醫(yī)療文書規(guī)范化書寫試題及答案100分卷

1、醫(yī)療文書的規(guī)范化書寫試卷8 / 11下載文檔可編輯科室：姓名:一、醫(yī)療文書的規(guī)范化書寫（18分）1.中國的病歷書寫技術(shù)目前應(yīng)該A.繼續(xù)保持 B .進行研究、 討論 C .與臨床醫(yī)師無關(guān) 2.完善病歷書寫技術(shù)的研討團隊的組 成（）A.醫(yī)院管理者、病案信息管理者、質(zhì) 量控制執(zhí)行和制定者、網(wǎng)絡(luò)工程師、 臨床醫(yī)師B.政府部門、醫(yī)政管理者、質(zhì)量控制 執(zhí)行和制定者、臨床醫(yī)師C.學術(shù)團體、病案信息管理者、質(zhì)量 控制執(zhí)行和制定者、醫(yī)政管理者、臨 床醫(yī)師3 .完善病歷書寫技術(shù)要達到（）A.政府滿意 B .政府、民眾滿意C.政府、民眾、醫(yī)務(wù)人員滿意4 .病歷書寫內(nèi)容的增加突出了（）A.法律、法規(guī)、行業(yè)標準的要求成

2、績：B.法律、法規(guī)、醫(yī)師臨床工作的要求C.行業(yè)標準、計算機技術(shù)的要求5 .病歷書寫技術(shù)與其它技術(shù)一樣 （）A .不存在先進和落后之分B.存在先進和落后之分C .臨床醫(yī)師不易掌握6 .病歷書寫是一門（）A.實踐性技術(shù) B .實踐性及實 用性技術(shù) C .實踐性、實用性技 術(shù)及基本技能7 .臨床醫(yī)學生在病歷書寫培訓中主要 的問題（）A.與學生自身不努力有關(guān) B .與 教科書有關(guān) C .與臨床教師的指 導不良有關(guān)8 .傳統(tǒng)的住院病歷/入院記錄一般項 目的設(shè)計（）A.基于手工操作層面B .結(jié)構(gòu)合理不重復 C .執(zhí)行中無缺陷9 .網(wǎng)絡(luò)技術(shù)支撐的住院病歷 /入院記錄一般項的設(shè)計是（）A.病案中最易實現(xiàn)的共享

3、信息B.減少重復信息的書寫C . A+B10 .住院病歷/入院記錄一般項目中的病史陳述可靠性一欄可以（）A.繼續(xù)保留 B .用患者/家屬 簽字確認病史描述屬實代替C.刪除此項目11 .專科病歷中體格檢查應(yīng)以?？魄闆r為主重點突出（）A.本次疾病的陽性體征B .基礎(chǔ)疾病的陽性體征 C .全身檢 查的陽性體征12 .急性闌尾炎?？撇轶w中標志性體 征的描述是（）A.全腹壓痛B.右上腹壓痛C.右下腹麥氐點壓痛13 .典型急性膽囊炎?？撇轶w中標志性體征的描述是（）A.右上腹壓痛B .右上腹壓痛墨菲氐征C .全腹壓痛14 .臨床疾病診斷名稱書寫應(yīng)遵循和 參照（）A.我國臨床醫(yī)師的書寫習慣 B.國際 疾病分類

4、（ICD-10）中的基本原則C.原用的教科書15 .臨床疾病中使用確定診斷名稱可 以被（）A.出院診斷、更正診斷所替代 B.最 后診斷、修正診斷、補充診斷所替代C.不可以相互替代16 .首次病程記錄（）A.可以被寫成病歷摘要B.便于采用 “粘貼”技C.應(yīng)突出診斷依據(jù)、鑒別診斷、診療計劃17 .首次病程記錄的合理書寫與ICD的基本原則（）A.無關(guān) B .有指導性C.使診斷、鑒別診斷可相互不分別描 述18 .首次病程記錄的書寫，可表達出（）A.循證醫(yī)學的基本原則B .與住院病歷書寫一致的培訓目的C.教科書的內(nèi)容二、病歷規(guī)范書寫（18分）1 .下列哪項是屬于暗示性提問或逼問 ？（）A.您哪兒不舒服？

5、 B.您腹痛有多久？C.您什么時間開始起病的？D.您的大便是黑色的嗎？E.您曾經(jīng)有過類似的腹痛嗎？2 .問診時不恰當?shù)奶釂柺牵海ǎ〢.什么情況疼痛加重？B.發(fā)病后用過那些藥物？C.多在什么情況下發(fā)??？D.您的尿液是紅色的嗎E.您哪兒不舒服？3 .下列哪項屬現(xiàn)病史內(nèi)容：（）A.社會經(jīng)歷B.職業(yè)及工作條件C.習慣嗜好 D.生育史 E.診療經(jīng)過4 .下列哪項屬于既往史：（）A.病因與誘因 B.預(yù)防注射C.診療經(jīng)過D.工業(yè)毒物接觸史E.生活習慣5 .關(guān)于主訴的敘述，下列哪項不恰當：（）A.患者感受最主要的痛苦 B.最明顯的 癥狀或體征C.本次就診最主要的原因D.需要癥狀加其持續(xù)時間E.醫(yī)生對患者的診斷

6、用語6 .受理執(zhí)業(yè)醫(yī)師注冊申請的的衛(wèi)生行 政部門，對于應(yīng)當準予注冊的，應(yīng)當 在收到申請之日起多少日內(nèi)準予注冊（）A. 7日內(nèi) B . 10日內(nèi) C . 15日內(nèi) D .30日內(nèi) E .60日內(nèi)7 .病史中最重要的是：（）A.個人史 B.婚姻史 C.家族史D.既往史E.現(xiàn)病史8 .不屬于現(xiàn)病史內(nèi)容的是：（）A.手術(shù)史 B.起病時的情況C.病情的發(fā)展與演變 D.主要癥狀及伴 隨癥狀E.診治經(jīng)過9 .病人嗜好煙酒茶等習慣屬于：（）A.主訴 B.家族史 C.過往史D.個人史E.現(xiàn)病史10 .對主訴的正確理解是：（）A.癥狀加持續(xù)時間B.體征加持續(xù)時間C.病名加持續(xù)時間D.癥狀和體征加持續(xù)時間E.癥狀，

7、體征和病名加持續(xù)時間11 .診斷疾病最基本最重要的手段是：（）A.詳細的問診 B.全面體檢C.實驗室檢查D.心電圖檢查 E.影像檢查12 .某醫(yī)院未經(jīng)批準新設(shè)醫(yī)療美容科，從外地聘請了一位退休外科醫(yī)師擔任主治醫(yī)師，該院的行為的性質(zhì)屬于（）A.非法行醫(yī)B.超范圍執(zhí)業(yè)C.正常醫(yī)療行為D.特殊情況E.開展新技術(shù)13 .病史的主體部分是：（）A.主訴B.現(xiàn)病史C.既往史D.個人史E.家族史14 .有關(guān)問診不正確的是：（）A.危重病人扼要詢問后先搶救 B.要使 用通俗的語言 C.小兒或昏迷病人可 詢問監(jiān)護人或知情者D.要全面了解、重點突出E.要給病人 一定的暗示15 .問診方法不正確的是：（）A.避免重復

8、提問B.避免誘導或暗示病 人C.首先有禮節(jié)的自我介紹D.盡量使用 醫(yī)學術(shù)語E.從一般性問題開始提問16 .婚姻史的內(nèi)容不包括：（）A.有無淋病、梅毒等性病接觸史 B.夫 妻關(guān)系C.性生活D.配偶健康狀況E.病人婚否17 .下列不符合主訴要求的是：（）A.反復咳嗽、咳痰、喘息20年，加重2年B.活動后心慌氣短2年,下肢水腫半月C.反復發(fā)作的右側(cè)頭痛D.上腹部疼痛反復發(fā)作3年，2小時前 嘔血約200mlE.尿急、尿頻、尿痛 2 天18.根據(jù)我國醫(yī)療機構(gòu)管理條例 的規(guī)定，醫(yī)療機構(gòu)的門診病歷和住院 病歷保存的最低年限分別為（ ）A. 10 年；30 年 B. 10 年；15 年 C. 15年；20年D

9、. J5年；30年E. 10年；20年三、處方書寫及管理辦法（35分）1 .處方格式由A、正文組成 B、前記、正文兩部 分組成C、前記、后記兩部分組成 D、正文、后記兩部分組成 E、前記、正文、后記三部分組成2 .制定處方管理辦法的目的是A、提高處方藥品的質(zhì)量B、保障醫(yī)師的處方權(quán)，保障藥師的處方審核權(quán)C、為加強處方開具、調(diào)劑、使用、保 存的規(guī)范化管理，提高處方質(zhì)量，促 進合理用藥，保障患者用藥安全 D、促進處方藥的開具、調(diào)劑、使用E、保障患者的知情權(quán)3 .處方是A、由醫(yī)師開的調(diào)配藥品的憑證B、由注冊的執(zhí)業(yè)醫(yī)師和執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師（以下簡稱“醫(yī)師”）作為發(fā)藥憑證的 醫(yī)療用藥的醫(yī)療文書C由注冊的執(zhí)業(yè)醫(yī)師

10、和執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師（以下簡稱“醫(yī)師”）在診療活動中為 患者開具的，由藥學專業(yè)技術(shù)人員審 核、調(diào)配、核對，并作為發(fā)藥憑證的 醫(yī)療文書口由執(zhí)業(yè)醫(yī)師和執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師（以下 簡稱“醫(yī)師”）為患者開具的，并作為 發(fā)藥憑證的醫(yī)療用藥的醫(yī)療文書E、由藥學專業(yè)技術(shù)人員審核、調(diào)配、 核對，并作為發(fā)藥憑證的醫(yī)療用藥的 醫(yī)療文書標記一下4 .處方的有效期限為開具當日有效， 特殊情況下需延長有效期的，由開具 處方的醫(yī)師注明有效期限，最長 不得超過A 1 天 B、3 天 C、5 天 D、7天E、9天5 .處方管理辦法適用于A、開具、審核處方的相應(yīng)機構(gòu)B、開具、審核處方的人員C、調(diào)劑、保管處方的人員口調(diào)劑、保管處方的相應(yīng)機構(gòu)E

11、、開具、調(diào)劑、保管處方的相應(yīng)機構(gòu)和人員標記一下6-11題共用選項A 1 年 B、2 年 C、3年 D、4 年 E、5年6 .兒科處方保留7 .普通處方保留8 .麻醉藥品處方保留9 .醫(yī)療用毒性藥品處方保留10 .第二類精神藥品處方保留11 .急診處方保留12-15題共用選項A、自用B、五種藥品C、君臣佐使涂改E、分別開具處方12 .處方書寫時字跡應(yīng)當清楚，不得13處方書寫時每張?zhí)幏讲坏贸^14 .處方書寫時，中藥飲片處方的書 寫，可書寫的順序為15 .處方書寫時西藥、中成藥、中藥 飲片要16-20題共用選項A、在執(zhí)業(yè)地點取得相應(yīng)的處方權(quán)B、須經(jīng)所在執(zhí)業(yè)地點執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽字或 加蓋專用簽章后方有效C

12、在注冊的執(zhí)業(yè)地點取得相應(yīng)的處方 權(quán)D須經(jīng)所在醫(yī)療、預(yù)防、保健機構(gòu)有 處方權(quán)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師審核、并簽名或加 蓋專用簽章后方有效E、其處方權(quán)即被取消16 .經(jīng)注冊的執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師開具的處 方17 .在鄉(xiāng)、民族鄉(xiāng)、鎮(zhèn)的醫(yī)療、預(yù)防、 保健機構(gòu)執(zhí)業(yè)的助理醫(yī)師18 .試用期的醫(yī)師開具處方19 .醫(yī)師被責令暫停執(zhí)業(yè)、被責令離 崗培訓期間或被注銷、吊銷執(zhí)業(yè)證書 后20 .經(jīng)注冊的執(zhí)業(yè)醫(yī)師21-25題共用答案A臨床診斷B、病歷記錄 C、患者 的用藥口相一致E、“遵醫(yī)囑”或“自用” 等字句21 .處方書寫必須符合的規(guī)則是，處 方記載患者的一般項目，應(yīng)與病歷記 載22 .處方書寫必須符合的規(guī)則是，為 便于藥學專業(yè)技術(shù)人員

13、審核處方，醫(yī) 師開具處方時，除特殊情況外必須注 明23 .處方書寫必須符合的規(guī)則是，開具 麻醉藥品處方時，應(yīng)有24 .處方書寫必須符合的規(guī)則是，每 張?zhí)幏街幌抻谝幻?5 .處方書寫必須符合的規(guī)則是，處 方中書寫藥品名稱、劑量等情況時，要準確規(guī)范，不得使用26-29題共用答案A當日有效B、不得超過3天C 2日極量D、7日用量E、3日用量26 .處方一般不得超過27 .急診處方一般不得超過28 .處方為開具29 .處方開具后需要延長有效期，最長30-35題共用答案A淡紅色B、淡黃色C淡綠色D、白色E、黑色30兒科處方的印刷用紙應(yīng)為31普通處方的印刷用紙應(yīng)為32麻醉藥品處方的印刷用紙應(yīng)為33急診處方

14、的印刷用紙應(yīng)為34藥學專業(yè)技術(shù)人員停止在醫(yī)療、預(yù) 防、保健機構(gòu)或藥品零售企業(yè)執(zhí)業(yè)時A、應(yīng)在本機構(gòu)藥學部門或藥品零售企 業(yè)留樣備查B、應(yīng)告知處方醫(yī)師，請其確認或重新 開具處方，并記錄在處方調(diào)劑問題專用記錄表上，經(jīng)辦藥學專業(yè)技術(shù)人員 應(yīng)當簽名，同時注明時間C、藥學專業(yè)技術(shù)人員應(yīng)當按有關(guān)規(guī)定報告口其處方調(diào)劑權(quán)即被取消E、應(yīng)拒絕調(diào)劑，并及時告知處方醫(yī)師, 更改或者配發(fā)代用藥品35.藥學專業(yè)技術(shù)人員簽名式樣A、應(yīng)在本機構(gòu)藥學部門或藥品零售企 業(yè)留樣備查B、應(yīng)告知處方醫(yī)師，請其確認或重新 四、填空題：12分開具處方，并記錄在處方調(diào)劑問題專 用記錄表上，經(jīng)辦藥學專業(yè)技術(shù)人員 應(yīng)當簽名，同時注明時間C藥學專業(yè)

15、技術(shù)人員應(yīng)當按有關(guān)規(guī)定報告D具處方調(diào)劑權(quán)即被取消E、應(yīng)拒絕調(diào)劑，并及時告知處方醫(yī)師, 更改或者配發(fā)代用藥品1、科間會診應(yīng)由病房負責醫(yī)師副教授或主治醫(yī)師（總住院）擔任，必須在（）小時內(nèi)完成。2、2012年6月13日入院至2012年6月20日出院應(yīng)記住院天數(shù)（）天。3、死亡病例討論記錄，應(yīng)在患者死亡（）內(nèi)，一般由（）主持完成。4、入院記錄應(yīng)在患者入院（）內(nèi)完成，主治醫(yī)師查房記錄應(yīng)在患者入院（）內(nèi)完成。首志應(yīng)當在患者入院后（）小時內(nèi)完成。5、日常病程記錄，對病?；颊邞?yīng)根據(jù)病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少（）次，病重患者至少（）天記錄一次病程記錄。病情穩(wěn)定的患者至少（）天記錄一次病程記錄。6. 為保

16、證住院病人的診斷及治療能夠及時、正確，確保醫(yī)療安全，杜絕醫(yī)療差錯事故的發(fā)生，提高我科診療水平，對住院病人實行（） 制度。主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師、科主任）應(yīng)在（）內(nèi)查看患者并對患者的診斷、治療、處理提出指導意見。五、判斷題：10 分1 、住院病歷書寫可使用碳素墨水或者藍黑墨水。（）2、凡輸血患者必須做 ABOffi RH （酚 血型鑒定，急診緊急輸血時 RH （D）檢查可除外。 （）3、RH （D）如為陽性，應(yīng)有紅筆書寫或蓋紅章，或有特殊標志。（）4、醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當受理保險機構(gòu)人員復印或復制病歷資料的申請。（）5、搶救急?；颊?，未能及時書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在搶救結(jié)束后8 小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以

17、注明。（） 。6. 急診病歷書寫就診時間應(yīng)當具體到時（）7. 病歷書寫一律使用阿拉伯數(shù)字書寫日期和時間，采取24 小時制記錄（）8. 一般情況下，醫(yī)師不得下達口頭醫(yī)囑。因搶救危急患者需要下達口頭醫(yī)囑時，護士應(yīng)當重復一遍。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當即刻據(jù)實補記（）9. 交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科紀律不可代替階段小結(jié)。（）10. 醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時間應(yīng)當由醫(yī)師書寫。需要取消時，應(yīng)當使用黑色墨水標注“取消”字樣并簽字。 （）六簡單題7 分首次病程記錄的內(nèi)容包括病歷特點、擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷）、診療計劃等。其中病歷特點的內(nèi)容是什么？一、醫(yī)療文書的規(guī)范化書寫答案：BACABCCACBACBBCCBA二、歷質(zhì)量答案：DDEBEDEADDABBEDACD三、 1-5ECCBE 6-10AACBB 11-15AD