非計(jì)劃再次手術(shù)案例分析

1、成都雙楠醫(yī)院成都雙楠醫(yī)院Shuangnan Hospital of Chengdu 1非計(jì)劃再次手術(shù)案例分析外二科成都雙楠醫(yī)院成都雙楠醫(yī)院Shuangnan Hospital of Chengdu 2案例一案例一 非計(jì)劃再次手術(shù)非計(jì)劃再次手術(shù)觀察時(shí)間年度2014.062015.2住院號(hào)00206400028584問(wèn)題敘述（問(wèn)題敘述（P）：）：2014年6月及2015年2月，我科發(fā)生2起非計(jì)劃再次手術(shù)病例，一位是26歲女性住院患者楊晶行左側(cè)內(nèi)外踝骨折切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)，術(shù)后發(fā)現(xiàn)踝關(guān)節(jié)對(duì)位較差，有可能影響患者以后踝關(guān)節(jié)活動(dòng)功能；另一例36歲男性住院患者行脛骨平臺(tái)粉碎性骨折切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)，術(shù)后因

2、患者家屬未遵醫(yī)囑搬動(dòng)患者所致。2例病例經(jīng)過(guò)科室詳細(xì)討論，制定了詳細(xì)的手術(shù)方案，并及時(shí)與患者及家屬有效溝通好后再次實(shí)施了手術(shù)，術(shù)后復(fù)查達(dá)到了預(yù)期手術(shù)效果，2例患者拆線后愉快地出院回家休養(yǎng)。成都雙楠醫(yī)院成都雙楠醫(yī)院Shuangnan Hospital of Chengdu 3 原因分析（原因分析（P）：）： 1、手術(shù)醫(yī)師在手術(shù)操作中不夠細(xì)致，對(duì)內(nèi)固定螺釘位置是否正確植入估計(jì)不足； 2、對(duì)不穩(wěn)定的骨折內(nèi)固定欠牢固； 3、術(shù)中對(duì)顯像設(shè)備調(diào)試欠妥，影像學(xué)顯示螺釘位置判斷失誤； 4、工作責(zé)任心不強(qiáng)。 計(jì)劃（P）： 1、應(yīng)加強(qiáng)手術(shù)醫(yī)師手術(shù)解剖、手術(shù)入路及內(nèi)固定置入知識(shí)培訓(xùn)和影像學(xué)知識(shí)的培訓(xùn)； 2、增強(qiáng)責(zé)任心

3、，切實(shí)保障患者安全和提高醫(yī)療質(zhì)量； 3、上級(jí)醫(yī)師嚴(yán)格把關(guān)，做到放手不放眼。成都雙楠醫(yī)院成都雙楠醫(yī)院Shuangnan Hospital of Chengdu 4 實(shí)施（實(shí)施（D）：）： 1、加強(qiáng)對(duì)手術(shù)醫(yī)師預(yù)防和避免非計(jì)劃再次手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)教育，從思想上認(rèn)識(shí)非計(jì)劃再次手術(shù)一旦發(fā)生不但會(huì)給病人造成嚴(yán)重后果的危害性和還將導(dǎo)致醫(yī)療糾紛及事故，對(duì)醫(yī)院、科室及個(gè)人聲譽(yù)造成極壞的影響； 2、加強(qiáng)?？茦I(yè)務(wù)技術(shù)培訓(xùn)，制定非計(jì)劃再次手術(shù)應(yīng)急預(yù)案及處理流程； 3、加強(qiáng)醫(yī)患溝通，詳細(xì)告知手術(shù)知情同意書中的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥相關(guān)內(nèi)容。成都雙楠醫(yī)院成都雙楠醫(yī)院Shuangnan Hospital of Chengdu 5 檢查

4、（C）： 2015年2月以后，我科無(wú)非計(jì)劃再次手術(shù)病例。 改進(jìn)（A）：1、反復(fù)加強(qiáng)對(duì)手術(shù)醫(yī)師預(yù)防和避免非計(jì)劃再次手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)教育，加強(qiáng)責(zé)任心，最大限度保障患者安全；2、通過(guò)反復(fù)學(xué)習(xí)，持續(xù)改進(jìn)，對(duì)2015年2月以后51例手術(shù)準(zhǔn)備充分，操作細(xì)心及嚴(yán)格把關(guān)，未再發(fā)生類似病例。成都雙楠醫(yī)院成都雙楠醫(yī)院Shuangnan Hospital of Chengdu 6醫(yī)療質(zhì)量與安全管理持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量與安全管理持續(xù)改進(jìn)典型案例追蹤（技術(shù)水平）典型案例追蹤（技術(shù)水平）2 2例非計(jì)劃再次手術(shù)病例引起的醫(yī)療不良事件。例非計(jì)劃再次手術(shù)病例引起的醫(yī)療不良事件。手術(shù)操作不細(xì)致，判斷失誤；手術(shù)操作不細(xì)致，判斷失誤；工作責(zé)任心

5、不強(qiáng)，設(shè)備調(diào)試欠妥。工作責(zé)任心不強(qiáng)，設(shè)備調(diào)試欠妥。加強(qiáng)手術(shù)醫(yī)師加強(qiáng)手術(shù)醫(yī)師 培訓(xùn)增強(qiáng)責(zé)任心，培訓(xùn)增強(qiáng)責(zé)任心，上級(jí)醫(yī)師嚴(yán)格把關(guān)，放手不放眼。上級(jí)醫(yī)師嚴(yán)格把關(guān)，放手不放眼。科室醫(yī)生科室醫(yī)生 對(duì)非計(jì)劃再次手術(shù)認(rèn)識(shí)對(duì)非計(jì)劃再次手術(shù)認(rèn)識(shí)明顯提高，責(zé)任心明顯加強(qiáng)。明顯提高，責(zé)任心明顯加強(qiáng)。認(rèn)真學(xué)習(xí)、進(jìn)行考核。制定預(yù)案，認(rèn)真學(xué)習(xí)、進(jìn)行考核。制定預(yù)案，進(jìn)行演練。貫徹落實(shí)核心制度。進(jìn)行演練。貫徹落實(shí)核心制度。2015年年2月以后，我科無(wú)非計(jì)月以后，我科無(wú)非計(jì)劃再次手術(shù)病例。劃再次手術(shù)病例。加強(qiáng)對(duì)手術(shù)醫(yī)師風(fēng)險(xiǎn)教育，從加強(qiáng)對(duì)手術(shù)醫(yī)師風(fēng)險(xiǎn)教育，從思想上認(rèn)識(shí)非計(jì)劃再次手術(shù)危思想上認(rèn)識(shí)非計(jì)劃再次手術(shù)危害性害性 。主要原因

6、是手術(shù)核查制度執(zhí)行不力，主要原因是手術(shù)核查制度執(zhí)行不力，三級(jí)醫(yī)師查房制度沒(méi)有落實(shí)三級(jí)醫(yī)師查房制度沒(méi)有落實(shí) PDCA循環(huán)不是停留在一個(gè)水平上的循環(huán)，不斷解決問(wèn)題循環(huán)不是停留在一個(gè)水平上的循環(huán)，不斷解決問(wèn)題（人、機(jī)、料、法、環(huán)）的過(guò)程就是水平逐步上升的過(guò)程，永遠(yuǎn)（人、機(jī)、料、法、環(huán)）的過(guò)程就是水平逐步上升的過(guò)程，永遠(yuǎn)沒(méi)有最好，只有更好！沒(méi)有最好，只有更好！原有水平原有水平現(xiàn)在水平現(xiàn)在水平持續(xù)改進(jìn)將來(lái)水平持續(xù)改進(jìn)將來(lái)水平成都雙楠醫(yī)院成都雙楠醫(yī)院Shuangnan Hospital of Chengdu 7科室醫(yī)生對(duì)非計(jì)劃再科室醫(yī)生對(duì)非計(jì)劃再次手術(shù)認(rèn)識(shí)明顯提高，次手術(shù)認(rèn)識(shí)明顯提高，責(zé)任心明顯加強(qiáng)。責(zé)任

7、心明顯加強(qiáng)。2例非計(jì)劃再次手術(shù)病例非計(jì)劃再次手術(shù)病例引起的醫(yī)療不良事件。例引起的醫(yī)療不良事件。 手術(shù)操作不細(xì)致，判斷失誤；手術(shù)操作不細(xì)致，判斷失誤；工作責(zé)任心不強(qiáng)。設(shè)備調(diào)試欠妥工作責(zé)任心不強(qiáng)。設(shè)備調(diào)試欠妥主要原因是手術(shù)核查制主要原因是手術(shù)核查制度執(zhí)行不力，三級(jí)醫(yī)師度執(zhí)行不力，三級(jí)醫(yī)師查房制度沒(méi)有落實(shí)。查房制度沒(méi)有落實(shí)。加強(qiáng)手術(shù)醫(yī)師培訓(xùn)加強(qiáng)手術(shù)醫(yī)師培訓(xùn)增強(qiáng)責(zé)任心，增強(qiáng)責(zé)任心，上級(jí)醫(yī)師嚴(yán)格把關(guān)，上級(jí)醫(yī)師嚴(yán)格把關(guān)，放手不放眼。放手不放眼。認(rèn)真學(xué)習(xí)、進(jìn)行考核。認(rèn)真學(xué)習(xí)、進(jìn)行考核。制定預(yù)案，進(jìn)行演練。制定預(yù)案，進(jìn)行演練。貫徹落實(shí)核心制度。貫徹落實(shí)核心制度。2015年年2月以后，月以后，我科無(wú)非計(jì)劃再我科無(wú)非計(jì)劃再次手術(shù)病例。次手術(shù)病例。成都雙楠醫(yī)院成都雙楠醫(yī)院Shuangnan Hospital of Chengdu 手術(shù)操作不細(xì)致，判斷失誤；工手術(shù)操作不細(xì)致，判斷失誤；工作責(zé)任心不強(qiáng)，設(shè)備調(diào)試欠妥。作責(zé)任心不強(qiáng)，設(shè)備調(diào)試欠妥。主要原因是手術(shù)核查制主要原因是手術(shù)核查制度執(zhí)