流病實(shí)習(xí)課答案重醫(yī)

1、流行病學(xué)實(shí)習(xí)答案 楊雪帆，吳志紅實(shí)習(xí)一 疾病頻率指標(biāo)的測量 課題一1.一定期間某人群中某病的新病例數(shù)發(fā)病率=*K= 5/1.5萬= 3.33/萬同期暴露人口數(shù)某年某病總死亡人數(shù)死亡率= *K=2/1.5萬=1.33/萬該人群同年平均人口數(shù) 一定期間內(nèi)因某病死亡人數(shù)病死率=×100%= 2/12×100%=16.7同期確診的某病病例數(shù)2. 某觀察期間一定人口中現(xiàn)患某病的新舊病例數(shù)期間患病率= 同期間平均人口數(shù)(被觀察人口數(shù)) =×9/1.5萬6/萬 某一時(shí)點(diǎn)一定人口中現(xiàn)患某病的新舊病例數(shù)時(shí)點(diǎn)患病率= 該時(shí)點(diǎn)人口數(shù)(被觀察人口數(shù)) ×100%(說明在進(jìn)行續(xù)發(fā)

2、率計(jì)算時(shí)應(yīng)注意須將原發(fā)病例從分子及分母中去除,對在同一家庭來自家庭外感染,或短于最短潛伏期,或最長潛伏期者均不應(yīng)計(jì)入續(xù)發(fā)病例). 課題二.（1）1990年的惡性腫瘤發(fā)病率176/91098×1000019.33/萬患病率(176+57-2)/91098×1000025.36/萬死亡率119/91098×1000013.06/萬病死率119/(176+57-2)51. 52（2）1990年1月1日惡性腫瘤的時(shí)點(diǎn)患病率59/897696.57/萬（3）1990年細(xì)菌性痢疾的 潛伏期內(nèi)易感接觸者中發(fā)病人數(shù)續(xù)發(fā)率= 易感接觸者總?cè)藬?shù)家庭內(nèi)續(xù)發(fā)率31/102×10

3、0%30.39（也是家庭內(nèi)感染率）家庭外續(xù)發(fā)率26/272×100%9.56（也是家庭外感染率）注意：在計(jì)算有關(guān)率的指標(biāo)時(shí)，理論上分母指暴露人口，但樣本量很大時(shí)，某年某病危險(xiǎn)人群可粗略地用該年的平均人口數(shù)代替。如果正在患病人多，去逝的人比較多時(shí)，暴露人口又比較少的時(shí)候，分母要減去死去的人或正在患病的人。另外這是一個(gè)隊(duì)列研究，要計(jì)算累積發(fā)病率或死亡率時(shí)，要以開始時(shí)總?cè)藬?shù)為分母。（此研究樣本大，人口較固定，觀察時(shí)間短。）2.（1）1991年惡性腫瘤的發(fā)病率，反映了惡性腫瘤的疾病的分布，發(fā)病率的升高或降低意味著影響疾病發(fā)生因素的變化。發(fā)病率適合于病因?qū)W研究。根據(jù)發(fā)病率，幫助確定可能的病因，

4、探討發(fā)病因素，提出病因假設(shè)，評價(jià)防治效果。 患病率可表示惡性腫瘤在該地的流行因素以及檢測疾病的防治效果，估計(jì)惡性腫瘤對疾病的危害程度，為衛(wèi)生管理人員制定衛(wèi)生保健服務(wù)規(guī)劃提供依據(jù)。患病率不適于病因?qū)W研究。死亡專率是一項(xiàng)重要指標(biāo)，對于病死率高（如本例的惡性腫瘤）的疾病，常用來反映發(fā)病水平。但對于不至死的疾病如普通感冒，以及病死率低的疾病，用死亡率分析不合適。（與粗死亡率的區(qū)別？自己考慮）。病死率可用來衡量疾病對人生命威脅的程度。它受疾病嚴(yán)重程度和醫(yī)療水平的影響。同時(shí)也與能否被早期診斷，診斷水平以及病原體的毒力有關(guān)。1990年1月1日惡性腫瘤的時(shí)點(diǎn)患病率表示在該時(shí)點(diǎn)該監(jiān)測點(diǎn)的人群中惡性腫瘤新舊病例數(shù)

5、所占同時(shí)點(diǎn)觀察人口數(shù)的比例。從家庭內(nèi)，外續(xù)發(fā)率結(jié)果可以看出，家庭內(nèi)續(xù)發(fā)率遠(yuǎn)遠(yuǎn)比家庭外續(xù)發(fā)率高，可分析該細(xì)菌性痢疾的傳染病的傳染力大小并與其他菌痢進(jìn)行比較，分析傳染病的流行因素。從而對于傳染源，傳播途徑，易感人群采取有效措施控制疫情，防止疾病繼續(xù)傳播蔓延。如隔離，消毒，免疫接種等等。課題三附表1-2購買甘蔗或分購現(xiàn)場停留與發(fā)病關(guān)系購買否分購時(shí)是否在現(xiàn)場人數(shù)病人數(shù)罹患率（）+271659.26+-15320-+11有1例發(fā)病-40沒有發(fā)病合計(jì)472042.55由上表看出，購買時(shí)不在現(xiàn)場,分夠時(shí)不在現(xiàn)場,沒有發(fā)病例數(shù),其他三種場合都有發(fā)病的人數(shù).具體購買甘蔗或分購甘蔗現(xiàn)場停留與發(fā)病是否有關(guān),還要根據(jù)

6、傳染源,傳播途徑,易感人群三方面因素考慮,比如購買和分夠的現(xiàn)場是否有傳染源,傳播途徑上問題,易感人群的易感性如何都影響人群發(fā)病.所以要綜合分析本題。購買且分購時(shí)在現(xiàn)場和未購買但分購時(shí)在現(xiàn)場組的罹患率比其他組的罹患率高，尤其是未購買但分購時(shí)在現(xiàn)場組的罹患率最高，達(dá)100%。故分析，可能是購買時(shí)甘蔗是成捆分發(fā)的，青霉菌和毛霉菌沒有散發(fā)開，分購時(shí)成捆的甘蔗被打開，青霉菌和毛霉菌散發(fā)開，該過敏性肺炎罹患率以分購時(shí)在現(xiàn)場時(shí)最高，其次是購買和分購都在現(xiàn)場罹患率比較高。課題四1. 計(jì)算過程：（1） 將標(biāo)準(zhǔn)構(gòu)成的各年齡組人口數(shù)×原來相應(yīng)的年齡組的死亡率=兩地各年齡組按標(biāo)準(zhǔn)人口計(jì)算的預(yù)期死亡數(shù)（2）

7、分別把各年齡組按標(biāo)準(zhǔn)人口計(jì)算的預(yù)期死亡人數(shù)相加=按標(biāo)準(zhǔn)人口計(jì)算的預(yù)期總死亡人數(shù)，（3） 預(yù)期總死亡人數(shù)/ 標(biāo)準(zhǔn)總?cè)丝跀?shù)= 標(biāo)化死亡率按以上的計(jì)算過程把上述表轉(zhuǎn)換成年齡組（歲） 甲縣 乙縣標(biāo)準(zhǔn)人口數(shù)死亡專率（1/萬）預(yù)期死亡人數(shù)死亡專率（1/萬）預(yù)期死亡人數(shù)20-6000005300636040-800000108001296060-600000201200251500合計(jì)200000023002820標(biāo)化死亡率= 預(yù)期死亡數(shù)/ 標(biāo)準(zhǔn)人口數(shù)×K 甲縣標(biāo)化死亡率= 2300/200=11.5/萬 乙縣標(biāo)化死亡率=2820/200=14.1/萬從原來的1-3表的人口構(gòu)成可看出甲縣老年人口占

8、多數(shù)，乙縣青年人口占多數(shù)，從表面上看，也許甲縣某病的死亡率要比乙縣高，而且甲縣，乙縣的粗死亡率分別是13和12.2，但是死亡率經(jīng)過標(biāo)化以后，結(jié)果相反，甲縣的死亡專率（11.5/萬）比乙縣（14.1/萬）低。所以當(dāng)年齡構(gòu)成不同時(shí)，粗死亡率是不能做不同地區(qū)，不同人群直接比較的，必須通過標(biāo)化以后用標(biāo)化死亡率進(jìn)行比較。另外作為標(biāo)化的標(biāo)準(zhǔn)人口數(shù)也可以是甲縣人口數(shù)或乙縣人口數(shù)，有興趣的同學(xué)可以自己計(jì)算比較，結(jié)果的趨勢是一樣的。（但是選擇標(biāo)準(zhǔn)化的人口不同，標(biāo)化后的結(jié)果也不一樣，需要標(biāo)出標(biāo)準(zhǔn)化人口）還可以選擇有代表性的、穩(wěn)定的、數(shù)量較大的人群作為標(biāo)化的人口。率的標(biāo)化：其基本思想是尋找一個(gè)統(tǒng)一的結(jié)構(gòu)分布作為標(biāo)準(zhǔn)

9、組，然后每個(gè)比較組均按該分布標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算相應(yīng)的率，所得到的率是相對于標(biāo)準(zhǔn)組的，故稱為標(biāo)準(zhǔn)化率。常見的是年齡調(diào)整標(biāo)準(zhǔn)化率，是把兩個(gè)或幾個(gè)不同人群、不同時(shí)間的年齡結(jié)構(gòu)拉在相同的結(jié)構(gòu)上進(jìn)行比較，目的是排除不同人群間相互比較時(shí)年齡構(gòu)成對人群患、發(fā)病率和/或死亡率的影響，使得比較結(jié)果更為客觀。這是因?yàn)?，癌癥等疾病的發(fā)生率在不同的年齡階段存在很大的差別，一般情況下發(fā)病率或死亡率都是隨著年齡的增加而增加。注意：1.標(biāo)化的范圍很廣，可以對年齡，還可以對性別職業(yè)進(jìn)行標(biāo)化，也可以標(biāo)化患病率，發(fā)病率等，標(biāo)化的目的是消除這個(gè)混在因素的影響。2. 標(biāo)化后的標(biāo)準(zhǔn)化率已經(jīng)不再反映當(dāng)?shù)氐膶?shí)際水平，它只是表示相互比較資料間的相對水

10、平。3. 選擇不同的標(biāo)準(zhǔn)，算出的標(biāo)準(zhǔn)化率也不同，比較的結(jié)果也未必相同，因此報(bào)告比較結(jié)果時(shí)，必須說明所選用的標(biāo)準(zhǔn)和理由。(這樣說可能不準(zhǔn)確)4. 兩個(gè)樣本標(biāo)準(zhǔn)化率是樣本值，存在抽樣誤差。比較兩個(gè)樣本的標(biāo)準(zhǔn)化率，樣本量小時(shí)，還應(yīng)做假設(shè)檢驗(yàn)。 實(shí)習(xí)二 流行病學(xué)調(diào)查實(shí)例分析問題1.此次發(fā)病主要為消化道癥狀，根據(jù)尿色增深，皮膚黏膜黃染及血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶異常，考慮可能是病毒性肝炎。由于乙型、丁型及丙型肝炎（主要是通過血液傳播），不可能發(fā)生如此大規(guī)模的流行，故甲型和戊型肝炎的可能性大（主要是通過糞口途徑傳播）。一般來說，糞口途徑傳播的傳染病主要是以爆發(fā)或流行為主。如果要爆發(fā)或流行還與許多因素有關(guān)。（傳染源，傳

11、播條件，易感人群）。如要確診，除有臨床證據(jù)外，尚需獲得實(shí)驗(yàn)室證據(jù)，應(yīng)做甲、戊兩種病毒性肝炎血清標(biāo)志物的檢查及分離病毒。(據(jù)資料報(bào)道,此次疾病流行在患者的血清中95.5抗-HAVIgM陽性，發(fā)病一周內(nèi)患者糞便HAAg檢出率：68.2，說明是甲型病毒性肝炎流行)。到現(xiàn)場后首先應(yīng)明確診斷，而后針對傳染源,病人:做到五早（早發(fā)現(xiàn),早診斷，早報(bào)告，早隔離，早治療.五早），病原攜帶者:要管理,要進(jìn)行健康教育,促其養(yǎng)成良好的行為習(xí)慣,減少傳播病原體的危險(xiǎn),要定期隨訪,須經(jīng)2-3次病原學(xué)檢查均為陰性時(shí)方可解除其管理等等,接觸者主要實(shí)施為:檢疫,期限從從最后接觸之日算起經(jīng)歷一個(gè)該病的最長潛伏期.檢疫可分為:留驗(yàn)

12、和醫(yī)學(xué)觀察.動(dòng)物傳染源:危害不大且有經(jīng)濟(jì)價(jià)值的動(dòng)物給予積極治療和隔離,危害較大且無經(jīng)濟(jì)價(jià)值的,捕殺和無害化處理.傳播途徑:切斷傳播途徑（主要對腸道傳播疾病要做到,做好糞便,污水,垃圾的處理,注意飲食和飲水衛(wèi)生,培養(yǎng)個(gè)人衛(wèi)生習(xí)慣等），還要做好預(yù)防性消毒(針對可能受病原微生物污染的場所和物品進(jìn)行消毒.還要做疫源地消毒,(對現(xiàn)有或曾有傳染源存在的場所和物品所進(jìn)行的消毒.(隨時(shí)消毒,和終末消毒).易感人群（接種疫苗）: 免疫預(yù)防:自動(dòng)免疫,注射甲肝疫苗.被動(dòng)免疫:注射丙種球蛋白和胎盤球蛋白. 藥物預(yù)防,個(gè)人防護(hù).三個(gè)方面采取相應(yīng)的應(yīng)急措施。2.此次流行屬于同源多次暴露型。可能暴露的時(shí)間可由峰尖向前推一

13、個(gè)甲肝的平均潛伏期（30天），故暴露的時(shí)間可能為1987年12月20日，1987年12月25日，1988年1月1日。流行曲線一般有潛伏期，上升期，高峰期和下降期四個(gè)階段，流行曲線的形態(tài)取決于流行環(huán)節(jié)，流行因素的特點(diǎn)和防疫措施的質(zhì)量。當(dāng)流行是共同媒介引起時(shí)，患者集中發(fā)生于該病的最短與最長潛伏期之間，流行曲線呈單峰型，流行曲線開始到高峰到結(jié)束正好和甲肝的平均潛伏期一致。潛伏期較長的傳染病，由共同媒介傳播時(shí)，流行經(jīng)過較長，再加上通過日常接觸所發(fā)生的繼發(fā)病例，其爆發(fā)形式常有拖尾現(xiàn)象。 如圖所示：甲肝發(fā)病曲線在前，傳染病報(bào)告曲線稍后，這是同一種甲肝爆發(fā)流行曲線，傳染病報(bào)告曲線因?yàn)閳?bào)告需要時(shí)間，所以在后.

14、根據(jù)發(fā)病曲線的3個(gè)尖峰的形狀相似，大小不同（可能是食品上市量不同，購買和進(jìn)食的人不同）。起病很急，很多病例同時(shí)發(fā)生，流行曲線突然上升很快，（與非同源性爆發(fā)流行曲線區(qū)別）。而且每個(gè)尖峰下的曲線的正態(tài)分布都是在甲肝的平均潛伏期內(nèi)。說明是多次暴露流行型。3.能引起如此大規(guī)模的疾病暴發(fā)流行，必定有一因素存在于環(huán)境中，使該地居民能廣泛暴露。排除空氣傳播的呼吸道傳染病的可能性（空氣傳播的特點(diǎn)：1.傳播廣泛，發(fā)病率高。2.冬春季節(jié)高發(fā)。3.少年兒童多見。4.在未經(jīng)免疫預(yù)防的人群中，發(fā)病呈現(xiàn)周期性。5，居住擁擠和密度大的地區(qū)高發(fā)），此次發(fā)病主要以青壯年為主。沒有周期性等特點(diǎn)，所以排除了空氣傳播的可能性。主要考

15、慮水和食物傳播，應(yīng)從這兩方面進(jìn)行調(diào)查。（也根據(jù)其他傳播途徑的特點(diǎn)分析）。4.根據(jù)水型傳播的特點(diǎn)：（病例分布與供水范圍一致，有引用同一水源史，等等。疫水傳播特點(diǎn)：病人有疫水接觸史，發(fā)病有地區(qū)，季節(jié)，職業(yè)分布的特點(diǎn)。等等），用水型傳播難以解釋該市區(qū)各大專院校和各種指戰(zhàn)員共飲上述自來水，其罹患率與往年相仿這一情況或比往年偏低的情況。所以經(jīng)水傳播和經(jīng)疫水傳播可能性不大。如果有資料，可以進(jìn)一步統(tǒng)計(jì)分析來證明不是由于水傳播引起的甲肝爆發(fā)流行。5.排除空氣和水作為傳播途徑的可能性后，能引起大規(guī)模疾病流行的途徑僅為食物傳播。這一食物應(yīng)具備下列條件:食品上市量很大，食品上市時(shí)間相對集中，烹飪方法以生食或半生食為

16、主，上市時(shí)間與本次甲肝流行正好相隔一個(gè)甲肝的平均潛伏期。人們普遍喜歡吃有能力購買。6.表2-1和2-2均為1:1的配比的病例對照調(diào)查資料，故按以下公式計(jì)算x2和OR。 x2 =(b-c) 2 / (b+c), OR=c/b結(jié)果：表1-1：x2 =0.20v=1，P>0.05OR= 0.94 表1-2：x2 =0.13v=1，P>0.05OR= 0.96 自由度：1表2-3為成組資料的病例對照研究，故x2按下式計(jì)算。按照非校對公式計(jì)算。x2= （|ad-bc|-N/2）2N (a+b)(a+c)(c+d)(b+d)結(jié)果：x2=63.32 v=1,P<0.01 OR=11.81等

17、于0.05水準(zhǔn)時(shí)，卡方值為：3.84，等于0.01水準(zhǔn)時(shí)，卡方值為：6.63。所以根據(jù)2：0.13,0.20，P值大于0.05或0.01，所以有犯陰性錯(cuò)誤的可能，不能拒絕無效假設(shè)H0，說明進(jìn)食伽思瓜和螺絲與甲肝的爆發(fā)流行沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，進(jìn)食伽思瓜，螺絲與甲肝的爆發(fā)流行可能沒有關(guān)聯(lián)。同樣根據(jù)統(tǒng)計(jì)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)判斷，進(jìn)食毛蚶可能與甲肝爆發(fā)流行有關(guān)聯(lián)。表 2-4 進(jìn)食毛蚶的方法與發(fā)病關(guān)系進(jìn)食量（只）罹患率（%）RRARAR%未食0.64-196.009.385.3689.331016.6726.0516.0396.163024.4938.2723.8597.38AR=5.36,在進(jìn)食1-9只毛蚶的暴露組中，

18、完全由于進(jìn)食毛蚶引起的甲肝的發(fā)病率是5.36，AR%，在進(jìn)食1-9只毛蚶的暴露組中，由于進(jìn)食毛蚶引起甲肝爆發(fā)流行的原因占89.83.其他的指標(biāo)大家可以同樣敘述。PAR=5.76%-0.64%=5.12% PAR%=5.12/5.76×100%=88.98%PAR，在上海市人群中，完全由于進(jìn)食毛蚶引起的甲肝的發(fā)病率為：5.12，PAR%：在上海市人群中，由于進(jìn)食毛蚶引起甲肝爆發(fā)流行的原因占88.89.表2-5 進(jìn)食毛蚶的方法與發(fā)病的關(guān)系進(jìn)食方法罹患率（%）RRARAR%水煮沸一下6.40105.7690.00開水泡一下16.642616.0096.15醬油或酒腌一下36.485735.

19、8498.252-4.2-5屬于回顧性隊(duì)列研究。所以可以計(jì)算RR，AR和AR.2-5表參照2-4表同樣可以敘述各指標(biāo)。7.表2-1,2-2，P>0.05，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，OR值均<1，同時(shí)，伽師瓜與螺螄不具備上述引起大面積暴發(fā)流行食物應(yīng)具備的5個(gè)條件。伽師瓜，螺絲上市量不大，覆蓋面積小并且上市時(shí)間參差不齊。故這兩種食品與此次甲肝的流行無關(guān)。而從表2-4看出，在上海市人群，由于進(jìn)食毛蚶引起此次甲肝流行的原因占88.98%，由4-5表可以看出，隨著進(jìn)食毛蚶量增多，甲肝的罹患率，RR,AR,AR%相應(yīng)增高。以醬油和酒腌一下這一食用方法危險(xiǎn)性最大，（RR=57）。從毛蚶大量上市時(shí)間，供

20、應(yīng)量，與該傳染病的流行曲線的上升期起始點(diǎn)正好相隔一個(gè)甲肝的平均潛伏期。并且行曲線的上升期，流行高峰和下降期正是一個(gè)甲肝的平均潛伏期（30天）。且據(jù)報(bào)告，1月3日禁止銷售毛蚶后，2月初疫情明顯下降，這符合經(jīng)食物傳播的特點(diǎn)：1.病人有食用相同食物的歷史，不進(jìn)食者不發(fā)病。2.患者的潛伏期短，一次大量污染可致爆發(fā)流行。3.停止供應(yīng)污染食物，爆發(fā)或流行即可平息。另外，毛蚶符合上述引起大面積暴發(fā)流行食物應(yīng)具備的5個(gè)條件。故食用毛蚶是引起此次甲肝暴發(fā)流行的直接原因。還應(yīng)該提供從毛蚶體內(nèi)分離出甲肝病毒的證據(jù)。（據(jù)報(bào)道，疫情發(fā)生后，當(dāng)?shù)匦l(wèi)生部門用免疫電鏡，核酸分子雜交以及細(xì)胞培養(yǎng)方法，從甲肝流行前上市的毛蚶體內(nèi)

21、檢出了甲肝病毒。）所以進(jìn)一步證實(shí)了進(jìn)食毛蚶是此次甲肝爆發(fā)流行的直接原因。8.09歲易感性最高，發(fā)病率低是因其食毛蚶率低及食毛蚶量少。（毛蚶是屬于貝類水產(chǎn)品，無論是煮或炒都不會(huì)很爛，所以0-9歲的孩子吃的時(shí)候容易噎著，所以進(jìn)食量少。>40歲的人群經(jīng)以前的隱性（或急性感染）已獲得免疫，還有可能打了甲肝疫苗在甲肝疫苗的免疫有效保護(hù)期。還有可能>40歲的人，身體強(qiáng)壯，本身抵抗力就強(qiáng)，故免疫力強(qiáng)，易感性低，發(fā)病率低。9.毛蚶極有可能在產(chǎn)地受到污染?？赡苁怯捎诓稉频娜?，有的是甲肝患者，有的是甲肝的接觸者，有的是甲肝的病原攜帶者，還有可能攜帶的動(dòng)物有甲肝病毒，由于他們的糞便，污水，生活垃圾管理不

22、善，排到水里，污染了捕撈毛蚶的水域，毛蚶是通過濾水進(jìn)行呼吸生存的，成蚶的濾水量5升/小時(shí)，病毒雖然不能在毛蚶體內(nèi)繁殖，但是病毒可以通過毛蚶的消化腺進(jìn)入肝臟，蓄積在肝臟。有資料證實(shí)毛蚶能夠濃縮甲肝病毒的15倍。捕撈上來的被污染的毛蚶沒有經(jīng)過衛(wèi)生部分嚴(yán)格檢疫就大量上市，該市喜歡吃有能力購買的市民，食用方法基本上以半生食為主，不能殺滅甲肝病毒。而且本身自己又沒有免疫力。所以就感染了甲肝病毒，引起甲型肝炎的爆發(fā)流行。10.據(jù)此資料，市防疫站按照上級(jí)要求，對2185644個(gè)居民進(jìn)行訪視，獲得78633個(gè)病例，這樣收集資料，然后上報(bào)上級(jí)部門屬于主動(dòng)監(jiān)測報(bào)告，罹患率（78633/2185644×1

23、000=35.98），略低于傳染病的報(bào)告率（292301/7159678×1000=40.83），傳染病報(bào)告屬于被動(dòng)監(jiān)測,下級(jí)單位按照常規(guī)向上級(jí)單位報(bào)告監(jiān)測數(shù)據(jù)，而上級(jí)單位被動(dòng)接受。主動(dòng)監(jiān)測的質(zhì)量明顯優(yōu)于被動(dòng)監(jiān)測。因?yàn)閮蓚€(gè)罹患率相差4，非常小，證明此次疫情報(bào)告基本正確，可靠，無遺漏。低的原因可能與病例有重復(fù)報(bào)告有關(guān)。11.本次甲肝的流行因素是：流行因素包括：傳染源，傳播途徑，易感人群。此次甲肝爆發(fā)的傳染源可能是捕撈毛蚶的甲肝患者，甲肝病原攜帶者，甲肝患者接觸者，以及攜帶甲肝病毒的動(dòng)物，傳播途徑：以上的人或動(dòng)物的糞便，污水以及生活垃圾排出體外，沒有經(jīng)過很好的管理直接排入水，污染了捕撈毛

24、蚶的水域，毛蚶是通過濾水呼吸生存的，所以污染的水經(jīng)過毛蚶的消化腺進(jìn)入肝臟，蓄積在肝臟。這些帶毒的毛蚶沒有經(jīng)過衛(wèi)生部門的嚴(yán)格檢疫，就大量上市，被那些喜歡吃和有能力購買的人買了。他們的食用方法主要是生食和半生食為主，不能殺滅甲肝病毒。所以有些人沒有打甲肝疫苗，有的人打了也可能過了免疫期間。食用了毛蚶，就感染了甲肝病毒。就發(fā)生了甲肝的爆發(fā)流行。易感人群：主要是喜歡吃和有能力購買的沒有免疫力或者過了免疫期限的人，但是也有沒有吃而被感染的人。流行曲線后面有拖尾現(xiàn)象，說明有人與人之間傳播。 該市應(yīng)該采取，對于捕撈毛蚶的患者，病原攜帶者，接觸者和動(dòng)物傳染源要:病人：做到五早（早發(fā)現(xiàn),早診斷，早報(bào)告，早隔離，

25、早治療.五早），病原攜帶者:要管理,要進(jìn)行健康教育,促其養(yǎng)成良好的行為習(xí)慣,減少傳播病原體的危險(xiǎn),要定期隨訪,須經(jīng)2-3次病原學(xué)檢查均為陰性時(shí)方可解除其管理等等,接觸者主要實(shí)施為:檢疫,期限從從最后接觸之日算起經(jīng)歷一個(gè)該病的最長潛伏期.檢疫可分為:留驗(yàn)和醫(yī)學(xué)觀察.動(dòng)物傳染源:危害不大且有經(jīng)濟(jì)價(jià)值的動(dòng)物給予積極治療和隔離,危害較大且無經(jīng)濟(jì)價(jià)值的,捕殺和無害化處理。主要是切斷傳播途徑：主要做到,做好糞便,污水,垃圾的處理,注意飲食和飲水衛(wèi)生,培養(yǎng)個(gè)人衛(wèi)生習(xí)慣等），還要做好預(yù)防性消毒(針對可能受病原微生物污染的場所和物品進(jìn)行消毒.還要做疫源地消毒,(對現(xiàn)有或曾有傳染源存在的場所和物品所進(jìn)行的消毒，包

26、括隨時(shí)消毒,和終末消毒兩種。加強(qiáng)對毛蚶體內(nèi)病毒的監(jiān)測工作，防治帶毒毛蚶被采集及銷售等，加強(qiáng)食品衛(wèi)生，環(huán)境衛(wèi)生的管理及宣傳。教育市民養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習(xí)慣，并且要告訴市民盡量煮沸毛蚶30分鐘再吃。對于該市市民（接種疫苗）:免疫預(yù)防:自動(dòng)免疫,注射甲肝疫苗.被動(dòng)免疫:注射丙種球蛋白和胎盤球蛋白. 藥物預(yù)防,個(gè)人防護(hù)。不吃或者少吃，以防止再發(fā)生類似事件。 實(shí)習(xí)三 病例對照研究1. 選用住院病人做為調(diào)查對象不如選用普查或隨機(jī)抽樣調(diào)查的病例具有代表性。但考慮到肺癌是惡性腫瘤，在當(dāng)時(shí)英國的背景條件下，英國絕大多數(shù)肺癌的病人都可以住院治療，凡在門診被診斷為肺癌的病人都無選擇的作為調(diào)查對象，本調(diào)查選擇20多家醫(yī)院

27、的病例作為研究對象，有利于克服入院偏倚，所以這樣看來還是具有一定的代表性。在住院的其他惡性腫瘤病人中選取肺癌患者的配對對照病人，要選取與肺癌患者條件相同的非呼吸系統(tǒng)惡性腫瘤的病人，對照所患病的病因不可與所研究肺癌的病因相同或互相影響。才可以保證與肺癌組有可比性。要考慮有代表性，要多選對照，可做1:2,1:3的配比病例對照的研究，但是不要超過1:4配比，超過1:4研究功效緩慢，尋找對照的難度將增加工作量增加。選用住院的惡性腫瘤病人作為對照有診斷準(zhǔn)確，病例，對照容易得到，節(jié)省人力，物力和財(cái)力等優(yōu)點(diǎn)。2.肺癌組與對照組選用的這些配對條件是為使兩組人群的某些條件盡可能相同而具有可比性，減少偏倚。但條件

28、不包括與致病有關(guān)的因素在內(nèi)，否則某些病的病因就不可能被發(fā)現(xiàn)（為什么？自己考慮）。除了上述因素外，如果再考慮到職業(yè)史，工齡，文化程度因素等更好，配對條件要有主次，在保證主要條件的前提下，要盡量照顧一些次要條件。還要考慮是否匹配過頭，這個(gè)問題研究作者已經(jīng)將主要配對條件列入，所以此研究很合理。 進(jìn)行病例對照研究的前提必須是以肺癌和其他惡性腫瘤的病人為調(diào)查對象，篩除那些診斷不準(zhǔn)確，失去記憶或無法回答問題的病例，這些影響資料可靠性的因素都去除，所以使兩組人群在這些配對條件下更加具有可比性，以減少偏倚。3.病例對照研究時(shí)，進(jìn)行這種一致性檢查是必要的。這對資料的可靠性是非常重要，在調(diào)查中，應(yīng)實(shí)行全程質(zhì)量控制

29、，以保證調(diào)查質(zhì)量。調(diào)查包括調(diào)查員，和被調(diào)查者兩個(gè)方面詢問和回答過程，本次研究由調(diào)查員詢問，被調(diào)查者憑記憶回答問題，在詢問時(shí)調(diào)查員是否帶有主觀因素（暗示性提問），被調(diào)查者的記憶是否準(zhǔn)確，均會(huì)影響資料的可靠性。為了保證資料的可靠性，要進(jìn)行一致性檢查。（誘導(dǎo)偏移，報(bào)告偏移，錯(cuò)誤分類偏倚）據(jù)表3-2，兩次回答的一致性為（8+4+13+9+3）/50×100%=74%，其余26%（13人）前后回答誤差不超過一個(gè)劑量等級(jí)，說明這次關(guān)于吸煙習(xí)慣的調(diào)查是可信可靠的。4.3-1表，病例對照組研究的均衡性檢驗(yàn)表。在肺癌組和對照組中，性別，年齡在兩組中均衡可比。3-3表，肺癌組吸煙者占的百分比為：1350

30、/1357×100%=99.48% 對照組吸煙者占的百分比為：1296/1357×100%=95.50% 在肺癌組和對照組，吸煙者占的比例：99.48%和95.50%都很高，所以從這個(gè)表不能判斷出，吸煙與肺癌有關(guān)，還要進(jìn)行以下步驟的分析。5.表3-3中，不匹配不分層資料OR=ad/bc=9.08x2=(ad-bc) 2 N/(a+b)(a+c)(b+d)(b+c)=43.98 v=1 P<0.00595%可信區(qū)間=OR1±1.96/x2=(4.73, 17.43)表3-4中，匹配資料的分析表OR=c/b=8.71x2=(b-c) 2/(b+c)= 42.88

31、v=1 P<0.005 95%可信區(qū)間=OR1±1.96/x2=(4.56,16.65) （注意什么情況下用校對公式）雖然從3-3,3-4表中,可以看出本資料是按1:1配比設(shè)計(jì)調(diào)查獲得的，較一般病例對照研究科學(xué)性更強(qiáng)，應(yīng)按表3-4那樣進(jìn)行整理及計(jì)算。因?yàn)榕浔炔±龑φ昭芯?，將配比的混雜因素均勻的分配在兩組，不能研究出配比的因素與疾病關(guān)聯(lián)。使真正研究的因素與疾病關(guān)聯(lián)體現(xiàn)出來。如果將配成的對子拆開分析，以前配對的因素在兩組之間分布不均衡，影響要研究的因素與疾病真實(shí)性關(guān)聯(lián)。6. 表3-5表，等級(jí)資料。可顯示，吸煙在5-，15-，25-支的吸煙者在肺癌組和對照組的構(gòu)成比比較大，OR值分別

32、為1.00，4.69,7.31,9.50,16.08,17.86。隨著吸煙劑量的增加，OR值增大，從上面量表看出吸煙與肺癌呈“劑量-反應(yīng)”關(guān)系。但是需要統(tǒng)計(jì)學(xué)分析的趨勢卡方檢驗(yàn)證實(shí)是否吸煙與肺癌呈劑量反應(yīng)關(guān)系。（在肺癌組與對照組，做吸煙劑量與兩組吸煙人數(shù)構(gòu)成比的統(tǒng)計(jì)分析，如果有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，說明吸煙與肺癌呈劑量-反應(yīng)關(guān)系。）3-6表，根據(jù)吸煙劑量看，是等級(jí)資料。根據(jù)病例組-對照組在吸煙與肺癌組是否有差異來看是二分類變量資料。分層的目的是：排除混雜因素的干擾。3-6表是按照性別分層后，在男，女的病例組，對照組，吸煙者占中度吸煙者和重度吸煙者居多。但通過行乘列表卡方檢驗(yàn)，男，女組中吸煙與肺癌均有關(guān)聯(lián)

33、。（男，女中，吸煙與肺癌均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。）7.代表性和均衡可靠，可信性前面已經(jīng)敘述過，這里就不在贅述。主要得出：在表3-4中，卡方=42.88，OR=8.71.說明吸煙與肺癌可能有關(guān)聯(lián).并且通過劑量反應(yīng)關(guān)系和分層分析顯示，隨著吸煙劑量的增加患肺癌的危險(xiǎn)性增加。在分層分析中，男性，女性肺癌組，對照組中，吸煙與肺癌均有關(guān)聯(lián)。以上結(jié)果可以說明，吸煙與肺癌有密切關(guān)聯(lián)，吸煙劑量越大，患肺癌的危險(xiǎn)性越大，吸煙是肺癌的危險(xiǎn)因素，但不是唯一的危險(xiǎn)因素，因?yàn)榛挤伟┱咧羞€有從來不吸煙的人占0.52%。通過病例對照的從果到因的研究，得出肺癌與吸煙有密切關(guān)聯(lián)的結(jié)論。這種結(jié)論尚需通過隊(duì)列研究驗(yàn)證吸煙與肺癌的關(guān)系，因?yàn)殛?duì)

34、列研究是前瞻性從原因到結(jié)果的研究，可以動(dòng)態(tài)觀察吸煙對肺癌發(fā)病的影響，從而更具有說服力。 實(shí)習(xí)五 診斷試驗(yàn)1.診斷試驗(yàn) 金標(biāo)準(zhǔn) 合計(jì) 糖尿病病人 非病人 陽性 154 1048 1202 陰性 7 3791 3798 合計(jì) 161 4839 5000(1)靈敏度= a ×100%=95.62% a+c (2)特異度= d ×100%=78.34% b+d (3)陽性預(yù)測值= a ×100%=12.81% a+b (4)陰性預(yù)測值= d ×100%=99.82% c+d (3),(4)結(jié)構(gòu)為隨機(jī)抽樣才行,否則要采用 P*Se(5)陽性預(yù)測值= PSe+(1-

35、Sp)(1-P) Sp(1-P)(6)陰性預(yù)測值= Sp(1-P)+(1-Se)*P（這兩個(gè)公式有使用條件，我問過統(tǒng)計(jì)老師，具體你再確認(rèn)）(7)一致性= a+d ×100%=78.9% a+b+c+d 根據(jù)指標(biāo)的具體含義，評價(jià)這些指標(biāo)。2.診斷試驗(yàn) 金標(biāo)準(zhǔn) 合計(jì) 糖尿病病人 非病人 陽性 90 2 92 陰性 71 4837 4908 合計(jì) 161 4839 5000(1)靈敏度= a ×100%=55.90% a+c (2)特異度= d ×100%=99.96% b+d (3)假陽性率= b ×100%=0.04% b+d (4)假陰性率= c 

36、15;100%=44.10% a+c (5)陽性預(yù)測值= a ×100%=97.83% a+b (6)陰性預(yù)測值= d ×100%=98.55% c+d (7)一致性= a+d ×100%=98.54% a+b+c+d (8)似然比：陽性似然比=55.90%/0.04%=1397.5陰性似然比=44.10%/99.96%=0.44(9)約登指數(shù)=靈敏度+特異度-1=0.56根據(jù)指標(biāo)的具體含義，評價(jià)這些指標(biāo)。3.首先畫出A，B，A+B串聯(lián)，A+B并聯(lián)實(shí)驗(yàn)的診斷實(shí)驗(yàn)的正確的四個(gè)表(1)A試驗(yàn)靈敏度=（20+216）/300×100%=78.67%特異度=（7

37、6+1534）/1700×100%=94.71%(2)B試驗(yàn)靈敏度=（45+216）/300×100%=87.00%特異度=（34+1534）/1700×100%=92.24%(3)并聯(lián)試驗(yàn)靈敏度=（20+45+216）/300×100%=93.67%特異度=1534/1700×100%=90.24%(4)串聯(lián)試驗(yàn)靈敏度=216/300×100%=72.00%特異度=（34+76+1534）/1700×100%=96.71%4.(1)提高篩選截?cái)嘀担`敏度下降，特異度增大。降低篩選截?cái)嘀?，靈敏度增大，特異度下降。(2)如果靈

38、敏度、特異度一定，患病率升高，陽性預(yù)測值升高，陰性預(yù)測值降低，反之亦然。（大課和實(shí)習(xí)課都已經(jīng)講過）(3)該診斷實(shí)驗(yàn)應(yīng)該采用高截?cái)嘀?0.08mmol/L(180mg/dl)。1.當(dāng)進(jìn)行普查時(shí)，采用截?cái)嘀档偷谋容^優(yōu)，盡量不要漏掉一個(gè)病例，即假陰性少。2.當(dāng)進(jìn)行診斷試驗(yàn)時(shí)，應(yīng)當(dāng)采用截?cái)嘀蹈叩谋容^優(yōu)，使假陽性減少，誤診率降低。3.在實(shí)際工作中，應(yīng)當(dāng)根據(jù)具體情況，當(dāng)假陽性與假陰性的重要性相等時(shí)，臨床診斷指標(biāo)可選擇靈敏度與特異度相等，即假陽性，假陰性最低點(diǎn)作為分界線，或正確指數(shù)最大的分界值作為判斷標(biāo)準(zhǔn)。對于篩檢實(shí)驗(yàn)：根據(jù)具體的研究目的定，1.按照ROC曲線選取靈敏度，特異度。2.當(dāng)進(jìn)行普查時(shí)，采用截?cái)嘀?/p>

39、低的比較優(yōu)，盡量不要漏掉一個(gè)病例，即假陰性少。3.當(dāng)進(jìn)行診斷試驗(yàn)時(shí)，應(yīng)當(dāng)采用截?cái)嘀蹈叩谋容^優(yōu)，使假陽性減少，誤診率降低。4.在實(shí)際工作中，應(yīng)當(dāng)根據(jù)具體情況，當(dāng)假陽性與假陰性的重要性相等時(shí)，可選擇靈敏度與特異度相等，即假陽性，假陰性最低點(diǎn)作為分界線，或正確指數(shù)最大的分界值作為判斷標(biāo)準(zhǔn)。5.如果確診實(shí)驗(yàn)較繁瑣，費(fèi)用高，則應(yīng)該提高特異度。截?cái)嘀低咛幰苿?dòng)。6.如果該病早期診斷，早期治療結(jié)果比較好，否則后果嚴(yán)重，此時(shí)選擇靈敏度比較高的判定標(biāo)準(zhǔn)，盡可能把所有可疑病人都診斷出來，判斷標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)該向低的截?cái)嘀狄苿?dòng)。7.如果預(yù)后不好，又無治療辦法或會(huì)引起心理負(fù)擔(dān)。應(yīng)當(dāng)選擇截?cái)嘀蹈叩闹怠?.如果這次漏掉后還會(huì)有再檢

40、查的機(jī)會(huì)，此漏掉不會(huì)產(chǎn)生嚴(yán)重后果，應(yīng)該將截?cái)嘀迪蚋咭苿?dòng)。5.（1）與單一試驗(yàn)相比較，并聯(lián)試驗(yàn)提高靈敏度，降低特異度。串聯(lián)試驗(yàn)降低靈敏度，提高特異度。（患病率一定，并聯(lián)實(shí)驗(yàn)相當(dāng)于降低截?cái)嘀?，b/b+d是誤診率就增加，假陽性率升高。a/a+c面積就增加，也就是靈敏度增加。串聯(lián)實(shí)驗(yàn)則相反）（2）與單一試驗(yàn)相比較，并聯(lián)試驗(yàn)提高陰性預(yù)測值，降低陽性預(yù)測值。串聯(lián)試驗(yàn)降低陰性預(yù)測值，提高陽性預(yù)測值。（患病率一定，并聯(lián)實(shí)驗(yàn)相當(dāng)于降低截?cái)嘀担訇栃跃驮黾?，也就是誤診率增加，實(shí)際有病的人占診斷實(shí)驗(yàn)判斷全部有病的人就小。就是陽性預(yù)測值小。相反串聯(lián)實(shí)驗(yàn)也可以這樣推出來。）5. 一個(gè)好的診斷應(yīng)具備的基本條件有：靈敏度高

41、，特異度高，易于操作，出結(jié)果快，在經(jīng)濟(jì)上能承受，重復(fù)性好，無痛苦，無損傷，無其他不良反應(yīng)。實(shí)習(xí)四 隊(duì)列研究課題一疾病發(fā)生率 暴露率（） 非暴露組（） RR AR AR（）流產(chǎn)率 5.0 2.4 2.08 2.6 52.0死亡率 4.5 2.4 1.88 2.1 46.7先天性畸形率 6.8 2.3 2.96 4.5 66.21.（1）說明患風(fēng)疹孕婦組的嬰兒的流產(chǎn)率，死亡率和先天性畸形率危險(xiǎn)性是非患風(fēng)疹孕婦組的2.08，1.88和2.96倍。說明暴露對于個(gè)體發(fā)生危險(xiǎn)增加的倍數(shù)，具有病因?qū)W的意義。（2）主要針對人群來講，由于孕婦患風(fēng)疹使流產(chǎn)率，死亡率和先天性畸形發(fā)生率增加的絕對值大?。?.6，2.

42、1和4.5）。孕婦中完全由患風(fēng)疹所致的嬰兒的流產(chǎn)率,死亡率和先天畸形發(fā)病率為(2.6，2.1和4.5）.即去除孕婦患風(fēng)疹因素能使嬰兒的流產(chǎn)率，死亡率和先天性畸形發(fā)生率下降的數(shù)值（2.6，2.1和4.5），具有疾病預(yù)防和公共衛(wèi)生學(xué)上的意義。(3)AR（）：引起孕婦的嬰兒流產(chǎn)，死亡，先天性畸形的原因中，孕婦中由于患風(fēng)疹引起嬰兒流產(chǎn)率為52，死亡率為46.7和先天性畸形率為66.2。1. 根據(jù)隊(duì)列研究定義，此資料屬于前瞻型隊(duì)列研究課題二附表4-2 33-49歲男子血清膽固醇水平與冠心病的研究血清膽固醇 暴露 病例數(shù) 非病例數(shù) 總?cè)藬?shù) CI() RR AR AR()（mmol/L） 水平2.694- 0 2 207 209 0.965.044- 1 11 198 209 5.26 5.5 4.3 81.745.564- 2 14 195 209 6.7 7 5.74 85.676.006- 3 26 183 209 12.4