等級醫(yī)院評審資料準備

1、 20172017年年7 7月月8 8日日等級醫(yī)院評審介紹等級醫(yī)院評審介紹一等級醫(yī)院評審資料的梳理、收集等級醫(yī)院評審資料的梳理、收集二等級醫(yī)院評審條款自評表的撰寫等級醫(yī)院評審條款自評表的撰寫三資料準備中存在的問題及建議資料準備中存在的問題及建議四等級醫(yī)院評審介紹等級醫(yī)院評審介紹一醫(yī)院評審申請書醫(yī)院評審申請書醫(yī)院自評報告書醫(yī)院自評報告書行政核查報告書行政核查報告書病案首頁數(shù)據(jù)病案首頁數(shù)據(jù)全部樣本分析全部樣本分析質量監(jiān)控系統(tǒng)質量監(jiān)控系統(tǒng)PDCA的程序化標準化管理的程序化標準化管理個案與系統(tǒng)追蹤現(xiàn)場評價個案與系統(tǒng)追蹤現(xiàn)場評價患者滿意度測評患者滿意度測評職工滿意度測評職工滿意度測評書面評價書面評價現(xiàn)場

2、評價現(xiàn)場評價社會評價社會評價醫(yī)療信息醫(yī)療信息統(tǒng)計評價統(tǒng)計評價醫(yī)院等級醫(yī)院等級評審四個維度評審四個維度模擬評審持續(xù)改進系統(tǒng)提升組織開展 演練開展院內 追蹤訪查完善標準 作業(yè)程序落實現(xiàn)場 作業(yè)規(guī)范制定規(guī)章 制度完善質量 管理體系建立數(shù)據(jù) 收集系統(tǒng)組織評審 架構評審條款 分工建立進度 追蹤機制教育培訓第一階段第一階段評審準備期評審準備期第二階段第二階段標準制定期標準制定期第三階段第三階段流程規(guī)范期流程規(guī)范期第五階段第五階段現(xiàn)場模擬期現(xiàn)場模擬期第四階段第四階段落實演練期落實演練期等級醫(yī)院評審資料的梳理、收集等級醫(yī)院評審資料的梳理、收集二評審資料的內涵評審資料的內涵n醫(yī)院評審資料是綜合評價醫(yī)院管理、醫(yī)療

3、質量、醫(yī)院評審資料是綜合評價醫(yī)院管理、醫(yī)療質量、技術水平的重要依據(jù)，是醫(yī)院管理和醫(yī)療活動信技術水平的重要依據(jù)，是醫(yī)院管理和醫(yī)療活動信息的重要載體。息的重要載體。n科學有效的收集、整理、分類、組織醫(yī)院評審資科學有效的收集、整理、分類、組織醫(yī)院評審資料對醫(yī)院等級評審起著提綱挈領的重要作用。料對醫(yī)院等級評審起著提綱挈領的重要作用。院（評審辦）資料院（評審辦）資料醫(yī)院總體情況的各種資料醫(yī)院總體情況的各種資料職能部門資料職能部門資料科室資料科室資料醫(yī)醫(yī)務務部部護護理理部部 人人 力力 資資 源源 科科 研研 教教 育育 財財 務務 科科 后后 勤勤 保保 障障 業(yè)業(yè) 務務 管管 理理 質質 量量 管管

4、理理 行行 政政 管管 理理 科科 研研 管管 理理 醫(yī)醫(yī) 德德 醫(yī)醫(yī) 風風 教教 學學 管管 理理 標準條款的性質結果 判定原則是要達到判定原則是要達到“B-B-良好良好”檔者，必須先符合檔者，必須先符合“C-C-合格合格”檔的要求，檔的要求，要到要到“A-A-優(yōu)秀優(yōu)秀”，必須先符合，必須先符合“B-B-良好良好”檔的要求。檔的要求。項目類別第一章至第六章基本標準其中，48 項核心條款C 級B 級A 級C 級B 級A 級甲等90%60%20%100%70%20%乙等80%50%10%100%60%l0%制度完善步驟制度完善步驟護理制度梳理制度，責任到人 提煉和確定內容，具有實用性、可操作性

5、誰是主導，誰是參與， 誰負責任 通俗易懂，便于執(zhí)行制度的制定執(zhí)行執(zhí)行的監(jiān)督補充完善改進修訂是動態(tài)的、開放的循環(huán)過程，二年完善一次。自下而上，自上而下。制度的建立應起始于臨床，提煉與確定于管理組織，最終應用于臨床。一套合理的制度，如何讓員工有參與醫(yī)院管理、自覺執(zhí)行制度，是制度應具有的精神。遵循原則制定、修訂護理制度修訂分級護理標準護理技術流程57項基礎護理服務工作規(guī)范17項護理常規(guī)340項、修訂崗位說明書200項護理應急預案37項護理管理制度46項病房護理工作制度58項 新制定護士人力資源配置方案護士班次管理制度?？萍膊∽o理路徑護士分層培訓制度護理人員績效考核方案寫你所做的 護理部應備的文字資料

6、（目錄）護理管理組織體系護理人力資源管理臨床護理質量與安全管理改進護理培訓資料特殊護理單元質量管理與監(jiān)測 護士長應備的資料（目錄）優(yōu)質護理實施記錄責任制整體護理實施記錄護理人員分層使用情況護理人員績效考核記錄科室護理質量持續(xù)改進情況護士長滿意度調查結果科室護理人員培訓記錄科室護理人員理論、技能考核記錄護理不良事件分析科室應急演練記錄其它護理查房、護理疑難病例討論、護理會診、統(tǒng)計資料; 組織或參與的會議、學習、參觀交流等活動, 要求記錄時間、地點、 參加對象及內容;集體或個人的各種榮譽獎勵記錄; 科室人員名冊、調整及分工記錄;科室人員文章發(fā)表、課題申報、職稱晉升、社會兼職等情況; 十一.其它如何

7、制度落實檢查、處理修訂質控評價標準，把制度細化、量化到各質控標準中。 注重制度、標準內容與臨床實際是否一致，將質控結果分析利用，應用PDCA、RCA、QCC等工具，持續(xù)改進質量。 培訓增加制度、流程、應急預案的培訓比重。院級組織考核；科護士長組織培訓考核；各科室組織培訓，全年共組織各級培訓。宣傳視頻短片、制度手冊、醫(yī)院內網等多種形式集中培訓、晨會交接班前、后和自學，使護理人員的知曉率到100%等級醫(yī)院評審準備做你所做寫的文件制度、貫徹落實、改進成效等級醫(yī)院評審條款自評表的撰寫等級醫(yī)院評審條款自評表的撰寫三評審資料基本標準和要求二個基本標準：二個基本標準：1 1、科室目錄要求盡量系統(tǒng)、完整、科室

8、目錄要求盡量系統(tǒng)、完整2 2、醫(yī)院目錄要求分類清晰、醫(yī)院目錄要求分類清晰三項基本要求：三項基本要求：1、真實、準確地反映醫(yī)院工作的全貌、真實、準確地反映醫(yī)院工作的全貌2、內容詳細、數(shù)據(jù)真實、內容詳細、數(shù)據(jù)真實3、保證資料的真實性、規(guī)范化、標準化、保證資料的真實性、規(guī)范化、標準化。對照對照636636個條款的評審要點，建立了個條款的評審要點，建立了636636個文件夾個文件夾評審資料準備中存在的問題及建議評審資料準備中存在的問題及建議四對時間安排估計不足，低估了資料準備存在的問題和困難科室平時忙于日常醫(yī)療工作，無記錄內容，到評審時忙于資料回顧性性、突擊性、“編寫”記錄建議：1.可按照資料內容從總體到局部進行分層安排。2.使用甘特圖提示在每個階段應該完成的工作。問題一：記錄不及時、準確問題一：記錄不及時、準確問題二：制度與實際工作不符問題二：制度與實際工作不符規(guī)章制度陳舊未及時修訂，護理制度文字資料欠規(guī)范醫(yī)院文件照搬照抄，沒有轉化成為自己的東西 建議： 醫(yī)院質量管理為基礎，結合本院情況，轉化為適合醫(yī)院自己的制