系統(tǒng)性血管炎

1、梅梅 長長 林林解放軍腎臟病研究所解放軍腎臟病研究所第二軍醫(yī)大學(xué)長征醫(yī)院腎內(nèi)科第二軍醫(yī)大學(xué)長征醫(yī)院腎內(nèi)科v概述概述v病因與發(fā)病機(jī)制病因與發(fā)病機(jī)制v分類分類v臨床表現(xiàn)與診治臨床表現(xiàn)與診治v血管炎（血管炎（Vasculitis）是一組由于免疫功能紊亂引起的是一組由于免疫功能紊亂引起的以血管炎癥及破壞為主要病理改變的異質(zhì)性疾病以血管炎癥及破壞為主要病理改變的異質(zhì)性疾病v血管炎可導(dǎo)致血管血管炎可導(dǎo)致血管局部形成血管瘤，局部形成血管瘤，或狹窄甚至閉塞，或狹窄甚至閉塞，從而導(dǎo)致血管供血從而導(dǎo)致血管供血區(qū)供血不足，出血區(qū)供血不足，出血或梗死?；蚬Ｋ?。v流行病學(xué)調(diào)查的資料主要來源于歐洲流行病學(xué)調(diào)查的資料主要來

2、源于歐洲v總體年發(fā)病率為總體年發(fā)病率為39141.54/百萬成年人口百萬成年人口 v最常見的原發(fā)性血管炎為巨細(xì)胞動(dòng)脈炎、最常見的原發(fā)性血管炎為巨細(xì)胞動(dòng)脈炎、WG、MPA和和CSS 名稱名稱構(gòu)成比（構(gòu)成比（% %）巨細(xì)胞動(dòng)脈炎巨細(xì)胞動(dòng)脈炎21.421.4結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎（經(jīng)典型結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎（經(jīng)典型PANPAN和和MPAMPA）11.811.8過敏性紫癜過敏性紫癜9.39.3韋格納肉芽腫韋格納肉芽腫8.58.5白細(xì)胞碎裂性血管炎白細(xì)胞碎裂性血管炎8.58.5多發(fā)性大動(dòng)脈炎多發(fā)性大動(dòng)脈炎6.36.3川崎病川崎病5.25.2變應(yīng)性肉芽腫性血管炎變應(yīng)性肉芽腫性血管炎2.02.0其它其它27.027.0年

3、齡、性別分布年齡、性別分布v除多發(fā)性大動(dòng)脈炎和巨細(xì)胞動(dòng)脈炎以女性多除多發(fā)性大動(dòng)脈炎和巨細(xì)胞動(dòng)脈炎以女性多見外，其他疾病均為男性略多于女性，或無見外，其他疾病均為男性略多于女性，或無明顯性別差異。明顯性別差異。 v5050歲以上患者：歲以上患者：5050歲以下患者歲以下患者55：1 1 年齡、性別分布年齡、性別分布vPANPAN、WGWG等發(fā)病高峰期在等發(fā)病高峰期在5050歲以上歲以上v川崎病發(fā)生于兒童期川崎病發(fā)生于兒童期v多發(fā)性大動(dòng)脈炎以青年發(fā)病為主，多發(fā)性大動(dòng)脈炎以青年發(fā)病為主，4040歲以上很少發(fā)病歲以上很少發(fā)病v過敏性紫癜絕大多數(shù)發(fā)生于過敏性紫癜絕大多數(shù)發(fā)生于4 47 7歲的兒童歲的兒童

4、v巨細(xì)胞動(dòng)脈炎發(fā)生于巨細(xì)胞動(dòng)脈炎發(fā)生于6060歲以上的老年人，隨年齡的增歲以上的老年人，隨年齡的增加發(fā)病率增加，加發(fā)病率增加，8080歲以上發(fā)病率是歲以上發(fā)病率是6060歲的歲的6 63030倍。倍。 v概述概述v病因與發(fā)病機(jī)制病因與發(fā)病機(jī)制v分類分類v臨床表現(xiàn)與診治臨床表現(xiàn)與診治v遺傳因素遺傳因素v環(huán)境因素環(huán)境因素病原體：細(xì)菌、病毒、立克次體等病原體：細(xì)菌、病毒、立克次體等藥物：藥物：D-D-鹽酸青霉胺鹽酸青霉胺、丙硫氧嘧啶、丙硫氧嘧啶、白三烯拮抗劑等白三烯拮抗劑等v血管直接感染血管直接感染奈瑟菌感染奈瑟菌感染結(jié)核結(jié)核梅毒梅毒皰疹病毒性血管皰疹病毒性血管炎炎v免疫損傷免疫損傷免疫復(fù)合物介導(dǎo)免

5、疫復(fù)合物介導(dǎo)過敏性紫癜過敏性紫癜冷球蛋白血癥性血管炎冷球蛋白血癥性血管炎狼瘡性血管炎狼瘡性血管炎類風(fēng)濕性血管炎類風(fēng)濕性血管炎v免疫損傷免疫損傷抗體介導(dǎo)（原位免疫復(fù)合物抗體介導(dǎo)（原位免疫復(fù)合物)Goodpastures綜合征綜合征Kawasaki病病v免疫損傷免疫損傷ANCAANCA相關(guān)相關(guān)WGWGCSSCSSMPAMPA抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體(ANCA)(ANCA)與與ANCAANCA相關(guān)的血管炎相關(guān)的血管炎v溶酶體相關(guān)膜蛋白溶酶體相關(guān)膜蛋白2（Lysosome Associated Membrane Protein 2, LAMP-2 ），又稱），又稱CD107bv激活的血

6、小板及內(nèi)皮細(xì)胞膜表面均有表達(dá)，在中性粒細(xì)胞激活的血小板及內(nèi)皮細(xì)胞膜表面均有表達(dá)，在中性粒細(xì)胞中表達(dá)于細(xì)胞內(nèi)含中表達(dá)于細(xì)胞內(nèi)含PR3/MPO的囊泡表面的囊泡表面v作用尚不明確作用尚不明確vKain等提出分子擬態(tài)是等提出分子擬態(tài)是ANCA陽性的寡免疫復(fù)合物性陽性的寡免疫復(fù)合物性FNGN患者發(fā)病的基礎(chǔ)，而發(fā)病過程中涉及的抗原并非患者發(fā)病的基礎(chǔ)，而發(fā)病過程中涉及的抗原并非PR3/MPO，而是，而是LAMP2.v在寡免疫復(fù)合物性在寡免疫復(fù)合物性FNGN患者體內(nèi)，抗患者體內(nèi)，抗LAMP-2抗體水平抗體水平 升高升高.Kain R, et al. J Exp Med. 1995v大鼠靜脈注射兔抗人大鼠靜脈注

7、射兔抗人LAMP2免疫球蛋白后，所有的大鼠免疫球蛋白后，所有的大鼠均發(fā)生嚴(yán)重腎損害均發(fā)生嚴(yán)重腎損害22 24h后即發(fā)生局灶性毛細(xì)血管壞死后即發(fā)生局灶性毛細(xì)血管壞死21 48h后出現(xiàn)新月體腎炎后出現(xiàn)新月體腎炎對照組注射非特異性兔抗人抗體后無改變對照組注射非特異性兔抗人抗體后無改變Kain R, et al. Nat.Med . 2008v免疫損傷免疫損傷T細(xì)胞介導(dǎo)細(xì)胞介導(dǎo)TA（GCA）Takayasu arteritisWGCSSKawasaki diseasev機(jī)制不明機(jī)制不明巨細(xì)胞動(dòng)脈炎巨細(xì)胞動(dòng)脈炎結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎Vasculitis syndromeImmunecomplexe

8、sAutoantibodies(Auto-)Reactive T-cellsKnown autoantigensComplementGiant cell arteritisTakayasus arteritisPolyarteritis nodosaaKawasakis syndromeMicroscopic polyangitisWegeners granulomatosisChurg-Strauss syndromeHenoch-Schonlein purpuraEssential cryoglobulinaemic vasculitisCutaneous leucocyclastic a

9、ngitisa HBV相關(guān)時(shí)相關(guān)時(shí)v概述概述v病因與發(fā)病機(jī)制病因與發(fā)病機(jī)制v分類分類v臨床表現(xiàn)與診治臨床表現(xiàn)與診治v大血管大血管巨細(xì)胞（顳）動(dòng)脈炎巨細(xì)胞（顳）動(dòng)脈炎TakayasuTakayasu( (高安高安) )動(dòng)脈炎動(dòng)脈炎v中血管中血管結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎（經(jīng)典型結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎）結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎（經(jīng)典型結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎）KawasakiKawasaki（川崎）（川崎） 病病v小血管小血管韋格納肉芽腫?。f格納肉芽腫?。╓egeners granulomatosis, WGWegeners granulomatosis, WG）顯微鏡下多血管炎（顯微鏡下多血管炎（Microscopic polyan

10、giitis, MPAMicroscopic polyangiitis, MPA）變應(yīng)性肉芽腫性血管炎（變應(yīng)性肉芽腫性血管炎（ChurgChurg-Strauss syndrome, CSS-Strauss syndrome, CSS）過敏性紫癜過敏性紫癜原發(fā)性冷球蛋白血癥性血管炎原發(fā)性冷球蛋白血癥性血管炎皮膚白細(xì)胞碎裂性血管炎皮膚白細(xì)胞碎裂性血管炎Jennette et al. Arthritis Rheum 1994;37:187-192J. C Jennette et al. NEJM 1997免疫復(fù)合物免疫復(fù)合物Anti-GBM寡免疫復(fù)合物寡免疫復(fù)合物v絕大多數(shù)新月體性腎炎及成人寡免疫

11、復(fù)合物性系絕大多數(shù)新月體性腎炎及成人寡免疫復(fù)合物性系統(tǒng)性小血管炎均與統(tǒng)性小血管炎均與ANCAANCA相關(guān)。相關(guān)。v概述概述v病因與發(fā)病機(jī)制病因與發(fā)病機(jī)制v分類分類v臨床表現(xiàn)與診治臨床表現(xiàn)與診治v多見于兒童和青少年，多見于兒童和青少年，2 2歲以下兒童罕見歲以下兒童罕見v發(fā)病率約發(fā)病率約101020/1020/10萬萬v男男: :女女 = 21= 21v病變主要累及毛細(xì)血管壁病變主要累及毛細(xì)血管壁v病因病因感染：支原體、柯薩奇病毒、鏈球菌感染等感染：支原體、柯薩奇病毒、鏈球菌感染等藥物：萬古霉素、鏈激酶、雙氯芬酸、卡托普藥物：萬古霉素、鏈激酶、雙氯芬酸、卡托普利等利等其它：食物、寒冷刺激、骨髓增

12、生異常綜合征、其它：食物、寒冷刺激、骨髓增生異常綜合征、小細(xì)胞肺癌等小細(xì)胞肺癌等v發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制免疫復(fù)合物多聚免疫復(fù)合物多聚IgA沉積于腎臟、腸系膜及皮膚，通過沉積于腎臟、腸系膜及皮膚，通過激活補(bǔ)體旁路系統(tǒng)而造成組織免疫損傷激活補(bǔ)體旁路系統(tǒng)而造成組織免疫損傷IL-1通過自分泌或旁分泌的形成影響腎小球系膜細(xì)胞通過自分泌或旁分泌的形成影響腎小球系膜細(xì)胞的功能的功能血管內(nèi)凝血機(jī)制，血栓形成參與血管內(nèi)凝血機(jī)制，血栓形成參與HSPN的發(fā)病的發(fā)病v腎外表現(xiàn)腎外表現(xiàn)皮疹皮疹關(guān)節(jié)腫痛：關(guān)節(jié)腫痛：1/21/22/32/3患者可出現(xiàn)，膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)多患者可出現(xiàn)，膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)多見見胃腸道癥狀：胃腸道癥狀：1/3

13、1/3病人出現(xiàn)陣發(fā)性腹部絞痛，臍周為主病人出現(xiàn)陣發(fā)性腹部絞痛，臍周為主神經(jīng)系統(tǒng)：腦出血、神經(jīng)炎、頭痛、一過性偏癱、癲神經(jīng)系統(tǒng)：腦出血、神經(jīng)炎、頭痛、一過性偏癱、癲癇發(fā)作癇發(fā)作心血管系統(tǒng)：心肌炎心血管系統(tǒng)：心肌炎v腎臟表現(xiàn)：約腎臟表現(xiàn)：約30%30%患者出現(xiàn)患者出現(xiàn)血尿血尿蛋白尿：程度不等，多為中等量蛋白尿：程度不等，多為中等量浮腫浮腫高血壓高血壓腎功能異常腎功能異常v根據(jù)光鏡分為以下根據(jù)光鏡分為以下6 6型型 微小病變微小病變 單純性系膜增生，不伴毛細(xì)血管襻局灶性改變及新月單純性系膜增生，不伴毛細(xì)血管襻局灶性改變及新月體體aa：局灶節(jié)段性系膜增生：局灶節(jié)段性系膜增生bb：彌漫性系膜增生：彌漫性

14、系膜增生 局灶或彌漫性系膜增生，局灶或彌漫性系膜增生，50%50%新月體新月體 局灶或彌漫性系膜增生，局灶或彌漫性系膜增生，50%50%75%75%新月體新月體 局灶或彌漫性系膜增生，局灶或彌漫性系膜增生，75%75%新月體新月體 膜增殖性腎小球腎炎膜增殖性腎小球腎炎 初發(fā)年齡初發(fā)年齡2020歲歲 皮膚紫癜高于皮面，不伴血小板減少皮膚紫癜高于皮面，不伴血小板減少腸絞痛，呈彌漫性，餐后加劇或腸缺血，通常伴血性腸絞痛，呈彌漫性，餐后加劇或腸缺血，通常伴血性腹瀉腹瀉 組織活檢，小動(dòng)脈和小靜脈壁有中性粒細(xì)胞浸潤組織活檢，小動(dòng)脈和小靜脈壁有中性粒細(xì)胞浸潤符合上述符合上述4 4條中條中2 2條或條或2 2

15、條以上者可診斷本病，敏感性為條以上者可診斷本病，敏感性為87.1%87.1%，特異性為特異性為87.7%87.7%缺陷：未提及腎損害表現(xiàn)缺陷：未提及腎損害表現(xiàn)v一般治療一般治療消除致病因素消除致病因素控制感染控制感染必要時(shí)給予抗組胺藥物必要時(shí)給予抗組胺藥物VitCVitC 及及VitPVitP改善毛細(xì)血管脆性改善毛細(xì)血管脆性抗凝治療：肝素抗凝治療：肝素 100100200U/kg200U/kgd dv抑制免疫治療抑制免疫治療 激素激素 潑尼松潑尼松 1 12.5mg/kg2.5mg/kgd d，1 14 weeks4 weeksCTX 0.5CTX 0.51.0g/m1.0g/m2 2，隔月，

16、隔月1 1次次AZA 1AZA 12mg /kg.dmg /kg.dCysACysAv預(yù)后預(yù)后預(yù)后大多良好，病程一般預(yù)后大多良好，病程一般3 36 6個(gè)月個(gè)月只有關(guān)節(jié)及皮膚癥狀者病程較短，腹部癥狀明只有關(guān)節(jié)及皮膚癥狀者病程較短，腹部癥狀明顯者病程較長顯者病程較長并發(fā)腎炎進(jìn)展為腎功能衰竭，或有腦部病變并并發(fā)腎炎進(jìn)展為腎功能衰竭，或有腦部病變并發(fā)腦出血者預(yù)后嚴(yán)重發(fā)腦出血者預(yù)后嚴(yán)重v韋格納肉芽腫韋格納肉芽腫(Wegener granulomatosis，WG)特征為全呼特征為全呼吸道的肉芽腫性病變，伴有累及中等血管及小血管的壞死吸道的肉芽腫性病變，伴有累及中等血管及小血管的壞死性血管炎和腎小球腎炎。

17、性血管炎和腎小球腎炎。 v發(fā)病高峰為發(fā)病高峰為30305050歲歲 v男男 : : 女女3 : 23 : 2v典型的韋格納肉芽腫三聯(lián)征是指累及上呼吸典型的韋格納肉芽腫三聯(lián)征是指累及上呼吸道、肺及腎的病變，無腎臟受累者被稱為局道、肺及腎的病變，無腎臟受累者被稱為局限性韋格納肉芽腫限性韋格納肉芽腫v病因病因病因尚未明確，由于冬春季多發(fā)，可能與微生物感病因尚未明確，由于冬春季多發(fā)，可能與微生物感染有關(guān)染有關(guān)HLA-DRI和和HLA-DQw7陽性的患者中陽性的患者中WG有較高的有較高的發(fā)生率發(fā)生率v發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制 c-ANCA高度相關(guān)（高度相關(guān)（7080%）v臨床表現(xiàn)：本病可分為周身型和局限型（不完

18、全型）臨床表現(xiàn)：本病可分為周身型和局限型（不完全型）周身型周身型呼吸系統(tǒng)：持續(xù)性上呼吸道感染或副鼻竇炎呼吸系統(tǒng)：持續(xù)性上呼吸道感染或副鼻竇炎皮膚：約皮膚：約60%患者出現(xiàn)，表現(xiàn)為紫癜、缺血性潰瘍和皮下結(jié)節(jié)患者出現(xiàn)，表現(xiàn)為紫癜、缺血性潰瘍和皮下結(jié)節(jié)不同程度的腎臟損害：血尿、蛋白尿、腎功能減退不同程度的腎臟損害：血尿、蛋白尿、腎功能減退神經(jīng)系統(tǒng)：約神經(jīng)系統(tǒng)：約1/3的患者出現(xiàn)，表現(xiàn)為昏迷、偏癱、腦干病變等的患者出現(xiàn)，表現(xiàn)為昏迷、偏癱、腦干病變等五官：約五官：約2/3的患者有眼部癥狀，可表現(xiàn)為角膜炎、鞏膜炎的患者有眼部癥狀，可表現(xiàn)為角膜炎、鞏膜炎其它：消化系統(tǒng)、心臟受累、關(guān)節(jié)受累等其它：消化系統(tǒng)、心

19、臟受累、關(guān)節(jié)受累等v臨床表現(xiàn)：本病可分為周身型和局限型（不完全臨床表現(xiàn)：本病可分為周身型和局限型（不完全型）型）局限型局限型型：上呼吸道與肺部病變?yōu)橹?，此型常不伴腎臟型：上呼吸道與肺部病變?yōu)橹鳎诵统２话槟I臟損害損害型：以鼻咽、口腔或眼病變?yōu)橹餍停阂员茄?、口腔或眼病變?yōu)橹餍停捍诵鸵灾袠猩窠?jīng)系統(tǒng)、皮膚損害或網(wǎng)狀內(nèi)皮型：此型以中樞神經(jīng)系統(tǒng)、皮膚損害或網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)增生為首發(fā)癥狀系統(tǒng)增生為首發(fā)癥狀 v一般治療一般治療控制感染：甲氧芐啶控制感染：甲氧芐啶加強(qiáng)局部治療：上頷竇穿刺引流、局部熱敷、加強(qiáng)局部治療：上頷竇穿刺引流、局部熱敷、超短波、紅外線等超短波、紅外線等對癥支持對癥支持v免疫抑制治療免疫抑制治

20、療激素：潑尼松激素：潑尼松 12mg/kgd , 46周；周；1015mg/d 維持維持CTX：23mg/kgd 口服；口服；0.5-1.0g/m2 靜滴靜滴AZA：1.52mg/kgd聯(lián)合用藥聯(lián)合用藥Pred + CTX 誘導(dǎo)緩解，誘導(dǎo)緩解， AZA維持治療維持治療AZA 200mg/d + Cys A 34mg/kg.dv其它治療其它治療丙種球蛋白：丙種球蛋白：0.5 gm/kg0.5 gm/kgd dTNF-拮抗劑：拮抗劑：Etanercept（WGET研究，研究，20052005）、）、Infliximab（類克）、（類克）、Adalimumab 抗抗B B細(xì)胞抗體：細(xì)胞抗體：Ritu

21、ximab 375mg 375mg/m2/week vd vdv隨機(jī)、雙盲、對照研究隨機(jī)、雙盲、對照研究vEtanercept vs 對照藥物對照藥物v所有患者均接受標(biāo)準(zhǔn)激素誘導(dǎo)緩解治療，所有患者均接受標(biāo)準(zhǔn)激素誘導(dǎo)緩解治療，重癥患者甲強(qiáng)重癥患者甲強(qiáng) 1.0 g/d 3d 沖擊治療沖擊治療v結(jié)論結(jié)論緩解率：緩解率： Etanercept組與對照組區(qū)別不大（組與對照組區(qū)別不大（70% vs 75%）復(fù)發(fā)率：復(fù)發(fā)率： Etanercept組與對照組相同（均為組與對照組相同（均為57%）不良事件發(fā)生率：不良事件發(fā)生率： Etanercept組與對照組區(qū)別不大組與對照組區(qū)別不大（56% vs 57%）v

22、預(yù)后預(yù)后聯(lián)合應(yīng)用糖皮質(zhì)激素和環(huán)磷酰胺，緩解率在聯(lián)合應(yīng)用糖皮質(zhì)激素和環(huán)磷酰胺，緩解率在90%以上，以上，4年存活率為年存活率為85%多死于腎功能衰竭，也可死于繼發(fā)感染與咯多死于腎功能衰竭，也可死于繼發(fā)感染與咯 血血v主要累及小血管主要累及小血管v任何年齡均可發(fā)病，以任何年齡均可發(fā)病，以40405050歲最常見歲最常見v發(fā)病率為發(fā)病率為1/101/10萬萬3/103/10萬人萬人v男女比為男女比為1 11.811.81v病因病因病因不明病因不明可能與過敏因素如異種蛋白、細(xì)菌、藥可能與過敏因素如異種蛋白、細(xì)菌、藥物有關(guān)物有關(guān)v發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制ANCA和中性粒細(xì)胞介導(dǎo)的內(nèi)皮細(xì)胞損傷和中性粒細(xì)胞介導(dǎo)的內(nèi)

23、皮細(xì)胞損傷抗內(nèi)皮細(xì)胞抗體的作用抗內(nèi)皮細(xì)胞抗體的作用細(xì)胞免疫介導(dǎo)的內(nèi)皮細(xì)胞損傷細(xì)胞免疫介導(dǎo)的內(nèi)皮細(xì)胞損傷v臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)全身癥狀：發(fā)熱、乏力、厭食、關(guān)節(jié)痛和體重減輕全身癥狀：發(fā)熱、乏力、厭食、關(guān)節(jié)痛和體重減輕皮膚表現(xiàn)：紫癜、充血性斑丘疹、網(wǎng)狀青斑皮膚表現(xiàn)：紫癜、充血性斑丘疹、網(wǎng)狀青斑腎臟損害：蛋白尿、血尿，進(jìn)行性腎功能減退腎臟損害：蛋白尿、血尿，進(jìn)行性腎功能減退肺部損害：約肺部損害：約1/21/2的的MPAMPA患者發(fā)生肺泡毛細(xì)血管炎，患者發(fā)生肺泡毛細(xì)血管炎，12%12%29%29%的患者有彌漫性肺泡出血的患者有彌漫性肺泡出血v臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)：神經(jīng)系統(tǒng)：20%20%30%30%的的M

24、PAMPA患者有神經(jīng)系統(tǒng)損害癥狀，患者有神經(jīng)系統(tǒng)損害癥狀，其中約其中約57%57%出現(xiàn)多發(fā)性單神經(jīng)炎或多神經(jīng)病變，另約出現(xiàn)多發(fā)性單神經(jīng)炎或多神經(jīng)病變，另約11%11%的患者可有中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累，常表現(xiàn)為癲癇發(fā)的患者可有中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累，常表現(xiàn)為癲癇發(fā)作作消化系統(tǒng)：消化道出血、胰腺炎、腸缺血引起的腹痛消化系統(tǒng)：消化道出血、胰腺炎、腸缺血引起的腹痛其它：心包炎、心肌梗死、視網(wǎng)膜出血、鞏膜炎等其它：心包炎、心肌梗死、視網(wǎng)膜出血、鞏膜炎等v一般治療一般治療控制感染控制感染加強(qiáng)營養(yǎng)加強(qiáng)營養(yǎng)改善微循環(huán)等改善微循環(huán)等v免疫抑制治療免疫抑制治療誘導(dǎo)治療誘導(dǎo)治療激素沖擊激素沖擊維持治療維持治療激素激素+CTX+

25、CTX（首選）（首選）硫唑嘌呤硫唑嘌呤+ +甲氨蝶呤甲氨蝶呤防止復(fù)發(fā)防止復(fù)發(fā)v誘導(dǎo)治療誘導(dǎo)治療甲潑尼龍甲潑尼龍 7mg/kg7mg/kgd d 3d3dv維持治療維持治療PredPred 40 4060mg/d60mg/dCTX 0.5CTX 0.51g/m1g/m2 2/ /月月, VD, VD 0.2g iv qod 0.2g iv qod 0.1g p.o. qd 0.1g p.o. qdAZA 1mg/kgAZA 1mg/kgd d，總量不超過，總量不超過2.5mg/kg2.5mg/kgd dMTX 10MTX 1025mg/w25mg/wv其它治療其它治療靜脈靜脈丙種球蛋白丙種球蛋白

26、 400mg/kg400mg/kgd d 5 57d7d血漿置換血漿置換v預(yù)后預(yù)后經(jīng)治療經(jīng)治療，90%90%能得到改善，能得到改善，75%75%能完全緩解能完全緩解，約約30%30%在在1 12 2年后復(fù)發(fā)年后復(fù)發(fā)2 2年和年和5 5年生存率大約為年生存率大約為75%75%和和74%74%主要死亡原因是不能控制的病情活動(dòng)、腎主要死亡原因是不能控制的病情活動(dòng)、腎功能衰竭、繼發(fā)感染以及肺臟受累功能衰竭、繼發(fā)感染以及肺臟受累ANCAANCA的滴度與病情活動(dòng)相關(guān)性較差的滴度與病情活動(dòng)相關(guān)性較差v分為分為9 9大類或系統(tǒng)（大類或系統(tǒng)（6363）全身非特異性表現(xiàn)（全身非特異性表現(xiàn)（3 3）皮膚（皮膚（6

27、6）粘膜（粘膜（6 6）耳鼻喉（耳鼻喉（6 6）肺（肺（6 6）心血管（心血管（6 6）胃腸道（胃腸道（9 9）腎臟（腎臟（1212）神經(jīng)系統(tǒng)（神經(jīng)系統(tǒng)（9 9）v耳鼻喉耳鼻喉無無0 0鼻分泌物鼻分泌物/ /鼻堵鼻堵2 2鼻竇炎鼻竇炎2 2鼻出血鼻出血4 4鼻痂鼻痂4 4外耳道溢液外耳道溢液4 4中耳炎中耳炎4 4新發(fā)聽力下降新發(fā)聽力下降/ /耳聾耳聾6 6聲嘶聲嘶/ /喉炎喉炎2 2聲門下受累聲門下受累 6 6BVASBVAS達(dá)到達(dá)到2525即為高危即為高危誘導(dǎo)緩解長期保護(hù)腎功能減少復(fù)發(fā)維持治療盡快控制炎癥爭取完全緩解減少副作用EUVAS-European Vasculitis Study

28、Group vEUVAS-CYCLOPS研究研究CTX：口服與靜脈：口服與靜脈vEUVAS- CYCAZARAM研究研究CTX vs AZAvEUVAS-NORAM研究研究CTX vs MTXvRCT非致命性小血管炎患者（非致命性小血管炎患者（Scr 150500umol/L）誘導(dǎo)緩解治療誘導(dǎo)緩解治療靜點(diǎn)靜點(diǎn)CTX與口服與口服CTX比較比較v實(shí)驗(yàn)組（實(shí)驗(yàn)組（N=80）：）： 激素激素+ 間斷靜滴間斷靜滴CTXv對照組（對照組（N=80） ：激素：激素+ 每日口服每日口服CTXv避免口服環(huán)磷酰胺治療避免口服環(huán)磷酰胺治療v療程不宜過長療程不宜過長v不推薦單獨(dú)使用激素不推薦單獨(dú)使用激素v可有效防止復(fù)

29、發(fā)可有效防止復(fù)發(fā)vRCT144名名WG或或MPA患者患者未使用過激素和細(xì)胞毒藥物未使用過激素和細(xì)胞毒藥物CTX vs AZAv結(jié)論結(jié)論兩者治療效果相當(dāng)兩者治療效果相當(dāng)復(fù)發(fā)率相當(dāng)（復(fù)發(fā)率相當(dāng)（AZA：16%，CTX：14%）不良事件發(fā)生率相當(dāng)（不良事件發(fā)生率相當(dāng)（AZA：11%，CTX：10%）vRCT95名名WG或或MPA患者（患者（Scr150umol/L）未使用過激素和細(xì)胞毒藥物未使用過激素和細(xì)胞毒藥物CTX vs MTXv結(jié)論結(jié)論6個(gè)月緩解率：兩者相似個(gè)月緩解率：兩者相似復(fù)發(fā)率：復(fù)發(fā)率：MTX （70%）CTX（47%）不良事件：不良事件：CTX 白細(xì)胞減少白細(xì)胞減少 MTX 肝功能異常

30、肝功能異常v主要累及中、小動(dòng)脈主要累及中、小動(dòng)脈v任何年齡均可發(fā)病，任何年齡均可發(fā)病，30304040歲最常見，發(fā)病歲最常見，發(fā)病率隨年齡增加而增加，率隨年齡增加而增加，6060歲左右發(fā)病率最高，歲左右發(fā)病率最高，病因不明病因不明v發(fā)病率為發(fā)病率為0.40.42/1002/100萬萬v男男女女=21=21v約約50%50%患者發(fā)生腎臟病變患者發(fā)生腎臟病變v發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制免疫復(fù)合物介導(dǎo)的免疫復(fù)合物介導(dǎo)的型變態(tài)反應(yīng)型變態(tài)反應(yīng)IgEIgE介導(dǎo)的介導(dǎo)的型變態(tài)反應(yīng)型變態(tài)反應(yīng)致敏致敏T T細(xì)胞介導(dǎo)的細(xì)胞介導(dǎo)的型變態(tài)反應(yīng)型變態(tài)反應(yīng) v臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)前驅(qū)期前驅(qū)期 持續(xù)數(shù)年持續(xù)數(shù)年發(fā)熱、呼吸道過敏癥狀發(fā)熱、

31、呼吸道過敏癥狀血管炎期血管炎期消瘦、腿部肌肉痙攣性疼痛（腓腸肌多見）、咳嗽、消瘦、腿部肌肉痙攣性疼痛（腓腸肌多見）、咳嗽、咯血、紫癜等咯血、紫癜等腎臟損害較輕微，極少進(jìn)展至腎衰竭腎臟損害較輕微，極少進(jìn)展至腎衰竭血管炎后期血管炎后期類似于前驅(qū)期，表現(xiàn)為嚴(yán)重的哮喘以及血管炎繼發(fā)類似于前驅(qū)期，表現(xiàn)為嚴(yán)重的哮喘以及血管炎繼發(fā)性改變性改變 v治療治療哮喘可用哮喘可用腎上腺能興奮藥，但血管炎期禁用腎上腺能興奮藥，但血管炎期禁用激素反應(yīng)良好激素反應(yīng)良好輕癥患者輕癥患者 潑尼松潑尼松 4060mg/d重癥患者重癥患者 甲潑尼龍甲潑尼龍 0.51.0g 35d 沖擊沖擊治療后口服潑尼松治療后口服潑尼松細(xì)胞毒藥物

32、：單用激素效果不佳時(shí)細(xì)胞毒藥物：單用激素效果不佳時(shí)CTXAZA血漿置換血漿置換TNF受體拮抗劑受體拮抗劑v預(yù)后預(yù)后存活期為存活期為6個(gè)月個(gè)月15年，平均年，平均9年年1年存活率為年存活率為92%，5年存活率為年存活率為62%多死于充血性心力衰竭和心肌梗死多死于充血性心力衰竭和心肌梗死v累及中、小動(dòng)脈累及中、小動(dòng)脈 v可發(fā)生于任何種族和任何年齡，平均發(fā)病年齡為可發(fā)生于任何種族和任何年齡，平均發(fā)病年齡為50506060歲歲 v發(fā)病率為發(fā)病率為4.64.69/1009/100萬，萬，HBVHBV患者中發(fā)病率明顯增高為患者中發(fā)病率明顯增高為77/10077/100萬萬v男女發(fā)病率之比男女發(fā)病率之比21

33、21v病因病因大部分病因不明確大部分病因不明確1/31/3可能與可能與HBVHBV感染有關(guān)感染有關(guān)其它病毒：人免疫缺陷病毒、巨細(xì)胞病毒、副病毒其它病毒：人免疫缺陷病毒、巨細(xì)胞病毒、副病毒B19B19等等也可由藥物所致高血壓引起也可由藥物所致高血壓引起v發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制細(xì)胞因子介導(dǎo)的內(nèi)皮損傷細(xì)胞因子介導(dǎo)的內(nèi)皮損傷抗內(nèi)皮細(xì)胞抗體介導(dǎo)的內(nèi)皮損傷抗內(nèi)皮細(xì)胞抗體介導(dǎo)的內(nèi)皮損傷T T細(xì)胞介導(dǎo)的免疫損傷細(xì)胞介導(dǎo)的免疫損傷乙肝病毒抗原誘導(dǎo)的免疫復(fù)合物介導(dǎo)乙肝病毒抗原誘導(dǎo)的免疫復(fù)合物介導(dǎo)的內(nèi)皮細(xì)胞損傷。的內(nèi)皮細(xì)胞損傷。v臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)全身癥狀：發(fā)熱、乏力、體重減輕等全身癥狀：發(fā)熱、乏力、體重減輕等皮膚表現(xiàn)：約

34、皮膚表現(xiàn)：約25%25%52%52%，表現(xiàn)為紫癜、網(wǎng)狀青斑、壞死等，表現(xiàn)為紫癜、網(wǎng)狀青斑、壞死等關(guān)節(jié)和肌肉表現(xiàn)：約關(guān)節(jié)和肌肉表現(xiàn)：約46%46%63%63%，表現(xiàn)為關(guān)節(jié)炎、肌肉痛，表現(xiàn)為關(guān)節(jié)炎、肌肉痛腎臟表現(xiàn)：約腎臟表現(xiàn)：約45%45%83%83%，主要表現(xiàn)為血管性腎病，如梗死，主要表現(xiàn)為血管性腎病，如梗死等，腎小球腎炎少見等，腎小球腎炎少見肺臟表現(xiàn)：肺部浸潤、結(jié)節(jié)、空洞或間質(zhì)纖維化肺臟表現(xiàn)：肺部浸潤、結(jié)節(jié)、空洞或間質(zhì)纖維化v臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)神經(jīng)受累：約神經(jīng)受累：約36%36%72%72%，周圍神經(jīng)多見，下肢上肢，表，周圍神經(jīng)多見，下肢上肢，表現(xiàn)為神經(jīng)分布區(qū)的麻木、疼痛，中樞受累可表現(xiàn)為頭痛、

35、現(xiàn)為神經(jīng)分布區(qū)的麻木、疼痛，中樞受累可表現(xiàn)為頭痛、癲癇等癲癇等消化系統(tǒng)：腹痛、腹瀉、消化出血和肝功能異常消化系統(tǒng)：腹痛、腹瀉、消化出血和肝功能異常心臟受累：主要是冠狀動(dòng)脈炎引起的心絞痛、心律失常，心臟受累：主要是冠狀動(dòng)脈炎引起的心絞痛、心律失常，嚴(yán)重者則可發(fā)生心肌梗死、心力衰竭，嚴(yán)重者則可發(fā)生心肌梗死、心力衰竭，心包炎罕見心包炎罕見AneurysmInfarct v治療治療無無HBVHBV感染感染激素首選激素首選 潑尼松潑尼松 1mg/kg1mg/kgd d 重癥患者重癥患者 甲潑尼龍沖擊甲潑尼龍沖擊 15mg/kg15mg/kgd d3d3d v無無HBV感染感染細(xì)胞毒藥物細(xì)胞毒藥物CTX

36、0.6g/mCTX 0.6g/m2 2/ /月月 vdvd 1212月月 v細(xì)胞毒藥物何時(shí)用？細(xì)胞毒藥物何時(shí)用？ v治療治療有有HBVHBV感染感染抗病毒治療：阿糖腺苷，抗病毒治療：阿糖腺苷，-干擾素干擾素血漿交換血漿交換 激素激素 只在控制重要臟器的病變時(shí)短期使用只在控制重要臟器的病變時(shí)短期使用Lhote F, et alv預(yù)后預(yù)后預(yù)后取決于是否有內(nèi)臟和中樞神經(jīng)系統(tǒng)的受累及病變及嚴(yán)預(yù)后取決于是否有內(nèi)臟和中樞神經(jīng)系統(tǒng)的受累及病變及嚴(yán)重程度重程度未經(jīng)治療者未經(jīng)治療者5 5年生存率年生存率15%15%，單用激素治療，單用激素治療5 5年存活率為年存活率為48%48%57%57%，激素，激素+ +細(xì)

37、胞毒藥物治療細(xì)胞毒藥物治療5 5年存活率在年存活率在50%50%80%80%復(fù)發(fā)率為復(fù)發(fā)率為10%10%v體內(nèi)任何較大動(dòng)脈均可受累體內(nèi)任何較大動(dòng)脈均可受累v多發(fā)于老年人，平均發(fā)病年齡多發(fā)于老年人，平均發(fā)病年齡7070歲歲(50(509090歲歲) )。v男：女男：女 = 1= 1：2 2v病因未明，病因未明，GCAGCA的一級親屬中發(fā)病較多，且多為的一級親屬中發(fā)病較多，且多為HLA-DR4HLA-DR4和和CW3CW3，提示其基因易感性，提示其基因易感性v發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制在炎癥的顳動(dòng)脈壁層內(nèi)有免疫球蛋白沉積，浸潤的炎癥在炎癥的顳動(dòng)脈壁層內(nèi)有免疫球蛋白沉積，浸潤的炎癥細(xì)胞以細(xì)胞以T T細(xì)胞為主，

38、此外，標(biāo)本中細(xì)胞為主，此外，標(biāo)本中IL-2IL-2、IFN-mRNAIFN-mRNA水水平升高，均提示發(fā)病中存在平升高，均提示發(fā)病中存在T T細(xì)胞依賴的免疫病理反應(yīng)細(xì)胞依賴的免疫病理反應(yīng) v臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)頭痛：頭痛：最常見最常見，為一側(cè)或兩側(cè)顳部、前額部或枕部的張，為一側(cè)或兩側(cè)顳部、前額部或枕部的張力性疼痛或淺表性灼痛力性疼痛或淺表性灼痛皮膚損害：受累頭皮可因缺血而發(fā)炎腫脹皮膚損害：受累頭皮可因缺血而發(fā)炎腫脹其他顱動(dòng)脈供血不全癥狀其他顱動(dòng)脈供血不全癥狀其他動(dòng)脈受累表現(xiàn)其他動(dòng)脈受累表現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)：抑郁、記憶減退失眠中樞神經(jīng)系統(tǒng)：抑郁、記憶減退失眠v明顯的腎損害少見明顯的腎損害少見vEllin

39、g等報(bào)道了一例累及腎內(nèi)所有中小動(dòng)脈，表現(xiàn)等報(bào)道了一例累及腎內(nèi)所有中小動(dòng)脈，表現(xiàn)為嚴(yán)重腎衰竭及多肌痛的為嚴(yán)重腎衰竭及多肌痛的GCAvCanton等報(bào)道一例合并局灶壞死性腎小球腎炎的等報(bào)道一例合并局灶壞死性腎小球腎炎的典型典型GCAvTruong等報(bào)道等報(bào)道GCA合并膜性腎病的病例合并膜性腎病的病例 標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)說明說明年齡年齡5050歲歲出現(xiàn)相關(guān)的癥狀或體征時(shí)的年齡出現(xiàn)相關(guān)的癥狀或體征時(shí)的年齡 5050歲歲新發(fā)頭痛新發(fā)頭痛新發(fā)的與過去類型不同的局限性頭痛新發(fā)的與過去類型不同的局限性頭痛顳動(dòng)脈異常顳動(dòng)脈異常顳動(dòng)脈觸痛、搏動(dòng)減弱，與頸動(dòng)脈粥樣硬化無關(guān)顳動(dòng)脈觸痛、搏動(dòng)減弱，與頸動(dòng)脈粥樣硬化無關(guān)血沉增快血沉

40、增快ESR 50mm/hESR 50mm/h（魏氏法）（魏氏法）動(dòng)脈活檢異常動(dòng)脈活檢異常動(dòng)脈活檢示動(dòng)脈炎，以單核細(xì)胞浸潤為主或肉芽腫性動(dòng)脈活檢示動(dòng)脈炎，以單核細(xì)胞浸潤為主或肉芽腫性炎，可見多核巨細(xì)胞炎，可見多核巨細(xì)胞v治療治療激素：潑尼松激素：潑尼松 3050mg/d細(xì)胞毒藥物細(xì)胞毒藥物CTXAZAMTX雷公藤多甙雷公藤多甙NSAIDsv主要累及主動(dòng)脈及其主要分支主要累及主動(dòng)脈及其主要分支v年輕女性多見，男：女年輕女性多見，男：女 = 1= 1：3.23.21010v病因病因感染：梅毒、結(jié)核感染：梅毒、結(jié)核內(nèi)分泌異常內(nèi)分泌異常代謝異常代謝異常遺傳：遺傳：HLA-13HLA-13，DR7DR7v

41、發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制自身免疫學(xué)說自身免疫學(xué)說內(nèi)分泌異常：雌激素分泌過多內(nèi)分泌異常：雌激素分泌過多在家兔試驗(yàn)中長期應(yīng)用雌激素后可在在家兔試驗(yàn)中長期應(yīng)用雌激素后可在主動(dòng)脈及其主要分支產(chǎn)生類似大動(dòng)脈主動(dòng)脈及其主要分支產(chǎn)生類似大動(dòng)脈炎的病理改變炎的病理改變遺傳因素遺傳因素v根據(jù)病變部位可分為以下根據(jù)病變部位可分為以下4 4型：型：臂動(dòng)脈型臂動(dòng)脈型( (主動(dòng)脈弓綜合征主動(dòng)脈弓綜合征) )胸腹主動(dòng)脈型胸腹主動(dòng)脈型混合型混合型肺動(dòng)脈型肺動(dòng)脈型 標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)說明說明年齡年齡4040歲歲出現(xiàn)相關(guān)的癥狀或體征時(shí)的年齡出現(xiàn)相關(guān)的癥狀或體征時(shí)的年齡4040歲歲肢體間歇跛行肢體間歇跛行活動(dòng)時(shí)一個(gè)或多個(gè)肢體出現(xiàn)肌肉疲勞加重及不適

42、，尤以上活動(dòng)時(shí)一個(gè)或多個(gè)肢體出現(xiàn)肌肉疲勞加重及不適，尤以上肢明顯肢明顯臂動(dòng)脈搏動(dòng)減弱臂動(dòng)脈搏動(dòng)減弱一側(cè)或雙側(cè)臂動(dòng)脈搏動(dòng)減弱一側(cè)或雙側(cè)臂動(dòng)脈搏動(dòng)減弱兩上臂收縮壓差兩上臂收縮壓差10mmHg(1.33kPa)10mmHg(1.33kPa)動(dòng)脈造影異常動(dòng)脈造影異常主動(dòng)脈一級分支或上下肢近端大動(dòng)脈局灶或節(jié)段性狹窄、主動(dòng)脈一級分支或上下肢近端大動(dòng)脈局灶或節(jié)段性狹窄、閉鎖，除外主動(dòng)脈硬化、閉鎖，除外主動(dòng)脈硬化、纖維組織性及肌性的發(fā)育不良纖維組織性及肌性的發(fā)育不良等等血管雜音血管雜音鎖骨下動(dòng)脈與主動(dòng)脈區(qū)有血管雜音。單側(cè)或雙側(cè)鎖骨下動(dòng)鎖骨下動(dòng)脈與主動(dòng)脈區(qū)有血管雜音。單側(cè)或雙側(cè)鎖骨下動(dòng)脈或腹主動(dòng)脈可聞雜脈或腹主動(dòng)脈可聞雜音音v活動(dòng)期治療活動(dòng)期治療激素：潑尼松激素：潑尼松 30mg/d30mg/