(yī)療器材和物品，應(yīng)先去污染，徹底清洗干凈，再消毒或滅菌;其中感染癥病人用過(guò)的醫(yī)療器材和物品，應(yīng)先消毒，徹底清洗干凈，再消毒或滅菌。所有醫(yī)療器械在檢修前應(yīng)先經(jīng)消毒或滅菌處理。v2.根據(jù)物品

7、的性能選用物理或化學(xué)方法進(jìn)行消毒滅菌。耐熱、耐濕物品滅菌首選物理滅菌法;手術(shù)器械及物品、各種穿刺針、注射器等首選壓力蒸氣滅菌;油、粉、膏等首選干熱滅菌。不耐熱物品如各種導(dǎo)管、精密儀器、人工移植物等可選用化學(xué)滅菌法，如環(huán)氧乙烷滅菌等，內(nèi)窺鏡可選用環(huán)氧乙烷滅菌或2%戊二醛浸泡滅菌。消毒首選物理方法，不能用物理方法消毒的方可選化學(xué)方法。v3.化學(xué)滅菌或消毒，可根據(jù)不同情況分別選擇滅菌、高效、中效、低效消毒劑。使用化學(xué)消毒劑必須了解消毒劑的性能、作用、使用方法、影響滅菌或消毒效果的因素等，配制時(shí)注意有效濃度，并按要求進(jìn)行監(jiān)測(cè)。更換滅菌劑時(shí)，必須對(duì)用于浸泡滅菌物品的容器進(jìn)行滅菌處理。醫(yī)院感染的消毒隔離制

8、度醫(yī)院感染的消毒隔離制度v4.病人使用的吸氧裝置、霧化吸入器、氧氣濕化瓶、呼吸機(jī)面罩、管路和嬰兒溫箱等要一人一用一消毒，用畢終末消毒并干燥保存于消毒物品柜內(nèi)。濕化瓶應(yīng)為滅菌水，每日更換或消毒。呼吸機(jī)的螺紋管、濕化器、接頭、活瓣通氣筏等可拆卸部分應(yīng)定期更換消毒。v5.手部皮膚的清潔和消毒執(zhí)行衛(wèi)生部消毒技術(shù)規(guī)范(2002年版)。v6.地面的清潔與消毒：地面應(yīng)濕式清掃，保持清潔;當(dāng)有血跡、糞便、體液等污染時(shí)，應(yīng)即時(shí)以含氯消毒劑消毒，消毒劑濃度按要求配制。拖洗工具應(yīng)有不同使用區(qū)域的標(biāo)識(shí)，使用后應(yīng)先消毒、洗凈、再晾干。v7.醫(yī)院應(yīng)在實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的基礎(chǔ)上，根據(jù)不同情況，對(duì)感染病人采取相應(yīng)隔離措施。消毒藥械

9、管理制度消毒藥械管理制度v1.醫(yī)院感染管理委員會(huì)負(fù)責(zé)全院使用的消毒、滅菌藥械的監(jiān)督管理v2.醫(yī)院感染管理科(辦公室)按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定，對(duì)擬購(gòu)入的消毒、滅菌藥械的資質(zhì)進(jìn)行審核，并具體負(fù)責(zé)醫(yī)院消毒、滅菌藥械的購(gòu)入、存儲(chǔ)和使用進(jìn)行監(jiān)督、檢查和指導(dǎo)。v3.醫(yī)院感染管理科負(fù)責(zé)對(duì)消毒、滅菌藥械使用效果進(jìn)行抽查，對(duì)存在的問(wèn)題及時(shí)匯報(bào)醫(yī)院感染管理委員會(huì)并提出改進(jìn) 措施。v4.采購(gòu)部門應(yīng)根據(jù)臨床需要和醫(yī)院感染管理委員會(huì)的對(duì)審核意見進(jìn)行采購(gòu)，按國(guó)家規(guī)定查驗(yàn)所需證件，監(jiān)督進(jìn)貨質(zhì)量消毒藥械管理制度消毒藥械管理制度v5.醫(yī)院必須建立消毒、滅菌藥械的采購(gòu)和出入庫(kù)登記制度并由專人負(fù)責(zé)。v6.醫(yī)院自配消毒藥時(shí)，應(yīng)建立消毒劑使

10、用登記冊(cè)，登記配制濃度、配制日期、有效日期、操作人姓名等內(nèi)容，并嚴(yán)格按照無(wú)菌技術(shù)操作程序和所需濃度配制。v7.醫(yī)院使用消毒器械時(shí)也應(yīng)建立使用登記冊(cè)，登記消毒對(duì)象、消毒時(shí)間、操作者和定期消毒效果的監(jiān)測(cè)結(jié)果以備查驗(yàn)。v8.使用部門應(yīng)嚴(yán)格按照消毒、滅菌藥械的使用范圍、方法、注意事項(xiàng);掌握消毒、滅菌藥械的使用濃度、配制方法、消毒對(duì)象、更換時(shí)間、影響因素等，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)報(bào)告醫(yī)院感染管理科。v9.禁止醫(yī)院使用過(guò)期、淘汰、無(wú)合格證明的消毒、滅菌藥械。一次性使用無(wú)菌醫(yī)療用品管理制度一次性使用無(wú)菌醫(yī)療用品管理制度v1.醫(yī)院所用一次性使用無(wú)菌醫(yī)療用品必須統(tǒng)一采購(gòu)，臨床科室不得自行購(gòu)入和試用。一次性使用無(wú)菌醫(yī)療用品

11、只能一次性使用。v2.醫(yī)院感染管理辦公室認(rèn)真履行對(duì)一次性使用無(wú)菌醫(yī)療用品的采購(gòu)管理、臨床應(yīng)用和回收處理的監(jiān)督檢查職責(zé)。v3.醫(yī)院采購(gòu)的一次性無(wú)菌醫(yī)療用品的三證復(fù)印件應(yīng)在醫(yī)院感染管理辦公室備案，即醫(yī)療器械生產(chǎn)許可證、醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊(cè)證醫(yī)療器械經(jīng)營(yíng)許可證，建立一次性使用無(wú)菌醫(yī)療用品的采購(gòu)登記制度。v4.在采購(gòu)一次性使用無(wú)菌醫(yī)療用品時(shí)，必須進(jìn)行驗(yàn)收，除訂貨合同、發(fā)貨地點(diǎn)及貨款匯寄帳號(hào)應(yīng)與生產(chǎn)企業(yè)和經(jīng)營(yíng)企業(yè)相一致，查驗(yàn)每箱(包)產(chǎn)品的檢驗(yàn)合格證，內(nèi)外包裝應(yīng)完好無(wú)損，包裝標(biāo)識(shí)應(yīng)符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)口產(chǎn)品應(yīng)有中文標(biāo)識(shí)。v5.醫(yī)院設(shè)置一次性使用無(wú)菌醫(yī)療用品庫(kù)房，建立出入庫(kù)登記制度，按失效期的先后存放于陰涼干燥、

12、通風(fēng)良好的物架上，禁止與其它物品混放，不得將標(biāo)識(shí)不清、包裝破損、失效、霉變的產(chǎn)品發(fā)放到臨床使用。一次性使用無(wú)菌醫(yī)療用品管理制度一次性使用無(wú)菌醫(yī)療用品管理制度v6.臨床使用一次性無(wú)菌醫(yī)療用品前應(yīng)認(rèn)真檢查，若發(fā)現(xiàn)包裝標(biāo)識(shí)不符合標(biāo)準(zhǔn)，包裝有破損、過(guò)效期和產(chǎn)品有無(wú)不潔等不得使用;若使用中發(fā)生熱原反應(yīng)、感染或其它異常情況時(shí)，應(yīng)立即停止使用，并按規(guī)定詳細(xì)記錄現(xiàn)場(chǎng)情況，必須及時(shí)留取樣本送檢，均應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)院感染管理辦公室。v7.醫(yī)院發(fā)現(xiàn)不合格產(chǎn)品或質(zhì)量可疑產(chǎn)品時(shí)，應(yīng)立即停止使用，并及時(shí)報(bào)告藥品監(jiān)督管理部門，不得自行作退、換貨處理。v8.一次性使用無(wú)菌醫(yī)療用品使用后，按國(guó)務(wù)院醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例規(guī)定處置。 9.對(duì)

13、骨科內(nèi)固定器材、心臟起搏器、血管內(nèi)導(dǎo)管、支架等植入性或介入性的醫(yī)療器械，必須建立詳細(xì)的使用記錄。記錄必要的產(chǎn)品跟蹤信息，使產(chǎn)品具有可追溯性。器材條形碼應(yīng)貼在病歷上。醫(yī)療廢物管理制度醫(yī)療廢物管理制度v1.醫(yī)院應(yīng)當(dāng)按照醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例、醫(yī)療廢物管理行政處罰辦法和醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法的規(guī)定對(duì)醫(yī)療廢物進(jìn)行嚴(yán)格的管理，未經(jīng)消毒或無(wú)害化處理，不得排放、清淘或作農(nóng)肥。v2.醫(yī)院必須設(shè)置污水、污泥處理裝置，并有專人負(fù)責(zé)。v3.污水處理人員必須經(jīng)過(guò)崗前培訓(xùn)，正確掌握有關(guān)衛(wèi)生知識(shí)及設(shè)備操作技術(shù)。v4.處理后的污水、污泥應(yīng)符合國(guó)家醫(yī)院污水排放標(biāo)準(zhǔn)，并定期檢測(cè)。v5.化學(xué)毒性廢物的管理遵照危險(xiǎn)化學(xué)品安全管理?xiàng)l

14、例執(zhí)行。放射性廢物的管理遵照放射性同位素與射線裝置放射防護(hù)條例執(zhí)行。醫(yī)院感染的分級(jí)防護(hù)管理制度醫(yī)院感染的分級(jí)防護(hù)管理制度v1.根據(jù)衛(wèi)生部醫(yī)院感染管理規(guī)范及消毒技術(shù)規(guī)范制定以下內(nèi)容：v1.1工作人員上崗著裝符合要求(工作帽、白衣，必要時(shí)戴口罩、手套、隔離褲、隔離鞋、防護(hù)鏡、防護(hù)面罩)。v1.2工作人員的發(fā)生醫(yī)院感染事件以及銳器傷、化學(xué)燒傷及時(shí)報(bào)告醫(yī)院感染管理辦公室應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)院感染管理辦公室。v1.3在進(jìn)行消毒工作時(shí)工作人員應(yīng)采取自我防護(hù)措施，防止因消毒操作不當(dāng)可能造成的人身傷害。v2.各類人員均應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院感染管理制度，做好個(gè)人防護(hù)和公共環(huán)境的保護(hù)，完成操作或離開工作區(qū)域時(shí)應(yīng)及時(shí)摘手套，嚴(yán)禁

15、工作人員穿工作服進(jìn)入食堂、宿舍和醫(yī)院外環(huán)境。醫(yī)院感染的分級(jí)防護(hù)管理制度醫(yī)院感染的分級(jí)防護(hù)管理制度v3.醫(yī)院感染實(shí)行分級(jí)防護(hù)的原則v3.1基本防護(hù)v適用對(duì)象：在醫(yī)院傳染病區(qū)、發(fā)熱門(急)診以外的從事診療工作的醫(yī)護(hù)技人員v防護(hù)配備：白大衣、工作褲、內(nèi)層圓領(lǐng)工作服、工作鞋、戴工作帽和醫(yī)用口罩。v防護(hù)要求：按照標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則醫(yī)院感染預(yù)防方法v關(guān)注易感人群防止交叉感染關(guān)注易感人群防止交叉感染v密切監(jiān)測(cè)血像，若白細(xì)胞3109/L或發(fā)現(xiàn)血像聚降，須暫停治療，密切監(jiān)測(cè)體溫及一般情況的變化，發(fā)現(xiàn)感染征象及時(shí)處理。治療前常規(guī)檢查病原微生物，如乙型肝炎、丙型肝炎、梅毒、艾滋病感染指標(biāo)檢測(cè)，根據(jù)檢查結(jié)果，分室治療。醫(yī)院感染預(yù)防方法v減少侵入性操作減少侵入性操作v如治療前列腺增生時(shí)，盡量不留置尿管，指導(dǎo)患者采用自然憋尿法合理充盈膀胱，治療胰腺