糖尿病足的診斷與治療ppt課件

1、.l定義：糖尿病患者由于合并神經(jīng)病變及各種不同程度的末梢血管病變而導(dǎo)致的下肢感染、潰瘍形成和（或）深部組織的破壞稱為糖尿病足。（ 1999年WHO ）l目前我國(guó)糖尿病患者的發(fā)病率逐年增加，約1225%的患者會(huì)發(fā)展至足部潰瘍。l據(jù)統(tǒng)計(jì)：每年糖尿病導(dǎo)致的截肢是非糖尿病患者的15倍；每年的截肢患者中約50%是糖尿病患者；截肢的糖尿病患者中，約85%是由于足部潰瘍惡化造成深部感染或壞疽引起。l糖尿病足的潰瘍、感染是治療和預(yù)防的重點(diǎn)。.神經(jīng)系統(tǒng)病變：l運(yùn)動(dòng)神經(jīng)： 足部肌群無(wú)力、麻痹、萎縮charcot 畸形l感覺(jué)神經(jīng)： 足部的痛、溫及壓力覺(jué)消失 非自覺(jué)性創(chuàng)傷、潰瘍、 charcot 畸形l自主神經(jīng)：血管

2、擴(kuò)張，出汗減少皮膚皸裂、微生物 侵入、感染發(fā)生.l小血管病變：此類在糖尿病患者中多見(jiàn)，表現(xiàn)為末梢微血管的硬化、狹窄或閉塞，常引起糖尿病腎病、眼病l大血管病變：主要發(fā)生在管徑2mm血管，如股動(dòng)脈、腘動(dòng)脈、脛腓動(dòng)脈l糖尿病患者的血管病變進(jìn)展快，常造成下肢或足部的缺血癥狀：間歇性跛行、靜息痛、發(fā)涼等感覺(jué).l血管因素：足部潰瘍周圍血管生成減少l自主、感覺(jué)神經(jīng)：神經(jīng)病變影響神經(jīng)軸突反射及皮膚感受器對(duì)應(yīng)激狀態(tài)(如損傷和炎癥等)的血管擴(kuò)張反應(yīng)性l免疫因素：中性粒細(xì)胞功能異常、巨噬細(xì)胞功能異常、白細(xì)胞殺傷能力下降.l神經(jīng)系統(tǒng)l疼痛、溫度、振動(dòng)覺(jué)的神經(jīng)傳導(dǎo)速度l國(guó)際通用的 S-W尼龍絲（10g）檢查l壓力測(cè)定:

3、用于檢測(cè)足部的壓力系統(tǒng),有MetScan系統(tǒng)、FootScan系統(tǒng)等.l踝肱指數(shù)(ABI)：l 0.70.9 輕度缺血 l 0.50.7 中度缺血，可有跛行 l 0.30.5 重度缺血，常有靜息痛 l 0.3 幾乎全部發(fā)展至壞疽l跨皮氧分壓(TcPo2)：為Po2的80%l 55mmHg 基本正常l 30 mmHg 傷口多數(shù)可以愈合l 20 mmHg 幾乎不能愈合 l磁共振血管造影（MRA）：l數(shù)字減影造影 (DSA) :.l潰瘍周圍有典型的炎性表現(xiàn)如紅、腫、熱、痛l白細(xì)胞增多和發(fā)熱等全身感染征象l潰瘍創(chuàng)面有膿性分泌物l糖尿病足患者的炎癥表現(xiàn)不典型，所以判斷感染最直接的方法是創(chuàng)面取樣作細(xì)菌學(xué)檢

4、查,同時(shí)做需氧和厭氧菌培養(yǎng)和革蘭染色。l合并骨髓炎的患者可以通過(guò)骨平片、骨掃描或骨組織活檢明確.lWagner分類法：依據(jù)創(chuàng)面的深度和壞疽的范圍分為6級(jí)，但過(guò)于簡(jiǎn)單,很難區(qū)別壞疽是由于缺血還是感染造成？lTexas分類法：分類法： 在病因分析上有了提高,在創(chuàng)面深度范圍判斷基礎(chǔ)上,增加了感染和缺血的分級(jí),但沒(méi)有區(qū)分神經(jīng)病變和潰瘍范圍。lFoster 等提出了簡(jiǎn)單易記得5級(jí)分法。lSAD分類法：系統(tǒng)將潰瘍分為5類4級(jí)。l選擇合適的分類方法,并在此基礎(chǔ)上選擇治療方案是目前糖尿病足潰瘍治療需要解決的問(wèn)題。.lWagner分級(jí)：0級(jí)：有發(fā)生足潰瘍危險(xiǎn)因素的足，但目前無(wú)潰瘍；1級(jí)：潰瘍表淺，無(wú)感染；2級(jí)：

5、較深的潰瘍，合并軟組織炎，無(wú)膿腫或骨感染；3級(jí)：深達(dá)骨組織，伴有骨組織病變或膿腫；4級(jí)：局限性壞疽；5級(jí)：全足壞疽；.1級(jí)：潰瘍表淺，無(wú)感染；.2級(jí)：較深的潰瘍，合并軟組織炎，無(wú)膿腫或骨感染；.3級(jí)：深達(dá)骨組織，伴有骨組織病變或膿腫.4級(jí)：局限性壞疽. FontaineRutherfordStageClinicalGradeCategoryClinicalI無(wú)癥狀無(wú)癥狀00無(wú)癥狀無(wú)癥狀I(lǐng)Ia輕度跛行輕度跛行I1輕度跛行輕度跛行IIb中中-重度跛行重度跛行II23輕度跛行輕度跛行III靜息痛靜息痛II4靜息痛靜息痛IV潰瘍或壞疽潰瘍或壞疽III IV56輕度組織缺損輕度組織缺損潰瘍或壞疽潰瘍或壞

6、疽.l糖尿病足是糖尿病的局部表現(xiàn)，治療過(guò)程中首先需要嚴(yán)格控制血糖水平。l糖尿病足是內(nèi)科疾病發(fā)展至晚期需要外科處理的疾病，在治療過(guò)程中需要內(nèi)外科密切配合。.l內(nèi)科治療l一般治療：系支持對(duì)癥治療,包括限制活動(dòng),減輕體重、抬高患肢以利于下肢血液回流,減輕水腫。加強(qiáng)對(duì)患者的教育,進(jìn)行合理的足部護(hù)理以及防止來(lái)自外部的損傷。l控制血糖：糖化血紅蛋白控制在80mg/l以下。.l改善微循環(huán)：的病理基礎(chǔ)是毛細(xì)血管基底膜增厚,血管腔變細(xì),血液黏度增加,微循環(huán)障礙。 S 20 ml+凱時(shí)2支 靜脈推 注 2W, d/Q 活血化瘀的中藥 丹參、燈盞花素、葛根素等。l降低血液凝固性：速避凝、克塞、阿斯匹林等l抗感染治療

7、：依據(jù)藥敏結(jié)果應(yīng)用針對(duì)+-的治療。厭氧菌感染可以采取高壓氧艙治療。.l改善神經(jīng)病變：族維生素、神經(jīng)生長(zhǎng)因子等l補(bǔ)鋅療法：缺鋅可影響人體的免疫功能,尤其是使傷口愈合緩慢，方法是每日1530,分次口服.l傷口局部處理：清創(chuàng)局部用藥敷料包扎皮膚移植.l清創(chuàng)：外科（手術(shù)刀）酶生物自溶外科清創(chuàng)+清創(chuàng)膠快速高效清創(chuàng).l局部制劑：鹽水、稀釋的抗生素、水凝膠、抗菌素藥膏、酶、生長(zhǎng)因子.l敷料：紗布、無(wú)粘性/油紗相互作用型敷料lpolyurethane film 多聚膜lhydrocolloids 水膠體lFoam 泡沫類lAlginate 藻酸鹽lCollagen 膠原膜lSilver 銀離子 .l血管重建方

8、法：l 動(dòng)脈血管搭橋術(shù) 股腘、股脛、腓l 遠(yuǎn)段流出道直徑與遠(yuǎn)期通暢率成正比l 血管內(nèi)膜剝離術(shù) 適于局限性、大血管病變l 遠(yuǎn)期療效不佳l經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù) 療效 髂動(dòng)脈股動(dòng)脈腘動(dòng)脈l動(dòng)脈血管內(nèi)支架成形術(shù) l大網(wǎng)膜皮下移植術(shù).l下肢靜脈動(dòng)脈化l 對(duì)于存在足部潰瘍、感染且沒(méi)有理想的遠(yuǎn)段流出道者，應(yīng)用自體靜脈動(dòng)脈化能達(dá)到重建下肢血運(yùn)的目的。對(duì)于深靜脈的手術(shù)需要分期進(jìn)行。l自體骨髓干細(xì)胞移植術(shù) l 2002年Tateishi Yuyama等在國(guó)際上首次報(bào)道了此方法,未發(fā)現(xiàn)明顯的不良反應(yīng)。03年國(guó)內(nèi)開(kāi)始應(yīng)用，采取骨髓量較國(guó)外減少，目前報(bào)道療效佳，還需要臨床觀察。.l血管內(nèi)球囊擴(kuò)張（PTA ）l影響PTA的

9、療效與病變長(zhǎng)度、阻塞類型和流出道情況有關(guān) l血管內(nèi)支架 l支架能擠壓斑塊和壓迫血管壁，克服PTA的主要缺陷 l 血管腔內(nèi)硬化斑塊旋切術(shù)（PAC）l介入操作成功率高；治療的指征寬；可重復(fù)操作 l 準(zhǔn)分子激光血管成形術(shù)（PELA） l對(duì)病變段動(dòng)脈太長(zhǎng)、完全閉塞、流出道條件太差以及伴有糖尿病性動(dòng)脈病變的重癥下肢缺血的病人有優(yōu)勢(shì) .女性，81歲，右足趾壞疽3天入院.擴(kuò)張脛前動(dòng)脈擴(kuò)張腓動(dòng)脈.術(shù)后，足背動(dòng)脈搏動(dòng)好，足趾壞疽好轉(zhuǎn).l糖尿病患者可使用（改善動(dòng)脈開(kāi)放性3-6個(gè)月已被認(rèn)為是一個(gè)成功）l降低截肢率截肢手術(shù)會(huì)嚴(yán)重降低生活質(zhì)量除患者大部分主要的全身狀況下降外，截肢手術(shù)還會(huì)導(dǎo)致伴隨疾病的發(fā)生l降低截肢術(shù)的

10、使用程度盡可能保持下肢灌注以避免進(jìn)行完全的下肢切除，如果必須切除，那么只切除腳趾或足部.l關(guān)于下肢血管治療的一些備注。關(guān)于下肢血管治療的一些備注。80-120毫米長(zhǎng)球囊高壓13-18巴下的3-8分鐘長(zhǎng)膨脹時(shí)間（僅在低適應(yīng)性球囊時(shí)）選擇適當(dāng)?shù)某叽缫?guī)格避免使用支架BTK！有效的抗血小板療法順行性方法如果需要可用旋切器在比如腓動(dòng)脈干內(nèi)使用雙球囊技術(shù)如果必要可使用血小板吸引術(shù)（Thrombaspiration）（ DIVER C.E. 6或者8F）下肢血管成形術(shù)研討會(huì)，04年4月30日，意大利Abano Terme，L. Graziani醫(yī)生.l 截肢會(huì)給患者帶來(lái)終身殘疾，同時(shí)也增加了社會(huì)及家庭的負(fù)擔(dān)

11、。但不能因此而拖延手術(shù)時(shí)間，會(huì)很大程度上增加患者的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。l 確定截肢的平面是術(shù)前的主要工作，可參考血 管 超 聲 、 血 管 造 影 結(jié) 果 。l盡量保留患者的術(shù)后功能，盡可能保留腳支撐結(jié)構(gòu)的有效部分，為安裝假肢提供條件。.l股淺動(dòng)脈球囊擴(kuò)張和支架植入是臨床股淺動(dòng)脈球囊擴(kuò)張和支架植入是臨床救肢的有效方法之一救肢的有效方法之一微創(chuàng)、安全微創(chuàng)、安全可重復(fù)性可重復(fù)性尤其適用于老年、高危病例尤其適用于老年、高危病例早期通暢率較好，早期通暢率較好，救肢率和早期通暢率滿意救肢率和早期通暢率滿意長(zhǎng)期通暢率有待進(jìn)一步證實(shí)長(zhǎng)期通暢率有待進(jìn)一步證實(shí).l對(duì)于股淺動(dòng)脈TASC C級(jí)病變，往往因?yàn)楠M窄和鈣化嚴(yán)重，單

12、純球囊擴(kuò)張容易出現(xiàn)夾層，我們提倡球囊擴(kuò)張的同時(shí)應(yīng)用支架植入。最新的研究證實(shí)*：股淺動(dòng)脈支架植入的遠(yuǎn)期通暢率明顯優(yōu)于單純球囊擴(kuò)張* NEJM, 2006, May 4, 354:1879-1888.l下肢動(dòng)脈廣泛病變，同時(shí)累及膝下動(dòng)脈時(shí)：下肢動(dòng)脈廣泛病變，同時(shí)累及膝下動(dòng)脈時(shí)：股淺動(dòng)脈支架同時(shí)聯(lián)合膝下動(dòng)脈球囊擴(kuò)張，股淺動(dòng)脈支架同時(shí)聯(lián)合膝下動(dòng)脈球囊擴(kuò)張，是一種很好的治療方法是一種很好的治療方法l可以同時(shí)解決流出道病變可以同時(shí)解決流出道病變l使血流迅速達(dá)到足部使血流迅速達(dá)到足部l有利于潰瘍和壞疽病變的迅速愈合有利于潰瘍和壞疽病變的迅速愈合.l對(duì)于膝下動(dòng)脈病變：對(duì)于膝下動(dòng)脈病變：球囊擴(kuò)張是救肢的有效方法球囊擴(kuò)張是救肢的有效方法l可以使血流迅速達(dá)到肢體遠(yuǎn)端，可以使血流迅速達(dá)到肢體遠(yuǎn)端，l迅速改善臨床癥狀迅速改善臨床癥狀l促進(jìn)傷口愈合促進(jìn)傷口愈合l降低截肢平面降低截肢平面不要怕出現(xiàn)再狹窄不要怕出現(xiàn)再狹窄l具有可重復(fù)性具有可重復(fù)性l 贏得時(shí)間贏得時(shí)間l再狹窄難免：再狹窄的過(guò)程是逐漸的，同時(shí)側(cè)枝循再狹窄難免：再狹窄的過(guò)程是逐漸的，同時(shí)側(cè)枝循環(huán)逐漸建立環(huán)逐漸建立.l股淺動(dòng)