內(nèi)科醫(yī)學(xué)風(fēng)濕性痛風(fēng)教學(xué)

1、風(fēng)濕性痛風(fēng)目 錄01痛風(fēng)的基本介紹02痛風(fēng)的臨床表現(xiàn)和預(yù)防03痛風(fēng)的檢查和分類標(biāo)準(zhǔn)04痛風(fēng)的幾種治療方案痛風(fēng)的基本介紹痛風(fēng)是一種常見且復(fù)雜的關(guān)節(jié)炎類型，各個(gè)年齡段均可能罹患本病，男性發(fā)病率高于女性痛風(fēng)的基本介紹是嘌呤代謝紊亂和（或）尿酸排泄障礙所致的一組異質(zhì)性疾病臨床特征為血清尿酸（uric acid）升高反復(fù)發(fā)作性急性關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)石及關(guān)節(jié)畸形尿酸性腎結(jié)石、腎小球、腎小管、腎間質(zhì)及血管性腎臟病變等痛風(fēng)是一種常見且復(fù)雜的關(guān)節(jié)炎類型，各個(gè)年齡段均可能罹患本病，男性發(fā)病率高于女性。痛風(fēng)患者經(jīng)常會(huì)在夜晚出現(xiàn)突然性的關(guān)節(jié)疼，發(fā)病急，關(guān)節(jié)部位出現(xiàn)嚴(yán)重的疼痛、水腫、紅腫和炎癥，疼痛感慢慢減輕直至消失，持續(xù)幾

2、天或幾周不等。痛風(fēng)的概念痛風(fēng)的基本介紹 分為3類：原發(fā)性、繼發(fā)性、特發(fā)性 患病率：隨年齡及血清尿酸濃度升高和持續(xù)時(shí)間而增加我國患病率為1%3% 伴發(fā)癥：常與中心性肥胖、高脂血癥、高血壓、2型糖尿病及心腦血管病伴發(fā)n 痛風(fēng)的機(jī)理表現(xiàn)關(guān)節(jié)最終會(huì)紅腫、發(fā)炎，水腫后組織變軟，活動(dòng)受限，最后影響日常生活痛風(fēng)的基本介紹痛風(fēng)的機(jī)理痛風(fēng)如果沒好好治療，長期持續(xù)的高尿酸血癥，會(huì)使過多的尿酸鹽結(jié)晶沉淀在腎臟里，造成痛風(fēng)性腎病，或引起腎臟功能障礙。同時(shí)由于尿中的尿酸量越多、酸堿度越酸，也越容易發(fā)生結(jié)石，據(jù)統(tǒng)計(jì)，痛風(fēng)病人出現(xiàn)腎臟結(jié)石的概率為正常人的一千倍左右。痛風(fēng)的基本介紹痛風(fēng)性腎病急性梗阻性腎病急性痛風(fēng)痛風(fēng)石尿酸鹽

3、沉積 腎髓質(zhì) 腎乳頭間質(zhì)周圍細(xì)胞浸潤 白細(xì)胞 巨噬細(xì)胞尿酸鹽沉積：腎結(jié)石 腎小管 腎乳頭間質(zhì) 肥大細(xì)胞 單核細(xì)胞 組胺 細(xì)胞因子 NALP3炎癥體 酶等 單核細(xì)胞 上皮細(xì)胞 多核巨細(xì)胞浸潤 腎 臟關(guān) 節(jié)高尿酸血癥尿酸鹽沉積痛風(fēng)的基本介紹痛風(fēng)的風(fēng)險(xiǎn)因素1. 肥胖：是痛風(fēng)的危險(xiǎn)因素肥胖增加痛風(fēng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)2. 飲酒：含有大量嘌呤成分因此誘發(fā)痛風(fēng)的風(fēng)險(xiǎn)最大3. 高血壓：是痛風(fēng)發(fā)作的獨(dú)立危險(xiǎn)因素4. 高血糖：糖尿病患者嘌呤分解代謝增強(qiáng)、尿酸生成增加5. 富含嘌呤的食物：(如肉類、海鮮)可增加HUA/痛風(fēng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。6. 某些藥物：袢利尿劑、噻嗪類利尿劑發(fā)生痛風(fēng)的相對危險(xiǎn)度分別為2.64和1.70痛風(fēng)的臨床表

4、現(xiàn)和預(yù)防痛風(fēng)是一種常見且復(fù)雜的關(guān)節(jié)炎類型，各個(gè)年齡段均可能罹患本病，男性發(fā)病率高于女性痛風(fēng)的臨床表現(xiàn)和預(yù)防1. 無癥狀性高尿酸血癥僅有波動(dòng)性或持續(xù)性高尿酸血癥，但尚未發(fā)生痛風(fēng)從血尿酸增高至出現(xiàn)癥狀可達(dá)數(shù)年至數(shù)十年可終身不出現(xiàn)癥狀1. 急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎及間歇期2. 痛風(fēng)石及慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎3. 腎臟病變痛風(fēng)性腎病、尿酸性腎石病、急性腎功能衰竭l 臨床表現(xiàn)：痛風(fēng)的臨床表現(xiàn)和預(yù)防急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎及間歇期多在午夜或清晨突然起?。菏芾坳P(guān)節(jié)數(shù)小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)紅、腫、熱、痛和功能障礙單側(cè)第1跖趾關(guān)節(jié)最常見發(fā)作呈自限性，多于2周內(nèi)自行緩解可伴高尿酸血癥，但部分急性發(fā)作時(shí)血尿酸水平正常關(guān)節(jié)液或痛風(fēng)石中發(fā)現(xiàn)尿酸鹽結(jié)晶秋

5、水仙堿可迅速緩解癥狀間歇期是指兩次痛風(fēng)發(fā)作之間的無癥狀時(shí)期痛風(fēng)的臨床表現(xiàn)和預(yù)防痛風(fēng)石痛風(fēng)的特征性臨床表現(xiàn)常見于耳廓、跖趾、指間、掌指、肘等關(guān)節(jié)、跟腱、髕骨滑囊等處外觀為隆起的大小不一不規(guī)則的黃白色贅生物，表面菲薄，破潰后排出白色粉狀或糊狀尿酸鹽結(jié)晶物經(jīng)久不愈，但較少繼發(fā)感染 痛風(fēng)的臨床表現(xiàn)和預(yù)防 未規(guī)范治療：多見于未規(guī)范治療的患者 關(guān)節(jié)炎發(fā)作：隨病程延長，關(guān)節(jié)炎發(fā)作頻率增加、發(fā)作時(shí)間延長、發(fā)作程度加重、間歇期縮短 炎癥性病變：痛風(fēng)石在關(guān)節(jié)周圍組織引起慢性炎癥性病變 產(chǎn)生痛風(fēng)石：最終關(guān)節(jié)廣泛破壞及巨大的痛風(fēng)石，出現(xiàn)多種畸形，尤其在手和足，并可造成進(jìn)行性殘疾 受累關(guān)節(jié)：受累關(guān)節(jié)非對稱性不規(guī)則腫脹、

6、疼痛慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎Clinical manifestation痛風(fēng)的臨床表現(xiàn)和預(yù)防Clinical manifestation腎臟病變痛風(fēng)性腎病起病隱匿早期可僅有間歇性蛋白尿和鏡下血尿，蛋白尿漸轉(zhuǎn)為持續(xù)性腎濃縮功能受損，夜尿增多、等滲尿等，晚期發(fā)展為慢性腎功能不全少部分痛風(fēng)患者以痛風(fēng)性腎病起病，而關(guān)節(jié)癥狀不明顯尿酸性腎石病1025痛風(fēng)患者有尿酸性腎結(jié)石純尿酸結(jié)石：X線陰性而彩超陽性急性腎功能衰竭大量尿酸鹽結(jié)晶堵塞腎小管、腎盂甚至輸尿管慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎 痛風(fēng)的檢查和分類標(biāo)準(zhǔn)痛風(fēng)是一種常見且復(fù)雜的關(guān)節(jié)炎類型，各個(gè)年齡段均可能罹患本病，男性發(fā)病率高于女性痛風(fēng)的檢查和分類標(biāo)準(zhǔn)成年男性血尿酸值約為20

7、8416mol/L；女性約為149358mol/L，絕經(jīng)后接近男性血尿酸測定可見雙軌征或不均勻低回聲與高回聲混雜團(tuán)塊影超聲檢查限制嘌呤飲食5天后，每日尿酸排出量超過3.57mmol（600mg），尿酸生成增多尿尿酸測定特征性改變?yōu)榇╄彉?、蟲蝕樣骨質(zhì)缺損X線檢查偏振光顯微鏡下可見雙折光的針形尿酸鹽結(jié)晶關(guān)節(jié)液或痛風(fēng)石內(nèi)容物檢查CT受累部位在可見不均勻斑點(diǎn)狀高密度痛風(fēng)石影像；雙能CT能特異性識別尿酸鹽結(jié)晶；MRI的T1和T2加權(quán)圖像呈斑點(diǎn)狀低信號。CT與MRI檢查痛風(fēng)的檢查和分類標(biāo)準(zhǔn)ACR/EULAR痛風(fēng)分類標(biāo)準(zhǔn)類別 第一步：適用標(biāo)準(zhǔn)（符合準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)方可應(yīng)用本標(biāo)準(zhǔn)）存在至少一個(gè)外周關(guān)節(jié)或滑囊腫脹、疼痛

8、或壓痛第二步：確定標(biāo)準(zhǔn)（金標(biāo)準(zhǔn)，直接確診，不必進(jìn)入分類診斷）偏振光顯微鏡鏡檢證實(shí)在（曾）有癥狀關(guān)節(jié)或滑囊或痛風(fēng)石腫存在尿酸鈉結(jié)晶第三步：分類標(biāo)準(zhǔn)（符合準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)但不符合確定標(biāo)準(zhǔn)時(shí)）8分即可診斷痛風(fēng)痛風(fēng)的檢查和分類標(biāo)準(zhǔn)血尿酸：是診斷痛風(fēng)的最重要的檢查項(xiàng)目尿酸排泄率：尿酸排泄率是同時(shí)結(jié)合血液中尿酸、肌酐和尿液中尿酸、肌酐計(jì)算的尿酸排泄水平腎功能檢查：服用痛風(fēng)藥物之前應(yīng)作肝腎功能檢查，因在白細(xì)胞減少和肝腎功能異常時(shí)有些藥物不能服用。生化指標(biāo)：血糖、血壓、甘油三脂、總膽固醇：是痛風(fēng)患者經(jīng)常出現(xiàn)的異常生化指標(biāo)。尿常規(guī)：了解高尿酸血癥或藥物對腎臟的損害情況，腎臟是否有痛風(fēng)石。影像學(xué)檢查：包括關(guān)節(jié)B超、雙源C

9、T、磁共振，主要檢查關(guān)節(jié)破壞情況，有無尿酸鹽結(jié)晶。痛風(fēng)的檢查和分類標(biāo)準(zhǔn)采血時(shí)間必須是在上午10點(diǎn)以前檢查前一天晚上20點(diǎn)以后就不要再進(jìn)食了檢查前三天，保持正常飲食，不要飲酒在進(jìn)行血尿酸檢查之前，不要進(jìn)行劇烈運(yùn)動(dòng)必須空腹采血Clinical manifestation痛風(fēng)檢查前的注意事項(xiàng)痛風(fēng)的幾種治療方案痛風(fēng)是一種常見且復(fù)雜的關(guān)節(jié)炎類型，各個(gè)年齡段均可能罹患本病，男性發(fā)病率高于女性痛風(fēng)的幾種治療方案預(yù)防: 控制高尿酸血癥，預(yù)防尿酸鹽沉積控制：迅速控制急性關(guān)節(jié)炎發(fā)作防止：防止尿酸結(jié)石形成和腎功能損害化膿性關(guān)節(jié)炎創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎焦磷酸鈣沉積病痛風(fēng)的幾種治療方案限酒減少高嘌呤食物攝入防止劇烈運(yùn)動(dòng)或突然受涼減少富含果糖飲料攝入大量飲水(每日2000 ml以上)控制體重增加新鮮蔬菜攝入規(guī)律飲食和作息規(guī)律運(yùn)動(dòng)禁煙Etiology pathogenesis gout痛風(fēng)的幾種治療方案010203痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎的治療急性發(fā)作期不進(jìn)行降尿酸治療，但已服用降尿酸藥物者不需停用，以免引起血尿酸波動(dòng)發(fā)作間歇期急性痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎頻繁發(fā)作，有慢性痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎或痛風(fēng)石的患者，應(yīng)進(jìn)行降尿酸治療降尿酸藥物降尿酸治療初期預(yù)防性使用小劑量秋水仙堿，至少36個(gè)月可減少痛風(fēng)急性發(fā)作痛風(fēng)的幾種治療方案 痛風(fēng)是一組異質(zhì)性疾