危重癥患者的觀察護理

1、關于危重癥患者的觀察護理現(xiàn)在學習的是第一頁，共34頁危重癥患者的概念 危重患者是指那些病情嚴重，隨時都可能發(fā)生生命危險的患者。 危重病人的病情嚴重隨時可能變化,如果搶救及時,護理得當，病人可能轉(zhuǎn)危為安,反之,即可發(fā)生生命危險。因此對危重病人的護理是一項非常重要而嚴肅的工作，是爭分奪秒的戰(zhàn)斗。 危重病人大致可分為年老體弱型、神志不清型、高熱譫妄型和休克型四類。 現(xiàn)在學習的是第二頁，共34頁危重患者的特點病情重、身體虛弱。病情變化快、有時在幾分鐘內(nèi)即可死亡。多有不同程度的意識障礙。一般都是臥床病人。一般都有體溫、脈搏、呼吸或血壓的變化。多有食欲不振或不能進食。 現(xiàn)在學習的是第三頁，共34頁病情觀察

2、 病情觀察對護士的要求：1、廣博的醫(yī)學知識2、嚴謹?shù)墓ぷ髯黠L3、高度的責任心4、訓練有素的觀察能力5、做到五勤勤觀察勤巡視勤記錄勤詢問勤思考五勤現(xiàn)在學習的是第四頁，共34頁特級護理安排專人護理，嚴密觀察病情及生命體征變化。制定護理計劃，嚴格執(zhí)行各項診療及護理措施，及時準確逐項填寫危重患者護理記錄。備好急救所需藥品和用物。做好基礎護理，嚴防并發(fā)癥，確保病人安全?，F(xiàn)在學習的是第五頁，共34頁危重癥患者的主要表現(xiàn) 中樞神經(jīng)系統(tǒng) 循環(huán)系統(tǒng) 呼吸系統(tǒng) 消化系統(tǒng) 腎功能的監(jiān)測 體溫監(jiān)測現(xiàn)在學習的是第六頁，共34頁中樞神經(jīng)系統(tǒng) 意識狀態(tài)的觀察意識：意識是中樞神經(jīng)系統(tǒng)對內(nèi),外環(huán)境中各種刺激所產(chǎn)生的有意義的應答

3、能力。 能對熟悉的人物，時間和空間能否正確定向作為意識清醒的標準。 現(xiàn)在學習的是第七頁，共34頁中樞神經(jīng)系統(tǒng)對內(nèi),外環(huán)境中各種刺激所產(chǎn)生的有意義的應答能力的減弱或消失,就是不同程度的意識障礙。 神志包括兩個方面內(nèi)容 1.覺醒狀態(tài)：發(fā)生障礙表現(xiàn)為嗜睡、昏睡和昏迷； 2.意識內(nèi)容：發(fā)生障礙表現(xiàn)為意識模糊和譫妄，精神情感異常等現(xiàn)在學習的是第八頁，共34頁 以覺醒程度改變?yōu)橹鞯囊庾R障礙1嗜睡：是意識障礙的早期表現(xiàn)?；颊弑憩F(xiàn)為睡眠時間過度延長，但能被叫醒，醒后可勉強配合檢查及回答簡單問題，停止刺激后患者又繼續(xù)入睡。2昏睡：是一種比嗜睡較重的意識障礙。患者處于沉睡狀態(tài)，正常的外界刺激不能使其覺醒，須經(jīng)高聲

4、呼喚或其他較強烈刺激方可喚醒，對言語的反應能力尚未完全喪失，可作含糊、簡單而不完全的答話，停止刺激后又很快入睡。3昏迷：是一種最為嚴重的意識障礙?；颊咭庾R完全喪失，各種強刺激不能使其覺醒，無有目的的活動，不能自發(fā)睜眼?；杳园磭乐爻潭瓤煞譃槿墸含F(xiàn)在學習的是第九頁，共34頁1）淺昏迷：意識完全喪失，但仍有較少的無意識自發(fā)動作。對周圍事物及聲，光等刺激全無反應，對強烈刺激如疼痛刺激可有回避動作及痛苦表情，但不能覺醒。吞咽反射、咳嗽反射、角膜反射以及瞳孔對光反射仍然存在。生命體征無明顯改變。2）中度昏迷：對外界的正常刺激均無反應，自發(fā)動作很少。對強刺激的防御反射、角膜反射和瞳孔對光反射減弱，大小便潴

5、留或失禁。此時生命體征已有改變。3）深昏迷：對外界任何刺激均無反應，全射肌肉松弛，無任何自主運動。眼球固定，瞳孔散大，各種反射消失，大小便多失禁。生命體征已有明顯改變，呼吸不規(guī)則，血壓或有下降?，F(xiàn)在學習的是第十頁，共34頁 以意識內(nèi)容改變?yōu)橹鞯囊庾R障礙 意識模糊：表現(xiàn)為注意力減退，情感反應淡漠，定向力障礙，活動減少，語言減少，語言缺乏連貫性，對外界刺激可有反應，但低于正常水平?，F(xiàn)在學習的是第十一頁，共34頁 譫妄：是一種急性的腦高級功能障礙，患者對周圍環(huán)境的認識及反應能力均有下降，表現(xiàn)為認知、注意力、定向、記憶功能受損，思維推理遲鈍，語言功能障礙，錯覺，幻覺，睡眼覺醒周期紊亂等，可表現(xiàn)為緊張，

6、恐懼和興奮不安，甚至可有沖動和攻擊行為。病情常呈波動性，夜間加重，白天減輕，常持續(xù)數(shù)小時和數(shù)天。引起譫妄的常見神經(jīng)系統(tǒng)疾病有腦炎，腦血管病、腦外傷有代謝性腦病等。其他系統(tǒng)疾病也可引起，如酸堿平衡及水電解質(zhì)紊亂，營養(yǎng)缺乏，高熱，中毒等?，F(xiàn)在學習的是第十二頁，共34頁 瞳孔的觀察 A.形狀B.大小C.對稱程度D.對光反應 (1)正常瞳孔正常瞳孔: 呈圓形，兩側(cè)等大等圓，位置居中，對光反應靈敏，調(diào)節(jié)反射兩側(cè)相等。在自然光線下，直徑為2-5mm。現(xiàn)在學習的是第十三頁，共34頁 (2)異常瞳孔異常瞳孔） 瞳孔縮?。和卓s?。和字睆?mm稱為瞳孔縮小，1mm為針尖樣瞳孔。）瞳孔散大：）瞳孔散大：瞳孔直徑

7、5mm 稱為瞳孔散大 雙側(cè)瞳孔縮?。弘p側(cè)瞳孔縮小：常見于有機磷農(nóng)藥、氯丙嗪、嗎啡等藥物中毒 單側(cè)瞳孔縮?。簡蝹?cè)瞳孔縮小：常提示同側(cè)小腦幕裂孔疝早期 雙側(cè)瞳孔散大：雙側(cè)瞳孔散大：常見于顱內(nèi)壓增高、顱腦損傷、顛茄類藥物中毒，重病狗狗的瞳孔突然散大, 常是病情急驟惡化瀕死狀態(tài) 單側(cè)瞳孔擴大固定：單側(cè)瞳孔擴大固定：常提示同側(cè)硬腦膜下血腫或腦腫瘤現(xiàn)在學習的是第十四頁，共34頁 2 2、對光反應、對光反應1）正常：正常瞳孔對光反應靈敏，并于光亮處瞳孔收縮，昏暗處瞳孔擴大。2）異常：當瞳孔大小不隨光線刺激而變化時，稱瞳孔對光反應消失，常見于危重或深昏迷病現(xiàn)在學習的是第十五頁，共34頁循環(huán)系統(tǒng) 心律心律失常：

8、（cardiacarrhythmia）指心律起源部位、心搏頻率心搏頻率與節(jié)律以及沖動傳導等任一項異常?！靶穆晌蓙y心律紊亂”或“心律不齊心律不齊”等詞的含義偏重于表示節(jié)律的失常，心律失常既包括節(jié)律又包括頻率頻率的異常，更為確切和恰當。正常心律起源于竇房結竇房結，頻率60次100次/min（成人），比較規(guī)則。 血壓監(jiān)測 現(xiàn)在學習的是第十六頁，共34頁呼吸系統(tǒng) 慢性阻塞性肺疾病(COPD) 是一種以氣流受限為特征的疾病，這種氣流受限通常呈進行性發(fā)展，不完全可逆，多與肺部對有害顆?；蛴卸練怏w的異常炎癥反應有關 無創(chuàng)機械通氣 現(xiàn)在學習的是第十七頁，共34頁呼吸衰竭呼吸衰竭（respiratory fai

9、lure）是各種原因引起的肺通氣和（或）換氣功能嚴重障礙，以致不能進行有效的氣體交換，導致缺氧伴（或不伴）二氧化碳潴留，從而引起一系列生理功能和代謝紊亂的臨床綜合征 ，它是一種功能障礙狀態(tài)而不是一種疾病，可因肺部疾病引起，也可能是各種疾病的并發(fā)癥。現(xiàn)在學習的是第十八頁，共34頁呼吸道護理1.保持呼吸道通暢（1）鼓勵患者咳嗽、咳痰，更換體位和多飲水。（2）危重患者每23h翻身拍背一次，幫助排痰。如建立人工氣道患者，應加強濕化吸。（3）神志清醒者可每日23次做超聲霧化，噴霧吸入，每次1020min.2.根據(jù)血氣分析或血氧飽和度和臨床情況合理給氧。3.危重患者或使用機械通氣患者應做好特護記錄單?，F(xiàn)在

10、學習的是第十九頁，共34頁消化系統(tǒng) 應激性潰瘍是各種危重癥病人常見的并發(fā)癥之一。據(jù)有關資料報導，危重癥及重度損傷病人采用內(nèi)窺鏡檢查，80%的病人都有發(fā)生應激性潰瘍，但屬亞臨床期，多數(shù)不發(fā)展為出血。所以對于防止已有的黏膜病變使病情不再進一步惡化尤為重要，對病人的觀察、護理不容忽視?，F(xiàn)在學習的是第二十頁，共34頁預防性治療及護理 預防的重點在于積極控制、消除致病因素，積極有效地治療原發(fā)病，控制感染及其它并發(fā)癥。在治療原發(fā)病時，應注意減少胃內(nèi)酸度，增加胃黏膜屏障，如抗酸藥氫氧化鋁凝膠、甲氰米胍等。 現(xiàn)在學習的是第二十一頁，共34頁應激性潰瘍出血的護理 1 、藥物止血 去甲腎上腺素20mg加入生理鹽水

11、500ml中，遵醫(yī)囑口服；或凝血酶10002000u溶于涼開水中口服；或垂體后葉素10200ml靜點；或洛賽克靜點。 2 、胃內(nèi)降溫止血 給病人插入胃管，通過胃管以1014的冷鹽水反復沖洗胃腔，通過冷卻使胃內(nèi)血管收縮，血流減少，并可使出血部位的纖維蛋白酶活力減弱，從而達到止血的目的。現(xiàn)在學習的是第二十二頁，共34頁 3 補充血流量，病人出血時，應迅速建立兩條靜脈通道，及時補充新鮮血（全血），并根據(jù)出血量的多少補充液體量。 4 絕對臥床休息，頭偏向一側(cè)，避免嘔血時造成窒息，雙下肢抬高1015度，以增加回心血量，防止腦缺血?，F(xiàn)在學習的是第二十三頁，共34頁胃管的護理 應根據(jù)病情需要留置胃管。留置胃

12、管的病人，要做好胃管的護理。留置胃管的目的：（1）可以觀察出血是否停止；（2）及時抽取胃內(nèi)容物，以減輕胃內(nèi)壓力，及時抽吸存在胃內(nèi)的血液，減少吸收熱和氮質(zhì)血癥的發(fā)生；（3）抽取胃液，降低胃內(nèi)酸度值，防止凝血塊被消化，有利于止血；（4）可以通過胃管直接給藥。 現(xiàn)在學習的是第二十四頁，共34頁飲食護理 飲食護理是治療潰瘍及出血的一個重要環(huán)節(jié)。飲食合理有利于潰瘍愈合，有利于止血，促進病人病變康復，否則可誘發(fā)出血，加重病情。病情嚴重時，應禁食24小時以上，待病情穩(wěn)定中出血停止后，逐漸給予流食，但應注意限制鈉鹽的攝入，不要用高蛋白食物，且要少量多餐。忌食有刺激性的、粗纖維的食物，忌酸、硬、生、冷等食物。

13、現(xiàn)在學習的是第二十五頁，共34頁腎功能的監(jiān)測 1、尿量、尿比重測量和鏡下檢查 2、生化監(jiān)測 尿量是腎濾過率的直接反映，因此少尿是急性腎功能衰竭最明顯的臨床表現(xiàn)。 少尿少尿定義為尿量400mld，100mld時稱作無尿無尿?，F(xiàn)在學習的是第二十六頁，共34頁導尿管的護理 1.保持引流通暢。避免導管受壓、扭曲、堵塞。 2.防止逆行感染。保持尿道口清潔，每日用0.1%新潔爾滅溶液清潔尿道口2次，每日定時更換集尿袋，記錄尿量，每周更換導尿管1次，無論何時，引流管及集尿袋均不可高于恥骨聯(lián)合，切忌尿液逆流。 3.鼓勵病人多飲水，常更換臥位，若發(fā)現(xiàn)尿液混濁，沉淀或出現(xiàn)結晶，應及時進行膀胱沖洗。每周查尿常規(guī)1次

14、。 4.訓練膀胱功能?？刹捎瞄g歇性阻斷引流，使膀胱定時充盈、排空、促進膀胱功能的恢復。 5.病人離床活動或作檢查時，可攜集尿袋前往。其方法：將導尿管固定于下腹部；保持集尿袋低于恥骨聯(lián)合。現(xiàn)在學習的是第二十七頁，共34頁體溫監(jiān)測 人體的體溫調(diào)節(jié)是通過植物神經(jīng)系統(tǒng)而實現(xiàn)的，體溫調(diào)節(jié)中樞在丘腦下部。對危重病人進行體溫監(jiān)測，有助于疾病診斷及治療效果的判斷，對腦復蘇的病人了解降溫與復溫的程度，有助于腦功能恢復效果的判斷。 現(xiàn)在學習的是第二十八頁，共34頁 1.正常體溫 2.測溫方法 直腸溫度、食管溫度為中心溫度，比較準確。鼻咽溫度可間接了解腦部溫度。將溫度計插到鼻咽部測溫，清醒者不易接受。口腔和腋窩溫度

15、為周圍溫度，操作容易，準確性差?，F(xiàn)在學習的是第二十九頁，共34頁降低體溫對發(fā)熱危重患者全身和器官氧代謝的影響 降溫對危重患者預后的影響尚有爭論 降溫導致危重患者氧輸送指數(shù)(DO2I)、氧耗指數(shù)(VO2I) 、計算心指數(shù)(CI)、 降低的同時，氧攝取率(O2ext)并無明顯改變，但明顯改善胃腸道的灌注，改善胃腸道缺血。對心臟氧代謝無明顯影響。能夠明顯改善組織缺氧。對于發(fā)熱患者，降低體溫是糾正組織缺氧的有效手段。對保護腦組織有不可忽視的意義。現(xiàn)在學習的是第三十頁，共34頁一般護理 加強臨床的基礎護理1、保持患者良好的個人衛(wèi)生，如經(jīng)常更換被褥等， 保持床單位平整、干燥。2、保持口腔清潔，定時做好口腔護理，一般每日 23次。 3、皮膚護理（臀部護理及會陰護理，每次便后用溫 水擦洗，必要時涂軟膏于肛門周圍 ）。4、維持排泄功能。5、做好呼吸咳嗽訓練。6、注意患者安全。7、保持導管通暢?，F(xiàn)在學習的是第三十一