血尿診斷的思維程序

1、2022-4-91 血尿診斷的思維程序和預(yù)后血尿診斷的思維程序和預(yù)后 中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬一院兒科中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬一院兒科 王淑蘭王淑蘭 2022-4-92血尿診斷的思維程序血尿診斷的思維程序n血尿是小兒泌尿系統(tǒng)疾病最常見的癥狀。引起血尿是小兒泌尿系統(tǒng)疾病最常見的癥狀。引起血尿的病因很多，包括各種腎實(shí)質(zhì)疾患、尿路血尿的病因很多，包括各種腎實(shí)質(zhì)疾患、尿路感染、結(jié)石、腫瘤、畸形、外傷、藥物以及全感染、結(jié)石、腫瘤、畸形、外傷、藥物以及全身出血性疾病等。身出血性疾病等。n其病因復(fù)雜，診斷困難，尤其是不伴蛋白尿、其病因復(fù)雜，診斷困難，尤其是不伴蛋白尿、水腫、高血壓的孤立性血尿患兒，往往不易明水腫、高血壓的孤

2、立性血尿患兒，往往不易明確病因。確病因。n因此對(duì)血尿患兒如何進(jìn)行有選擇、有計(jì)劃的檢因此對(duì)血尿患兒如何進(jìn)行有選擇、有計(jì)劃的檢查，以盡早明確病因、判斷預(yù)后并制定隨訪和查，以盡早明確病因、判斷預(yù)后并制定隨訪和治療方案甚為重要。關(guān)于血尿的診斷可按下列治療方案甚為重要。關(guān)于血尿的診斷可按下列步驟進(jìn)行。步驟進(jìn)行。2022-4-93血尿診斷的步驟血尿診斷的步驟一一.確定是否為真性血尿確定是否為真性血尿二二.確定血尿來源部位確定血尿來源部位三三.血尿與疾病的相關(guān)分析血尿與疾病的相關(guān)分析2022-4-94 一一.確定是否為真性血尿確定是否為真性血尿 正常人尿中紅細(xì)胞僅為正常人尿中紅細(xì)胞僅為02個(gè)個(gè)/HPF 多來

3、源于下尿道多來源于下尿道 血尿是指尿液中紅細(xì)胞數(shù)超過正常含量血尿是指尿液中紅細(xì)胞數(shù)超過正常含量 分為分為鏡下血尿和肉眼血尿鏡下血尿和肉眼血尿 2022-4-95真性血尿的診斷標(biāo)準(zhǔn)真性血尿的診斷標(biāo)準(zhǔn)(一一) 鏡下血尿：鏡下血尿：僅在顯微鏡下發(fā)現(xiàn)紅細(xì)胞增多者，僅在顯微鏡下發(fā)現(xiàn)紅細(xì)胞增多者， 稱為鏡下血尿。取新鮮清潔中段尿（以清晨稱為鏡下血尿。取新鮮清潔中段尿（以清晨 為好）為好）10ml，以，以1500轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)/分離心分離心5分鐘，分鐘， 取沉渣鏡檢取沉渣鏡檢 當(dāng)紅細(xì)胞當(dāng)紅細(xì)胞3個(gè)個(gè)/HPF或尿沉渣紅細(xì)胞計(jì)數(shù)或尿沉渣紅細(xì)胞計(jì)數(shù) 8106 / L(8000個(gè)個(gè)/ml)為鏡下血尿，為鏡下血尿， 并并3次以

4、上才有病理意義次以上才有病理意義2022-4-96真性血尿的診斷標(biāo)準(zhǔn)真性血尿的診斷標(biāo)準(zhǔn)(二二) 肉眼血尿：肉眼血尿：肉眼即能見尿呈肉眼即能見尿呈“洗肉水洗肉水”色或色或 血樣者稱為肉眼血尿血樣者稱為肉眼血尿 一般當(dāng)尿紅細(xì)胞一般當(dāng)尿紅細(xì)胞 2.5109/L（1000ml 尿中含尿中含0.5ml血液）即可出現(xiàn)肉眼血尿血液）即可出現(xiàn)肉眼血尿 肉眼血尿的顏色與尿液的酸堿度有關(guān)，肉眼血尿的顏色與尿液的酸堿度有關(guān)， 中性或弱堿性尿顏中性或弱堿性尿顏色鮮紅色鮮紅或呈或呈洗肉水樣洗肉水樣； 酸性尿呈酸性尿呈濃茶樣或煙灰水樣濃茶樣或煙灰水樣 2022-4-97 注意注意n采用尿液化學(xué)分析儀（十項(xiàng)分析）檢測(cè)的采用

5、尿液化學(xué)分析儀（十項(xiàng)分析）檢測(cè)的 尿潛血尿潛血不能做為血尿的診斷標(biāo)準(zhǔn)不能做為血尿的診斷標(biāo)準(zhǔn)2022-4-98因?yàn)橐驗(yàn)?目前常用的尿液分析儀（試紙法）檢測(cè)目前常用的尿液分析儀（試紙法）檢測(cè) 尿潛血尿潛血，其原理是利用血紅蛋白的氧化性與試，其原理是利用血紅蛋白的氧化性與試紙的呈色反應(yīng)來進(jìn)行半定量分析。但當(dāng)尿中存紙的呈色反應(yīng)來進(jìn)行半定量分析。但當(dāng)尿中存在還原物質(zhì)（如維生素在還原物質(zhì)（如維生素C 50mg/L），可呈），可呈假陰性假陰性；若尿中存在游離血紅蛋白、肌紅蛋白；若尿中存在游離血紅蛋白、肌紅蛋白和過氧化酶等物質(zhì)時(shí)可呈現(xiàn)和過氧化酶等物質(zhì)時(shí)可呈現(xiàn)假陽性假陽性。且健康人。且健康人1.8% 5.8%尿

6、分析潛血陽性，故尿潛血與鏡尿分析潛血陽性，故尿潛血與鏡檢往往不平行，不能作為診斷血尿的依據(jù)，僅檢往往不平行，不能作為診斷血尿的依據(jù)，僅能用作篩查，能用作篩查，血尿確診靠鏡檢血尿確診靠鏡檢2022-4-99排除假性血尿排除假性血尿污染血尿：污染血尿：鄰近器官出血混進(jìn)尿液，如陰道、鄰近器官出血混進(jìn)尿液，如陰道、 包皮、包皮、 肛門、直腸息肉等肛門、直腸息肉等血紅蛋白尿和肌紅蛋白尿血紅蛋白尿和肌紅蛋白尿：尿隱血試驗(yàn)陽性，：尿隱血試驗(yàn)陽性， 鏡檢無紅細(xì)胞鏡檢無紅細(xì)胞卟啉尿卟啉尿：很少見，是由于血紅素代謝缺陷而引起的一：很少見，是由于血紅素代謝缺陷而引起的一種疾?。ㄟ策。?。新鮮尿尿色正常，在陽光下暴露

7、種疾病（卟啉?。?。新鮮尿尿色正常，在陽光下暴露后，尿色逐漸加深，呈咖啡色；有者新鮮尿尿色即呈后，尿色逐漸加深，呈咖啡色；有者新鮮尿尿色即呈紅色，或呈葡萄酒樣尿。紅色，或呈葡萄酒樣尿。紅色尿紅色尿：如攝入含大量人造色素（如苯胺）、食物：如攝入含大量人造色素（如苯胺）、食物 （如蜂蜜）或藥物（如大黃（如蜂蜜）或藥物（如大黃,利福平，苯妥英鈉）等可利福平，苯妥英鈉）等可引起紅色尿；初生新生兒尿內(nèi)之尿酸鹽可使尿布呈紅引起紅色尿；初生新生兒尿內(nèi)之尿酸鹽可使尿布呈紅色，鏡檢無紅細(xì)胞，隱血試驗(yàn)陰性色，鏡檢無紅細(xì)胞，隱血試驗(yàn)陰性2022-4-910二二. 確定血尿來源部位：確定血尿來源部位： n當(dāng)血尿確定后，

8、首先應(yīng)判斷出血尿來源部位，當(dāng)血尿確定后，首先應(yīng)判斷出血尿來源部位， 然后方能確定原發(fā)病因然后方能確定原發(fā)病因 近年來根據(jù)尿紅細(xì)胞形態(tài)改變，將血尿分為近年來根據(jù)尿紅細(xì)胞形態(tài)改變，將血尿分為n腎小球性血尿及腎小球性血尿及n非腎小球性血尿非腎小球性血尿 這有利于血尿病因診斷這有利于血尿病因診斷2022-4-911確定血尿來源部位確定血尿來源部位(一一)：n尿紅細(xì)胞形態(tài)檢驗(yàn)方法有：尿紅細(xì)胞形態(tài)檢驗(yàn)方法有： 1.用光鏡檢查紅細(xì)胞形態(tài)用光鏡檢查紅細(xì)胞形態(tài)(常用）常用） 2.用位相差顯微鏡觀察尿中紅細(xì)胞形態(tài)（少用）用位相差顯微鏡觀察尿中紅細(xì)胞形態(tài)（少用） 3.用流式尿沉渣自動(dòng)分析儀（用流式尿沉渣自動(dòng)分析儀（

9、UF-100) 測(cè)定尿中紅細(xì)胞平均容積和分布曲線（結(jié)果不確測(cè)定尿中紅細(xì)胞平均容積和分布曲線（結(jié)果不確 切）切） 4.尿紅細(xì)胞電泳尿紅細(xì)胞電泳(沒用過）沒用過）2022-4-912確定血尿來源部位確定血尿來源部位(二二)：n通常用光鏡檢查紅細(xì)胞形態(tài)通常用光鏡檢查紅細(xì)胞形態(tài)：n當(dāng)畸形紅細(xì)胞當(dāng)畸形紅細(xì)胞60%則提示為腎小球性血尿則提示為腎小球性血尿n紅細(xì)胞形態(tài)基本正常紅細(xì)胞形態(tài)基本正常(以均一形為主者以均一形為主者), 則提示為非腎小球則提示為非腎小球性血尿性血尿n影響尿紅細(xì)胞形態(tài)的因素有尿比重、尿影響尿紅細(xì)胞形態(tài)的因素有尿比重、尿PH、利尿劑的應(yīng)用、利尿劑的應(yīng)用、泌尿系感染、肉眼血尿發(fā)作等。泌尿系

10、感染、肉眼血尿發(fā)作等。n我院的檢驗(yàn)方法我院的檢驗(yàn)方法(尿系列尿系列)是是:取新鮮清潔中段尿取新鮮清潔中段尿10ml,以以1500轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)/分離心分離心10分鐘分鐘,取沉渣染色取沉渣染色10分鐘分鐘,滴片鏡檢觀察滴片鏡檢觀察紅細(xì)胞形態(tài)紅細(xì)胞形態(tài),如發(fā)現(xiàn)面包圈樣如發(fā)現(xiàn)面包圈樣(1/5)和或紅細(xì)胞明顯大小不和或紅細(xì)胞明顯大小不等等, 其作為腎小球性血尿的標(biāo)識(shí)物其作為腎小球性血尿的標(biāo)識(shí)物, 提示紅細(xì)胞畸形提示紅細(xì)胞畸形60%。此法經(jīng)濟(jì)、方便、但需要有經(jīng)驗(yàn)的檢驗(yàn)師。此法經(jīng)濟(jì)、方便、但需要有經(jīng)驗(yàn)的檢驗(yàn)師。2022-4-913三三. 血尿與疾病的相關(guān)分析血尿與疾病的相關(guān)分析 (一一)腎小球性血尿腎小球性血尿 2

11、022-4-914(一一)腎小球性血尿腎小球性血尿 1.血尿伴水腫、高血壓、尿液中發(fā)現(xiàn)管型和蛋白尿或血尿伴水腫、高血壓、尿液中發(fā)現(xiàn)管型和蛋白尿或 全身癥狀全身癥狀,應(yīng)考慮原發(fā)性或繼發(fā)性腎小球疾?。簯?yīng)考慮原發(fā)性或繼發(fā)性腎小球疾病： 急性腎炎：急性腎炎：新近有皮膚感染，咽喉炎后出現(xiàn)血尿新近有皮膚感染，咽喉炎后出現(xiàn)血尿 腎炎性腎?。耗I炎性腎?。喊橛兴[、大量蛋白尿伴有水腫、大量蛋白尿 紫癜性腎炎：紫癜性腎炎：伴有皮膚紫癜伴有皮膚紫癜 溶血尿毒綜合癥：溶血尿毒綜合癥：伴有出血點(diǎn)、貧血、黃疸、腎功伴有出血點(diǎn)、貧血、黃疸、腎功 能不全等能不全等2022-4-915 狼瘡性腎炎：狼瘡性腎炎：伴有皮疹、貧血、

12、發(fā)熱等伴有皮疹、貧血、發(fā)熱等 乙肝相關(guān)性腎炎：乙肝相關(guān)性腎炎：乙肝標(biāo)識(shí)物陽性，確定診斷須靠乙肝標(biāo)識(shí)物陽性，確定診斷須靠 腎活檢腎活檢 遺傳性腎炎遺傳性腎炎（Alport綜合癥）：伴耳聾、貧綜合癥）：伴耳聾、貧 血、血、 腎功能進(jìn)行性惡化、尤其是男孩腎功能進(jìn)行性惡化、尤其是男孩 流行性出血熱：發(fā)熱伴面、頸、上胸部潮紅、流行性出血熱：發(fā)熱伴面、頸、上胸部潮紅、 熱退后出現(xiàn)低熱退后出現(xiàn)低 血壓、休克、少尿血壓、休克、少尿 肺出血腎炎綜合癥：伴有原因不明發(fā)熱、消瘦、肺出血腎炎綜合癥：伴有原因不明發(fā)熱、消瘦、 貧血及咯血史貧血及咯血史2022-4-9162.以血尿?yàn)橹饕憩F(xiàn)的應(yīng)考慮以下幾種疾?。阂匝?yàn)?/p>

13、主要表現(xiàn)的應(yīng)考慮以下幾種疾?。?腎小球疾病恢復(fù)期：腎小球疾病恢復(fù)期： 急性腎炎、急進(jìn)性腎炎和過敏性紫癜急性腎炎、急進(jìn)性腎炎和過敏性紫癜 腎炎等腎炎等 恢復(fù)期可殘留少量鏡下血尿遷延不愈，恢復(fù)期可殘留少量鏡下血尿遷延不愈， 故應(yīng)追問急性期癥狀和體征頗為重要。故應(yīng)追問急性期癥狀和體征頗為重要。 這些疾病經(jīng)詢問病史后多數(shù)能明確診斷。這些疾病經(jīng)詢問病史后多數(shù)能明確診斷。2022-4-917 IgA腎病腎病: 此病在兒童多數(shù)表現(xiàn)為此病在兒童多數(shù)表現(xiàn)為復(fù)發(fā)性血尿復(fù)發(fā)性血尿，感冒后可出現(xiàn)，感冒后可出現(xiàn) 發(fā)作性肉眼血尿發(fā)作性肉眼血尿，血補(bǔ)體，血補(bǔ)體C3 多正常；多正常；20%左右左右 表現(xiàn)為腎病綜合征。起病多在

14、學(xué)齡期，表現(xiàn)為單純表現(xiàn)為腎病綜合征。起病多在學(xué)齡期，表現(xiàn)為單純 血尿者預(yù)后良好。腎活檢光鏡以系膜增生為常見，血尿者預(yù)后良好。腎活檢光鏡以系膜增生為常見， 免疫熒光檢查有不同程度免疫熒光檢查有不同程度IgA沉積，也可見沉積，也可見C3和和 少量其他免疫球蛋白沉積。少量其他免疫球蛋白沉積。確定診斷須靠腎活檢確定診斷須靠腎活檢2022-4-918 家族性復(fù)發(fā)性血尿，亦稱薄基底膜病家族性復(fù)發(fā)性血尿，亦稱薄基底膜病: 臨床表現(xiàn)為持續(xù)鏡下血尿，肉眼血尿少見、常發(fā)臨床表現(xiàn)為持續(xù)鏡下血尿，肉眼血尿少見、常發(fā) 生于呼吸道感染之后。診斷主要的依據(jù)是家族中生于呼吸道感染之后。診斷主要的依據(jù)是家族中 存在同樣性質(zhì)血尿

15、患者，雙親之一有血尿者對(duì)存在同樣性質(zhì)血尿患者，雙親之一有血尿者對(duì) 診斷幫助極大。本病的腎小球病變是基底膜變?cè)\斷幫助極大。本病的腎小球病變是基底膜變 ?。ū。?0.1mmolkg; 或或 餐后餐后2小時(shí)尿鈣（小時(shí)尿鈣（mgdl）/肌酐（肌酐（mgdl） 0.2 0.8 ，6 12月小兒月小兒 0.6 ，即可診斷高鈣尿癥。，即可診斷高鈣尿癥。 單位換算單位換算:尿鈣尿鈣 : mmolL 4 mgdl 肌酐肌酐: umol / L 0.0113 mgdl 診斷特發(fā)性高鈣尿癥須排除腎上腺皮質(zhì)病、甲狀旁腺病、腎小管性酸中診斷特發(fā)性高鈣尿癥須排除腎上腺皮質(zhì)病、甲狀旁腺病、腎小管性酸中 毒、髓質(zhì)海綿腎和服用

16、皮質(zhì)激素等所導(dǎo)致的高鈣尿癥。由于特發(fā)性高鈣毒、髓質(zhì)海綿腎和服用皮質(zhì)激素等所導(dǎo)致的高鈣尿癥。由于特發(fā)性高鈣 尿癥家族的腎結(jié)石發(fā)病率可高達(dá)尿癥家族的腎結(jié)石發(fā)病率可高達(dá)30% 70%，故如家族中有腎結(jié)石者更應(yīng)，故如家族中有腎結(jié)石者更應(yīng) 考慮高鈣尿癥的可能考慮高鈣尿癥的可能.特發(fā)性高鈣尿癥特發(fā)性高鈣尿癥2022-4-924是指原發(fā)性或繼發(fā)性因素所致草酸代謝異常是指原發(fā)性或繼發(fā)性因素所致草酸代謝異常,引起血尿、引起血尿、 泌尿系草酸結(jié)石、泌尿系草酸結(jié)石、 腎臟鈣化、甚至發(fā)展為慢性腎衰竭的一種代謝性腎臟疾病。腎臟鈣化、甚至發(fā)展為慢性腎衰竭的一種代謝性腎臟疾病。n近年來發(fā)現(xiàn)草酸鹽腎病是高鈣尿以外引起血尿的另

17、一種重要原因，且與近年來發(fā)現(xiàn)草酸鹽腎病是高鈣尿以外引起血尿的另一種重要原因，且與 高鈣尿有密切關(guān)系。因草酸和鈣結(jié)合形成草酸鈣結(jié)晶，小的結(jié)晶產(chǎn)生血尿，高鈣尿有密切關(guān)系。因草酸和鈣結(jié)合形成草酸鈣結(jié)晶，小的結(jié)晶產(chǎn)生血尿，大的結(jié)晶成為泌尿系結(jié)石。大的結(jié)晶成為泌尿系結(jié)石。n據(jù)報(bào)道，表現(xiàn)為單純性血尿的草酸鹽腎病的患兒占代謝性因素所至的再發(fā)據(jù)報(bào)道，表現(xiàn)為單純性血尿的草酸鹽腎病的患兒占代謝性因素所至的再發(fā)性血尿的大部分。性血尿的大部分。n其診斷主要是通過測(cè)定其診斷主要是通過測(cè)定24小時(shí)尿草酸含量及尿草酸小時(shí)尿草酸含量及尿草酸肌酐比值。但由于尿草肌酐比值。但由于尿草酸的測(cè)定須用高效液相色譜法，尿草酸酸的測(cè)定須用

18、高效液相色譜法，尿草酸肌酐比值的測(cè)定用離子交換色譜法，肌酐比值的測(cè)定用離子交換色譜法，檢測(cè)較為困難，目前尚未廣泛開展檢測(cè)較為困難，目前尚未廣泛開展草酸鹽腎病草酸鹽腎病2022-4-925兒童中最為常見的是腎胚瘤，但此瘤很少兒童中最為常見的是腎胚瘤，但此瘤很少以血尿作為首發(fā)癥狀，當(dāng)出現(xiàn)血尿時(shí)多以血尿作為首發(fā)癥狀，當(dāng)出現(xiàn)血尿時(shí)多數(shù)在腹部可觸及腫塊。泌尿系腫瘤易被數(shù)在腹部可觸及腫塊。泌尿系腫瘤易被影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn).泌尿系腫瘤泌尿系腫瘤2022-4-926n罕見的原因有腎血管瘤破裂、罕見的原因有腎血管瘤破裂、腎盂靜脈腎盂靜脈-腎盂腎盂瘺和自發(fā)性（或腎穿刺所致）動(dòng)瘺和自發(fā)性（或腎穿刺所致）動(dòng)

19、-靜脈瘺出血靜脈瘺出血等，等，血尿來自一側(cè)腎，且相當(dāng)嚴(yán)重；輕微腎挫血尿來自一側(cè)腎，且相當(dāng)嚴(yán)重；輕微腎挫裂傷和腎動(dòng)靜脈栓塞也可引起血尿。上述血尿裂傷和腎動(dòng)靜脈栓塞也可引起血尿。上述血尿診斷頗為困難，必須依靠血管造影檢查始能明診斷頗為困難，必須依靠血管造影檢查始能明確診斷；有時(shí)甚至在因血尿嚴(yán)重難以止血而行確診斷；有時(shí)甚至在因血尿嚴(yán)重難以止血而行腎切除術(shù)時(shí)始能發(fā)現(xiàn)原因。腎切除術(shù)時(shí)始能發(fā)現(xiàn)原因。其他其他 2022-4-927 (三三)雙相性血尿雙相性血尿1.腎小球性疾病腎小球性疾病:有時(shí)急性腎炎早期肉眼血尿、有時(shí)急性腎炎早期肉眼血尿、 慢性腎衰竭、和用強(qiáng)利尿劑等雖為腎小球性慢性腎衰竭、和用強(qiáng)利尿劑等雖

20、為腎小球性 疾病，但尿紅細(xì)胞形態(tài)可呈均一型疾病，但尿紅細(xì)胞形態(tài)可呈均一型(非腎小球非腎小球 性血尿性血尿)。IgA腎病、腎病、Alpor綜合征血尿也可綜合征血尿也可 為雙相性。為雙相性。2.非腎小球性疾病非腎小球性疾病:有時(shí)腎結(jié)石血尿，紅細(xì)胞形有時(shí)腎結(jié)石血尿，紅細(xì)胞形 態(tài)可呈多形性態(tài)可呈多形性(腎小球性血尿腎小球性血尿)。2022-4-9283.球門血管病球門血管病(hilar vasculopathy): Piqueras回顧分析回顧分析19751995年年322例因再發(fā)性或持續(xù)性鏡下血尿病例因再發(fā)性或持續(xù)性鏡下血尿病6個(gè)月而進(jìn)行個(gè)月而進(jìn)行腎活檢的患兒，發(fā)現(xiàn)腎活檢的患兒，發(fā)現(xiàn)28例球門血管病

21、例球門血管病(hilar vasculopathy)。該病為近年來在無癥狀血尿腎活檢發(fā)現(xiàn)的一種新的病理診斷疾該病為近年來在無癥狀血尿腎活檢發(fā)現(xiàn)的一種新的病理診斷疾病。病。n臨床上表現(xiàn)為雙相性持續(xù)鏡下血尿或間歇血尿。在成人常有劇臨床上表現(xiàn)為雙相性持續(xù)鏡下血尿或間歇血尿。在成人常有劇烈腰痛，稱為腰痛血尿綜合征。烈腰痛，稱為腰痛血尿綜合征。n病理改變主要在腎小動(dòng)脈，表現(xiàn)為透明變性、纖維內(nèi)膜增厚、病理改變主要在腎小動(dòng)脈，表現(xiàn)為透明變性、纖維內(nèi)膜增厚、免疫熒光見入球小動(dòng)脈壁有免疫熒光見入球小動(dòng)脈壁有C3沉積。本病診斷困難，典型的病沉積。本病診斷困難，典型的病理所見及免疫熒光有助診斷；選擇性數(shù)字血管造影發(fā)

22、現(xiàn)腎內(nèi)異理所見及免疫熒光有助診斷；選擇性數(shù)字血管造影發(fā)現(xiàn)腎內(nèi)異常的血管影像是診斷本病的關(guān)鍵。常的血管影像是診斷本病的關(guān)鍵。2022-4-9294. 藥物性血尿：藥物性血尿：藥物致血尿的發(fā)病機(jī)制有腎毒藥物致血尿的發(fā)病機(jī)制有腎毒性、過敏性和機(jī)械性性、過敏性和機(jī)械性3種。血尿可以是癥狀性，種。血尿可以是癥狀性，也可以是無癥狀性；可以是腎小球性，也可是也可以是無癥狀性；可以是腎小球性，也可是非腎小球性。非腎小球性。腎毒性：腎毒性：血尿系因腎小管受損傷所致，嚴(yán)重的血尿系因腎小管受損傷所致，嚴(yán)重的可致急性腎衰竭。這些藥物包括：氨基糖甙類可致急性腎衰竭。這些藥物包括：氨基糖甙類抗生素（慶大霉素、卡那霉素、鏈

23、霉素等）、抗生素（慶大霉素、卡那霉素、鏈霉素等）、二性霉素二性霉素B、對(duì)氨基水楊酸、汞制劑和金制劑、對(duì)氨基水楊酸、汞制劑和金制劑等。等。 2022-4-930 過敏性：過敏性：藥物通過免疫機(jī)制引起間質(zhì)性藥物通過免疫機(jī)制引起間質(zhì)性 腎炎，腎炎，常見者有常見者有頭孢類頭孢類、青霉素、甲氧苯青霉素、苯、青霉素、甲氧苯青霉素、苯甲異惡唑青霉素、氨芐青霉素、保泰松、多粘甲異惡唑青霉素、氨芐青霉素、保泰松、多粘菌素和磺胺類藥物等，臨床表現(xiàn)有皮疹、腹痛菌素和磺胺類藥物等，臨床表現(xiàn)有皮疹、腹痛或腰痛、尿少、血中嗜酸性白細(xì)胞增多等，血或腰痛、尿少、血中嗜酸性白細(xì)胞增多等，血尿常伴白細(xì)胞（多數(shù)為嗜酸性白細(xì)胞）增多

24、，尿常伴白細(xì)胞（多數(shù)為嗜酸性白細(xì)胞）增多，多有腎小管功能損害。多有腎小管功能損害。2022-4-931機(jī)械性：機(jī)械性：此類藥物通過在腎小管形成結(jié)晶，對(duì)腎小管的機(jī)械性此類藥物通過在腎小管形成結(jié)晶，對(duì)腎小管的機(jī)械性損傷引起血尿。常見者有頭孢類、磺胺類、細(xì)胞毒性藥物（體損傷引起血尿。常見者有頭孢類、磺胺類、細(xì)胞毒性藥物（體內(nèi)產(chǎn)生大量尿酸，并在腎小管中形成尿酸結(jié)晶）如內(nèi)產(chǎn)生大量尿酸，并在腎小管中形成尿酸結(jié)晶）如6-MP、環(huán)磷環(huán)磷酰胺酰胺和長(zhǎng)春新堿等，甘露醇等高滲性利尿劑在腎小管內(nèi)造成的和長(zhǎng)春新堿等，甘露醇等高滲性利尿劑在腎小管內(nèi)造成的高滲狀態(tài)也可導(dǎo)致腎小管損傷。高滲狀態(tài)也可導(dǎo)致腎小管損傷。n有時(shí)上述有

25、時(shí)上述3種原因不能分開，且相互作用，引起急性間質(zhì)性腎炎、種原因不能分開，且相互作用，引起急性間質(zhì)性腎炎、急性腎衰竭。急性腎衰竭。n目前，由于頭孢菌素類抗生素的大量應(yīng)用，引起血尿時(shí)而發(fā)生，目前，由于頭孢菌素類抗生素的大量應(yīng)用，引起血尿時(shí)而發(fā)生，偶爾發(fā)生急性腎衰竭，因而在用藥過程中遵守規(guī)則，密切觀察。偶爾發(fā)生急性腎衰竭，因而在用藥過程中遵守規(guī)則，密切觀察。2022-4-932(四四)結(jié)合血，尿生化分析結(jié)合血，尿生化分析 血血ASO升高伴有升高伴有 C3下降應(yīng)考慮急性鏈球菌感下降應(yīng)考慮急性鏈球菌感 染后腎炎；染后腎炎； 伴血伴血HbsAg（+）和）和或或 HbeAg（+），腎組），腎組 織中有乙肝病

26、毒抗原沉積，可診斷為乙肝毒織中有乙肝病毒抗原沉積，可診斷為乙肝毒 相關(guān)性腎炎；相關(guān)性腎炎； 血清補(bǔ)體持續(xù)性下降，考慮原發(fā)性膜增生性血清補(bǔ)體持續(xù)性下降，考慮原發(fā)性膜增生性 腎炎、狼瘡性腎炎、乙肝病毒相關(guān)性腎炎、腎炎、狼瘡性腎炎、乙肝病毒相關(guān)性腎炎、 慢性腎小球腎炎等；慢性腎小球腎炎等；2022-4-933 ANA 、Anti-dsDNA等陽性應(yīng)考慮狼瘡腎炎；等陽性應(yīng)考慮狼瘡腎炎； 血清免疫球蛋白血清免疫球蛋白 IgA 增高，提示增高，提示IgA腎病可腎病可 能能,IgG、IgM、IgA均增高，可考慮狼瘡性腎均增高，可考慮狼瘡性腎 炎，慢性腎炎；炎，慢性腎炎； 尿蛋白成分分析中以高分子蛋白尿?yàn)橹鳎?/p>

27、多尿蛋白成分分析中以高分子蛋白尿?yàn)橹?，?見于急、慢性腎小球腎炎及腎炎性腎病等；見于急、慢性腎小球腎炎及腎炎性腎病等； 以小分子蛋白尿?yàn)橹?，提示單純性腎病、間以小分子蛋白尿?yàn)橹?，提示單純性腎病、間 質(zhì)性腎炎質(zhì)性腎炎2022-4-934(五五)結(jié)合腎活檢查分析：結(jié)合腎活檢查分析：n腎活檢病理檢查對(duì)血尿的病因診斷具有極為重要價(jià)值，腎活檢病理檢查對(duì)血尿的病因診斷具有極為重要價(jià)值，n兒童最為常見是兒童最為常見是IgA腎病、薄基膜腎病、輕微病變型腎病腎病、薄基膜腎病、輕微病變型腎病 及局灶節(jié)段性腎小球硬化，部分不常見腎小球疾病如及局灶節(jié)段性腎小球硬化，部分不常見腎小球疾病如 Alport綜合癥、球門血管

28、病、脂蛋白腎小球病、纖維連綜合癥、球門血管病、脂蛋白腎小球病、纖維連 接蛋白性腎小球病、膠原接蛋白性腎小球病、膠原腎小球病也能得到診斷。腎小球病也能得到診斷。n免疫病理對(duì)診斷抗腎小球基膜腎小球腎炎、免疫病理對(duì)診斷抗腎小球基膜腎小球腎炎、IgA腎病、腎病、 IgM腎病、狼瘡性腎炎、肝炎相關(guān)性腎小球腎炎、腎病、狼瘡性腎炎、肝炎相關(guān)性腎小球腎炎、 輕鏈沉積病價(jià)值極大輕鏈沉積病價(jià)值極大 .2022-4-935(六六)結(jié)合影像學(xué)檢查分析：結(jié)合影像學(xué)檢查分析： 超聲檢查：可觀察腎臟大小、形態(tài)、位置，發(fā)現(xiàn)腎盂積水、超聲檢查：可觀察腎臟大小、形態(tài)、位置，發(fā)現(xiàn)腎盂積水、 先天畸形、結(jié)石、囊腫、腫瘤等，腹部彩色多

29、普勒血管超聲檢查，先天畸形、結(jié)石、囊腫、腫瘤等，腹部彩色多普勒血管超聲檢查， 可以診斷胡桃夾現(xiàn)象；可以診斷胡桃夾現(xiàn)象； CT或或MRI檢查：適用于腎囊腫、腫瘤、畸形、外傷等檢查；檢查：適用于腎囊腫、腫瘤、畸形、外傷等檢查； 排泄性尿路造影，又稱靜脈腎盂造影排泄性尿路造影，又稱靜脈腎盂造影(IVP)：可了解泌尿器官的：可了解泌尿器官的 形態(tài)和功能，對(duì)結(jié)核、腫瘤、畸形、透光結(jié)石等診斷較有意義；形態(tài)和功能，對(duì)結(jié)核、腫瘤、畸形、透光結(jié)石等診斷較有意義； 排尿性膀胱尿道造影：對(duì)尿道狹窄、膀胱輸尿管反排尿性膀胱尿道造影：對(duì)尿道狹窄、膀胱輸尿管反 流等診斷幫助較大；流等診斷幫助較大； 數(shù)字減影血管造影（數(shù)字減影血管造影（DSA）：