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受試者編號(hào)：藥物隨機(jī)號(hào)：膠囊臨床試驗(yàn)(肝腎陰虛證)的隨機(jī)、雙盲、多中心臨床試驗(yàn) 病 例 報(bào) 告 表（Case Report Form）受試者姓名縮寫(xiě)：試 驗(yàn) 結(jié) 束：完成 退出試驗(yàn)完成情況總結(jié)下列兩項(xiàng)中，僅選一項(xiàng) 受試者完成本項(xiàng)研究 （完成日期：201年月日） 受試者從本研究中退出（退出日期：201年月日）如果受試者退出試驗(yàn)，請(qǐng)?jiān)谌缦峦顺鲈蛑羞x擇一項(xiàng)主要原因：退出試驗(yàn)的原因（選擇一個(gè)）：不良事件（請(qǐng)記錄于不良事件頁(yè)）不符合入選/排除標(biāo)準(zhǔn) 請(qǐng)注明：_體格檢查和實(shí)驗(yàn)室異常（請(qǐng)記錄于不良事件頁(yè)）違背方案 請(qǐng)注明：_撤回知情同意其它請(qǐng)注明： 研究醫(yī)師（簽名）： 日期: 201年月日復(fù) 核 人（簽名）： 日期: 201年月日臨床試驗(yàn)批件號(hào)受試者姓名縮寫(xiě) 受試者編號(hào)試驗(yàn)完成情況總結(jié)臨床試驗(yàn)批件號(hào)受試者姓名縮寫(xiě) 受試者編號(hào)病例報(bào)告表審核聲明病例報(bào)告表（CRF）審核聲明主要研究者審核CRF聲明我證實(shí)由我簽名的這位受試者的病例報(bào)告表的各頁(yè)已由我檢查，并確認(rèn)所有信息是真實(shí)、準(zhǔn)確的并符合研究方案的要求。試驗(yàn)中心主要研究者簽名: 日期:201 年 月 日臨床試驗(yàn)監(jiān)查員審核CRF聲明經(jīng)本臨床試驗(yàn)中心監(jiān)查員審核，本病例報(bào)告表的各頁(yè)已由我檢查，并確認(rèn)所有信息是真實(shí)、準(zhǔn)確的并符合研究方

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