心血管急診時(shí)高血糖處理

1、心血管急診時(shí)高血糖處理219801980年以后美國糖尿病死亡情況年以后美國糖尿病死亡情況National Center for Health Statistics,US. 1998* Many diabetes deaths are due to cardiovascular causes. Deaths due to cardiovascular causes in persons without diabetes. 中風(fēng)中風(fēng)癌癥心血管疾病糖尿病Age-adjusted death raterelative to 198014013012011010090807060198019841988

2、199219963l70%的2型DM患者死于心血管病,而其中約一半死于冠心病l2型DM者心血管病死亡危險(xiǎn)性較非糖尿病者高2-4倍l2型DM冠心病死亡危險(xiǎn)性與非DM者急性心肌梗死后1年內(nèi)的死亡危險(xiǎn)性相同l冠心病患者是糖代謝異常的高危人群,而血糖升高又是心血管疾病死亡率增加的危險(xiǎn)信號(hào),兩者之間的密切關(guān)系 4l高血糖是冠心病患者預(yù)后不良的強(qiáng)預(yù)測因子高血糖是冠心病患者預(yù)后不良的強(qiáng)預(yù)測因子 歐洲心臟調(diào)查研究對(duì)4961例冠心病患者進(jìn)行了血糖狀況調(diào)查，其中1920例接受口服葡萄糖耐量試驗(yàn)(OGTT)檢測糖代謝狀況l高達(dá)2/3的冠心病患者合并高血糖l如果單純檢測空腹血糖,會(huì)漏診2/3的高血糖人群 中國心臟調(diào)查

3、共入組符合冠心病診斷標(biāo)準(zhǔn)的住院患者3513例l高血糖人群的比例約為76.9%(糖尿病52.9%和糖尿病前期24.0%)l若不進(jìn)行OGTT試驗(yàn),僅依靠檢測空腹血糖,將有87.4%的糖尿病前期個(gè)體和80.5%的糖尿病患者被漏診 548%52%心血管并發(fā)癥心血管并發(fā)癥其他其他Source: ISIS DM Therapy Monitor PhVPatient Interviews only includes TII DM patients with complications6降低降低HbA1cHbA1c可以減少并發(fā)癥的發(fā)生可以減少并發(fā)癥的發(fā)生視網(wǎng)膜疾病腎病神經(jīng)病大血管病變 17-21% 24-33

4、% 16% 69% 70% 63% 54% 60% 41%A1cUKPDSKumamotoDCCT*9 7%9 7%8 7%*DCCT Research Group. N Engl J Med. 1993;329:977-986.DCCT Research Group. Diabetes. 1995;44:968-983.Ohkubo Y, et al. Diabetes Res Clin Pract. 1995;28:103-117.UK Prospective Diabetes Study Group (UKPDS). Lancet. 1998;352:837-853.7l新近曾發(fā)作MI者

5、空腹血糖受損(IFG)和糖尿病發(fā)生率顯著增加該研究分析了8291例患者資料。所有患者在過去3個(gè)月中均發(fā)生MI，但均無糖尿病病史26795人年隨訪（平均隨訪時(shí)間為年）結(jié)果顯示l998例（12）患者新發(fā)糖尿病l7533例基線無IFG（空腹血糖6.1-7 mmol/L）患者中，2514例（33）新發(fā)IFG或糖尿病l如果將IFG血糖切點(diǎn)降至5.6 mmol/L,新發(fā)IFG患者比例增加到3859例/6229例（62）8與基于人群的隊(duì)列研究結(jié)果相比，該研究中新近發(fā)作MI者中IFG和糖尿病年發(fā)生率顯著較高lIFG（對(duì)）l糖尿?。▽?duì)）新發(fā)糖尿病或IFG的獨(dú)立預(yù)測因素包括高齡、高血壓以及應(yīng)用 受體阻滯劑、降脂藥

6、物和利尿劑。生活方式獨(dú)立危險(xiǎn)因素包括BMI較高、隨訪期BMI增幅較大、吸煙、地中海飲食積分較低以及每日飲酒多于1升9l臺(tái)灣學(xué)者發(fā)現(xiàn)，急性心?；颊呔驮\時(shí)的血糖水平與預(yù)后獨(dú)立相關(guān)l與血糖正常者相比，血糖為140mg200mg /dl和 200 mg/dl的心?；颊?0天內(nèi)發(fā)生不良事件的危險(xiǎn)顯著升高（OR分別為和）、三組患者1年內(nèi)死亡率分別為3、15和18l Ann Emerg Med 2007,49(5): 6181011l慕尼黑Academic Schwabing 醫(yī)院心肌梗死登記調(diào)研了糖尿病和非糖尿病患者急性心梗的住院過程，旨在改善質(zhì)量管理和比較住院死亡率和治療有效性（如PTCA、支架、GPI

7、IbIIIa受體拮抗劑、葡萄糖胰島素滴注等）l1999年，冠狀動(dòng)脈造影、PTCA和支架在糖尿病患者要比在非糖尿病患者進(jìn)行得明顯更少。此期間,糖尿病患者與非糖尿病患者相比總的住院死亡率總的住院死亡率(29 (29 對(duì)對(duì) 1616，p 0.01)p 7請(qǐng)?zhí)悄虿＜視?huì)診正常，隨訪新診斷出來的DM或IGT，伴或無伴代謝綜合征，請(qǐng)?zhí)悄虿＜視?huì)診23l對(duì)于新診斷出來的高血糖，檢測HbA1c非常重要血糖高，HbA1c也高，基本可以確定糖尿病血糖高， HbA1c正常，不著急下糖尿病診斷。病情穩(wěn)定了，再復(fù)查OGTT只要高血糖，都應(yīng)該積極地降低血糖，努力將血糖控制在正常范圍避免低血糖，加強(qiáng)血糖監(jiān)測l一次嚴(yán)重的低血

8、糖發(fā)作，可以抵消糖尿病患者一輩子控制血糖帶來的益處空腹血糖正常不能除外糖尿病，餐后高血糖預(yù)示心血管危險(xiǎn)性增加24l胰島素治療是確保治療達(dá)標(biāo)的重要手段，對(duì)一部分患者而言，是最后手段或唯一的手段l胰島素治療的方法因人而異l胰島素治療的好處不僅是來自于降血糖擴(kuò)血管抑制血小板聚集抗炎癥保護(hù)心臟促進(jìn)組織生長l胰島素使用上，要改變觀念，消除抵抗，改善適應(yīng)技術(shù)與技巧25l 監(jiān)測血糖：血糖儀，34次/日l 小劑量開始：6 8ul 飲食和運(yùn)動(dòng)恒定l 34天調(diào)節(jié)胰島素1次l 胰島素劑量的調(diào)整：2 6ul 注意低血糖：注意癥狀性低血糖26l皮下l肌肉l靜脈點(diǎn)滴l胰島素泵7:00 11:00 15:00 19:00

9、23:00 3:00 5:0035-40% 20-30% 35-40% 4-6速效胰島素3餐前30分鐘注射，初始用量建議：0.2-0.5單位/公斤體重/天中效胰島素可在飯前半小時(shí)或睡前用，建議初始劑量為：46單位3次短效1次中效胰島素強(qiáng)化治療方案常用常用胰島胰島素治素治療方療方案案28聯(lián)合治療的優(yōu)點(diǎn)l每日注射胰島素12次，方便病人l病人容易接受l抵消胰島素的增加體重副作用l平穩(wěn)降低血糖29足量磺脲類 + 睡前一次中效胰島素磺脲類 + 雙胍類 + 睡前中效胰雙胍類 + 胰島素拜唐蘋 + 胰島素雙胍類 + 拜唐蘋 + 胰島素超長胰島素類似物睡前皮下注射補(bǔ)充基礎(chǔ)胰島素TZDs + 胰島素聯(lián)合治療？3

10、0 早早 午午 晚晚 睡前睡前口服降糖藥口服降糖藥 口服降糖藥口服降糖藥 口服降糖藥口服降糖藥 中效胰島素中效胰島素 30R 口服降糖藥口服降糖藥 30R 50R 口服降糖藥口服降糖藥 50R降糖藥降糖藥+胰島素胰島素 降糖藥降糖藥 降糖藥降糖藥+胰島素胰島素31l胰島素0.2 iu /kg /日 l早餐前全日量的2/3，晚餐前全日量的1/3l34日增減2 iul胰島素用量40 iu/日，?？诜堤撬帲繎?yīng)用胰島素l重點(diǎn)監(jiān)測午餐后2h血糖32National Institute for Clinical Excellence (NICE)Diabetes management guideli

11、nes. :/ .uk 胰島素及其治療方案的選擇胰島素及其治療方案的選擇l 病理生理病理生理l 個(gè)人經(jīng)驗(yàn)個(gè)人經(jīng)驗(yàn)l 患者喜好患者喜好l 相對(duì)價(jià)格相對(duì)價(jià)格l 順應(yīng)性順應(yīng)性l 安全性安全性這些因素均可影響胰島素種類和治療方案的選擇，但是目前這一方面的研究仍然較少33n沒有針對(duì)2型糖尿病的主要分泌缺陷n缺乏足夠的胰島素控制餐后血糖升高n針對(duì)空腹血糖調(diào)整劑量而非針對(duì)餐后血糖控制n這一方案不易達(dá)到長期血糖控制34 有多種胰島素治療方案可供選擇這些方案盡量模擬生理狀態(tài)下的胰島素分泌基礎(chǔ)分泌和餐時(shí)分泌如三餐前使用短效胰島素加睡前中效胰島素方案時(shí)餐前短效胰島素模擬餐時(shí)分泌而中效胰島素模擬基礎(chǔ)的

12、分泌具體選擇時(shí)應(yīng)根據(jù)個(gè)體化的原則，考慮病情、細(xì)胞殘存情況、患者的依從性和經(jīng)濟(jì)狀況等35 磺脲類繼發(fā)失效患者使用胰島素的原則可先在繼續(xù)口服降糖藥的基礎(chǔ)上，睡前使用一次中效或長效胰島素可選擇早晚餐前各注射一次中效和短效的混合制劑中效和短效的比例個(gè)體差異較大，中效50%80%，短效20%50%胰島功能很差者，同1型糖尿病36低血糖：體重增加皮下脂肪營養(yǎng)不良胰島素浮腫胰島素的副作用胰島素的副作用37胰島素過敏屈光不正：與胰島素治療后血糖的變化，導(dǎo)致晶體和玻璃體的滲透壓改變有關(guān)，屬一過性，血糖平穩(wěn)后可消失胰島素抗體38胰島素治療中注意的問題胰島素治療中注意的問題n 低血糖 黎明現(xiàn)象 Dawn Phenomenon 低血糖后的高血糖 Somogyi Phenomenonn 體重增加 4.0 kg/年39n 血糖監(jiān)測：空腹 + 三餐后2h血糖 空腹 + 三餐后2h + 睡前血糖 三餐前 + 三餐后2h+睡前+0:00AM +3:00AM 飲食和活動(dòng)穩(wěn)定的患者可每周監(jiān)測23天5次或7次血糖n “寧高勿低”的原則 胰島素治療中注意的問題胰島素治療中注意的問題40l血