甲狀腺疾病診療規(guī)范

1、甲狀腺疾病診療規(guī)范結(jié)節(jié)性甲狀腺腫【病史采集】甲狀腺腫大出現(xiàn)的時(shí)間、生長(zhǎng)速度、有無短期內(nèi)結(jié)節(jié)突然增大表現(xiàn)。有無食管、氣管、頸靜脈與上腔靜脈，以及神經(jīng)受壓的表現(xiàn)。是否伴有甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)的癥狀?！倔w格檢查】甲狀腺的大小、形態(tài)、邊緣、兩側(cè)是否對(duì)稱，甲狀腺結(jié)節(jié)的大小、數(shù)目、質(zhì)地、活動(dòng)程度，注意甲狀腺下緣與鎖骨及胸骨的關(guān)系，頸部淋巴結(jié)有無腫大，氣管是否移位。有無頸靜脈、上腔靜脈受壓引起的頭面部及上肢瘀血浮腫及頸交感神經(jīng)受壓引起的霍納（）綜合征。【輔助檢查】血清TT3、TT4、FT4、TSH測(cè)定，以明確是否伴甲亢。超或檢查，以進(jìn)一步了解甲狀腺結(jié)節(jié)的大小、數(shù)目、形態(tài)、位置、功能等。 【診斷】 甲狀腺腫大為雙側(cè)

2、性，多不對(duì)稱，可捫及多個(gè)大小不等的結(jié)節(jié)。結(jié)節(jié)質(zhì)地不均、表面光滑、 無觸痛。 2一般無明顯癥狀，巨大的結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，可壓迫鄰近器官而出現(xiàn)相應(yīng)癥狀。 3基礎(chǔ)代謝率及甲狀腺功能檢查多屬正常。 4甲狀腺B超可顯示甲狀腺增大并有多個(gè)大小不一的結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)可為囊性、實(shí)質(zhì)性或混合性。 ECT可為涼結(jié)節(jié)、冷結(jié)節(jié)、溫結(jié)節(jié)、熱結(jié)節(jié)或混合性。 【鑒別診斷】 結(jié)節(jié)性甲狀腺腫應(yīng)與甲狀腺腺瘤、甲狀腺癌、慢性甲狀腺炎等疾病鑒別，尚應(yīng)注意與頸部脂 肪過多、粘腋性水腫、頸部淋巴結(jié)腫大等鑒別?！?治 療 原 則 】1 非 手 術(shù) 治 療 ：對(duì) 結(jié) 節(jié) 性 甲 狀 腺 腫 體 積 小 、 無 癥 狀 、 不 影 響 外 觀 和 生

3、 活 ， 患 者 無 強(qiáng) 烈 手 術(shù) 要 求 者 ， 或 青 少 年結(jié) 節(jié) 性 甲 狀 腺 腫 ， 可 先 行 觀 察 ， 給 予 甲 狀 腺 片 制 劑 。2 手 術(shù) 療 法 ：（ 1 ） 手 術(shù) 適 應(yīng) 證 ：1 ） 對(duì) 鄰 近 器 官 有 壓 迫 癥 狀 者 ；2 ） 胸 骨 后 甲 狀 腺 腫 ；3 ） 巨 大 甲 狀 腺 腫 影 響 工 作 和 生 活 者 ；4 ） 并 發(fā) 甲 狀 腺 機(jī) 能 亢 進(jìn) 者 ；5 ） 疑 有 惡 變 者 。 （ ） 術(shù) 式 選 擇 ： 一 般 行 雙 甲 狀 腺 次 全 切 除 術(shù) ， 亦 可 根 據(jù) 甲 狀 腺 大 小 、 結(jié) 節(jié) 的 數(shù) 目 、 位

4、 置 不 同 ， 決 定 雙 側(cè) 葉 切除 范 圍 ， 所 有 結(jié) 節(jié) 均 應(yīng) 切 除 ， 正 常 腺 體 盡 量 保 留 ， 不 必 過 分 追 求 規(guī) 范 術(shù) 式 ， 對(duì) 疑 有 惡 變 的 結(jié) 節(jié) ，應(yīng) 行 術(shù) 中 快 速 冰 凍 切 片 病 檢 ?！?療 效 標(biāo) 準(zhǔn) 】 治 愈 ： 甲 狀 腺 大 部 切 除 （ 包 括 所 有 結(jié) 節(jié) ） 臨 床 癥 狀 消 失 ， 無 并 發(fā) 癥 或 并 發(fā) 癥 已 愈 。 好 轉(zhuǎn) ： 腺 體 切 除 ， 癥 狀 部 分 改 善 或 留 有 并 發(fā) 癥 。 未 愈 ： 癥 狀 未 改 善 ?！?出 院 標(biāo) 準(zhǔn) 】 治 愈 或 好 轉(zhuǎn) ， 或 并 發(fā)

5、 癥 已 初 步 糾 正 ， 可 在 門 診 繼 續(xù) 治 療 者 。甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)癥【病史采集】有無怕熱、多汗、激動(dòng)、納亢伴消瘦、心悸等甲狀腺激素過多的表現(xiàn)。甲狀腺腫大的時(shí)間、程度、是否伴有壓迫癥狀。是否伴眼征?！倔w格檢查】一般情況：脈率、血壓、精神狀態(tài)、面容、舌手細(xì)震顫等。甲狀腺腫大的特點(diǎn)、程度、質(zhì)地、有無結(jié)節(jié)、邊界、震顫、雜音。是否伴眼征、程度（良性突眼或惡性突眼）、有無心律失常、心臟雜音、肝腫大，脛前粘液水腫等。【輔助檢查】1測(cè)基礎(chǔ)代謝率。2甲狀腺攝131I率，甲狀腺素抑制試驗(yàn)。3血T3、T4、FT3、FT4、TSH。4必要時(shí)行促甲狀腺素釋放激素（TRH）興奮試驗(yàn)。5對(duì)結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴甲

6、亢或多功能腺瘤，可行B超或ECT檢查以明確結(jié)節(jié)的數(shù)目、大小、功能等。【診斷】1分類：甲狀腺功能亢進(jìn)可分為：原發(fā)性、繼發(fā)性和高功能腺瘤三類。2診斷條件：（1）甲狀腺激素過多致腎上腺素能活動(dòng)增強(qiáng)和高代謝狀態(tài)的表現(xiàn)。（2）不同程度的甲狀腺腫大，多呈彌漫性，少數(shù)呈結(jié)節(jié)性腫大，在甲狀腺部位可有血管震顫和雜音。（3）不同程度的眼征，多數(shù)呈良性突眼（眼裂增寬，少瞬眼、凝視、上瞼攣縮等）少數(shù)表現(xiàn)為浸潤(rùn)性突眼，個(gè)別無明顯眼征。（4）基礎(chǔ)代謝率高于正常，其增高程度與病情輕重成正比，20%30%為輕度甲亢；30%60%為中度甲亢；60以上為重度甲亢。（5）甲狀腺攝率增多，峰值提前，甲狀腺素抑制試驗(yàn)不能抑制。（6）血

7、總T3、T4增多，少數(shù)僅T3增多（T3型甲亢），促甲狀腺激素（TSH）水平降低?！捐b別診斷】1與單純性甲狀腺腫伴神經(jīng)官能癥鑒別。2以食欲亢進(jìn)、消瘦為主要表現(xiàn)者應(yīng)與糖尿病鑒別。3以心悸、心律紊亂為主要表現(xiàn)者應(yīng)與其它心臟病鑒別。4單側(cè)突眼者應(yīng)與眶內(nèi)腫瘤鑒別。5甲亢伴肌病者應(yīng)與家族性周期麻痹和重癥肌無力鑒別?！局委熢瓌t】1非手術(shù)療法：（1）抗甲狀腺藥物治療，常用藥物：甲基或丙基硫氧嘧啶、甲亢平或他巴唑。（2）放射性同位素碘療法。2手術(shù)治療：甲狀腺大部切除術(shù)是目前治療甲亢常用而有效的手術(shù)方式。（1）手術(shù)適應(yīng)證：1）繼發(fā)性甲亢或多功能腺瘤；2）中度以上的原發(fā)甲亢；3）腺體較大，伴壓迫癥狀或胸骨后甲狀腺腫

8、；4）抗甲狀腺藥物或131治療后復(fù)發(fā)者；5）妊娠早、中期又符合上述指征者；6）有惡變可能者。（2）手術(shù)禁忌證：1）青少年甲亢；2）癥狀較輕者；3）老年病人或有嚴(yán)重器質(zhì)性疾病不能耐受手術(shù)者；4）合并惡性突眼；5）術(shù)后復(fù)發(fā)者。3 術(shù) 前 準(zhǔn) 備 ：（ 1 ） 一 般 準(zhǔn) 備 ： 消 除 病 人 顧 慮 和 恐 懼 心 理 ， 為 病 人 創(chuàng) 造 安 靜 、 舒 適 的 住 院 環(huán) 境 ， 給 予 高 熱 量 、高 蛋 白 飲 食 及 多 種 維 生 素 ， 精 神 過 度 緊 張 者 或 失 眠 者 應(yīng) 用 鎮(zhèn) 靜 劑 和 安 眠 藥 ， 心 率 過 快 者 可 用 心 得安 ， 有 心 衰 、

9、心 律 失 常 者 應(yīng) 先 糾 正 。（ 2 ） 術(shù) 前 檢 查 ： 除 全 面 體 檢 及 必 要 的 化 驗(yàn) 檢 查 外 ， 應(yīng) 包 括 ：1 ） 頸 部 線 檢 查 ， 了 解 有 無 氣 管 受 壓 、 移 位 、 軟 化 及 程 度 、 胸 骨 后 甲 狀 腺 腫 時(shí) 了 解 胸 骨后 甲 狀 腺 腫 累 及 范 圍 。2 ） 詳 細(xì) 檢 查 心 臟 有 無 心 衰 、 心 律 失 常 、 雜 音 等 ， 并 做 心 電 圖 。3 ） 喉 鏡 檢 查 ， 確 定 聲 帶 功 能 。4 ） 檢 查 神 經(jīng) 肌 肉 應(yīng) 激 性 是 否 增 高 ， 作 耳 前 叩 擊 試 驗(yàn) ， 上 臂

10、壓 迫 試 驗(yàn) ， 測(cè) 血 鈣 和 血 磷 含 量 。5 ） 測(cè) 基 礎(chǔ) 代 謝 率 以 了 解 甲 亢 程 度 ， 選 擇 手 術(shù) 時(shí) 機(jī) 。（ 3 ） 藥 物 準(zhǔn) 備 ：1 ） 碘 劑 ： 復(fù) 方 盧 戈 氏 液 ， 從 3 滴 開 始 ， 每 天 三 次 ， 每 日 每 次 增 加 1 滴 至 1 6 滴 維 持 至 手 術(shù) ，服 碘 時(shí) 間 2 3 周 ， 最 長(zhǎng) 時(shí) 間 不 超 過 3 周 。 不 準(zhǔn) 備 手 術(shù) 者 ， 一 律 不 要 服 用 碘 劑 。2 ） 少 數(shù) 病 人 服 用 碘 劑 兩 周 后 ， 癥 狀 減 輕 不 明 顯 ， 可 在 服 碘 同 時(shí) ， 加 用 硫 氧

11、 嘧 啶 類 藥 物 ，待 癥 狀 基 本 控 制 后 ， 再 停 用 硫 氧 嘧 啶 類 藥 物 ， 繼 續(xù) 單 獨(dú) 服 用 碘 劑 1 2 周 ， 再 行 手 術(shù) 。3 ） 對(duì) 癥 狀 較 重 者 ， 可 先 用 抗 甲 狀 腺 類 藥 物 ， 待 甲 亢 癥 狀 得 到 基 本 控 制 后 即 停 服 ， 改 服 碘劑 1 2 周 再 手 術(shù) ， 服 用 抗 甲 狀 腺 藥 物 后 必 須 加 用 碘 劑 。4 ） 對(duì) 常 規(guī) 應(yīng) 用 碘 劑 或 合 并 應(yīng) 用 硫 氧 嘧 啶 類 藥 物 不 能 耐 受 或 效 果 不 佳 者 ， 可 單 用 或 與 碘 劑合 用 心 得 安 作 術(shù)

12、前 準(zhǔn) 備 ， 一 般 在 4 7 天 脈 率 降 至 正 常 即 可 手 術(shù) ， 最 末 一 次 口 服 心 得 安 要 在 術(shù) 前 1 2 小 時(shí) 。（ 4 ） 手 術(shù) 時(shí) 機(jī) ： 病 人 情 緒 穩(wěn) 定 ， 睡 眠 好 轉(zhuǎn) ， 體 重 增 加 ， 脈 率 穩(wěn) 定 在 9 0 次 分 以 下 ， B M R 2 0 以 下 （ 連 續(xù) 3 天 ） ， 甲 狀 腺 縮 小 、 變 硬 、 雜 音 消 失 。 【療效標(biāo)準(zhǔn)】 1治愈：癥狀、體征消失，甲狀腺功能正常； 2好轉(zhuǎn)：臨床癥狀改善，甲狀腺功能正?；蚪咏＃蛄粲胁l(fā)癥未愈； 3未愈：經(jīng)充分治療，未達(dá)到好轉(zhuǎn)指標(biāo)者。 【出院標(biāo)準(zhǔn)】 達(dá)到治愈

13、或好轉(zhuǎn)，或有并發(fā)癥但可在門診繼續(xù)治療者。甲狀腺腺瘤【病史采集】多為女性，年齡40歲以下，無意中發(fā)現(xiàn)甲狀腺內(nèi)單發(fā)結(jié)節(jié)，位置靠近峽部。多無其他不適感。有的在短期內(nèi)腫物迅速增大，局部出現(xiàn)脹痛?！倔w格檢查】1全身檢查；2局部檢查：（1）甲狀腺內(nèi)單發(fā)腫塊，質(zhì)軟或稍硬，表面光滑，無壓痛，邊界清楚并隨吞咽上下移動(dòng)。（2）頸淋巴結(jié)無腫大?！据o助檢查】1聲帶檢查：了解聲帶運(yùn)動(dòng)情況。2氣管軟化試驗(yàn)：了解氣管有無受壓及移位，是否軟化。3B超：了解腫塊大小、數(shù)目、部位、鑒別腺瘤屬實(shí)質(zhì)性或囊性。：鑒別良惡性。若伴甲亢癥狀，應(yīng)作基礎(chǔ)代謝率測(cè)定。常規(guī)普外科術(shù)前檢查?！驹\斷】根據(jù)病史、體格檢查及輔助檢查，術(shù)前多可明確診斷。術(shù)

14、中必要時(shí)行冰凍切片檢查，術(shù)后病理診斷確診?！捐b別診斷】結(jié)節(jié)性甲狀腺腫：流行地區(qū)，擴(kuò)張的濾泡集成一個(gè)或數(shù)個(gè)大小不等的結(jié)節(jié)，后期可局部纖維化、鈣化。可繼發(fā)甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)癥。甲狀腺癌：質(zhì)硬，活動(dòng)度差，頸淋巴結(jié)腫大，提示“冷結(jié)節(jié)”?！局委熢瓌t】因腺瘤有惡變可能，易合并甲亢，故應(yīng)早期手術(shù)治療，單純腺瘤摘除，必要時(shí)連同切除同側(cè)大部分腺體。切除后冰凍病理檢查，若發(fā)現(xiàn)癌變，應(yīng)按甲狀腺癌處理?！警熜?biāo)準(zhǔn)】治愈：完整切除，切口愈合；好轉(zhuǎn)：未完整切除，切口愈合，或非手術(shù)治療腫物縮?。晃从悍鞘中g(shù)治療，腫物未縮小，或未治療?！境鲈簶?biāo)準(zhǔn)】達(dá)到臨床治愈或好轉(zhuǎn)，切口愈合，病情穩(wěn)定。甲狀腺癌【病史采集】有下列情況者應(yīng)高度懷疑

15、：（）非流行地區(qū)歲以下兒童的甲狀腺結(jié)節(jié)；（）成年男性，甲狀腺內(nèi)的單發(fā)結(jié)節(jié)；（）同位素掃描為冷結(jié)節(jié)，冷結(jié)節(jié)為癌腫。無意中發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)。伴耳、枕、肩疼痛，聲音嘶啞，呼吸及吞咽困難，少數(shù)存在霍納（）綜合征，頑固性水樣腹瀉，心悸、顏面潮紅等癥狀?！倔w格檢查】全身檢查；局部檢查：（）甲狀腺結(jié)節(jié)質(zhì)地堅(jiān)硬，吞咽時(shí)腺體上下移動(dòng)性減小，表面不平。（）腫物大小，部位，下緣與鎖骨及胸骨的關(guān)系，側(cè)方與頸動(dòng)脈的聯(lián)系。（）有無頸淋巴結(jié)腫大，標(biāo)明大小、數(shù)目及部位。（）注意有無呼吸困難。（）腫塊壓迫頸交感神經(jīng)，可產(chǎn)生霍納（）綜合征。 【輔助檢查】 檢查聲帶有無麻痹，氣管有無受壓移位。 胸透或照片檢查肺部有無癌轉(zhuǎn)移。 頸部甲

16、狀腺超了解結(jié)節(jié)部位、大小、與周圍組織關(guān)系。 同位素碘131甲狀腺掃描及：“冷結(jié)節(jié)”癌腫可能性大。 必要時(shí)行全身骨顯像檢查，了解有無骨轉(zhuǎn)移。 必要時(shí)行甲狀腺細(xì)針穿刺抽吸活檢。 普外科手術(shù)前常規(guī)檢查，肝膽超檢查。 【診斷】 根據(jù)病史、體征、輔助檢查、細(xì)針抽吸活檢見癌細(xì)胞可確診，未獲活檢證據(jù)者，術(shù)中應(yīng)作冰 凍切片病理學(xué)檢查，術(shù)后普通病理檢查確診病理類型?！?鑒 別 診 斷 】 甲 狀 腺 腺 瘤 ： 多 為 單 個(gè) ， 質(zhì) 軟 ， 表 面 光 滑 ， 邊 界 清 楚 ， 并 隨 吞 咽 上 下 活 動(dòng) ， 如 為 囊 腺 瘤 囊內(nèi) 并 有 出 血 時(shí) ， 腫 塊 可 短 時(shí) 間 內(nèi) 迅 速 增 大

17、。 甲 狀 腺 高 功 能 腺 瘤 ： 伴 有 甲 亢 癥 狀 ， 基 礎(chǔ) 代 謝 率 高 ， 提 示 “ 熱 結(jié) 節(jié) ” 。 慢 性 纖 維 性 甲 狀 腺 炎 ： 甚 少 見 ， 甲 狀 腺 逐 漸 腫 大 ， 常 限 于 一 側(cè) ， 表 面 不 平 ， 質(zhì) 似 鐵 樣 堅(jiān) 硬 。常 致 與 周 圍 粘 連 。 累 及 喉 返 神 經(jīng) 出 現(xiàn) 聲 嘶 、 吞 咽 及 呼 吸 困 難 。 甲 狀 腺 功 能 常 減 退 。 頸 部 淋 巴 結(jié) 不腫 大 。 針 刺 活 檢 可 鑒 別 ， 或 術(shù) 中 冰 凍 鑒 別 診 斷 ?！?治 療 原 則 】 手 術(shù) 治 療 ： （ ） 乳 頭 狀 腺

18、 癌 ： ） 如 頸 淋 巴 結(jié) 沒 有 轉(zhuǎn) 移 ， 癌 腫 尚 局 限 在 一 側(cè) 的 腺 體 內(nèi) ， 應(yīng) 將 患 側(cè) 腺 體 連 同 峽 部 全 部 切 除 ，對(duì) 側(cè) 腺 體 大 部 切 除 ； 如 癌 腫 已 侵 及 左 右 兩 葉 行 全 甲 狀 腺 切 除 。 術(shù) 后 服 用 甲 狀 腺 素 片 ， 至 出 現(xiàn) 輕 度甲 狀 腺 機(jī) 能 亢 進(jìn) 癥 狀 為 度 ， 或 采 用 放 射 性 同 位 素 碘 治 療 。 ） 已 存 在 頸 淋 巴 結(jié) 轉(zhuǎn) 移 ， 同 時(shí) 清 除 患 側(cè) 的 頸 淋 巴 結(jié) 。 （ ） 濾 泡 狀 腺 癌 ： 同 上 。 如 已 有 淋 巴 結(jié) 轉(zhuǎn) 移 ， 多 已 有 遠(yuǎn) 處 轉(zhuǎn) 移 。 故 不 宜 行 清 除 淋 巴 結(jié) 手 術(shù) 。術(shù) 后 服 甲 狀 腺 素 片 。 （ ） 未 分 化 癌 ： 發(fā) 展 甚 快 ， 個(gè) 月 出 現(xiàn) 壓 迫 癥 狀 及 遠(yuǎn) 處 轉(zhuǎn) 移 ， 手 術(shù) 效 果 不 好 ， 宜 行 放 射 治療 。 （ ） 髓 樣 癌 積 極 手 術(shù) 治 療 ， 同 時(shí) 清 掃 頸 淋 巴 結(jié) ， 術(shù) 后 放 療 。 晚 期 不 能 切 除 而 有 氣 管 壓 迫 出 現(xiàn) 呼 吸 困 難 者 ， 可 考 慮 氣 管 切 開 及 氣 管 前 局 部 癌 腫 切 除 ， 解除 呼 吸 困 難 ， 術(shù) 后 服