急性腎損傷的鑒別診斷思路

1、急性腎損傷鑒別診斷思路定義：以往稱為急性腎衰竭，是指由多種病因引起的腎功能快速下降而出現(xiàn)的臨床綜合征。診斷標(biāo)準(zhǔn):腎功能在48小時(shí)內(nèi)突然減退，血肌酐絕對(duì)值升高26.5umol/L，或7天內(nèi)血肌酐增至1.5倍基礎(chǔ)值，或尿量0.5ml/(kg.h),持續(xù)時(shí)間6小時(shí)。為什么需要進(jìn)行鑒別診斷？1.急性腎損傷病因多種多樣。 2.患者往往首次就是以腎功能異常就診，既往情況不明，故難以有基礎(chǔ)腎功能的水平可供對(duì)照，導(dǎo)致診斷有一定的困難。 3.針對(duì)不同的病因，其診療方案和預(yù)后將會(huì)有較大的差別。第一步：排除血肌酐的假性升高第二步：判斷腎功能異常是否是急性腎損傷所導(dǎo)致第三步：進(jìn)一步明確急性腎損傷的類型和具體病因?qū)τ谀I

2、功能異常的病人，如何進(jìn)行鑒別診斷？1.藥物影響：血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACEI) 、血管緊張素II受體拮抗劑（ARB），部分頭孢類抗生素、部分磺胺類抗生素、西咪替丁，有毒物質(zhì)(甲醇或異丙醇中毒)。2.其他基礎(chǔ)疾病的影響：如甲狀腺機(jī)能減退癥，肌肉病變3.其他主要影響尿素氮的因素：諸如高蛋白飲食；輸入氨基酸；分解代謝亢進(jìn)；應(yīng)激狀態(tài)；急性消化道出血3.機(jī)器誤差，人為誤差第一步：首先要排除血肌酐和（或）尿素氮的假性升高1.急性腎損傷 2.慢性腎衰竭 3.慢性腎衰竭急性加重4.慢性腎衰竭患者同時(shí)發(fā)生急性腎損傷第二步：判斷腎功能異常是否是急性腎損傷所導(dǎo)致，亦或是其他因素或者是多因素導(dǎo)致的？1.急性腎損傷

3、的特點(diǎn)： 既往血肌酐，突發(fā)出現(xiàn)少尿、無(wú)尿、血尿、浮腫，或者發(fā)病時(shí)曾有一過(guò)性少尿；出現(xiàn)腎衰竭前有誘發(fā)急性腎損傷的病因：如脫水、失血、手術(shù)、藥物、毒物等；短期內(nèi)監(jiān)測(cè)腎功能惡化迅速；B超雙腎體積正?；蛘咴龃螅I肌酐的升高與血紅蛋白的下降不成比例等。2.慢性腎衰竭的特點(diǎn)： 既往有糖尿病，高血壓，痛風(fēng)等慢性疾病在10年左右；有夜尿增多、慢性浮腫，納差惡心癥狀的病史；B超提示雙腎皮、髓質(zhì)分界不清，甚至皮質(zhì)變薄，雙腎縮?。谎Ｒ?guī)提示中度至重度貧血，相對(duì)年輕的患者出現(xiàn)血壓升高等。 原有慢性腎衰病史，近期又有誘發(fā)急性腎損傷的病因。如慢性腎炎的患者，因合并感染導(dǎo)致血肌酐短期內(nèi)快速升高。3.慢性腎衰竭急性加重的特點(diǎn)

4、： 原有慢性腎衰病史，近期突發(fā)出現(xiàn)少尿、無(wú)尿、血尿、浮腫。如原有高血壓腎損害的病人同時(shí)合并急進(jìn)性腎炎；慢性腎炎病人因同時(shí)合并肝硬化腹水導(dǎo)致腎缺血誘發(fā)急性腎小管壞死。4.慢性腎衰竭患者同時(shí)發(fā)生急性腎損傷的特點(diǎn)：腎后性腎前性腎（實(shí)質(zhì)）性一般而言，在全部急性腎衰竭中，腎前性約占，腎性約占 (其中絕大多數(shù)為急性腎小管壞死)，腎后性的。第三步：進(jìn)一步明確急性腎損傷的類型和具體病因 常見疾?。涸从诩毙阅蚵饭Ｗ?，常見于輸尿管結(jié)石，尿道結(jié)石，急性尿儲(chǔ)留，腹部或盆部占位性病變壓迫輸尿管等。 臨床表現(xiàn)：通常有泌尿系統(tǒng)癥狀，如腎絞痛，腹脹腹痛，膀胱區(qū)充盈，少尿，無(wú)尿等，但部分病人尿量可正常。 在急性腎損傷發(fā)生中所占

5、比例最低，但相對(duì)來(lái)說(shuō)也是最容易排除的，泌尿系B超，膀胱殘余尿測(cè)定，必要時(shí)腹部CT檢查即可明確診斷。故而應(yīng)當(dāng)首先將其排除。 1.腎后性的常見疾病和特點(diǎn)： 常見病因： 如脫水、感染、 失血、休克、嚴(yán)重心衰、肝衰或嚴(yán)重腎病綜合征等。 具有導(dǎo)致腎臟血流灌注不足的病因，是急性腎損傷最多見的類型，處理及時(shí)得當(dāng)，改善腎灌注后，腎功能可迅速恢復(fù)，若低灌注持續(xù)，則可發(fā)生腎小管上皮細(xì)胞明顯損傷，最終發(fā)展至腎實(shí)質(zhì)性的急性腎小管壞死。 實(shí)驗(yàn)室檢查特點(diǎn)：尿比重1.020，血尿素氮/血肌酐20，尿滲透壓500mOsm/kg H2O，尿鈉濃度20mmol/L，腎衰指數(shù) 1，尿常規(guī)正常或者有少量蛋白尿。2.腎前性的常見病因和

6、特點(diǎn)： 常見病因：按損傷部位可分為1.腎小管性（腎缺血或腎毒性物質(zhì)如生物毒素、抗生素、化療藥、造影劑、血紅蛋白、肌紅蛋白等導(dǎo)致急性腎小管壞死），2.間質(zhì)性（如急性過(guò)敏性間質(zhì)性腎炎），3.血管性（如系統(tǒng)性血管炎），4.小球性（如急進(jìn)性腎小球腎炎，過(guò)敏性紫癜性腎炎，狼瘡性腎炎）。 以上病因當(dāng)中以急性腎小管壞死最為常見，補(bǔ)液試驗(yàn)（試用5%葡萄糖溶液200-250ml和呋塞米40-100mg，如處理后尿量增加，這支持腎前性少尿的診斷，如尿量無(wú)增多，應(yīng)懷疑已經(jīng)發(fā)展為急性腎小管壞死，必要時(shí)需行腎活檢明確診斷）。實(shí)驗(yàn)室檢查特點(diǎn)：尿比重 1.010，血尿素氮/血肌酐 10-15，尿滲透壓 350mOsm/kg

7、 H2O，尿鈉濃度 40mmol/L，腎衰指數(shù) 1。3.腎（實(shí)質(zhì)）性的常見病因和特點(diǎn) 急性腎損傷確診后即應(yīng)鑒別它是哪種類型, 即腎前性、腎后性或腎性。這三種類型 的治療及預(yù)后十分不同, 故鑒別非常重要。排除腎后性-解除梗阻排除腎前性-去除病因，盡早恢復(fù)腎灌注腎（實(shí)質(zhì)）性-針對(duì)病因及對(duì)癥支持治療，幫助患者渡過(guò)急性期 小結(jié)為什么需要進(jìn)行鑒別診斷？1.急性腎損傷病因多種多樣。 2.患者往往首次就是以腎功能異常就診，既往情況不明，故難以有基礎(chǔ)腎功能的水平可供對(duì)照，導(dǎo)致診斷有一定的困難。 3.針對(duì)不同的病因，其診療方案和預(yù)后將會(huì)有較大的差別。1.急性腎損傷的特點(diǎn)： 既往血肌酐，突發(fā)出現(xiàn)少尿、無(wú)尿、血尿、浮腫，或者發(fā)病時(shí)曾有一過(guò)性少尿；出現(xiàn)腎衰竭前有誘發(fā)急性腎損傷的病因：如脫水、失血、手術(shù)、藥物、毒物等；短期內(nèi)監(jiān)測(cè)腎功能惡化迅速；B超雙腎體積正?；蛘咴龃?，腎肌酐的升高與血紅蛋白的下降不成比例等。 常見病因： 如脫水、感染、 失血、休克、嚴(yán)重心衰、肝衰或嚴(yán)重腎病綜合征等。 具有導(dǎo)致腎臟血流灌注不足的病因，是急性腎損傷最多見的類型，處理及時(shí)得當(dāng)，改善腎灌注后，腎功能可迅速恢復(fù)，若低灌注持續(xù)，則可發(fā)生腎小管上皮