肌電圖-神經(jīng)科醫(yī)生

1、神經(jīng)電生理神經(jīng)電生理應(yīng)用范圍應(yīng)用范圍神經(jīng)內(nèi)、外科骨科康復(fù)科精神科內(nèi)分泌，兒科等頸叢頸叢臂叢臂叢胸神經(jīng)前支胸神經(jīng)前支腰叢腰叢骶叢骶叢C5T1L4-L5全部全部S ，CO腰骶干T1T12T12L4C1C4周圍神經(jīng)解剖周圍神經(jīng)解剖臨床常用的檢測(cè)方法和意義臨床常用的檢測(cè)方法和意義一、神經(jīng)傳導(dǎo)速度測(cè)定（NCV）二、同心圓針EMG三、F波四、重復(fù)神經(jīng)電刺激（RNS）五、瞬目反射（Blink反射）六、H反射七、視覺誘發(fā)電位（VEP）八、聽覺誘發(fā)電位（BAEP）九、體感誘發(fā)電位（SEP）一、神經(jīng)傳導(dǎo)速度測(cè)定（NCV）1.檢測(cè)內(nèi)容 包括SCV 和MCV，測(cè)定的參數(shù)包括SCV、感覺神經(jīng)動(dòng)作電位的波幅、面積、和時(shí)限

2、；MCV，末端潛伏期、CMAPs波幅、面積和時(shí)限。波形離散與否。2.結(jié)果判讀和意義 通過測(cè)定的結(jié)果判斷是否存在感覺和運(yùn)動(dòng)神經(jīng)病變、病變的范圍，并協(xié)助判定軸索的損害和脫髓鞘病變。（1）軸索損害表現(xiàn)為SNAPs的波幅明顯下降（50%）而傳導(dǎo)速度正?；蜉p度減慢，下降程度79% 79% 刺激強(qiáng)度刺激強(qiáng)度 小小大大s sF波檢測(cè)原理四、重復(fù)神經(jīng)電刺激（四、重復(fù)神經(jīng)電刺激（RNS）1、檢測(cè)參數(shù) 包括低頻RNS（刺激頻率5Hz）和高頻RNS（刺激頻率5Hz ）。低頻RNS主要觀察波幅是否遞減和遞減的程度；高頻RNS主要觀察波幅是否存在遞增和遞增的程度。2、結(jié)果判定和意義 RNS主要用于神經(jīng)肌肉接頭部位病變的

3、診斷，而且可以鑒別突觸前膜和突觸后膜的病變。1）低頻刺激波幅遞減，反映突觸后膜的病變，如重癥肌無力。2）高頻刺激波幅遞增，反映突觸前膜的病變，如Lamber-Eaton綜合征和肉毒桿菌毒素中毒。3）神經(jīng)肌肉接頭處存在病變即有可能產(chǎn)生RNS測(cè)定的異常，如ALS、代謝性肌病或離子通道肌病以及某些藥物的使用等，連續(xù)重復(fù)刺激后也可以出現(xiàn)波幅的遞減或遞增。臨床解釋時(shí)需要注意。3、 臨床應(yīng)用 主要用于重癥肌無力、 Lamber-Eaton綜合征和肉毒桿菌毒素中毒的診斷和鑒別診斷。乙酰膽乙酰膽 堿酯酶堿酯酶神經(jīng)軸突末梢神經(jīng)軸突末梢 乙酰膽乙酰膽 堿囊泡堿囊泡肌細(xì)胞肌細(xì)胞 乙酰膽堿受體乙酰膽堿受體 終終板板后

4、后膜膜終板前膜終板前膜 結(jié)構(gòu)：結(jié)構(gòu)：機(jī)理：機(jī)理：肌松藥作用機(jī)理：肌松藥作用機(jī)理： 阻止囊泡釋放、乙酰膽堿失活、阻止囊泡釋放、乙酰膽堿失活、 酶失活、受體失活酶失活、受體失活重癥肌無力：重癥肌無力： 乙酰膽堿酯酶缺乏癥乙酰膽堿酯酶缺乏癥終板病的類型：終板病的類型： 前膜病變、后膜病變、酶前膜病變、后膜病變、酶重復(fù)神經(jīng)電刺激正常正常重癥肌無力重癥肌無力波形波形刺激：連續(xù)脈沖刺激：連續(xù)脈沖 周圍神經(jīng)周圍神經(jīng) 頻率頻率1、3、5、10、30Hz記錄：小指展肌、三角肌、記錄：小指展肌、三角肌、 眼輪匝肌眼輪匝肌觀察：觀察：CMAP波幅、面積波幅、面積 衰減百分比衰減百分比神經(jīng)：尺、腋、面神經(jīng)：尺、腋、面

5、陽性：增減大于陽性：增減大于15%判定：低頻判定：低頻(3-5Hz)遞減遞減 重癥肌無力重癥肌無力 高頻高頻(10-30Hz)遞增遞增 L_E綜合征、癌性肌病綜合征、癌性肌病重復(fù)神經(jīng)電刺激五、瞬目反射（五、瞬目反射（Blink反射）反射）1、檢測(cè)內(nèi)容 包括同側(cè)和對(duì)側(cè)刺激三叉神經(jīng)，在雙側(cè)眼輪匝肌記錄其反應(yīng)的潛伏期，包括雙側(cè)的R1、R2、R2.2、結(jié)果判斷和意義 根據(jù)雙側(cè)潛伏期異常的特點(diǎn)，可以反應(yīng)三叉神經(jīng)傳入、或面神經(jīng)傳出以及腦橋中樞的病變。3、臨床應(yīng)用1）三叉神經(jīng)通路和面神經(jīng)通路周圍和中樞病變的輔助定位診斷，特別是腦干外病變的診斷。2）判斷面神經(jīng)炎的預(yù)后。3）眼瞼痙攣或面肌痙攣者，可以出現(xiàn)瞬目反

6、射的潛伏期縮短，波幅增高的現(xiàn)象。4）部分帕金森病患者也可以出現(xiàn)瞬目反射的波幅增高。S SL LS SR RR Ra aR Rr rR Ra aR Rr r面面N N面面N N展展N N核核三叉脊束核三叉脊束核外側(cè)網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)外側(cè)網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)內(nèi)的中間內(nèi)的中間N N元元S SR RR2R2S SR RR1R1R2R2S SL LR1R1R2R2S SL LR2R2面面N N核核三叉三叉N N節(jié)節(jié)三叉三叉N N主核主核瞬目反射原理瞬目反射原理瞬目反射的正常值瞬目反射的正常值R1為10ms左右，R2波動(dòng)在28-34ms六、H反射1、測(cè)定參數(shù) 最有價(jià)值的參數(shù)是H反射的潛伏期，部分研究者也測(cè)定其波幅。2、結(jié)果判斷

7、和意義 可以反映感覺傳入和運(yùn)動(dòng)傳出通路的病變，有助于發(fā)現(xiàn)反射弧近端的病變。正常人腓腸肌較易記錄到H反射，而其他部位也可以記錄到H反射。上肢或其他部位H波檢測(cè)時(shí)應(yīng)注意雙側(cè)對(duì)比。3、臨床應(yīng)用1）S1神經(jīng)根病變的診斷：一般常于腘窩刺激脛神經(jīng)，腓腸肌記錄，用于腰骶神經(jīng)根病變的輔助診斷。2）脫髓鞘性神經(jīng)根神經(jīng)病也表現(xiàn)為H反射異常。sMHS刺激強(qiáng)度增大刺激強(qiáng)度增大S反射弧機(jī)理反射弧機(jī)理 tHtMtt= tHtM刺激點(diǎn)至脊刺激點(diǎn)至脊 髓傳導(dǎo)時(shí)間髓傳導(dǎo)時(shí)間 t/2t/21/21/2突觸延擱時(shí)間突觸延擱時(shí)間 H H反射提供了一種檢測(cè)反射提供了一種檢測(cè)( (下肢下肢) )周圍神經(jīng)近心端功能狀況的手段周圍神經(jīng)近心端

8、功能狀況的手段 H反射檢測(cè)原理H反射H波：引出H波的閾強(qiáng)度低于引出M波的閾強(qiáng)度， H波出現(xiàn)在M波之前。此時(shí)的H反射波幅達(dá)最大值，當(dāng)電流進(jìn)一步加大時(shí)， H波的幅度逐漸減小而M波反而持續(xù)增大，當(dāng)M波達(dá)到最大時(shí)， H波卻很小乃至消失。H反射的正常潛伏期在3035ms之間，兩側(cè)之間差為1.4ms之內(nèi)，波幅在2.4mv左右測(cè)定H反射可以了解反射弧通路的傳導(dǎo)狀況及中腦以下中樞神經(jīng)系統(tǒng)的損害、近段周圍神經(jīng)的損害，尤其是S1神經(jīng)根損害具有很好的診斷價(jià)值酒精中毒、多發(fā)性周圍神經(jīng)病：潛伏期延長(zhǎng)S1神經(jīng)根受損：H反射消失或潛伏期延長(zhǎng)頸神經(jīng)根病變中，若在橈側(cè)腕屈肌發(fā)現(xiàn)H反射異常，提示C6或C7或者兩者同時(shí)受損誘發(fā)電位

9、簡(jiǎn)介什么是誘發(fā)電位也稱誘發(fā)反應(yīng)，是指給予神經(jīng)系統(tǒng)(從感受器到大腦皮層)特定的刺激，或使大腦對(duì)刺激(正性或負(fù)性)的信息進(jìn)行加工，在該系統(tǒng)和腦的相應(yīng)部位產(chǎn)生的可以檢出的、與刺激有相對(duì)固定時(shí)間間隔(鎖時(shí)關(guān)系)和特定位相的生物電反應(yīng)。 應(yīng)具備特征應(yīng)具備特征必須在特定的部位才能檢測(cè)出來； 都有其特定的波形和電位分布； 誘發(fā)電位的潛伏期與刺激之間有較嚴(yán)格的鎖時(shí)關(guān)系，在給予刺激時(shí)幾乎立即或在一定時(shí)間內(nèi)瞬時(shí)出現(xiàn)。 誘發(fā)電位的分類7.視覺誘發(fā)電位 （VEP）8.聽覺誘發(fā)電位 (BAEP)9.軀體感覺誘發(fā)電位(SEP)檢查時(shí)體位VEP 坐位BAEP 坐位、平臥位、半臥位SEP 平臥位、半臥位視覺誘發(fā)電位是大腦皮質(zhì)

10、枕葉區(qū)對(duì)視刺激發(fā)生的電反應(yīng)，代表視網(wǎng)膜接受刺激，經(jīng)視路傳導(dǎo)至枕葉皮層而引起的電位變化。了解從視網(wǎng)膜到視覺皮層，即整個(gè)視覺通路功能完整性檢測(cè)。視覺誘發(fā)電位通過特定的棋盤格翻轉(zhuǎn)模式分別刺激左、右眼在視覺皮層記錄誘發(fā)電位(P100波)。依據(jù)P100潛伏期和波幅分析通路損害在視網(wǎng)膜、視交叉前或視交叉后的水平，對(duì)損害程度、治療效果及預(yù)后做出客觀評(píng)估。 VEP是一種檢測(cè)視神經(jīng)亞臨床損害的敏感手段，在神經(jīng)科和眼科臨床部分疾病的診斷及鑒別中,VEP具有得天獨(dú)厚的優(yōu)勢(shì)。 VEP VEP 原理原理棋盤格模式翻轉(zhuǎn)刺激棋盤格模式翻轉(zhuǎn)刺激VEP PRVEPVEP PRVEP 是臨床實(shí)用的是臨床實(shí)用的VEP VEP 閃光

11、刺激閃光刺激VEPVEP 可以用于各種年齡、各種意識(shí)狀態(tài)的病人?？梢杂糜诟鞣N年齡、各種意識(shí)狀態(tài)的病人。 例如嬰幼兒、昏迷病人等例如嬰幼兒、昏迷病人等 波形不穩(wěn)定、變異較大，僅供參考波形不穩(wěn)定、變異較大，僅供參考 OzO1O2FPz單眼全視野單眼全視野 距離距離70-100cm70-100cm棋盤格模式棋盤格模式翻轉(zhuǎn)刺激演示翻轉(zhuǎn)刺激演示PRVEP PRVEP 波形波形 意義意義 視覺暫留視覺暫留 BAEP 1。/1是反映腦干缺血的敏感指標(biāo)，在引起PL（絕對(duì)潛伏期） IPL異常之前就可有些異常。、波分化不良較相應(yīng)PL延長(zhǎng)或波幅下降多見。伴有耳鳴時(shí)波分化異常多見。對(duì)波形分析顯示波分化不良如峰頂圓鈍、

12、缺失或雙峰，較相應(yīng)PL延長(zhǎng)或波幅下降多見。波分化不良可作為腦干功能損害的指標(biāo)。 BAEPIII-V IPL延長(zhǎng)提示病損可能影響到腦干內(nèi)的聽覺傳遞通路。如果I-V IPL的ILD顯著，病損可能在I-VIPL較長(zhǎng)的一側(cè)。 BAEP記錄的電活動(dòng)源于腦干，因而腦血管疾病的BAEP多著重于檢查椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)腦干誘發(fā)電位合理應(yīng)用為VBI提供科學(xué)合理的重要依據(jù)，是VBI診斷的客觀的電生理重要依據(jù)。 臨床應(yīng)用（18區(qū)） 腦血管疾病椎基底動(dòng)脈供血不足高血壓病糖尿病冠心病昏迷帕金森偏頭痛VEP高血壓、冠心病和糖尿病往往有腦血管病變、腦血流降低及血液流變學(xué)異常，必然會(huì)影響到腦神經(jīng) 高血壓性視網(wǎng)膜病變：任何原因的血壓

13、增高都可引起眼底改變其中包括視網(wǎng)膜病變、脈絡(luò)膜血管改變以及視神經(jīng)乳頭水腫、從而使P100潛伏期延長(zhǎng)，或波幅降低BAEP在高血壓病時(shí)腦器質(zhì)性病理改變甚少，而腦功能和腦血液動(dòng)力學(xué)的變化較為突出。高血壓病早期即出現(xiàn)異常，且隨病情發(fā)展異常程度亦加重，主要表現(xiàn)為波峰潛伏期延長(zhǎng)及波幅減小。輕中度高血壓患者尚無器質(zhì)性腦功能改變時(shí)即已存在BAEP的異常，總異常率為68。 BAEP檢查可作為早期預(yù)測(cè)高血壓患者腦血管病 的可靠指標(biāo)之一對(duì)腦血管病 的早期診斷，腦血管意外的預(yù)防和治療有參考作用臨床應(yīng)用（18區(qū)）腦血管疾病椎基底動(dòng)脈供血不足高血壓病糖尿病冠心病昏迷帕金森偏頭痛BAEP、SEP參數(shù)變化可推斷糖尿病中樞神經(jīng)

14、損害,為無中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、體征的亞臨床期提供電生理依據(jù). SEP糖尿病神經(jīng)系統(tǒng)病變達(dá)40%以上，臨床表現(xiàn)以周圍神經(jīng)病變?yōu)橹?，周圍神?jīng)病變以對(duì)稱性遠(yuǎn)端型多發(fā)性神經(jīng)病最常見，早期常感覺雙足疼痛，感覺異?；蜻^敏，夜間重SEP：P40潛伏期延長(zhǎng)或波幅異常建議糖尿病患者定期做SEP，檢出亞臨床病灶BAEP當(dāng)糖尿病并發(fā)癥導(dǎo)致某一支動(dòng)脈發(fā)生阻塞時(shí)，不能由其它動(dòng)脈的血液給予補(bǔ)償，從而影響內(nèi)耳的血液供應(yīng)，進(jìn)而使聽力下降患者在無腦部受損臨床癥狀時(shí)可以早期發(fā)現(xiàn)聽神經(jīng)是否受累及受累部位 BAEP了解患者耳蝸狀態(tài)波PL 、IPL延長(zhǎng)VEPP100在增殖型糖尿病視網(wǎng)膜病變中有明顯延長(zhǎng)；P100振幅在未發(fā)生糖尿病視網(wǎng)膜病

15、變的患者中已有明顯改變，并隨病情進(jìn)展而進(jìn)一步降低。 P100振幅可作為糖尿病視網(wǎng)膜病變?cè)缙谠\斷的指標(biāo)之一。 臨床應(yīng)用（18區(qū)） 腦血管疾病椎基底動(dòng)脈供血不足高血壓病糖尿病冠心病昏迷帕金森偏頭痛VEP冠心病患者存在亞臨床中樞神經(jīng)損害其視覺傳導(dǎo)通路及視相關(guān)皮質(zhì)功能損害,男性冠心病人較女性為重,P100潛伏期延長(zhǎng)或波幅下降VEP是早期診斷該病的敏感手段 上肢體感誘發(fā)電位檢測(cè) N20異常提示冠心病患者存在神經(jīng)機(jī)能障礙可作為早期發(fā)現(xiàn)冠心病病人神經(jīng)系統(tǒng)異常的靈敏指標(biāo) BAEP冠心病患者存在腦功能異常改變不同性別冠心病患者存在不同的聽神經(jīng)和聽傳導(dǎo)路損害。 高血壓、冠心病加速、加重了老年性聾的發(fā)生。 有效防治

16、冠心病，對(duì)減輕和延緩老年聾的發(fā)生無疑是有利的。 臨床應(yīng)用（18區(qū)）腦血管疾病椎基底動(dòng)脈供血不足高血壓病糖尿病冠心病昏迷帕金森偏頭痛SEP輕度昏迷者的N20、P25潛伏期均見延長(zhǎng)，波幅正常；中度昏迷者N20、P25潛伏期明顯延長(zhǎng)或不能引出深度昏迷者不能引出。上肢SEP對(duì)昏迷患者的預(yù)后具有前瞻性的指導(dǎo)作用。 SEP+BAEPBAEP及SEP與昏迷患者預(yù)后密切相關(guān)，SEP分析N20、P25波當(dāng)SEP異常時(shí)，死亡率明顯高于SEP正常時(shí)。而同時(shí)伴有BAEP異常時(shí)，死亡率更高。BAEP和SEP相結(jié)合，則可以提高判斷的準(zhǔn)確性。對(duì)昏迷患者進(jìn)行動(dòng)態(tài)的BAEP和SEP觀察可提高判斷的準(zhǔn)確性。 BAEP深昏迷病人聽覺腦干誘發(fā)電位的五種類型正常型(皮層廣泛受損)單純幅值減低型(腦干功能低下)潛伏期延長(zhǎng)型(腦干聽覺傳導(dǎo)通路障礙)波形分化型(腦干功能嚴(yán)重?fù)p害)波形消失型(腦死亡)此種分型對(duì)腦干不同部位功能損害的診斷、治療及預(yù)后評(píng)估,具有一定的指導(dǎo)意義腦死亡：當(dāng)檢測(cè)BAEP 動(dòng)態(tài)觀察時(shí)，可見到先有V 波消失、III 波潛伏期延長(zhǎng)一III 波消失一I 波消失（即延髓功能衰竭）, 反之則各波向反方向改善，可作為判斷預(yù)后及腦死亡的可靠指標(biāo)。波存在者預(yù)后好,消