高血壓腎損害

1、高血壓腎損害概述 原發(fā)性高血壓造成的腎臟結(jié)構(gòu)和功能改變稱為高血壓腎損害，是導(dǎo)致終末期腎病的重要原因之一。 其病變主要累及腎臟入球小動脈、小葉間動脈和弓狀動脈，故又稱為小動脈性腎硬化。其機(jī)制可能與高血壓導(dǎo)致腎臟血流動力學(xué)改變有關(guān)，也可能存在有非血流動力學(xué)的參與。 一般將本病分成良性高血壓腎硬化和惡性高血壓腎硬化。病理 表現(xiàn)為小動脈中層的血管平滑肌細(xì)胞被結(jié)締組織取代，還常有透明樣物質(zhì)的內(nèi)膜下的蓄積（玻璃樣變性），腎小管上皮細(xì)胞空泡及顆粒變性，灶狀萎縮，免疫熒光無特異表現(xiàn)，病變晚期可見到腎小球硬化和嚴(yán)重的間質(zhì)纖維化。當(dāng)出現(xiàn)嚴(yán)重的惡性高血壓時，腎臟病理為顯著的增生性小動脈病，可出現(xiàn)小動脈內(nèi)膜呈洋蔥皮樣

2、增厚改變，有時刻見腎小球節(jié)段性纖維素樣壞死。 早期為腎小管上皮細(xì)胞的受損，隨著病情的進(jìn)展，會逐漸累積腎臟五大固有細(xì)胞。臨床表現(xiàn)一 良性高血壓腎硬化 50歲以上，男性多于女性，臨床過程較長，早期表現(xiàn)為夜尿增多、尿濃縮功能減退、鈉排出增多，可伴有微量白蛋白尿，后期可出現(xiàn)少量尿蛋白，部分患者呈現(xiàn)中度蛋白尿及少量紅細(xì)胞尿，以及腎功能進(jìn)行性減退等，此外，高血壓可導(dǎo)致其他臟器的并發(fā)癥，如左心室肥厚，視網(wǎng)膜動脈硬化、出血、水腫、硬性滲出。臨床表現(xiàn)二 惡性高血壓腎硬化 表現(xiàn)為惡性高血壓（血壓迅速增高，舒張壓130mmHg）、鏡下血尿（甚至肉眼血尿）、蛋白尿、管型尿（透明管型和顆粒管型等）、少尿或無尿伴血肌酐迅

3、速升高，短期內(nèi)可進(jìn)展為尿毒癥。其他臟器損害并存，如心臟擴(kuò)大、心力衰竭、頭痛、嗜睡、抽出、昏迷、視物模糊、視力下降等。診斷要點(diǎn) 良性高血壓腎硬化 長期高血壓病史，5-10年以上；突然表現(xiàn)腎小管功能損害，24小時尿蛋白定量一般不超過1-1.5g；影像學(xué)檢查；腎活檢；伴有高血壓的其他靶器官損害。 惡心高血壓腎硬化 出現(xiàn)惡性高血壓；腎臟損害表現(xiàn)（蛋白尿、鏡下血尿、管型尿、腎功能進(jìn)行性惡化；其他臟器損害；排除其他繼發(fā)性惡性高血壓；腎臟活檢。 臨床無腎毒性物質(zhì)暴露史，遺傳或先天性腎臟病，其他系統(tǒng)疾病導(dǎo)致腎損害的證據(jù)。 可有高血壓家族史。鑒別診斷 動脈粥樣硬化性腎動脈狹窄：50歲以后新發(fā)高血壓且無家族史，原

4、高血壓控制尚可但近期難以控制，反復(fù)發(fā)作肺水腫或充血性心力衰竭，可以出現(xiàn)急性腎衰竭，查體可聞及血管雜音，B超雙腎不等大。 膽固醇結(jié)晶栓塞：當(dāng)高血壓患者出現(xiàn)腎功能快速進(jìn)行性衰退，和/或高血壓進(jìn)展或惡化，尤其有動脈粥樣硬化的病史或表現(xiàn)，近期進(jìn)行過血管介入性操作，查體外周皮膚網(wǎng)狀青斑、發(fā)紺、等及眼底視網(wǎng)膜病變，外周血嗜酸性粒細(xì)胞可增高。輔助檢查 血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)、血沉、肝功能、腎功能、血糖、血脂、電解質(zhì)、C反應(yīng)蛋白、免疫五項(xiàng)、凝血五項(xiàng)、乙肝五項(xiàng)、24小時尿蛋白定量、內(nèi)生肌酐清除率、心電圖、胸部正位片、腎臟彩超 腎損八項(xiàng)、尿鉀鈉氯、NTproBNP、自身抗體系列、淋巴細(xì)胞亞群、心臟彩超、眼底、腎臟

5、病理治療原則一 嚴(yán)格控制高血壓，合理選擇降壓藥，同時改善靶器官的功能。 未合并糖尿病且無心、腦、腎并發(fā)癥時，血壓至少降至140/90mmHg；而合并糖尿病、心、腦、腎并發(fā)癥時，至少達(dá)到130/80mmHg；如尿蛋白排泄量1g/d，血壓控制應(yīng)更低一些。 對于持續(xù)性長期難以控制的高血壓，應(yīng)逐漸降低血壓，對于近期血壓突然升高，腎功能急劇惡化的患者，應(yīng)使血壓迅速恢復(fù)正常。治療原則二 多種降壓藥物應(yīng)常規(guī)劑量聯(lián)合治療，以減少藥物不良反應(yīng)，提高療效。 盡可能選擇長效降壓藥，使血壓24小時內(nèi)穩(wěn)定于目標(biāo)范圍，以減少血壓波動，更有利保護(hù)靶器官。 長期應(yīng)用降壓藥物，需注意藥物對糖代謝、脂代謝及嘌呤代謝的影響。非藥物

6、治療 鹽的攝入 肥胖 肥胖者的高血壓的患病率要高出正常人3倍，建議體重指數(shù)25. 飲酒與血壓 酒精對血壓又雙重作用。 吸煙與血壓吸煙可以使部分人的血壓升高，應(yīng)戒煙。 飲食中酸性物質(zhì)（紅肉）與鉀離子的比例是高血壓的獨(dú)立危險因素，即應(yīng)少食紅肉、多吃富含鉀的水果、蔬菜。藥物選擇一 ACIE、ARB、利尿劑、CCB及受體阻斷劑可以作為一線降壓藥物使用，其中ACEI、ARB可作為治療高血壓腎損害的首先藥物。在上述藥物仍不能有效控制高血壓是，還能配合其他降壓藥物（a受體阻斷劑、血管擴(kuò)張藥及中樞降壓藥藥物選擇二 ACEI/ARB：從小劑量開始，逐漸加量；服藥期間密切監(jiān)測Scr，如果Scr水平不變或升高30%

7、，應(yīng)考慮減量，并檢查引起肌酐升高的原因，當(dāng)Scr水平升高50%時需及時停藥；同時密切監(jiān)測血鉀，如果血鉀水平大于5.5mmol/L，應(yīng)減少劑量或停藥；雙側(cè)腎動脈狹窄者禁用；孕婦禁用。藥物選擇三 CCB：應(yīng)用CCB時應(yīng)注意藥物的不良反應(yīng)，如非雙氫吡啶CCB導(dǎo)致的心動過緩，雙氫吡啶CCB導(dǎo)致的水腫和反射性心動過速。 利尿劑：初始劑量應(yīng)從小劑量開始；可聯(lián)合其他藥物治療以增加降壓效果，如ACEI/ARB與小劑量利尿劑聯(lián)合；當(dāng)GFR30ml/min，應(yīng)用袢利尿劑；袢利尿劑容易導(dǎo)致低血鉀；保鉀利尿劑容易出現(xiàn)高血鉀，腎功能不全者應(yīng)慎用。藥物選擇四 受體阻滯劑：大多數(shù)受體阻滯劑需應(yīng)用4-8周，降壓效果才能達(dá)到理

8、想水平，應(yīng)用此藥，不要突然停藥，以免導(dǎo)致血壓反跳，同時用藥從小劑量開始。對于哮喘、伴有支氣管痙攣的慢性阻塞性肺病、嚴(yán)重竇性心動過緩、病態(tài)竇房結(jié)綜合征、2度3度房室傳到阻滯、四級心衰等患者禁用。藥物選擇五 其他藥物：受體阻斷劑、血管擴(kuò)張藥及中樞降壓藥等可作為二線降壓藥物。 對于合并高血脂的患者，可以應(yīng)用降脂藥物進(jìn)行降脂治療，如他丁類降脂藥物 同時于抑制血小板藥物，抑制血小板，達(dá)到抗凝的目的。特殊治療 1、免疫診斷 應(yīng)用我院的免疫特檢，明確診斷 2、免疫阻斷 如果合并免疫性損傷，臨床可表現(xiàn)為大量蛋白尿?？梢栽趥鹘y(tǒng)激素及免疫抑制劑的基礎(chǔ)之上，應(yīng)用作用更強(qiáng)的免疫阻斷藥物，如云克，巴利昔單抗等。 3、免

9、疫耐受 可以定期進(jìn)行免疫阻斷治療，使腎臟長期處于免疫穩(wěn)定狀態(tài)，即免疫耐受。特殊治療 4、免疫清除療法 對于血脂高的患者，可以應(yīng)用血漿置換以快速清除血脂，減輕腎臟的傷害，并減輕心臟及其他器官損害。 如果病情發(fā)展至終末期，可以應(yīng)用除傳統(tǒng)血液透析外，透析濾過，血液濾過，組合型人工腎，床旁血濾等血液凈化的辦法，更好地控制并發(fā)癥。 5、免疫調(diào)節(jié) 6、免疫保護(hù)中藥口服治療(用于降壓） 癥見：面色萎黃，頭暈頭痛，耳鳴目赤，口苦咽干，煩躁易怒，脅肋脹痛，尿中泡沫增多，或呈茶色，舌紅，苔黃，脈弦數(shù)。 生杜仲12g 桑寄生20g 黃芪15g 當(dāng)歸10g 丹參15g 益母草15g 制首烏15g 光慈菇10g 夏枯頭15g免疫調(diào)節(jié)治療舉例中藥外敷治療 主證：水腫，尿黃或尿血，尿中泡沫增多，腰酸腿軟，顴紅盜汗，五心煩熱，舌紅苔黃膩，脈弦細(xì)數(shù)，或弦滑數(shù)。 病機(jī)：陰虛火旺，濕瘀互結(jié) 治法：滋陰補(bǔ)腎，活血利水 方藥： 仙鶴草20g 生地20g 女貞子20g 旱蓮草30g 枸