臨床路徑入組率分析、整改(2013年)

1、提高臨床路徑病種入組率及持續(xù)改進為進一步規(guī)范醫(yī)療行為，控制和降低醫(yī)療費用，減輕患者負擔。自2011年起，我院開展了臨床路徑管理工作。成立了臨床路徑管理委員會及臨床路徑指導評價小組，各實施科室成立了管理小組。制定了臨床路徑管理的多部門多科室間的協(xié)作機制，對開臨床路徑管理科室的醫(yī)務人員進行了專項培訓。制定了臨床路徑表單。針對前兩年我院該項工作開展不力的情況，今年3月，由陶院長帶隊，組織醫(yī)務科及臨床實施科室人員到北京同仁醫(yī)院進行了專項工作考察學習。4月，組織醫(yī)務科、護理部及實施該項工作科室的管理人員到德陽市人民醫(yī)院參觀學習。之后召開了專題工作會，修訂了單病種質(zhì)量控制及臨床路徑管理實施方案，制定了獎懲

2、措施，各科落實專人進行管理及數(shù)據(jù)上報。每季度醫(yī)務科組織進行專項檢查、分析、通報，獎懲逗硬。目前，我院實施臨床路徑管理的病種數(shù)24個（其中2個為三季度新增試點病種）。單病種質(zhì)量控制及臨床路徑信息化管理正在建設中，有望年底全面實施。通過管理，實施臨床路徑管理的平均床日數(shù)和平均床日費用得到了有效控制。但是開展臨床路徑的病種入組率達不到衛(wèi)生部的統(tǒng)一標準。6月初，醫(yī)務科對醫(yī)院2013年1月至5月臨床路徑實施病種入組率進行了調(diào)查分析。從6月中旬起對實施過程中入組率低的情況進行了整改。9月底對整改情況進行了檢查，現(xiàn)將相關情況匯報如下：一、2013年1月至5月臨床路徑入組率統(tǒng)計：表1：月份12345總數(shù)436

3、468506440437入組數(shù)121167167218199入組率28%36%33%50%46%圖:1：二、臨床路徑病種入組率持續(xù)改進記錄表：科室名稱醫(yī)務科時間2013年1-5月2013年6-9月質(zhì)量管理主題提高臨床路徑實施病種入組了。預期目標入組率50%監(jiān)測目標時間2013年1-5月時間2013年6-9月結果見表1、圖1結果見表2、表3、圖3、圖4問題敘述實施臨床路徑病種入組率低。原因分析采用頭腦風暴法，經(jīng)院長會議座談討論通過，有如下原因（見圖2）1、人員因素：（1）臨床醫(yī)師：部分人員責任心不強；各種記錄不及時；工作負荷重；（2）患者本人：文化層次低，不理解，不相信，不愿意；（3）患者家屬：

4、對新事物不理解，不愿意，家屬要求反復用好的醫(yī)療資源；2、環(huán)境因素：電腦設備少，經(jīng)常出故障；信息化技術不支撐；3、其它因素：醫(yī)生太少；工作量大；職能部門監(jiān)管不到位。是否展開調(diào)查與改進： 展開PDCA調(diào)查與改進計劃（Plan）1、 改進方案增加醫(yī)師加大管理力度，進行思想教育。增加電腦設備；推進信息化工程的實施2、時間：2013年6月至2013年9月實施（Do）：1、今年新進臨床人員及歸培人員即將到位；2、加強管理力度，對各科室制定目標任務；切實提高臨床路徑實施病種入組率。3、職能部門加強監(jiān)管，定期檢查；提出問題、記錄，并提出整改措施。4、醫(yī)院加大處罰力度，有細則；5，進行資料分析并及時做好 信息反

5、饋和溝通。處理（Action）：1、各臨床科室每月進行監(jiān)測并做好統(tǒng)計信息上報、反饋。2、醫(yī)務科每季度做好統(tǒng)計，獎懲在專項檢查通報中體現(xiàn)；3、按醫(yī)院相關規(guī)定執(zhí)行。檢查（Check）：1、有形成果：2013年6-9月全院實施臨床路徑病種入組率總體水平達標，各病種基本達標。2、無形成果：PDCA方法的運用；科室的團隊精神和質(zhì)量管理能力提高。圖2：臨床路徑病種入組率低人員患者本人文化層次低不理解，不相信，不愿意患者家屬文化層次低，對新事物不理解。家屬要求反復用好的醫(yī)療資源覺得是新的東西，不愿意醫(yī)務人員對臨床路徑工作認識不夠對有合并癥的病人是否入臨床路徑不清楚害怕醫(yī)療糾紛，不愿意入路徑管理員工作沒仔細，

6、不明白自己的職責環(huán)境其他他人影響信息化工程在建設中，支持力度低。給醫(yī)務人員和管理人員帶來大量工作。農(nóng)業(yè)城市，文化程度低，接受率低醫(yī)生少職能部門監(jiān)管不到位工作量大對實施的病種入組的指針掌握不到位醫(yī)患溝通不到位三、2013年1月至5月臨床路徑入組率統(tǒng)計：表2：月份6789入組數(shù)313378329358總數(shù)465663573552入組率67%57%57%65%圖3：表3：月份123456789入組數(shù)121167167218199313378329358總數(shù)436468506440437465663573552入組率28%36%33%50%46%67%57%57%65%圖4：四、持續(xù)改進雖然經(jīng)過4個月的整改，全院實施臨床路徑的病種的入組率得到了提高，入組率總體水平已經(jīng)到達50%以上。但是，仍然有個別科室的少數(shù)病種入組率沒有達到衛(wèi)生部的統(tǒng)一標準。為進一步提高臨床路徑實施病種入組率，針對存在的問題，提出以下的整改措施：（一）、加強臨床路徑管理工作的學習，嚴格工作紀律，強調(diào)入組率達到50%以上。（二）、繼續(xù)加強臨床路徑信息化工程建設，減少臨床路徑實施科室醫(yī)生和管理部門的工作量。（三）、各實施科室每個月對本科室實施臨床路徑管理工作做小結，對存在的問題要查找原因，并