PCI后循環(huán)缺血和VBI椎基底動(dòng)脈供血不足的前世和今生

1、PCI后循環(huán)缺血和VBI椎基底動(dòng)脈供血不足的前世和今生自二十世紀(jì)八十年代之后，長(zhǎng)達(dá)二十多年的時(shí)間里，我們常常把頭暈病人診斷為VBI（椎基底動(dòng)脈供血不足），這樣做的時(shí)候感覺(jué)很自然。最近這些年，神經(jīng)科已經(jīng)越來(lái)越少聽(tīng)到VBI，卻常常聽(tīng)到PCI（后循環(huán)缺血），但有不少醫(yī)生只是把以前他診斷為VBI的頭暈病人換了個(gè)PCI名稱(chēng)而已。這么做對(duì)嗎？肯定不對(duì)。那么，錯(cuò)在哪里？或者說(shuō)，我們從哪里開(kāi)始就錯(cuò)了？VBI是個(gè)外來(lái)語(yǔ)Vertebrobasilar insufficiency（VBI）Insufficiency當(dāng)年被翻譯成了供血不足所以，中國(guó)就有了“椎基底動(dòng)脈供血不足”Vertebrobasilar ische

2、mia（VBI）202X年，Caplan的文章“PCI的昨天、今天和明天”VBI的源頭1955年-1960年:Derek Denny-Brown（波士頓城市醫(yī)院哈佛神經(jīng)中心）Bob Siekert（梅奧診所）Carotid insufficiencyVertebral basilar insufficiency (VBI)Derek Denny-Brown，是美國(guó)神經(jīng)病學(xué)成為獨(dú)立于內(nèi)外科的創(chuàng)始人Bob Siekert，曾擔(dān)任AHA第一屆國(guó)際卒中會(huì)議的主席60年代，美國(guó)和英國(guó)臨床醫(yī)生也分別寫(xiě)了幾篇VBI癥狀和體征的文章60年代，VBI在大西洋兩岸成為非常通用的診斷名稱(chēng)上世紀(jì)60年代在大西洋兩岸非

3、常通用的VBI的定義是什么？綜述綜述短暫可逆性神經(jīng)功能缺損臨床表現(xiàn)：失語(yǔ)或單肢癱瘓，或者伴隨腦干癥狀如眩暈、共濟(jì)失調(diào)、復(fù)視，癥狀在幾個(gè)小時(shí)內(nèi)改善并最終完全恢復(fù)正常。Vertero-basilar insufficiency VBI綜述綜述主要的癥狀是：視物模糊、眩暈、共濟(jì)失調(diào)、惡心、感覺(jué)障礙、跌倒發(fā)作、意識(shí)喪失。血管造影會(huì)發(fā)現(xiàn)大多數(shù)病人近端大動(dòng)脈有狹窄或閉塞。但除此之外，還有些其他原因-腦血流下降導(dǎo)致了“小卒中”-可逆性的腦和腦干功能障礙。椎動(dòng)脈很容易在頸部活動(dòng)時(shí)受到影響，特別在寰枕關(guān)節(jié)，在極度轉(zhuǎn)動(dòng)的時(shí)候，譬如倒車(chē)，就可能是災(zāi)難性的。頸部按摩也有可能導(dǎo)致類(lèi)似結(jié)果，特別是有頸椎關(guān)節(jié)炎的時(shí)候，我們

4、很多人都體驗(yàn)過(guò)在大教堂仰望天花板時(shí)，因頸椎極度后仰時(shí)椎動(dòng)脈受壓的主觀反應(yīng)。因此，最好斜靠在有靠背的長(zhǎng)椅上仰望，中年以后過(guò)度轉(zhuǎn)動(dòng)頸部是愚蠢的。頸椎轉(zhuǎn)頸病人出現(xiàn)以下癥狀：眩暈、視覺(jué)障礙、意識(shí)下降、惡心、共濟(jì)失調(diào)、復(fù)視、跌倒發(fā)作。血管造影會(huì)發(fā)現(xiàn)近端大動(dòng)脈有狹窄或閉塞。機(jī)制解釋?zhuān)河捎谀X血流下降導(dǎo)致了這樣的“小卒中”-可逆性的腦和腦干功能障礙。上世紀(jì)60年代在大西洋兩岸通用的VBI的定義：后循環(huán)TIA和小卒中轉(zhuǎn)頸或頸椎病變也可能是原因上述癥狀在數(shù)小時(shí)內(nèi)改善并最終完全恢復(fù)。上世紀(jì)60年代Carotid insufficinecyVBI國(guó)際上演變趨勢(shì)國(guó)際上演變趨勢(shì)60-70年代（具備技術(shù)）50-60年代頭顱

5、CT頸動(dòng)脈造影超聲查頸動(dòng)脈CEA已興起大量頸動(dòng)脈病理研究70年代以后不再使用：頸動(dòng)脈供血不足證實(shí)頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄或閉塞導(dǎo)致遠(yuǎn)端的TIA并不一定是側(cè)枝代償不好供血不足所致，而可能是血栓形成斑塊不穩(wěn)定動(dòng)脈到動(dòng)脈栓塞所致。國(guó)際上演變趨勢(shì)國(guó)際上演變趨勢(shì)80年代后（具備技術(shù)）DSAMRITCD、MRA、CTA超聲可查椎和鎖骨下動(dòng)脈超聲心動(dòng)查心臟和主動(dòng)脈弓90年代以后，國(guó)際主流也不再使用VBI但VBI在國(guó)際上并沒(méi)有完全被丟棄，有些醫(yī)生有些地方仍然在用-美國(guó)醫(yī)生對(duì)待前后循環(huán)缺血采取很不同的處理方式，與VBI的存在有一定關(guān)系右側(cè)肢體無(wú)力、失語(yǔ)等疑診前循環(huán)缺血者頭暈、復(fù)視、走路不穩(wěn)等疑診后循環(huán)缺血者腦影像檢查血管檢

6、查心臟檢查腦影像檢查但不查血管也不查心臟草率診斷為草率診斷為VBI困惑只是：要不要抗凝？困惑只是：要不要抗凝？尋找缺血的病因和發(fā)病機(jī)制尋找缺血的病因和發(fā)病機(jī)制按照缺血性卒中處理按照缺血性卒中處理Caplan發(fā)現(xiàn)，盡管影像已經(jīng)進(jìn)入了技術(shù)革命的時(shí)代，但美國(guó)醫(yī)生對(duì)待前后循環(huán)還是采取很不同的處理方式。Caplan及其同事，自202X年-202X年，進(jìn)行了新英格蘭醫(yī)學(xué)中心后循環(huán)登記，共407例病人后循環(huán)缺血的病因后循環(huán)缺血的病因大動(dòng)脈粥樣硬化大動(dòng)脈粥樣硬化心源性心源性穿支動(dòng)脈病變穿支動(dòng)脈病變其他其他15%50%20-30%10-15%美國(guó)新英格蘭醫(yī)學(xué)中心后循環(huán)登記美國(guó)新英格蘭醫(yī)學(xué)中心后循環(huán)登記(NEMC

7、-PCR)(NEMC-PCR)，407407例病人例病人美國(guó)醫(yī)生對(duì)待前后循環(huán)缺血采取很不同的處理方式，與VBI的存在有一定關(guān)系右側(cè)肢體無(wú)力、失語(yǔ)等疑診前循環(huán)缺血者頭暈、復(fù)視、走路不穩(wěn)等疑診后循環(huán)缺血者腦影像檢查血管檢查心臟檢查腦影像檢查但不查血管也不查心臟草率診斷為草率診斷為VBI困惑只是：要不要抗凝？困惑只是：要不要抗凝？尋找缺血的病因和發(fā)病機(jī)制尋找缺血的病因和發(fā)病機(jī)制按照缺血性卒中處理按照缺血性卒中處理腦影像檢查血管檢查心臟檢查尋找缺血的病因和發(fā)病機(jī)制尋找缺血的病因和發(fā)病機(jī)制按照缺血性卒中處理按照缺血性卒中處理取消VBI有助于提高美國(guó)醫(yī)生對(duì)后循環(huán)缺血的認(rèn)識(shí)，能夠采取與前循環(huán)缺血相同的方式處

8、理NEMC-PCR之后之后Caplan呼吁呼吁PCI診治應(yīng)同診治應(yīng)同ACI建議取消建議取消VBI椎基底動(dòng)脈椎基底動(dòng)脈供血不足（供血不足（VBIVBI）后循環(huán)缺血后循環(huán)缺血（PCIPCI）國(guó)際上取消名稱(chēng)統(tǒng)一名稱(chēng)國(guó)際國(guó)際VBI定義（定義（50年代年代90年代）：年代）：TIATIA迅速恢復(fù)的小卒中迅速恢復(fù)的小卒中（前提：有（前提：有VAVA或或BABA狹窄）狹窄）202X年中華內(nèi)科雜志刊登中國(guó)后循環(huán)缺血專(zhuān)家共識(shí)號(hào)召不再使用： 椎基底動(dòng)脈供血不足 (VBI)在中國(guó)是怎樣的遭遇呢？在中國(guó)是怎樣的遭遇呢？椎基底動(dòng)脈椎基底動(dòng)脈供血不足（供血不足（VBIVBI）后循環(huán)缺血后循環(huán)缺血（PCIPCI）X202X年中華內(nèi)科雜志刊